Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica“Reducción del Flujo Espiratorio Máximo (FEM) con enlentecimiento del vaciado del pulmón, por bronquitis crónica o enfisema, de evolución lenta, progresiva, y generalmente irreversible”

Bronquitis crónica: tos y expectoración durante 3 meses al año, por lo menos durante 2 años seguidos sin que pueda atribuirse a otras causas.

Enfisema: destrucción de los tabiques alveolares más allá del bronquiolo terminal.Ambos relacionados con el consumo de tabaco, y son muy difíciles de separar en el individuo vivo.

EPOC Factores de riesgoTabaquismo 15% (edad inicio, paquetes/año, hábito actual) Tabaquismo pasivo. Edad, sexo y estado socioeconómico. Mayor prevalencia en el hombre y con la edad. Mayor morbi-mortalidad con menor nivel socioeconómico. Factores ocupacionales. Su interacción con el tabaquismo incrementa la proporción de EPOC. Déficit de alfa-1-antitripsina: 45 años. Polución atmosférica? Reagudizaciones. Hiperreactividad bronquial? Infecciones respiratorias graves en la infancia.

EPOC Historia natural

TabaquismoBronquios: inflamación tos y expectoraciónBronquiolos y pared alveolar: VEMS o FEV1(Obstrucción)

Función pulmonarPérdida normal FEV1: 30 ml/año (20-25 años)Fumador susceptible: 50-80 ml/año (Clínica: 45-50 años)

EPOC PronósticoFactores pronóstico: FEV1, la edad y estado nutricionalFEV1 < 1,5 litros: EPOC sintomática FEV1 < 1 litro: 5 años sobrevive el 50% IMC < 25 Kg/m2

Sobreinfecciones e hipersecreción: no modifican pronóstico

EPOC Historia natural

EPOC Evolución clínicaDisnea único síntoma.Evolución progresiva: expresión diferente según pacientes, se evidencia si limita la actividad laboral, deportiva, etc.Tos matutina habitual que se acentua en las sobreinfecciones.

Los signos clínicos se relacionan con la hiperinsuflación.Auscultación: sibilancias espiratorias.

EPOC sintomáticos: fumador hace + 20 años, + 20 cigarrillos/díaCon 50 años síntomas graves.

EPOC Exploración

Esputo hemoptoico: posible causa diferente a la bronquitis.

EPOC Diagnostico diferencial

ASMA BRONQUIECTASIAS

ICC, Neoplasia pulmonar, Tbc pulmonar, Neumoconiosis, Sarcoidosis, Fibrosis quística

EPOC Diagnostico diferencial

ASMA Bronquiectasias: dilatación permanente vías aéreas. Asíntomaticas sin sobreinfección --- broncorrea permanente.Expectoración 20 ml/24 horas bronquiectasiasDD: tomografía axial computarizada.

ICC, Neoplasia pulmonar, Tbc pulmonar, Neumoconiosis, Sarcoidosis, Fibrosis quística

EPOC Diagnostico de gravedad

EPOC Tratamiento: objetivos• Abandonar el hábito tabáquico• Mejorar síntomas y prevenir exacerbaciones• Mejorar calidad de vida y tolerancia esfuerzo físico• Preservar función pulmonar o reducir su deterioro• supervivencia, manteniendo la calidad de vida• Prevenir complicaciones, detección y trat. precoz• Minimizar efectos adversos de medicación

EPOC Tratamiento individualizadoAsintomáticos o en reagudizaciones o con mínimas alteraciones en pruebas funcionales respiratoriasObjetivo terapéutico: deshabituación tabáquica. Sintomáticos casi diarios (tos, expectoración y disnea de esfuerzo o sibilantes), sin ingresos hospitalarios y con menos de 50 años.Objetivo terapéutico: trat. broncodilatador continuo (y especialmente durante las reagudizaciones).

EPOC severa, sin insuficiencia respiratoria crónica.Objetivo terapéutico: tratamiento broncodilatador continuo y valoración de los corticoides.Insuficiencia respiratoria crónica (IRC)Objetivo terapéutico: valorar oxigenoterapia domiciliaria.

EPOC TratamientosDeshabituación tabáquicaÚnico tratamiento que cambia + historia natural de EPOC sin IRC. Broncodilatadores (útiles)En crisis aisladas administración a demanda de simpaticomiméticos.Síntomas continuos: anticolinérgicos inhalados, con o sin simpaticomiméticos.¿Teofilina de liberación retardada? pacientes con síntomas nocturnos.Corticoides (faltan datos concluyentes)EPOC grave (steroid trial), 10-15% de pacientes pueden mejorar (prednisona 30-40 mg/día durante 3 semanas, sí el FEV1 mejora el 20%= respuesta positiva)Dosis mínimas con máximos beneficios (10 mg/día = budesonida o beclometasona inhaladas).

Mucolíticos y expectorantes. No hay estudios controlados que demuestren beneficios a largo plazo.

EPOC Tratamiento Antibiótico

Sepsis bronquial crónica(Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, H. Influenzae). Antibiograma.

Sobreinfección EPOC (disnea, expectoración purulenta y fiebre) [Neumococo (Macrólidos) y Haemophilus influenzae (Quinolonas) “resistencias «locales»”].Profilaxis ATB no necesaria.España: amoxicilina/ácido clavulánico cubre Haemophilus y neumococo (alternativa cefuroxima 500 mg/12h)

Traqueobronquitis aguda sin patología respiratoria previa (Viral +++, Mycoplasma o Chlamydia) Pacientes más sintomáticos: amoxicilina o macrólidos

EPOC Otros tratamientosDiuréticosFurosemida (+ K) en pacientes con cor pulmonale y edemas.DigitalSí insuficiencia cardíaca izquierda.

