EPOC y ASMA

Diagnostico Diferencial

Marcelo Saucedo MedinaMIR

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por:

• Obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreoObstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo11

• Asociada con una reacción inflamatoria anómalareacción inflamatoria anómala a partículas o gases nocivos

Es una enfermedad prevenible y tratableprevenible y tratable,, con afectación sistémica afectación sistémica extrapulmonar extrapulmonar que puede contribuir a la gravedad en algunos pacientes.

En la definición de la EPOC no se incluyen los términos de bronquitis crónica ni enfisema.

1 Obstrucción al flujo aéreo: En la espirometria forzada, FVC/FEV1 posbroncodilatador <0,7

Enfermedad Pulmonar Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaObstructiva Crónica

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO

TabaquismoProductos de la combustión de biomasaPolución laboral y ambientalDéficit de α-1-antitripsina

Enfermedad Pulmonar Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaObstructiva Crónica

Tos crónicaTos crónica Frecuentemente es productiva y matutina

ExpectoraciónExpectoración Un esputo purulento o aumentado de volumen puede ser indicativo de exacerbación.

DisneaDisnea Aparece en las fases mas avanzadas de la enfermedad y se desarrollada de forma progresiva hasta limitar la actividad física diaria.

EPOC: Manifestaciones clínicasEPOC: Manifestaciones clínicas

ExacerbacionesExacerbaciones

Una exacerbación de la EPOC es un cambio agudo en la situación clínica basal del paciente, mas allá de la variabilidad

diaria, que cursa con aumento de la disnea, de la expectoración, o de cualquier combinación de estos tres

síntomas, y que precisa un cambio terapéutico.

EPOC: Manifestaciones clínicasEPOC: Manifestaciones clínicas

Grado Actividad

0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso

1 Disnea al andar deprisa o en llano, o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada

2 La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso

3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 metros o después de pocos minutos de andar en llano

4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse

Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaEnfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Escala de disnea modificada (MRC)Escala de disnea modificada (MRC)

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

El valor del FEV1 posbroncodilatador se utiliza como primer parámetro para clasificar la enfermedad.

Grado de gravedad FEV1 posbroncodilatador %

Estadio I: Leve ≥ 80%

Estadio II: Moderado ≥ 50% y < 80%

Estadio III: Grave ≥ 30% y < 50%

Estadio IV: Muy grave

<30% o FEV1 < 50% con insuficiencia respiratoria crónica

Clasificación espirométrica de la gravedad de la EPOC (FEV1/FVC) Clasificación espirométrica de la gravedad de la EPOC (FEV1/FVC) <0,7<0,7

•Establecer el diagnóstico de la enfermedad•Cuantificar su gravedad•Estimar el pronóstico•Seguir la evolución de la función pulmonar y la repuesta al tratamiento•Valorar la gravedad de los episodios de la exacerbación

La exploración de la función pulmonar en la EPOC permite:La exploración de la función pulmonar en la EPOC permite:

•Evaluación periódica de pacientes con enfermedad moderada y grave•Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos•Presencia de cor pulmonale•Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria•Prescripción de rehabilitación respiratoria•Enfermedad en pacientes jóvenes o con sospecha de déficit de α-1-antitripsina•Presencia de bullas•Valoración de incapacidad laboral•Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos•Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado•Infecciones bronquiales recurrentes•Descenso acelerado del FEV1 (>50 ml/año)

Derivar a Neumología….Derivar a Neumología….

Evaluación Evaluación EPOCEPOC Paciente fumador con síntomas

respiratorios

Espirometría

¿Agudizado?

Estabilización

(FEV1/FVC <0,7): EPOC

RX de tórax, Hemograma (α1-AT y esputo si procede)

Leve: FEV1% ≥ 80 Moderado: FEV1% ≥ 50 y <80 Grave: FEV1 ≥ 30 y ≤ 50Muy Grave: FEV1 < 30 o < 50% con IRC

• Gasometría Arterial: si SaO2 < 95%• Volúmenes pulmonares: si sospecha de

Hiperinsuflación• Pruebas de difusión: sí sospecha de Enfisema• Prueba de esfuerzo: sí capacidad fisica limitada• IMC: sí desnutrición• Escala disnea: sí síntomas persistentes• EKG, Ecocardiograma: sí sospecha de HTP

• Gasometría Arterial• Volúmenes pulmonares• Pruebas de difusión• Prueba de esfuerzo• IMC• Escala disnea• EKG y Ecocardio (HTP)

•Prevenir progresión de la enfermedad

•Aliviar síntomas

•Mejorar la tolerancia al ejercicio

•Mejorar el estado general de salud

•Prevenir y tratar las complicaciones

•Prevenir y tratar las exacerbaciones

•Reducir la mortalidad

Tratamiento EPOC estable:Tratamiento EPOC estable:

