Orvosi laboratóriumok akkreditálásának aktuális kérdései

Horváth AndreaSZTE ÁOK, Klinikai Kémia Intézet

NAT ODL-SZAB

MOLSZE IX. Nagygyűlése, Bük, 2005. szeptember 29-30.

Akkreditálás az egészségügyben

Tanúsítószervek

NAT

IX. ODLSZAB

Egészségügyi MinisztériumOEP, Kórház

Szövetség

Szakmai KollégiumMinőségügyi és

Akkreditálási Bizottság

Minősítők

X. EüSZAB

Minősítők

Orvosilaborok

Orvosi diagnosztikai laboratóriumi SZAB

LaboratóriumiMedicina

Fekete M, Hetyésy K, Horváth A, Sipka S.

MikrobiológiaNagy E, Szűcs Gy.

PathologiaMikó T (elnök)

Szabolcsi I.

VérellátóDiagnosztika

Jenei B.

Minősítők, szakértők

Akkreditált szervezetek

Vizsgáló72%

Kalibráló20%

Tanúsító8%

Ellenőrző0%

Ring Rózsa, NAT

Az első akkreditált orvosi laboratórium

Orvosi laboratóriumok követelményei

Az akkreditálási követelmények evolúciója

~ David Burnett © 2000 nyomán ~

2001

2000 ISO 9001:2000

1998

1996

1994 ISO 9001-3:1994

1992

19901989 BS 5750:1989 EN 45001:1989

(ISO Guide 25)

Minőségirányítási rendszer Vizsgáló laboratóriumstandardok standardok

EC4 Essential Criteria 1995

ISO 15189

NAR-20-IX

ISO 17025

CPA (UK)

NAR-20-IX

C: SZERZŐDÉSEK, BESZERZÉSEK ÉSPREANALITIKAI FOLYAMATOK

4.4. Az ajánlatkérések, ajánlatok, és szerződések átvizsgálása

4.5. A vizsgálatok és kalibrálásokkiadása alvállalkozásba

4.6. A szolgáltatások és szállítások megrendelése

4.7. Szolgáltatás az ügyfél számára5.7. Mintavétel5.8. A vizsgálati és kalibrálási

tárgyak kezeléseD: ANALITIKAI FOLYAMATOK5.4 Vizsgálati és kalibrálási módszerek

és a módszerek érvényesítése5.6. A mérés visszavezethetősége5.9. A vizsgálati és kalibrálási

eredmények minőségének biztosítása

A: MINŐSÉGIRÁNYÍTÁS ÉS VEZETÉS4.1. Szervezet4.2. Minőségirányítási rendszer4.3. A dokumentumok kezelése4.12. A feljegyzések kezelése4.14. Vezetőségi átvizsgálások

B: ERŐFORRÁS GAZDÁLKODÁS5.2. Személyzet5.3. Elhelyezési és

környezeti feltételek5.5. Berendezés

BetegOrvos

Elégedettségeredmény

Beteg Orvos

Elvárások

F: ÉRTÉKELÉS ÉS MINŐSÉG-FEJLESZTÉS

4.8. Panaszok4.9. A nem megfelelő vizsgálatok és

kalibrálási munka ellenőrzése4.10. Helyesbítő tevékenység4.11. Megelőző tevékenység4.13. Belső audit

E: POSZTANALITIKAI FOLYAMATOK5.10. Az eredmények közlése

~ David Burnett és N

AT IX. SZAB ©2001 ~

D. Analitikai folyamatok

Módszerek validálása

Mérési bizonytalanság

Mérések visszavezethetősége

Akkreditálási követelmény

A laboratóriumnak rendelkeznie kella módszer validálásra vonatkozóeljárásokkala módszerek validálását igazolófeljegyzésekkel

Referencia tartomány meghatározásaC28-A2 Vol20, No13 NCCLS irányelv

Módszerek validálása

1

2

3

4

5

Orvosi szükségletet kielégítő analitikai teljesítmény és minőségi követelmények megfogalmazása

Módszer validálásra szolgáló vizsgálatok elvégzése

Kísérleti eredmények statisztikai elemzéseés minőségi követelményekkel való összevetése

