Anemia e Policitemia

N E L S O N T E I X E I R A n e l s o n . t e i x e i r a @ e x a m e d a e s p e c i a l i d a d e . c o m

7 / 0 1 / 2 0 1 4

ANEMIA E POLICITMIA

A N E M I A A N D P O L Y C Y T H E M I A C H A P T E R 5 7 H A R R I S O N S P R I N C I P L E S O F I N T E R N A L M E D I C I N E , 1 8 T H

E D I T I O N

0 p e r g u n t a s e m 2 0 1 3 1 p e r g u n t a e m 2 0 1 2 1 p e r g u n t a e m 2 0 1 1 1 p e r g u n t a e m 2 0 1 0 3 p e r g u n t a s e m 2 0 0 9

ANEMIA E POLICITMIA

Pergunta de exame

Novo na 18 edio

Ateno

A minha aposta!

Erros/detalhes/incongruncias do texto

Referencia a outros captulos!

ANEMIA E POLICITMIA

1. INTRODUO

HEMATOPOIESE: processo de produo dos elementos figurados do sangue

CLULAS

ESTAMINAIS

1. Eritrcitos 2. Granulcitos 3. Moncitos 4. Plaquetas 5. Clulas Sistema Imune

originam

ANEMIA E POLICITMIA

1. INTRODUO

Os eritrcitos e os megacaricitos originam-se de

uma clula progenitora COMUM, que NO se desenvolve na ausncia de GATA-1 e FOG-1

Na sntese de molcula de globina... Existem factores de transcrio ubquos (Sp1 e YY1) e existem factores de transcrio especficos para a linhagem eritride e para as clulas hematopoiticas (GATA-1, NFE, EKLF)

104

ANEMIA E POLICITMIA

1. INTRODUO ERITROPOIESE - processo de produo de Eritrcitos. 1 precursor da linhagem eritride na medula:

1. EPO 2. M.O. Funcionante 3. Substratos para sntese Hb

(Ferro, Vit B12, Ac Flico)

requisitos

se falha...

ANEMIA

Pronormoblasto

WHO): Hb< 13g/dL H Hb< 12g/dL M

mas tambm: Ht < 40 H Ht < 37 M

ANEMIA E POLICITMIA

1. INTRODUO

ERITROPOIETINA (Glicoprotena)

Produzida:

A produo de EPO depende de O2

Na ausncia de O2 NO ocorre hidroxilao do gene HIF-1 >> translocado para ncleo >> EPO

Anemia Hipxia Diminuio perfuso renal (raro)

- Nveis N sangue : 10 - 25 U/L - T vida: 6 -9 h

RIM (clulas epitelial-like dos capilares peri-tubulares) Hepatcitos (pequena quantidade)

Sem EPO os precursores da linhagem eritride entram em apoptose.

ANEMIA E POLICITMIA

1. INTRODUO

ERITROPOIETINA (Glicoprotena)

A quantidade de EPO determina a produo DIRIA de eritrcitos

Quando Hb < 10-12 g/dL: o nvel plasmtico de EPO aumenta de forma LOGARITMICA e PROPORCIONALMENTE gravidade da anemia

Eritro- rgo dinmico responsvel pela produo de eritrcitos Constituido: precursores eritrides medulares eritrcitos maduros circulantes

ANEMIA E POLICITMIA

1. INTRODUO

eritrcito Plaqueta

8 um

100-120 dias 7-10 dias

anucleado

ERITRCITO PLAQUETA Dimetro 8 m 1-5 m T vida Turn-over/dia: 0.8-1% Morfologia Anucleado

Discide Malevel/flexvel

Anucleada Discide

Sntese Proteica

SIM (RNAm do megacaricito)

Estmulo Hormonal EPO TPO

115

100-120 dias

NO (mas sintetiza ATP para manter integridade da membrana celular)

7-10 dias

ANEMIA E POLICITMIA

2. CLNICA Mais frequentemente: diagnstico laboratorial! Apresentao com Sinais e sintomas menos frequente e podem s surgir com anemia grave (Hb< 7g/dL):

2. CLNICA

Fadiga, astenia, dispneia e taquicrdia

EO: - Ictus cordis hiperdinmico - Pulso forte - Sopro sistlico - Pesquisar adenopatias - Realizar Palpao abdominal

-Palidez Pele e Mucosas: Hb < 8-10 g/dL - Pregas palmares mais claras Hb < 8 g/dL

ANEMIA E POLICITMIA

2. CLNICA

Hemlise

1. Hb no sangue 2. Hemoglobinuria (sinal +++) 3. LDH (10x) 4. Haptoglobina 5. Bil. no conjugada N/

1. Bilirrubina no conjugada 2. Urobilinognio urina/fezes 3. AST

Intra-vascular

Extra-vascular

106

ANEMIA E POLICITMIA

2. CLNICA

Hemorragia ligeira/

Instalao dias ou semanas

Crnica

Desvio da curva dissociao Hb para a direita (pH, PaCO2 ) efeito de Bohr Mantm o aporte de O2 aos tecidos no NORMAL apenas at um dfice de 2-3g/dL de Hg Mais do que isso: Alteraes DC e fluxo regionais compensam dfice de aporte de O2 hipoperfuso rgos (pele, intestino, rim)

2. CLNICA

Compensao

Desvio para a ESQUERDA afinidade / entrega tecidos 1. P50 2. pH , PaCO2 3. TC 4. 2,3 BPG 5. Tabaco 6. CO 7. NO 8. Hb Yamika 9. Metemoglobina

Desvio para a DIREITA afinidade / entrega tecidos 1. P50 2. pH , PaCO2 3. TC 4. 2,3 BPG 5.Hb Kansas

104

Efeito de Bohr: Capacidade de libertar mais O2 em situaes de pH baixo! Deve-se ao do 2,3 BPG que afinidade de O2 pela Hg

ANEMIA E POLICITMIA

2. CLNICA 2. CLNICA

Hemorragia aguda Hipovolmia (factor + imp) Ht e Hb NO reflectem o volume sangue perdido

10 a 15 % Instabilidade vascular Hipotenso e Hipoperfuso tecidual

30 a 40 % Incapacidade de compensar com vasoconstrio Hipotenso ortosttica e taquicrdia

> 40 % Choque hipovolmico

ANEMIA E POLICITMIA

3. LABORATRIO

ANEMIA E POLICITMIA

3. LABORATRIO

1. HEMOGRAMA

2. ESTUDO DA CINTICA DO FERRO

3. ASPIRADO E BIPSIA MEDULAR

ANEMIA E POLICITMIA

3. LABORATRIO

HEMOGRAMA

Varia com: Idade Sexo

VGM (fL)

Microctico < 80 Normoctico 80 -100 Macroctico >100

HGM (pg) CHGM (g/L)

Refletem defeitos sntese Hb (hipocromia)

RDW ndice de disperso sensvel para pequenas populaes. Reflete anisocitose (grande variao tamanho clulas).

Gravidez Altitude Tabaco (CO)

Elevado na def. ferro e Baixo nas talassemias

105

ANEMIA E POLICITMIA

3. LABORATRIO Esfregao de

sangue perifrico

Fornece informao importante sobre defeitos de produo de eritrcitos.

Anisocitose ( tamanho) relao com

Poiquilocitose ( forma) sugere defeito na maturao dos precursores ou fragmentao dos eritrcitos circulantes

Policromasia (intensificao da cor e aumento do tamanho) reticulcitos libertados da M.O. precocemente, que contm RNA ribossomal ainda. Pode ser secundria a estmulo EPO ou leso medular.

RDW (e no VGM) !!

ANEMIA E POLICITMIA


sangue perifrico

Anemia Ferropnica: - Hipocromia - Microcitose - Anisocitose - Poiquilocitose

ANEMIA E POLICITMIA


sangue perifrico

Corpos de Howell-Jolly: resqucios nucleares que no foram removidos pelo bao Hiposplenismo/Esplenectomia

ANEMIA E POLICITMIA


sangue perifrico

Mielofibrose: - clulas em lgrima (teardrop-cell)

- eritrcito nucleado

ANEMIA E POLICITMIA


sangue perifrico

Clulas em alvo / bulls-eye: - Talassmia - D. Heptica - Anemia Ferropnica 103

ANEMIA E POLICITMIA


sangue perifrico

Fragmentao por destruio mecnica: vlvulas cardacas

ANEMIA E POLICITMIA


sangue perifrico

Equincitos (espiculas regulares) - Urmia (IR)

ANEMIA E POLICITMIA


sangue perifrico

Acantcitos: (irregulares) - Abetalipoproteinmia - D. Heptica etanlica (S. Zieves) - S. McLeod

Sndrome McLeod

Ligado ao # X (protena Kell) Distrofia muscular

(+cardaca) Acantcitos

Diminuio sobre-vida eritrcitos

113

ANEMIA E POLICITMIA

3. LABORATRIO ndice

Reticulocitrio (I.R.)

- Importante na classificao de anemias; - NORMAL: 1 a 2 % dos eritrcitos

Na presena de anemia estabelecida, uma resposta dos reticulcitos inferior a 2 a 3 vezes o normal indica uma resposta inadequada da M.O.

Para tirar concluses sobre resposta medular preciso corrigir o I.R.

- Reticulcitos: precursores dos eritrcitos, ainda com RNA ribossmico (que colora de azul com Wright - Giemsa) metabolizado ao fim de 24-36h

ANEMIA E POLICITMIA ndice de Produo Reticulocitrio I.R. corrigido # 1- Anemia Ajusta a contagem de reticulcitos com base no n reduzido de eritrcitos circulantes numa situao de anemia.

% reticulcitos x (Hb ou Htc do doente / Hb ou Htc expectvel) # 2- Eritrcitos libertados precocemente com t1/2 vida prolongado - Clulas de desvio: reticulcitos libertados para circulao prematuramente (necessitam >1dia para metabolizar RNAr) - Com base no Esfregao: originam policromasia - Factor de correco aplicado correlaciona-se com a gravidade da Anemia. - Quanto mais grave a anemia, mais precocemente so libertados os reticulcitos (ou mesmo outros precursores eritrocitrios) e maior deve ser o factor de correco aplicado. (varia de 1 a 3)

- O mais frequente dividir por 2.