•Abandono del tabaco

•Tratamiento farmacológico

• Broncodilatadores

β agonistas de corta y larga duracion

Antiadrenérgicos de corta y larga duracion

• Corticoides inhalados

• Mucolíticos y/o antioxidantes

•Vacunación

•Oxigenoterapia

•Rehabilitación

•Operaciones quirúrgicas o endoscopias de reducción de volumen

Pilares básicos del Pilares básicos del tratamiento:tratamiento:

Puntos clave del tratamiento Puntos clave del tratamiento EPOC estable:EPOC estable:

• Tratamiento sintomático: Broncodilatadores• Preferible terapeútica inhalatoria• Síntomas ocasionales:• Broncodilatadores de vida media corta

• Mejor broncodilatadores de acción prolongada que broncodilatadores de corta duración.

• Combinación de Broncodilatadores• CE + β2: Efecto > y sobre la supervivencia.• Teofilina: En sintomáticos persistentes• Mucolíticos

I. Leve:FEV1% > 80

II. Moderado: FEV1 % > 50 y < 80

III. Grave: FEV1 % > 30 y < 50

IV. Muy Grave: FEV1 % < 30 o <

50 % (IRC)

Abandono del tabaco, actividad física, vacunaciones.

Broncodilatadores de acción corta a

demanda

Asociar tratamiento regular con uno o mas broncodilatadores de acción prolongada.

Asociar rehabilitación

Corticoides inhalados si

exacerbaciones. Teofilina

Oxigenoterapia

Considerar opciones

quirurgicas

Tratamiento de la EPOC estable en cada estadio (FEV1/FVC) < 0,7

Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas

celulas y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos, y que cursa con

hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversibleflujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la

acción medicamentosa o espontáneamente.

ASMAASMADefiniciónDefinición

ASMAASMA

Directos

Infección viral respiratoria

Alergenos

Tabaco

Contaminantes atmosféricos

Frío y humedad

Indirectos

Ejercicio físico

Fármacos

Embarazo

Inversión térmica

Alergenos y aditivos alimentarios

Sinusitis

Menstruación

Reflujo gastroesofágico

Factores desencadenantes Factores desencadenantes

Las exacerbaciones del asma (crisis de asma) son episodios caracterizados por un aumento progresivo de la dificultad para

respirar, sensación de falta de aire, sibilancias, tos y opresión torácica, o una combinación de estos síntomas.

A ello se agrega una disminución en el flujo del aire espirado, que puede ser documentada y cuantificada a traves de la medida de la función pulmonar (volumen espiratorio máximo en el primer segundo [FEV1] o del flujo

espiratorio máximo [FEM]).

ASMAASMA

ASMAASMASintomasSintomas

• Disnea• Sibilancias• Opresión torácica• Tos• Secreción bronquial• Síntomas nasales:

▫Obstrucción▫Estornudos▫Prurito

ASMAASMA

Evolución variable

Periodos libres de síntomas, seguidos por otros de agudización, de intensidad variable y a veces muy

graves

ASMAASMADiagnósticoDiagnóstico

• ALTERACIONES FUNCIONALES:▫ Obstrucción al flujo aereo▫ Reversibilidad▫ Variabilidad ▫ Hiperrespuesta bronquial

▫ La ESPIROMETRÍAESPIROMETRÍA es la prueba de ELECCIÓNELECCIÓN

Prueba broncodilatadora (+) FEV1 >12% Prueba broncodilatadora (+) FEV1 >12%

ASMAASMAEspirometríaEspirometría

•Otras Pruebas:

▫ FEM: Variación de la capacidad funcional diaria

Ú til en agudizaciones Valoración eficaz de la terapéutica Evolución de la enfermedad Gravedad de las exacervaciones

Variabilidad del FEM > 20% Variabilidad del FEM > 20% ASMA ASMA

ASMAASMAEspirometríaEspirometría

•Otras pruebas:

Ante una P.Broncodilatadora (-) y persistencia de Ante una P.Broncodilatadora (-) y persistencia de sospecha clínica:sospecha clínica:

▫ Prueba de provocación bronquial inespecífica Inhalación de metacolina (Broncoconstrictor)

▫ Descenso > 20% del FEV1 Descenso > 20% del FEV1 Muy sugestivo de Muy sugestivo de ASMAASMA