A módszer elfogadhatóságának megítélése

HDLHDL--C mC móódszer precizitdszer precizitáásasa

OCV

1.03

1.05

1.07

1.09

1.11

1.13

1 4 7 10 13 16 19

mérések száma

HD

L-C

mm

ol/l

Precinorm Lipids, Lot No.:192918,célérték:1.19 mmol/l

1,126

1,111

1,0551,040

1,084

RCV

1.08

1.1

1.12

1.141.16

1.18

1.2

1 4 7 10 13 16

mérések számaH

DL-

C m

mol

/l

1,1891,172

1,1051,089

1,139

CV(intra-run):1,86% CV (inter-run) : 1,97%

Ismételhetőség Reprodukálhatóság

Hársfalvi Jolán, KBMPI, DEOEC

Szisztematikus hiba vizsgSzisztematikus hiba vizsgáálata: belslata: belsőő kontroll kontroll (Val(Valóódisdisáág, torzg, torzííttáás, elts, eltéérréés, bias)s, bias)

PNL97 PPL97 PNL98 PPL98 PNL99 PPL99PP-HDL MNI185597 183253 190387 194386 192918 194456 190837 EMN102

1.09 0.67 1.22 0.65 1.19 0.65 0.87 0.401.00 0.71 1.05 0.63 1.22 0.62 0.85 0.398.3 -6.0 13.9 3.1 -2.5 4.6 2.3 2.51.06 0.65 1.15 0.67 1.18 0.61 0.882.8 3.0 5.7 -3.1 0.8 6.2 -1.1

Kontrollneveszáma

gyári értékMért B módszer

eltérés %Mért A módszer

eltérés%

Átlag eltérés %: 3,3 – módszer B: 2,1 – módszer A

Hársfalvi Jolán, KBMPI, DEOEC

Homogén HDL-C mmol/l

y = 1.0262x + 0.0191R2 = 0.9395

n=48

y = 0.7941x + 0.1621R2 = 0.7747

0

0.5

1

1.5

2

2.5

0 0.5 1 1.5 2 2.5

Randox

Boeh

ring

erÖÖsszehasonlsszehasonlííttóó vizsgvizsgáálatlat

B A HDL-C Tg

mmol/l0.72 0.56 34.21.22 1.27 11.150.86 0.99 5.961.04 1.04 15.511.08 1.06 20.341.14 1.03 12.321.57 1.29 20.601.44 1.35 13.021.12 0.96 16.94

Módszer A

Mód

szer

B

Hársfalvi Jolán, KBMPI, DEOEC

Tg, Hgb, Bi interferenciaTg, Hgb, Bi interferencia

Tg

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

1,7

0 25 50

Triglicerid mmol/l

H gb

1,21,31,41,51,61,71,8

0 5 10 15

H emoglobin g/l

Bi

1,2

1,3

1,4

1,5

1,6

10 50 90 130

Bilirubin µmol/l

HD

L-C

mm

ol/l

Módszer A Módszer BHársfalvi Jolán, KBMPI, DEOEC

LinearitLinearitááss

CRP ultrasensitive [mg/L]

y = 0,9382x + 0,1375R2 = 0,9908

0

2

4

6

8

10

12

14

0 5 10 15

measured

calc

ulat

ed

DokumentációTeszt megnevezése Szérum Immunglobulin G (IgG)Műszer és módszer Hitachi 917, immunturbidimetriaReagens Tina-quant IgG Roche, 1931695Kalibrátor és eredete CfasProt, Roche, CRM470, 15645Kontrollok PreciN 150743, PreciP 199530Módszer validálás eljárásai Validálva• analitikai specificitás, szenzitivitás gyári utasítás szerint• detektálási küszöb gyári utasítás szerint • mérési tartomány ⊠• linearitás ⊠• interferencia ⊠ lipaemia, hly, ict.• „torzítás” (bias) ⊠ 6 független kontrollon• precizitás (within-, between-day) ⊠ alacsony-normál-magas tart.-ban• klinikai specificitás, szenzitivitás irodalom szerintVizsgálatot végezte Pontos KataJóváhagyta Nagy FőnökHatályba lépés dátuma 2005. március 12.Hatályon kívül helyezés dátumaMegjegyzések SMS spec. mosás mellett használható

D. Analitikai folyamatok

Módszerek validálása

Mérési bizonytalanság

Mérések visszavezethetősége

Akkreditálási követelmény

NAR-20-IX D.1.6.2. és II. FüggelékD.1.6.2.1. A laboratórium a kvantitatív mérések bizonytalanságát befolyásoló valamennyi, az analitikai fázissal összefüggő, lehetséges tényezőt…, valamint azoknak a mérés eredményére kifejtett hatását felméri, és eljárásokat dolgoz ki a mérési bizonytalanság csökkentésére…

D.1.6.2.6. A mérés bizonytalansága dokumentált (pl. a legjobb mérési képesség feltüntetése a szolgáltatási jegyzéken).

Mérési bizonytalanság (δ) becslése1996 EAL-G23 The expression of uncertainty in

quantitative testing. (9 oldal)2000 VAM Project 3.2.1. Development and

harmonisation of measurement uncertainty principles. Part (d): Protocol for uncertainty evaluation from validation data. (81 oldal)

2000 EURACHEM/CITAC Guide Quantifying uncertainty in analytical measurement. (120 oldal)

2001 European Commission IRMM: Evaluation of mea-surement uncertainty in clinical chemistry (18 oldal)

2002 CITAC/EURACHEM Guide: Guide to quality in analytical chemistry (3 oldal)

2003 EA 4/xx EA guideline on the expression of uncertainty in quantitative testing

>250 oldal, 1,5 + 0,1075 kg irodalom…

2. Határozzuk meg a mérési bizonytalanság forrásait: A és B típusú összetevők figyelembevétele

3. Állapítsuk meg a mérési bizonytalanság mértékét: Standard bizonytalansággá alakítás

(egyszeres szórás)

4. A mérés bizonytalanságát befolyásoló további tényezők meghatározása, hatásuk mérlegelése

5. Eredő mérési bizonytalanság számítása

6. Kiterjesztett mérési bizonytalanság számítása, értékelése és dokumentálása

1. Definiáljuk a mérendő paramétert és módszert

VAM Project 3.2.1. Version 5.1. 2000

Random és szisztematikus hiba

Referencia módszer

Viz

sgál

t mód

szer

• •

••• •• •

••

• •

••• •• •

••

••

•• ••••

••

Randomhiba

Konstanshiba

Proporcionális hiba

J.O. Westgard

HETEROSCEDASZTICITÁS

D. Analitikai folyamatok

Módszerek validálása

Mérési bizonytalanság

Mérések visszavezethetősége

Alapelvek 1

A mérő- és vizsgáló eszközök kalibrálással történő visszavezethetőségét nemzetközi vagy nemzeti etalonokra a gyártmányok csereszabatossága iránti nemzeti és nemzetközi igény teszi szükségessé.

A mérések valódisága a legmagasabb rangúetalonokra való visszavezethetőség révén biztosított.

Alapelvek 2

A visszavezethetőség egy mérési eredménynek vagy etalon értékének az a tulajdonsága, hogy meghatározott referencia, általában országos vagy nemzetközi, etalonokhozismert bizonytalanságú összehasonlítások megszakítatlan láncolatán keresztül kapcsolódik (ld. kalibrációs hierarchia).

VIM 1993, 6.10.

Akkreditálási követelmények

NAR-20-IX D.2.

D.2.1.3. „A laboratórium a … kalibrálóanyagokat, kalibrálási értékeket és azok mérési bizonytalanságát, továbbá mindezek eredetét és visszavezethetőségét dokumentálja.”

Szabványok

prEN ISO 17511:2000 In vitro diagnostic medical devices. Measurement of quantities in samples of biological origin. Metrological traceability of values assigned to calibrators and control materials.

prEN ISO/FDIS 18153Metrological traceability of values for catalytic concentration of enzymes assigned to calibrators and control materials.

prEN ISO/FDIS 15195 Laboratory medicine - Requirements for reference measurement laboratories.

IVD direktíva, irányelvek

EU Directive 98/79/EC on IVD MDs, Annex I, Essential requirements A.3The traceability of values assigned to calibrators and/or control materials must be assured through available reference measurement procedures and/or available reference materials of a higher order.

EAL-G12Mérő és vizsgáló eszközök visszavezethetősége nemzeti (országos) vagy nemzetközi etalonokra.

NAR EAL-G12 (MAB-23) 1. kiadás, 1998. júniusAz EAL-G12 fordítása a nemzeti alkalmazásra vonatkozóbevezetéssel.

Kalibrációs hierarchiaA mérés SI mértékegységének

meghatározása

Primer referencia módszer

Szekunder referencia módszer

Primer kalibrátor

Szekunder kalibrátor

Gyártó munka-kalibrátor

Gyártó termék-kalibrátor

Rutin minta

Rutin mérés eredménye

Gyártó primer vagy szekunder kalibrátorral kalibrált

mérőmódszere

Gyártó munka-kalibrátorral kalibrált mérőmódszere

Felhasználó gyári termék-kalibrátorral kalibráltrutin mérőmódszere

Példa visszavezethető kalibrátorra

Ha az akkreditálásra való felkészülésilyen hatást gyakorolna Önre…,

…és emiatt elégedetlen a munkahelyével…,

vagy a főnökével…,

netán a NAT-tal…,

hogy azok ilyen feladatokat rónak Önre, akkor gondoljon arra, hogy…

…van ettől sokkal rosszabb munka is!

…sőt, még annál rosszabb is!

Nos, még mindig elégedetlen az állásával???

Köszönöm a figyelmet!

F. Értékelés és minőségfejlesztésMSZ EN ISO/IEC 17025:2001 4.8. PanaszokMSZ EN ISO/IEC 17025:2001 4.9. Nem megfelelő munka ellenőrzéseMSZ EN ISO/IEC 17025:2001 4.10. Helyesbítő tevékenységMSZ EN ISO/IEC 17025:2001 4.11. Megelőző tevékenységMSZ EN ISO/IEC 17025:2001 4.13. Belső auditok

4.8. Panaszok, reklamációk (űrlap, éves értékelés)

4.9. Nem megfelelő tevékenységek kezelése4.10. Helyesbítő tevékenységek, rendkívüli auditok4.11. Megelőző tevékenységek(kockázat-elemzés, indikátorok, irányelvek, módszertani levelek, protokollok)4.13. Belső audit

– Minőségügyi és klinikai audit (szakfelügyelet szerepe?)– Képzett auditor

Laboratóriumi informatikaEtikai kérdések az orvosi laboratóriumokban

INPUT to theprocess

OUTPUT fromthe process

VERTICALAUDIT

examines morethan one element in a process on

one item

HORIZONTAL AUDIT

WITNESS AUDIT

examines apersonundertakingthe task

A

B

C

Dexamines one element ina process on more than

one item

Audit módszerek

~ David Burnett ©2002 ~

Preanalitika hibák előfordulási gyakorisága a SZTE ÁOK-on

35

1517

16

82 2 5

Kérőlap minta nélkül

Minta kérőlap vagy kijelöltkérés nélkülHibás mintavétel véralvadásivizsgálatokhozHibás mintavétel süllyedésesvizsgálathozHaemolizált minta

Alvadékos Kз-EDTA cső

Betegazonosítási problémák

Egyéb

Összes minta : 8713 dbPreanalitikai hibák száma: 204 dbPreanalitikai hibák aránya : 2,3 %

%

Folyamatban levő szakmai tevékenységekOLVSZK, OMSZK, EüM, OEP

– Új minimumrendelet bevezetése– Szabálykönyv és kódkönyv folyamatos felülvizsgálata– Laboratóriumi vizsgálatok végzésének kompetenciái– Vizsgálatkérési kompetenciák meghatározása, input szabályozás– Átfogó intézkedések a laborkassza szabályozására

OLVSZK-MAB, MLDT– Mérési bizonytalanság és visszavezethetőség – szakmai útmutató– Dokumentumok és minták megőrzési ideje– Laboratóriumvezetővel kapcsolatos szakmai elvárások– Módszer validálási útmutató– Diagnosztikai irányelvek, módszertani levelek

MLDT– Képzés, továbbképzés– Nem-eü diplomások szakképzése és továbbképzése, érdekképviselete– Bizonyítékokon alapuló laboratóriumi medicina, klinikai audit– K+F tevékenység, publikációk– Nemzetközi szakmai együttműködések (EC4, FESCC, IFCC)