Masas tímicas

E. Barcina; C. Izquierdo; MJ. Ramos; A. García Morena; P. Quintana; C. Álvarez

Hospital Universitario Príncipe Asturias

Madrid, España

Masas mediastínicas tímicas:

características clínicas y

hallazgos de imagen en la TC

Los tumores tímicos epiteliales son lesiones poco

frecuentes que suponen menos del 1% de todas las

neoplasias malignas de la edad adulta.

Sin embargo, son las neoplasias más frecuentes del

mediastino anterior (20-30%).

Aunque las células epiteliales de los timomas carecen de

atipia, estos tumores pueden ser localmente invasivos.

Las técnicas de imagen juegan un papel muy relevante

en la diagnóstico y manejo de estos pacientes.

Introducción

% pacientes Síntomas Clínicos

30-50% Asintomáticos

30% Molestias torácicas

• Dolor torácico

• Tos, disnea

• Infecciones tracto respiratorio

• Disfagia

• Síndrome vena cava superior

40% Síndromes paraneoplásicos

• Miastenia gravis

• Aplasia pura serie roja

• Hipogammaglobulinemia

• Alteraciones endocrinas

• Trastornos del tejido conectivo

Hallazgo casual en

radiografía

Efecto de masa o

invasión local

(traquea, esófago,

VCS)

Asociados con el tumor

Presentación clínica de los timomas

TIPO DESCRIPCIÓN

A Timoma Medular

AB Timoma Mixto

B1 Timoma predominantemente Cortical

B2 Timoma Cortical

B3 Carcinoma tímico bien diferenciado

C Carcinoma tímico

Bajo

riesgo

Alto

riesgo

Se precisa confirmación por biopsia para obtener el diagnóstico de Timoma

Clasificación histológica de la OMS

ESTADÍO CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Estadío I Completamente encapsulado (micro y macroscópicamente)

Estadío II

IIa

IIb

Invasión del tejido graso circundante o de pleura mediastínica

Invasión microscópica a través de la cápsula

Invasión microscópica y macroscópica a través de la cápsula

Estadío III

IIIa

IIIb

Invasión macroscópica de orgános adyacentes (pericardio,

pulmón) sin invasión de los grandes vasos

Con invasión de los grandes vasos

Estadío IV IVa

IVb

Diseminación pleural o pericárdica

Metástasis linfáticas o hematógenas

Masaoka et al. Cancer 1981;48:2485

Esquema de estadificación de Masaoka

• Precisa la localización de la lesión.

• Permite una mejor caracterización de la lesión.

• Permite la evaluación de estructuras torácicas adyacentes

para evidenciar la presencia de invasión local o metástasis

regionales.

Radiografía de tórax

• Primer paso en la evaluación por la imagen de pacientes con

sospecha de lesiones torácicas.

• Los timomas se manifiestan típicamente como alteraciones del

contorno o masas en el compartimento mediastínico anterior.

TC torácica

Evaluación radiológica

• A pesar de su naturaleza indolente, los timomas tienen el potencial de invadir

localmente y diseminarse.

• Se prefiere los términos “encapsulado o invasor” frente a “benigno o maligno”.

Estadío I Resección completa

Estadío II Resección completa Radioterapia postquirúrgica (si los

márgenes de resección son

imprecisos)

Estadío III Se debe intentar la

resección completa

Terapia preoperatoria en lesiones

localmente avanzadas

Quimio y radioterapia postquirúrgica

Estadío IVa Enfoque multimodal Quimioterapia de inducción, cirugía,

radioterapia postquirúrgica

Recurrencia Resección, si se puede

resecar “todo” el tumor

Quimio y radioterapia adyuvante

Tratamiento de los timomas

Características clínicas (p.ej., edad, miastenia gravis)

Estadío clínico (Masaoka)

Resección quirúrgica completa

Subtipo histológico de la OMS

Tamaño tumoral >10 cm

Invasión mediastínica o de los grandes vasos

Pronóstico de los timomas

Factores pronósticos de recurrencia y supervivencia

tras la resección:

Evaluar la incidencia

Evaluar las características clínicas

Evaluar los hallazgos de imagen

de las masas mediastínicas tímicas en nuestro entorno.

Objetivos del estudio

Estudiamos retrospectivamente 50 pacientes remitidos a

nuestro Servicio de Radiología entre enero de 1998 y

septiembre de 2009 para punción-aspiración con aguja

fina (PAAF) dirigida por TC de masas mediastínicas.