Diagnóstico Diagnóstico AsmaAsma Sintomas asmaticos

Espirometria con prueba broncodilatadora

En margen de referencia. Rel FEV1/FVC >0,7 Patron obstructivo. Rel FEV1/FVC <0,7

Respuesta broncodilatadora negativa ΔFEV1 <12%

Respuesta broncodilatadora

positiva ΔFEV1 ≥12% y

≥200ml

ASMA(Se confirma el

diagnostico cuando, ademas, se constate una buena respuesta

al tratamiento. En caso contrario

reevaluar)

Respuesta broncodilatadora

positiva ΔFEV1 ≥12% y

≥200ml

Respuesta broncodilatador

a negativa ΔFEV1 <12%

Variabilidad domiciliaria del flujo espiratorio máximo (FEM)

> 20%

< 20%

ASMAASMATratamiento Tratamiento

• OBJETIVOS:

▫ Control de los sintomas diurnos/nocturnos▫ Ninguna limitacion vida diaria/ejercicio▫ Mantener funcion pulmonar normal▫ Prevenir exacervaciones▫ Evitar los efectos adversos de medicacion▫ Prevenir la mortalidad

Escalón 1

Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4 Escalón 5 Escalón 6

Glucocorticoide inhalado a dosis bajas

Glucocorticoide inhalado a dosis bajas + agonista β2 adrenergico accion larga

Glucocorticoide inhalado a dosis medias + agonistas

β2 adrenergico accion larga

Glucocorticoide inhalado a dosis altas + agonistas β2 adrenergico accion larga

Glucocorticoide inhalado a dosis altas + agonistas β2 adrenergico

accion larga + glucocorticoid

es orales

Antileucotrieno

Glucocorticoide inhalado a dosis medias

Glucocorticoide inhalado a dosis bajas + antileucotrien

o

Glucocorticoide inhalado a dosis medias

+ antileucotrien

o

AÑADIR

Antileucotrieno y/o

teofilina y/o amalizumab

AÑADIR

Antileucotrieno y/o teofilina

y/o omalizumab

Agonista β2

adrenergicoaccion corta

Agonista β2 adrenergico accion corta

Agonista β2 adrenergico accion corta

Agonista β2 adrenergico accion corta

Agonista β2 adrenergico accion corta

Agonista β2 adrenergico accion corta

De

ele

cció

nO

tras

op

cio

nes

Bajar Escalones terapeuticos Subir

Educacion, control ambiental, tratamiento de las comorbilidades

Considerar inmunoterapia con alergenos

A d

em

an

da

Tra

tam

ien

to d

e

man

ten

imie

nto

Intermitente

Persistente leve

Persistente moderada

Persistente grave

Sintomas diurnos

Ninguno o 2 dias/semana

>2 dias/semana

Sintomas a diario

Sintomas continuos

Medicacion de alivio (agonistas β2 de accion corta)

No o ≤ 2 dias/semana

>2 dias/semana pero no a diario

Todos los dias Varias veces al dia

Sintomas nocturnos

≤ 2 veces/mes

> 2 veces/mes

> 1 semana Frecuentes

Limitacion de la actividad

Ninguna Algo Bastante Mucha

Funcion pulmonar (FEV1 o FEM) % teorico

> 80% > 80% > 60% - < 80% ≤ 60%

Exacerbaciones Ninguna Una o ninguna al año

≥ 2 al año ≥ 2 al año

ASMAASMAClasificaciónClasificación

Asma EPOC

Edad inicio Cualquier edad Más de 40 años

Tabaco Indiferente Casi siempre

Enfermedad asociada

Rinitis, conjuntivitis, dermatitis

Infrecuente

Antecedentes familiares

Frecuente No

Variabilidad síntomas

Si No

Reversibilidad obstrucción

Significativa No significativa

Respuesta a glucocorticoides

Muy buena Indeterminada o variable

Diagnóstico diferencial entre ASMA y Diagnóstico diferencial entre ASMA y EPOC EPOC

Diferencias y Semejanzas entre ASMA y EPOCDiferencias y Semejanzas entre ASMA y EPOC

EPOC

Neutrófilos No hiperreactividad bronquialSin respuesta a broncodilatadores No respuesta a esteroides

Asma

Eosinófilos

Hiperreactividad bronquial

Respuesta a broncodilatadores

Respuesta a esteroides

1. Guía de la práctica clínica de diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT, 2009. http://www.separ.es

2. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176: 532-55

3. Área de Asma de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Gema 2009. Guía española para el manejo del asma. Madrid: Luzán 5, S.A; 2009. http://www.gemasma.com

4. ALERTA 2008. Guía ALAT-SEPAR ALERTA. América Latina y España: Recomendaciones para la Prevención y el Tratamiento de la Exacerbación Asmática. Barcelona: Ed. Mayo 2008

5. GINA 2006. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2006. http://www.ginasthma.com

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA