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EMOPATIE PROFESSIONALI

DEFINIZIONE Disordini ematologici conseguenti all’esposizione ad agenti 

nocivi presenti  in ambito lavorativo 

PATOLOGIA AGENTI CAUSALI

Metaemoglobinemia Anilina, nitriti

Anemia emolitica Pb, arsina, trinitrotoluene

Anemia ipoproliferativa Pb

Policitemia secondaria  Cobalto, Co

trombocitopenia poliuretano

Anemia aplastica Benzene, radiazioni ionizzanti

Sindrome mielodisplastica Benzene, mostarde azotate

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CLASSIFICAZIONE DELLE EMOPATIE PROFESSIONALI IN BASE ALL’AGENTE TOSSICO: 

A. Agenti fisici (radiazioni ionizzanti) 

B. Agenti chimici (es. Pb, benzene, sostanze metemoglobinizzanti) 

C. Agenti biologici (es. anchilostomiasi)

CLASSIFICAZIONE DELLE EMOPATIE TOSSICHE IN BASE ALLA SEDE D’AZIONE:

A. sull’organo emopoietico (es. benzene) 

B. sul sangue circolante (es.CO, sost.emolizzanti/metemoglobinizzanti) 

C bi ( Pb) D S ll’ i/ l i ( CS2)C. su entrambi (es. Pb) D. Sull’emostasi/coagulazione (es. CS2)

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MECCANISMI FISIOPATOLOGICI

L’agente tossico può agire:

Dove‐Sulle Cellule Staminali Del Midollo‐Sulle Cellule Periferiche‐Sulle Piastrine‐Fattori Della CoagulazioneP t V l

Come‐ Agente cancerogeno/mutageno‐ Agente emolitico‐ Agente metaemoglobinizzante‐ Aptene di processi Immunobiologici

‐Parete Vasale

Si Determinano In Questo Modo  Quadri Ematologici Diversi

I DISORDINI PIÙ COMUNI SONO:

GR

ANEMIAPOLICITEMIAMETAEMOGLOBINEMIA

GB

PIASTRINENEPLASIE DEL SISTEMA EMOLINFOPOIETICO

PIASTRINE

PIASTRINOPENIA CELL. STAMINALI

IPOPLASIA/ANEMIA APLASTICANEOPLASIE

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METAEMOGLOBINEMIA

La metaemoglobina è una proteina simile all'emoglobina, da cui si differenzia per il diverso stato di ossidazione del ferro. Il ferro presente nel gruppo ‐EME della metaemoglobina è ossidato a ione ferrico (Fe3+), mentre nell'emoglobina si trova 

sottoforma di ione ferroso (Fe2+). Il passaggio di ossidazione del ferro da uno stato bivalente ad uno stato trivalente, rende la metaemoglobina incapace di 

trasportare l'ossigeno nel nostro organismo.

In condizioni normali il Fe2+ dell’eme tende ad ossidarsi spontaneamente con laformazione di metaemoglobina che non è in grado di trasportare l’ossigeno

Si instaura metaemoglobina quando più dell’1% dell’emoglobina si trova con ilferro eminico ossidato a Fe3+

Sistemi enzimatici che contrastano fisiologicamente la formazione di metaemoglobina:‐NADH‐GLUCOSIO 6 FOSFATO DEIDROGENASI

‐GLUTATIONE

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Agenti eziologici professionali

Composti aminici e nitroderivati (es. Industria gomma e coloranti)

Composti nitro alifatici ( es. industria petrol‐chimica )

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Farmaci come antimalarici, cloramfenicolo ( industria farmaceutica)

CLINICA

Esordio spesso insidioso 

Metaemoglobina > 10% CIANOSIMetaemoglobina > 20% DISPNEAMetaemoglobina > 70% COMA

con: ASTENIA, CEFALEA, VERTIGINI, CARDIOPALMO,DISPNESA

La presenza di 30% o più di metaemoglobina, rappresenta il cut‐off oltre il quale      si manifestano i primi danni d’organo

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DIAGNOSI

Dosaggio metaemoglobina Striscio di sangue periferico corpi di Heinz Striscio di sangue periferico  corpi di Heinz

TERAPIA

Ossigenoterapia ad alti flussi Lavaggio cute per l’assorbimento trans dermico Lavaggio cute per l assorbimento trans dermico Lavanda gastrica Somministrazione di blu di metilene metaemoglobina > 20% Trasfusione di emazie concentrate  emolisi massiva

ANEMIE

LE SINDROMI ANEMICHE SECONDARIELE SINDROMI ANEMICHE SECONDARIEAD ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE POSSONO ESSERE DISTINTE IN: 

ANEMIE DA ALTERATA PRODUZIONEDI ERITROCITI

ANEMIE DA DISTRUZIONEERITROCITARIA

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ANEMIA:In genere di modesta entità