ANEMIA E POLICITMIA

3. LABORATRIO

Se policromasia no detectada no esfregao de sangue perifrico, a 2 correco no necessria.

A correco das clulas de desvio (#2) deve ser sempre aplicada em doentes com anemia + ndice reticulocitrio aumentado.

Se anemia + ndice de produo reticulocitrio < 2 defeito de proliferao e/ou maturao dos precursores eritrides

ANEMIA E POLICITMIA

3. LABORATRIO

1. HEMOGRAMA



ANEMIA E POLICITMIA

3. LABORATRIO

Ferro srico N = 50-150g/dL

TIBC (total iron binding capacity) N = 300-360g/dL

Saturao da transferrina (Fe srico / TIBC) N = 25-50%

H uma variao diurna do frrico srico e da Saturao de transferrina

CINTICA DO FERRO

TIBC (medida indireta da transferrina circulante)

se dfice ferro

103

ANEMIA E POLICITMIA

3. LABORATRIO

- Imagem das reservas corporais de ferro.

- Varia com idade e gnero (inferior nas Mulheres).

- adulto 100g/L , que reflecte reserva corporal de ferro de 1g;

- adulta 30g/L, que reflecte reserva corporal de 300mg;

- 10 15 g/L representa depleo das reservas

- 200 g/L existe algum ferro nos tecidos

MAS

Ferritina

a ferritina constitui um reagente de fase aguda e, por isso, pode

aumentar vrias vezes na presena de inflamao aguda ou crnica.

ANEMIA E POLICITMIA

3. LABORATRIO

1. HEMOGRAMA



- Est INDICADA

- numa Anemia hipoproliferativa (baixos reticulcitos) + cintica do ferro normal

- Anemia grave + Alteraes morfolgicas eritrcitos

ANEMIA E POLICITMIA - Bipsia normal:

Clulas nucleadas = 40-50% ; Gordura = 50-60% 20-40% sideroblastos (granulos de ferritina nos eritroblastos). Razo mielide/eritride de 3:1

- Numa anemia hipoproliferativa (IR corrigido 3) Razo M/E de pelo menos 1:1

- Numa anemia com Defeito Maturao ( Eritropoiese Ineficaz ) H hiperplasia eritride medular Razo M:E < 1:1

- Numa resposta medular infeco: H hiperplasia mielide Razo M/E > 3:1

ANEMIA E POLICITMIA

3. CLASSIFICAO FUNCIONAL DE ANEMIAS ndice reticulocitrio baixo (

ANEMIA E POLICITMIA

Hemograma completo e contagem de reticulcitos

ndice < 2.5 ndice 2,5

Hemlise ou hemorragia (M:E pelo menos 1:1)

- Perda de sangue - Hemlise intravascular - Defeito metablico - Anomalias da membrana - Hemoglobinopatias - Destruio imune - Hemlise por fragmentao

Morfologia do eritrcito

Micro /macroctico Normoctico/normocrmico

Hipoproliferativa (M:E>3:1)

Leso medular - Infiltrao/fibrose - Aplasia

Dfice de ferro

estimulao EPO - Inflamao (IL-1) - Defeito metablico - Insuficincia Renal - Endcrino (hipotiroidismo)

Perturbaes da maturao (M:E < 1:1)

Defeitos citoplasmticos - Dfice de ferro - Talassmias - Anemia sideroblstica

Defeitos nucleares - Dfice de folato - Dfice de vit. B12 - Toxicidade farmacolgica - Anemia refractria - lcool

ANEMIA E POLICITMIA

3. DEFINIO E CLASSIFICAO DE ANEMIAS

- H defeito na produo medular de eritrcitos (M:E>3:1). - ndice reticulocitrio baixo ( 75% das anemias so HIPOPROLIFERATIVAS

A maioria das anemias hipoproliferativas so por deficincia de ferro ou por inflamao.

As anemias hipoproliferativas so as mais comuns. E, destas, a mais comum a anemia associada inflamao crnica.

103

ANEMIA E POLICITMIA


ndice < 2.5


Normoctico/normocrmico Hipoproliferativa

(M:E>3:1)

Na DM e no MM, a diminuio do estmulo de EPO mais marcado do que o que seria de prever pelo nvel de Insuficincia Renal.

ECD chave: - Ferro srico - TIBC - Saturao Transferrina - Ferritina - F. Renal - F. Tiroideia

- Aspirado/Bipsia M.O.

- Inflamao - Insuficincia Renal - Hipotiroidismo

estimulao EPO

Dfice de ferro Leve a moderada

- Leso medular - Infiltrao/fibrose - Aplasia

ANEMIA E POLICITMIA


Anemia da inflamao:

Fe srico:

TIBC: N ou

% saturao transferrina:

Ferritina: N ou

Anemia ferropnica (leve a mod.):

Fe srico:

TIBC:

% saturao transferrina:

Ferritina:

HEPCIDINA Aumentada - Protena de fase aguda que aumenta em processos inflamatrios agudos e crnicos - Hormona reguladora do metabolismo do Ferro.

HIPOPROLIFERATIVAS

A Inflamao produo de EPO e altera o metabolismo do ferro

ANEMIA E POLICITMIA


DEFEITOS MATURAO

Def. Citoplasmticos: MICROCITOSE

- Dfice de ferro grave e prolongada - Defeito globina (Talassmias) - Defeito sntese Heme - Anemia sideroblstica

Def. Nucleares: MACROCITOSE

- Dfice de folato - Dfice de vit. B12

- Toxicidade farmacolgica

(metrotexato, ag. alquilantes)

- Anemia refractria = Mielodisplasia

- lcool

Indice Reticulcitos Baixo M:E

ANEMIA E POLICITMIA


DEFEITOS MATURAO

Defeitos adquiridos - associam-se normalmente a mielodisplasia, - podem apresentar-se como anemias micro ou macrocticas - Frequentemente associados a acumulao mitocondrial do ferro,

que no se incorpora no grupo heme, formando sideroblastos em anel

A anemia sideroblstica reflecte quase sempre mielodisplasia!!

O lcool, por si s, uma causa de macrocitose e grau varivel de anemia, mas est normalmente associado a deficincia de cido flico.

ANEMIA E POLICITMIA


ndice 2,5 Diminuio sobrevida eritrcitos (M:E pelo menos 1:1)


- Raramente est indicado um exame de M.O. - O aumento da eritropoiese reflecte-se no esfregao

perifrico: macrcitos policromatfilos.

- Tipicamente, os eritrcitos so normocticos ou

ligeiramente macrocticos reflectindo o nmero

aumentado de reticulcitos em circulao.

HEMORRAGIA/HEMLISE

ANEMIA E POLICITMIA


- Pode associar-se a uma reticulocitose moderada e

a um ndice de produo dos reticulcitos > 2,5.

HEMORRAGIA

Aguda

Sub-aguda

Crnica

- No se associa a um aumento da produo de

reticulcitos nem a proliferao medular, dado

que ainda no houve tempo para da EPO.

- Manifesta-se habitualmente como anemia por

dfice de ferro ( hipoproliferativa )

ANEMIA E POLICITMIA


- Permite reciclagem do ferro (reticulcitos

mantm-se altos)

HEMLISE

Intra-vascular Ex. HPN

Extra-vascular Ex. Auto-imune

- A perda de ferro pode limitar a eritropoiese

(depende da gravidade da anemia)

Das causas menos comuns de anemia.

Crnica (mantida por

longos periodos)

- Podem no apresentar anemia (compensao eficaz).

- Manifestar-se c/ complicaes: esplenomeglia e clculos

de bilirrubina

- Susceptveis a crises aplsticas secundrias a infeces.

ANEMIA E POLICITMIA


HEMLISE

- Hemoglobinopatias (drepanocitose e talassmia): quadro misto

(anemia por distubrbio da maturao + anemia hemoltica)

o ndice reticulocitrio pode estar aumentado mas

inapropriadamente baixo para o grau de hiperplasia eritride

medular.

ANEMIA E POLICITMIA

4. TRATAMENTO

Quando a anemia leve a moderada,

Iniciar o tratamento somente depois de esclarecida a causa da anemia,

que frequentemente MULTIFATORIAL

Em qualquer circunstncia importante realizar o estudo completo do

ferro antes e durante o tratamento de qualquer anemia.

ANEMIA E POLICITMIA

POLICITMIA Investigar quando:

- Hb 17 g/dL no homem ou 15 g/dL na mulher

- Ht 50 % no homem ou 45% na mulher

Ht >60% homem e > 55% mulher est, quase invariavelmente associado a aumento da massa de eritrcitos =

Eritrocitose = policitmia verdadeira

Os valores de Hb so considerados parmetros melhores do que o Ht

ANEMIA E POLICITMIA POLICITMIA

Clnica:

1. Assintomticos ou

2. Sintomas da doena subjacente

3. Sintomas de Hiperviscosidade

4. Trombose (arterial e venosa)

- mais freq. vasos cerebrais, cardacos, mesentrio - Trombose Vasos Abdominais COMUM +++ nas mulheres jovens

5. Cor pulmonale

A hiperviscosidade aumenta logaritmicamente com Ht>55%

- Isqumia digital, S. Budd-Chiari - S. Neurolgicos: cefaleias, vertigens, alteraes visuais, AIT.

- HTA (frequentemente presente)

ANEMIA E POLICITMIA

1 Passo:

- Calcular massa eritrocitria: eritrcitos marcados com 51Cr radioactivo

ANEMIA E POLICITMIA

2 Passo:

- Calcular nvel plasmtico EPO (N: 10 a 25 U/L)

Policitmia vera

-EPO BAIXA!

- Clnica: pruritus aquagenico, hepatoesplenomeglia,

epistxis, hemorragia gastro-intestinal

- Doena ulcerosa pptica comum

- Lab: leucocitose, basofilia, trombocitose

- Mutao JAK-2 (Val617Phe) 70-95%

EPO normal no exclui causa secundria!!

108

Causas secundrias esto associadas a

aumento EPO

ANEMIA E POLICITMIA

Patologias JAK-2 (Val617Phe)

Homozigotia

PV 90 % (70-95) 30

MFI 50 60

TE 50 raro

108

ANEMIA E POLICITMIA

- Hemangioma cerebelar

- Meningioma

- Hepatoma

- Feocromocitoma

- Tumor/quistos renais

- Mioma uterino

Hemangioma cerebelar apresenta-se mais

frequentemente com sintomas neurolgicos localizados e no

por sintomas de Policitmia

CAUSAS de aumento EPO

108

- Hipxia

- Hb de alta afinidade

PERGUNTAS DE EXAME

N E L S O N T E I X E I R A n e l s o n . t e i x e i r a @ e x a m e d a e s p e c i a l i d a d e . c o m

7 / 0 1 / 2 0 1 4

DEFICINCIA DE FERRO E OUTRAS ANEMIAS

HIPOPROLIFERATIVAS

I R O N D E F I C I E N C Y N S O T H E R H Y P O P R O L I F E R A T I V E A N E M I A S C H A P T E R 1 0 3

H A R R I S O N S P R I N C I P L E S O F I N T E R N A L M E D I C I N E , 1 8 T H E D I T I O N

2 p e r g u n t a s e m 2 0 1 3 1 p e r g u n t a e m 2 0 1 2 0 p e r g u n t a e m 2 0 1 1 1 p e r g u n t a e m 2 0 1 0 0 p e r g u n t a s e m 2 0 0 9

ANEMIA E POLICITMIA


- ndice reticulocitrio baixo (3:1).

HIPOPROLIFERATIVAS

> 75% das anemias so HIPOPROLIFERATIVAS

As anemias hipoproliferativas so as mais comuns. E, destas, a mais comum a anemia associada inflamao crnica.

ANEMIA E POLICITMIA


ndice < 2.5



(M:E>3:1)

ECD chave: - Ferro srico - TIBC - Saturao Transferrina - Ferritina - F. Renal - F. Tiroideia

- Aspirado/Bipsia M.O.

- Inflamao - Insuficincia Renal - Hipotiroidismo resposta anormal da EPO

Dfice de ferro Leve a moderada

- Leso medular - Infiltrao/fibrose - Aplasia

Interfere com metabolismo Ferro

1. METABOLISMO DO FERRO

FERRO

- Elemento essencial, altamente txico na forma livre - Constituinte de Hemoglobina, Mioglobina, Enzimas do Citocromo ( mitocndrias ) - Principal funo: transporte O2 na hemoglobina Outras: Sntese de Hemoglobina Atividade enzimtica Transporte Celular de Eletres Metabolismo Energtico Celular - Necessidade de ferro nos diferentes tecidos, varia durante o desenvolvimento.

DEFICINCIA DE FERRO E OUTRAS ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS

1. Distribuio Corporal do Ferro

Ferro Homem adulto, 80Kg Mulher adulta, 60kg

Hb 2500mg 1700mg Mioglobina/enzimas 500mg 300mg Transferrina 3mg 3mg Reservas ferro 600-1000mg 0-300mg


Ferritina 100 g/L 30 g/L



Ferro Cobalamina c. Flico Reservas H: 1000 mg

M: 300 mg 2-3 mg (4 anos)

10mg (3/4 meses)

Dieta (consumo dia)

H: 15 mg M: 11 mg

5-30 g/dia 250 g/dia

Necessidades Dirias normais

H: 1,0 mg M /criana: 1,4 mg Grvidas: 5-6mg no 2e3T

1-3 g/dia 100 g/dia

Perdas Hemorragia Cls epiteliais

1-3 g/dia

Absoro Duodeno leon Duodeno

104

Estmulo eritropoiese aumenta as necessidades de Ferro 6-8 x.


Fontes ferro: - Dieta Relao entre calorias e quantidade Ferro: 6mg/1000cal - Suportes orais - Transfuses - Ferro endovenoso Excreo: - Hemorragia - Perda clulas epiteliais

No h via fisiolgica Regulada de excreo do ferro.

Absoro Ferro Varia: 1)Biodisponibilidade Fe c/ alimentos: Carne vermelha(heme) - 50-66% Fe abs Fgado - 50% Fe abs Ovos - 12,5% Fe abs Vegetarianos 5% Fe abs Fosfatos e Fitatos 50% a absoro Fe Absoro de Sais Fe ionizados diminuda pelos alimentos. 2)Presena de anemia ferropnica absoro Fe at 20% numa dieta normal mas apenas at 5-10% se dieta vegetarina




Absoro Ferro ocorre principalmente no

ferrireductase

Fe 3+

intestino delgado proximal



HEPCIDINA Principal Regulador Fe Regula Negativamente Ferroportina

-

Anemias com Eritropoiese Ineficaz: Com hiperplasia eritride... - H absoro Fe em excesso porque estimula-se absoro de ferro mesmo com nveis normais ou elevados - nveis de hepcidina esto inapropriadamente baixos.

Def. Ferro: Hepcidina Exc. Ferro: Hepcidina

ferrireductase

Fe 3+



TRANSFERRINA

(glicoprotena)

- Tempo de semi-vida da Transferrina (Tf) ligada ao ferro (60-90 min) afectado, principalmente, pelos nveis plasmticos de Ferro e pela actividade da linhagem eritride.