FlebotomíasEs posible algún beneficio en hematócrito 60%.

Vacuna antigripalProtección en 60-80%.

Vacuna antíneumocócica(23 serotipos de 87% de infecciones). Eficacia 60-95% (demostrada en jóvenes, pero no en ancianos).

EPOC Beneficios de la oxigenoterapia• Incrementa la supervivencia

• Previene la aparición de policitemia secundaria

• Disminuye la presión de la arteria pulmonar

• Mejora el fallo cardiaco debido a cor pulmonale

• Mejora el rendimiento durante el ejercicio y las actividades cotidianas

• Mejora las funciones neuropsíquicas

• Disminuye el número de ingresos hospitalarios

EPOC Requisitos para oxigenoterapia• Enf. avanzada y en situación clínica estable.• No fumar y colaboración del paciente.• Tratamiento farmacológico y no farmac.• Criterios gasométricos de hipoxemia.• PO2 en reposo inferior a 55 mmHg• PO2 en reposo entre 55 y 59 mmHg +

Hipertensión arterial pulmonarPoliglobulia (hematocrito > 55%)Insuficiencia cardiaca congestivaEvidencia de cor pulmonaleTrastornos del ritmo cardiaco

EPOC Contraindicaciones Oxigenoterapia Domiciliaria

Rechazo por parte del paciente

Tabaquismo activo

Enfermedad de pronóstico fatal a corto plazo

Condiciones inadecuadas de la vivienda

Falta de apoyo familiar

Alcoholismo

EPOC Medidas higienico-dietéticasFisioterapia respiratoriaEjercicios respiratorios y respiraciones profundas y lentas : no hay datos objetivos de beneficios.Drenaje postural: hipersecretores (> 30 ml/día).El entrenamiento con el ejercicio puede ser útil en ciertos casos.

Hábitos dietéticosEn enfisema predominante, la malnutrición energetico-proteica es frecuente y constituye un signo de mal pronóstico.Peso ideal, ingesta proteica adecuada y evitar alimentos flatulentos.Ingesta moderada de alcohol: evitarlo en cena, trastornos del sueño.

EPOC Educación Sanitaria• Adecuar hábitos de vida a necesidades salud.

• Conseguir que cumpla el plan de tratamiento.

• Enseñar el manejo de sistemas de inhalación y administración de oxigeno, si se utiliza.

• Detectar precozmente las agudizaciones.

• Abordar aspectos psicosociales.

• Derivar a programas de rehabilitación pulmonar, cuando se considere oportuno.

EPOC Interconsulta y derivación

• Consulta al servicio de neumologíaDudas diagnósticas o terapéuticasMala respuesta a tratamiento correctoIndicar oxigenoterapia domiciliariaEPOC en personas menores de 45 años.

 •Coordinación con rehabilitación

Inclusión progr. rehabilitación pulmonar.

•Remisión a urgencias hospitalariasAgudizaciones con criterios de

gravedad.

EPOC Derivación a Urgencias HospitalAparición de criterios de gravedad

• Cianosis intensa• Disnea de mínimo esfuerzo o reposo • Obnubilación o sintomatología neurológica • Taquipnea > 25 por minuto• Taquicardia > 110 por minuto• Tiraje costal: musculatura accesoria y/o fracaso muscular • Alt. cardiovasculares: IC, arritmias, hipotensión y shock.• Enf. graves asociadas: neumonía, neumotorax, TEP, derrame pleural y anemia.

EPOC Manejo inicialDiagnósticoespirometría, radiografía, clasificación.

Plan de tratamientoInclusión en el programa de EPOC

Educación SanitariaInformación sobre enf., consejo antitabaco, técnicas de inhalación, reconocimiento de reagudizaciones, dieta y actividad física.

Valoración de la calidad de vida y aspectos psicosociales

EPOC Actividades de seguimiento• Evaluación clínicaValoración de signos y síntomasDetección de complicacionesDetección de efectos adversos del tratamientoPreguntar por agudizaciones y causasEvaluación de la calidad de vida

• Valoración de exploraciones complementarias

• Valoración del cumplimiento del tratamientoEvaluación de la adhesión a la pauta del tratamientoVerificación de la técnica inhalatoria

• Educación SanitariaConsejo antitabacoAmpliar la información sobre la enfermedadRevisar dieta, ejercicio, sueño, actividad social.

La EPOC es una enfermedad usualmente progresiva

La tos y la disnea en un fumador es la presentación clínica más frecuente

Debe siempre diferenciarse del asma bronquial

La base del tratamiento son los inhaladores anticolinérgicos y/o betaadrenérgicos. Siempre es necesaria la rehabilitación respiratoria.

CONCEPTOS ESENCIALES 1

EPOC

Debe ponerse énfasis en el seguimiento clínico para evitar complicaciones.

Siempre deben tratarse las exacerbaciones agudas y buscar su causa. Es muy importante tratar las infecciones y romper el circulo vicioso inflamación-daño irreparable.

La deshabituación tabáquica, junto con la oxigenoterapia, son los únicos tratamientos capaces de cambiar positivamente la historia natural de la EPOC.

CONCEPTOS ESENCIALES 2

EPOC

EPOC Bibliografía

Naberan KX (Coordinador). Protocolo EPOC (2000/1). FMC: Formación Médica Continuada en Atención Primaria. Ed. Doyma.

Martín Zurro A, Cano Perez JF. Atención Primaria.: conceptos, organización y práctica clínica. Harcourt Brace. Madrid 2000.