(Hb: 10-12 mg/dl) con eritrociti a punteggiatura basofila

(da intossicazione acuta)Aumentata Emolisi

(per alterazione della Membrana)

EFFETTI EMATOLOGICI PIOMBO

Ridotta produzione di Hb

(da intossicazione cronica)

Punteggiatura Basofila

Quando la concentrazione ematica di piombo raggiunge o supera gli 80 µg/dL, siriscontra punteggiatura basofila negli eritrociti, dovuta ad aggregazione dell’acidoribonucleico. Si ritiene che questo fenomeno sia riconducibile all’effetto inibitorio delpiombo sull’enzima pirimidino-5’-nucleotidasi. La punteggiatura basofila, tuttavia, non èpatognomonica dell’avvelenamento da piombopatognomonica dell avvelenamento da piombo.

Punteggiatura basofila

Punteggiatura basofila

Danno strutturale

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L'azione tipica del piombo si esplica sull'emopoiesi,bloccando la funzione di diversi enzimi preposti alla sintesidell'EME. Questo effetto, unitamente all'effettocitotossico eritrocitario con iperemolisi, è responsabiledella anemia ipocromica e della escrezione urinaria dei

Ridotta produzione di HB

composti a monte della via dell'EME. Infatti l'effettoinibitorio sull'enzima ALA deidratasi porta all'accumulodi acido delta aminolevulinico mentre l'effettosu coproporfirinogeno III ossidasi e su EME ossidasi èresponsabile dell'accumulo di coproporfirinogenoIIIe protoporfirina IXrispettivamente.

Il Pb si lega ai gruppi SH dei siti allosterici deglienzimi implicati nella produzione dell’eme,impedendone l’attività

Aumentata EmolisiÈ frutto di un'azione diretta dose-dipendente sulla superficie deglieritrociti da parte del piombo. All'azione emolitica può essere associatoun quadro di ipoplasia midollare o di anemia aplastica.

L'anemia è di tipo normocromico,con la caratteristica presenzanello striscio periferico dei corpidi Heinz, evidenziabili con il blubrillante di cresile, oppure di"bite cells", eritrociti che

t " i t "

BITE CELLSCORPI DI HEINZ

presentano una "morsicatura"semicircolare da un lato dellacellula, o di eccentrociti, chepresentano l'emoglobinaaddossata ad una estremità dellacellula, lasciando l'altra libera. BITE CELLS

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ANEMIA IPOPROLIFERATIVA E APLASTICA

Il 65% delle forme acquisite sono idiopatiche. Il 35% sono secondarie a:

microrganismi, patologie sistemiche, farmaci,h h dsostanze chimiche, radiazioni ionizzanti.

AGENTI OCCUPAZIONALIAGENTI OCCUPAZIONALI

BENZENE

RADIAZIONI IONIZZANTI

TRINITROTOLUENE

DINITROTOLUENE

PESTICIDI

AGENTI ALCHILANTI

ARSENICO E ARSENICATI

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PATOGENESI

Sostanze tossiche e farmaci inibiscono la sintesi dell’emee degli acidi nucleici degli eritrociti immaturi

Il danno midollare può derivare da:

‐ Danno diretto sulle cellule staminali‐ Danno immunomediato sulle cellule staminali‐ Danno a carico dell’ambiente stromale

BIOPSIA MIDOLLARE

‐ Ridotta cellularità

‐ Morfologia normale

‐ Assenza di infiltrazione neoplastica/fibrosi

ESAME EMOCROMOCITOMETRICO

Alterazione più frequente:

Anemia normo‐cromica e normocitica

Conta reticolocitaria ridotta 

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Il riscontro all’esame emocromocitometrico o allo striscio diIl riscontro all’esame emocromocitometrico o allo striscio disangue periferico di deficit a carico di 2 o più linee cellulari,con o senza sintomi, deve far sempre pensare ad uneventuale stato di aplasia midollare

DECORSO CLINICO

E O GENERALMENTE NELLA NORMA

• REGRESSIONE SPONTANEA ( SE RIMOSSA LA CAUSA)• CRONICIZZAZIONE TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO

E.O. GENERALMENTE NELLA NORMASEMPRE ASSENTI LINFADOADENOMEGALIA E SPLENOMEGALIA

CRONICIZZAZIONE  TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO• EVOLUZIONE IN SINDROME MIELOPROLIFERATIVA O LEUCEMIA ACUTA• EVOLUZIONE IN SINDROME MIELODISPLASTICA

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DIAGNOSI EZIOLOGIA

SCARSITA’ DEI TEST TOSSICOLOGICI

E’ DIFFICILE INDIVIDUARELA CAUSA EZIOLOGICA

SCARSITA’ DEI TEST TOSSICOLOGICI A DISPOSIZIONE

RAPIDO METABOLISMO DELLE SOSTANZE ESOGENE

ANEMIE EMOLITICHEPRINCIPALI MECCANISMI PATOGENETICI

Sviluppo di autoanticorpi

OSSIDANTE IMMUNO‐ALLERGICO LESIVO DIRETTO

Stress ossidativo

autoanticorpi di tipo igGcontro proteine 

eritrocitarie

Alterazione della struttura delle emazie

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AGENTI   OCCUPAZIONALI

o BENZENEo PIOMBOo ARSINAo ANILINAo MERCURIOo ARGENTOo RAME

L’EMOLISI INTRAVASCOLARE RAPPRESENTA IL PRINCIPALE MECCANISMO EMOLITICO CONSEGUENTE ALL’ESPOSIZIONE AD

AGENTI TOSSICI PRESENTI NELL’AMBIENTE DI LAVORO

POLICITEMIAAUMENTO PERCENTUALE DELLA MASSA DEI GLOBULI ROSSI NEL SANGUE

PRIMARIA SECONDARIA

POLICITEMIA DA COBALTO

POLICITEMIA DA COBALTO CO

INIBIZIONE METABOLISMO OSSIDATIVO IPOSSIA

STIMOLAZIONE ERITROPOIETINA

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PRINCIPALI CATEGORIE LAVORATIVE PREVALENTEMENTE A RISCHIO

ESEMPIO DI LAVORAZIONI CON POSSIBILI ESPOSIZIONI A CO

ESPOSIZIONE A FUMI DI SALDATURA

ESPOSIZIONE A GAS DI SCARICO DI MOTORI A SCOPPIO (MECCANICI, VIGILI URBANI, GARAGISTI)

ESPOSIZIONE A FUMI IN CORSO DI INCENDI ED ESPLOSIONI (VIGILI DEL FUOCO)

CONDOTTA TERMICA APPARECCHI DI COMBUSTIONE (MANUTENTORI)

PRODUZIONE, DISTRIBUZIONE E USO DI MISCELE GASSOSE CONTENENTI C0 (INDUSTRIA CHIMICA)

LE PIASTRINOPATIE OCCUPAZIONALIRARE

DESCRITTI CASI IN LETTERATURA CONDEGUENTI A 

PESTICIDI ORGANOCLORURATI ISOLAMENTO DI POLIURETANO  TOLUENE

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SINDROMI MIELODISPLASTICHE

Gruppo eterogeneo di disordini clonali del midollo osseo caratterizzati da un’alterata maturazione delle cellule emopoietiche  con insufficiente e anomala produzione di globuli rossi, bianchi e piastrine e da un rischio 

variabile di trasformazione leucemica

Nell’80% dei casi tali condizioni si associano ad alterazioni citogenetiche  di tipo strutturale o numerico

PRINCIPALI CARATTERISTICHE

• Anemia microcitica allo striscio di sangue periferico

• Anomalie della conta piastrinica

• Ipercellularità a livello del midollo osseo 

• Assenza di alterazioni metaboliche o deficit nutrizionali(ferro; vit.B12)

• Frequenti anomali citogenetiche del midollo

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DIVERSI STUDI HANNO DIMOSTRATO:

1. Associazione tra SMD e numerose attività lavorative( addetti all’agricoltura, operatori del settore tessile, sanitario)

2. Associazione tra SMD e radiazioni ionizzanti, chemioterapici, benzenebenzene.

NEOPLASIE EMATOLOGICHE

LNFOMA DI HODGKINLINFOMA NON HODGKIN 

A CELL. B O T

LEUCEMIA( MIELOIDE E LINFATICA, 

ACUTA E CRONICA)

MIELOMA MULTIPLO

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Agente Gruppo IARC Occupazione Patologia emolinfopoietica

Agenti classificati dalla IARC come cancerogeni certi (gruppo 1) o probabili (gruppo  2A )

p

BENZENE 1 Industria petrolchimica, riparazione autovetture, distribuzione carburante, stazioni di servizio, industria della gomma

Anemia aplasticaLeucemia mieloide

RADIAZIONI IONIZZANTI 1 Attività militari, personale sanitario,esecuzione di rx industriali

LinfomiLeucemia mieloide

HIV HCV HBV 1 Personale sanitario lavoratori esposti ad Linfoma NHHIV, HCV, HBV 1 Personale sanitario, lavoratori esposti adagenti biologici

Linfoma NH

FARMACI ANTIBLASTICI 1 Personale addetto alla manipolazione Leucemie, linfomi

TRICLOROETILENE 2° Tintorie e lavanderie, uso come solvente, pulitura superfici verniciate e metalli

Linfoma NH

Gli  unici agenti occupazionali per cui è stato dimostrato effetto cancerogeno

sul sistema emopoietico sono Il  BENZENE e le RADIAZIONI IONIZZANTI

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