- Normalmente, circula 6-8 vezes/dias - Todas as clulas do organismo, num momento desenvolvimento, vo expressar receptores de Tf... Mas a clula com mais receptores o eritroblasto.

Supresso Eritropoiese Semivida Vrias horas

Estmulo Eritropoiese

Semivida 10-15 min

Fe 3+ Fe 3+ A forma difrrica a que tem maior afinidade para os receptores da Tf

2. Estadios Anemia Ferropenica


1 Balano negativo de Fe:

- As necessidades ou perdas de Fe excedem a capacidade de absoro de Fe a partir da dieta.

- H mobilizao das reservas de Fe.

- TIBC, Nvel de Protoporfirina, Indices Morfolgicos Celulares Normais

Enquanto os valores de Ferro srico forem normais, a sntese de Hb no afectada, apesar da diminuio de ferro nas reservas.


2Eritropoiese com dfice de Fe:

- Reservas de Fe esgotam-se, e por definio, a Ferritina < 15 ug/L

- Fe srico e Sat. Tf diminui.

- TIBC e nveis de protoporfirina.

Quando a Sat. Tf < 15-20%, h diminuio da sntese de Hb.

2. Estadios Anemia Ferropenica

Anemia

Estados de defice de Ferro associam-se a Sat. Tf < 20%


3Anemia ferropnica:

- Diminuio Hb e Htc.

- Saturao de transferrina10-15%.

- Esfregao: Microcitose e Hipocromia, poikilocitose, anisocitose, clulas-alvo.

2. DEFICINCIA DE FERRO

Anemia

Anemia moderada: Hipoproliferativa Anemia Severa (Hg 7-8g/dL): Hiperplasia Medular Eritropoiese Ineficaz


3. CAUSAS DE DEF. FERRO

A presena de

deficincia de Fe num

homem adulto significa

perda de sangue pelo

tracto GI at prova em

contrrio.


4. CLNICA

Sinais: dependem da gravidade e cronicidade da anemia.

- Fadiga, palidez, diminuio da capacidade fsica.

- Queilose e coilonquia deficincia de Fe avanada.

O diagnstico de anemia ferropnica tipicamente

laboratorial!


5. EXAMES LABORATORIAIS

- Representa a quantidade de Fe em circulao,

ligado transferrina.

-Existe uma variao diurna do seu valor.

Ferro Srico N= 50-150ug/dL

Medida indirecta da transferrina em circulao. TIBC N = 300-360ug/dL

- < 20%: h deficincia de Ferro

- > 50%: h uma quantidade desproporcional de ferro

em tecidos no-eritrides

Sat. Tf N=25-50%

ANEMIA E POLICITMIA

Ferritina

- Correlaciona-se com ferro total corporal: no Homem adulto

100g/L reflecte reserva corporal de ferro de 1g;

- Melhor indicador de excesso de ferro que ferro medular

- Varia com idade, gnero e presena inflamao.

Reserva Corporal Ferro (mg)

Ferritina (g/L)

0 Depleo das reservas < 15 1-300 15 - 30 300-800 30-60 800-1000 60-150 1-2g >150 Excesso Ferro >500-1000



- O nvel srico de ferritina melhor indicador da

sobrecarga de ferro do que a colorao do Fe medular.

- A colorao do Fe medular fornece informaes

sobre o suprimento efectivo de Fe aos eritroblastos.

- Normalmente, 2040% sideroblastos eritroblastos

com grnulos de ferritina no seu citoplasma (excesso de

Fe para a sntese de Hb).

- Mielodisplasia: sideroblastos em anel (ferro

acumula-se nas mitocondrias mal funcionantes)

Aspirado /Bipsia



- Intermedirio na via de sntese do heme

- N: < 30 g/dL

- Causas + comuns aumento nveis celular :

Deficincia de Fe (nveis >100 g/dL)

Intoxicao por chumbo.

Protoporfirina (eritrcitos)

liga- se ao Fe2+

- Nveis sricos, refletem a massa eritride medular total

- N: 4-9 g/L

- Aumentados na anemia ferropnica

- Normais doena inflamatria

Protina do Receptor Tf (nveis sricos)


6. Diagnstico Diferencial Anemia Ferropnica

Numa Anemia Hipocrmica e Microctica apenas mais 3

diagnsticos precisam ser considerados:

Talassemias Inflamao Crnica Sndrome

Mielodisplsico

Doenas

genticas mais comuns no

Mundo

104

ANEMIA E POLICITMIA









Dfice de ferro

estimulao - Inflamao (IL-1) - Defeito metablico - Insuficincia Renal - Endcrino (hipotiroidismo)





6. DD ANEMIAS MICRO/HIPO

EXAMES

DEFICINCIA DE

FERRO

INFLAMAO

TALASSEMIA

ANEMIA

SIDEROBLSTICA

Esfregao sanguneo

(Normal) Micro/hipo

Normal (micro/hipo)

Micro/hipo em alvo Varivel

Fe srico


7. TRATAMENTO

Reservado a doentes:

- Sintomticos

- Instabilidade hemodinmica - Hemorragia activa/grave

- Pr-operatrio

Transfuses

Ferro oral

Ferro parentrico

A gravidade e a etiologia da anemia ferropnica determinam a abordagem teraputica

Na maioria dos casos da anemia ferropnica Ferro

Oral suficiente


7. TRATAMENTO

FERROTERAPIA ORAL

Indicaes objetivos

Indivduo assintomtico com anemia ferropnica estabelecida.