El diagnóstico final de las lesiones tímicas sospechadas

se determinó por los resultados de la biopsia/resección

quirúrgica utilizando los subtipos histológicos de la

OMS.

Analizamos las características clínicas y de imagen de

los pacientes con lesiones tímicas.

Material y métodos

Diagnóstico final basado en toda la información clínica disponible

Resultados del estudio- Masas mediastínicas

28%

20%

14%

10%

4%

4%

4%

2%2%

2%2%2%2%2% 2% Linfoma

Cancer de pulmónLesión tímicaDesconocidoCancer de mamaTumor neurogénicoSarcomaMielomaTumor células germinalesQuiste pericárdicoTeratomaTumor mesenquimalBocio endotorácicoLinfadenopatía reactivaGranuloma tuberculoide

Punción Aspiración con Aguja Fina dirigida por TC

50 pacientes

Sospecha de lesiones tímicas (PAAF)

7 pacientes (14%)

Timoma Quiste tímico

Biopsia quirúrgica Rehusó biopsia quirúrgica

4 pacientes 2 pacientes 1 paciente

Resultados del estudio- Lesiones tímicas

Síntomas de

presentación

Sexo/

Edad

Histología/

Estadío clínico

Tratamiento Seguimiento/

Tiempo tras

diagnóstico

Fiebre; Aumento de

la tos

Varón

40a

B2 / IVa

Mediastinotomia

Cuidados

intensivos

Murió a los

2 meses

Dolor torácico; Disnea

Derrame pericárdico

Varón

69a

B2 / IVb

Toracoscopia

Quimio y

radioterapia

Progresión

3 años

Tos de un mes de

evolución; Disnea

Mujer

28a

B2 / IVa

Toracoscopia

Quimio y

radioterapia

Resección

Progresión

2 años

Hallazgo casual en

Rx tórax

Varón

76a

B3 / IVb

Mediastinotomia

Quimioterapia Estable

1año

Características clínicas de los timomas

PACIENTES DEL ESTUDIO

Timomas en la Radiografía de tórax

SUELEN PRESENTARSE

COMO:

• Rx PA: alteraciones del

contorno mediastínico o

masas

• Rx lateral: opacidades

con densidad de partes

blandas en el espacio

retroesternal

• Tamaño variable. Forma

esférica u ovoidea

• Unilaterales. Pueden

surgir en cualquier

localización

Múltiples nódulos pleurales con

densidad de partes blandas

Timomas en la Radiografía de tórax

AFECTACIÓN PLEURAL:

Con menos frecuencia:

Derrame pleural

Timomas en la Tomografía Computarizada

CARACTERIZACIÓN: CONTORNOS

Contornos lisos Contornos irregulares:

sugieren invasión


CARACTERIZACIÓN:

TIMOMAS

ENCAPSULADOS

Presentan bordes

bien definidos y

enmarcados por la

grasa mediastínica

adyacente


CARACTERIZACIÓN: PLANOS DE SEPARACIÓN con estructuras adyacentes

Plano de separación intacto Plano de separación ausente

La ausencia de planos de separación visibles entre la lesión y las estructuras adyacentes

no significa necesariamente invasión local.

CARACTERIZACIÓN: ATENUACIÓN

Homogénea Heterogénea



CARACTERIZACIÓN: CALCIFICACIÓN (10-30%)

Curvilínea Punteada multifocal


CARACTERIZACIÓN: NECROSIS

Se presenta como áreas de baja atenuación que se acentúan tras la

administración de contraste como áreas de ausencia de realce.


INVASIÓN LOCAL: OBLITERACIÓN DE LOS GRANDES VASOS

Invasión de la vena cava

superior

Invasión de la arteria

pulmonar principal izquierda

INVASIÓN LOCAL:

MEDIASTINO

Afectación del

PERICARDIO


Ausencia de plano de separación entre el tumor y el pericardio.

INVASIÓN LOCAL:

PLEURA

PULMÓN

PARED TORÁCICA


Ausencia de plano de separación entre el tumor y la pleura, pulmón y

pared torácica.

METASTASIS

REGIONALES:

LINFADENOPATÍAS

MEDIASTÍNICAS


La presencia de linfadenopatías mediastínicas no es frecuente en los

timomas.

METÁSTASIS REGIONALES: AFECTACIÓN PLEURAL

Implantes pleurales nodulares Engrosamientos plurales y

derrame pleural


METASTASIS

REGIONALES:

AFECTACIÓN

PULMONAR

Múltiples nódulos

pulmonares bilaterales


Hallazgo en la TC B2 / IVa B2 / IVb B2 / IVa B3 / IVb

Contorno lobular lobular lobular lobular

Necrosis No No Sí Sí

Calcificación No No No Sí

Realce Homogéneo Homogéneo Heterogéneo Heterogéneo

Derrame pleural No Sí Sí Sí

Invasión vasos No No Sí No

Implantes pleurales Sí Sí Sí No

Linfadenopatías No Sí No No

Metástasis pulmón No No No Sí

Hallazgos en TC y subtipo histológico OMS

TIMOMAS DEL ESTUDIO

CASO 1Masa mediastínica anterior izquierda, localizada en el espacio

prevascular, con engrosamientos pleurales nodulares y grandes masas

pósteroinferiores izquierdas

Datos clínicos:

• Fiebre y aumento de tos

• Fallece a los 2 meses

(crisis miasteniforme)

Timoma tipo B2

CASO 2Masa mediastínica anterior izquierda que se extiende desde el cayado

aórtico hasta el tronco pulmonar. Adenopatías pretraqueales, derrame

pleural izquierdo con atelectasia pasiva del LII y engrosamiento pleural

Timoma tipo B2

Datos clínicos:

• Dolor torácico. Disnea.

Derrame pericárdico.

• Progresión a los 3 años

Seguimiento a

los 3 años

CASO 3

Gran masa mediastínica izquierda con ausencia de planos de separación

con el corazón/pared torácica y obliteración de la arteria pulmonar

izquierda. Gran derrame pleural izquierdo y múltiples implantes pleurales

Datos clínicos:

• Tos de un mes de

evolución. Disnea

• Pleuroneumonectomía

izda tras varias líneas Qt

Timoma tipo B2

CASO 4Masa mediastínica anterior derecha, heterogénea, con contornos lobulados y

calcificaciones curvilíneas. Se asocian múltiples nódulos pulmonares bilaterales

Timoma tipo B3

Datos clínicos:

• Hallazgo casual en Rx

de tórax

• Estable al año

El timoma fue la lesión tímica más frecuente en

nuestra revisión, con una incidencia, clínica y

características de imagen similares a la descrita en

la literatura.

La invasión de estructuras adyacentes y la presencia

de metástasis regionales mostraron una incidencia

mayor que la encontrada en otras series.

Conclusiones

Bibliografía

• M. Rosado-de-Christenson, D. Strollo, E. Marom. Imaging of Thymic Epithelial Neoplasms.

Hematol Oncol Clin N Am 2008; 22:409-431.

• Jeong YJ, Lee KS, Kim J, et al. Does CT of thymic epithelial tumors enable us to differentiate histologic

subtypes and predict prognosis?. AJR 2004;183:283-9.

• Sadohara J, Fujimoto K, Müller NL, et al. Thymic epithelial tumors: comparison of CT and MR imaging

findings of low-risk thymomas, high-risk thymomas and thymic carcinomas. Eur J Radiol 2006;60:70-9.

• Kaiser LR. Surgical treatment of Thymic Epithelial Neoplasms. Hematol Oncol Clin N Am 2008;

22:475-488.

• Masaoka A, Monden Y, Nakahara K, Tanioka T. Follow-up study of thymomas with special reference to

their clinical stages. Cancer 1981;48:2485-92.

• Wright CD. Management of Thymomas. Crit Rev Oncol Hematol. 2008; 65(2):109-20.

• Wick MR. Prognostic Factor for Thymic Epithelial Neoplasms, with Emphasis on Tumor Staging.

Hematol Oncol Clin N Am 2008; 22:527-542.

• Casey EM, Kiel PJ, Loehrer PJ. Clinical Management of Thymoma Patients. Hematol Oncol Clin N Am

2008; 22:457-473.

• Jong WK, Blaauwgeers JL, Schaapveld M, Timens W, Klinkenberg TJ, Groen HJ. Eur J Cancer 2008;

44(1):123-30.

Masas tímicas

Health & Medicine

Transcript of Masas tímicas