1. Corrigir anemia

2. Repor reservas de Ferro 500 mg 1000 mg

Posologia

300 mg Fe/dia (absorvido at 50 mg/dia)

Idealmente, deve ser tomado em jejum.

Manter o tratamento durante 6 a 12 meses aps correco da anemia.

Complicaes Perturbaes gastrointestinais (1520%) :

- dor abdominal, nuseas, vmitos ou obstipao

Resposta ao tratamento

Depende: Estmulo EPO; taxa de absoro (diminuiu medida que o nvel de Hb sobe).

Reticulocitos comeam a aumentar 47 dias aps incio do Tx, com pico da contagem em 1 semana e meia.


7. TRATAMENTO

Adaptado de diapositivos 2012

FERROTERAPIA PARENTRICA

Indicaes Intolerncia ao Fe oral

Necessidades agudas de Fe ex: teraputica com EPO

Necessidade continuada de Fe ex: perda GI

Preparaes Ferro-dextrano - RISCO DE ANAFILAXIA! (0,7%)

Risco muito menor com Gluconato ferroso e Sacarato frrico

Posologia: 2 opes

1. Administrao da dose total de Fe necessria para corrigir o dfice de Hb + fornecer 500 mg de reserva de Fe.

2. Doses repetidas durante um perodo prolongado (100mg/semana durante 10 semanas). (centros de dilise)

Complicaes Anafilaxia (muito menos frequente com as novas preparaes) Sintomas Generalizados (Febre/Rash/Artralgias) - surgem vrios dias aps, podem ser dose-dependentes, mas no contraindica o uso de ferro parentrico



ndice < 2.5



(M:E>3:1)

- Leso medular - Infiltrao/fibrose - Aplasia - Dfice de ferro - estimulao - Inflamao (IL-1) - Defeito metablico - Insuficincia Renal - Endcrino (hipotiroidismo)

1. Anemia Ferropnica

2. Leso Medular

3. Inflamao 4. D. Renal 5. Patologia endcrina

EPO

N/EPO


ANEMIA DA D. INFLAMATRIA

- Inflamao

-Infeco

-Leso tecidular

- Neoplasias

IL-1

TNF-

Diretamente a produo EPO (rim)

INF- resposta da MO EPO

HEPCIDINA Absoro intestinal (ferroportina)

Utilizao de reservas

Apesar de as reservas (ferrritina) serem normais, o aporte de ferro

medula est comprometido originando anemia hipoproliferativa qual se

associa diminuio ligeira-moderada da vida dos eritrcitos.

Efeito ultrapassado pela administrao de EPO


ANEMIA DA D. INFLAMATRIA A doena primria determina as caractersticas e a

gravidade da anemia.

Geralmente Normoctica/Normocrmica ( ex,

neoplasias)

- Artrite reumatoide/Tuberculose: Microctica/hipocrmica

Mas... Todas so hipoproliferativas

Inflamao crnica

Infeco aguda

Pode verificar-se uma descida de 2-3g/dL Hb em 1-2

dias, devido maioritariamente hemlise de

eritrcitos no fim de vida.


ANEMIA DA D. INFLAMATRIA

EXAMES

DEFICINCIA DE

FERRO

INFLAMAO

TALASSEMIA

ANEMIA

SIDEROBLSTICA

Esfregao sanguneo

(Normal) Micro/hipo

Normal (micro/hipo)


Fe srico


ANEMIA DA D. RENAL CRNICA

Anemia correlacionando-se com a gravidade da

insuficincia renal.

Causa?

280

Incio estadio 3

Universal no estadio 4

Produo inadequada de EPO +++

- Anemia normoctica/normocrmica

- Reticulcitos diminudos (Hipoproliferativa moderada a severa)

- Geralmente cintica Fe normal ( ferritina, ferro srico e TIBC)

- sobrevida dos eritrcitos - inflamao

- hiperparatiroidismo

Superior na D.M. e Mieloma Multiplo

Inferior na D.R. Poliqistica e S.H.U.


ANEMIA HIPOPROLIFERATIVA em ESTADOS HIPOMETABLICOS

Dfice de Androgneos

Castrao ou administrao de estrognios eritropoiese Hormonas sexuais justificam a # dos nveis Hb e Ht entre H e M.

Hipotiroismo hormonas hipofisrias

Diminuio sntese EPO

Diminuio absoro Ferro e Ac Flico

Reversvel com tto hormonal

D. Addison

Anemia pode ser mais grave

Pode estar mascarada pelo baixo volume plasmtico

Hiperparatiroidismo

Diminuio sntese EPO

Limitao da proliferao dos progenitores eritrocitrios


Inanio proteica

+++ idosos

Se associada a deficiencia calrica (Marasmo), a libertao de

EPO afectada.

A anemia pode apenas ser aparente aps iniciar alimentao.

D. Heptica

Quase todas as causas podem originar anemia hipoproliferativa.

Acantcitos e clulas em alvo no esfregao sangue perifrico devido

acumulao de colesterol nas membranas.

H diminuio vida eritrcitos e produo EPO inadequada.

ANEMIA HIPOPROLIFERATIVA em ESTADOS HIPOMETABLICOS


TRATAMENTO

Maioria das anemias hipoproliferativas revertem com o tratamento da doena

primria.

Se no for possvel [ Neoplasias, DRC terminal e Doenas Inflamatrias Crnicas ]

deve-se tratar os casos sintomticos.

TRANSFUSES

ADAPTAR os valores de referncia ao doente, porque a utilizao no

deliberada de hemoderivados associa-se a > MORBILIDADE e MORTALIDADE.

- Doente estvel, sem co-morbilidades cardiopulmonar: Se Hb < 8g/dL - Doente instvel, com co-morbilidades pode necessitar manter Hb> 11g/dL

1 unidade: aumenta 1g/dL Hb


1 unidade contm 250 a 300 mg Ferro.

Ef. Adversos:

1. Reaces imunizao

2. R. Febris

3. Infeces

4. Excesso ferro

- disfuno endcrina (DM, tiride,)

- fgado: Hemocromatose 2 (>100U)

- corao: 1 pericrdio, 2 miocrdio

TRANSFUSES 115


TRATAMENTO

- 50-150 U/Kg 3x/semana

- Darbopoietina permite injeces

semanais (> t1/2 que EPOr) - 90% resposta Causas m resposta tto: - infeco/inflamao aguda - hemorragia/hemlise - dilise inadequada - hiperparatiroidismo - toxicidade alumnio - tumor

1 Garantir reservas de Ferro suficientes

EPO

DRC

- 300 U/Kg 3x/semana

- 60% resposta

A administrao de EPO pode aumentar a progresso tumoral O nvel alvo de Hb deve ser o suficiente para evitar transfuses.

Neoplasia/Inflamao

280

RESUMO









Dfice de ferro

estimulao EPO - Inflamao (IL-1) - Defeito metablico - Insuficincia Renal - Endcrino (hipotiroidismo)




RESUMO 6. DD ANEMIAS MICRO/HIPO

EXAMES

DEFICINCIA DE

FERRO

INFLAMAO

TALASSEMIA

ANEMIA

SIDEROBLSTICA

Esfregao sanguneo

(Normal) Micro/hipo

Normal (micro/hipo)


Fe srico

PERGUNTAS

7 / 0 1 / 2 0 1 4

ANEMIA E POLICITMIA DEFICINCIA DE FERRO E OUTRAS

ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS

[email protected]

ANEMIA E POLICITMIAANEMIA AND POLYCYTHEMIA Chapter 57harrisons principles of internal medicine, 18th editionANEMIA E POLICITMIANmero do slide 3Nmero do slide 4Nmero do slide 5Nmero do slide 6Nmero do slide 7Nmero do slide 8Nmero do slide 9Nmero do slide 10Nmero do slide 11Nmero do slide 12Nmero do slide 13Nmero do slide 14Nmero do slide 15Nmero do slide 16Nmero do slide 17Nmero do slide 18Nmero do slide 19Nmero do slide 20Nmero do slide 21Nmero do slide 22Nmero do slide 23Nmero do slide 24Nmero do slide 25Nmero do slide 26Nmero do slide 27Nmero do slide 28Nmero do slide 29Nmero do slide 30Nmero do slide 31Nmero do slide 32Nmero do slide 33Nmero do slide 34Nmero do slide 35Nmero do slide 36Nmero do slide 37Nmero do slide 38Nmero do slide 39Nmero do slide 40Nmero do slide 41Nmero do slide 42Nmero do slide 43Nmero do slide 44Nmero do slide 45Nmero do slide 46Nmero do slide 47Nmero do slide 48Nmero do slide 49Nmero do slide 50Nmero do slide 51Nmero do slide 52Nmero do slide 53Nmero do slide 54INTERVALODEFICINCIA DE FERRO E OUTRAS ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVASIron deficiency NS OTHER HYPOPROLIFERATIVE ANEMIAS Chapter 103harrisons principles of internal medicine, 18th editionNmero do slide 57Nmero do slide 58Nmero do slide 59Nmero do slide 60Nmero do slide 61Nmero do slide 62Nmero do slide 63Nmero do slide 64Nmero do slide 65Nmero do slide 66Nmero do slide 67Nmero do slide 68Nmero do slide 69Nmero do slide 70Nmero do slide 71Nmero do slide 72Nmero do slide 73Nmero do slide 74Nmero do slide 75Nmero do slide 76Nmero do slide 77Nmero do slide 78Nmero do slide 79Nmero do slide 80Nmero do slide 81Nmero do slide 82Nmero do slide 83Nmero do slide 84Nmero do slide 85Nmero do slide 86Nmero do slide 87Nmero do slide 88Nmero do slide 89Nmero do slide 90Nmero do slide 91Nmero do slide 92Nmero do slide 93Nmero do slide 94Nmero do slide 95Nmero do slide 96Nmero do slide 97Nmero do slide 98Nmero do slide 99ANEMIA E POLICITMIADEFICINCIA DE FERRO E OUTRAS ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS

Anemia e Policitemia

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