Marina Ortuño R3, CS Calvià

MASAS TESTICULARES,

A PROPÓSITO DE UN CASO

Caso clínico

Hombre de 30 años que acude tras notarse tumoración no dolorosa en testículo izquierdo de 15 días de evolución. Refiere pérdida de peso de 6 kg en los últimos meses pero ha estado viajando por Asia y no se ha alimentado bien.

No AP de interés

EF: Dismetría tamaño testicular, teste izquierdo de menor

tamaño e irregular en superficie.

Diagnóstico rápido para tto precoz

Toda masa escrotal dura e indolora tiene que orientarse como neoplásica hasta que no se

demuestre lo contrario

Calsificación según causa de inicio

Causas agudas Causas subagudas/crónicas

Torsión testicularTorsión del apéndice testicularOrquiepididimitisTraumaHernia inguinal

HidroceleQuiste testicularHematoceleEspermatoceleVaricoceleQuiste epidímicoHernia inguinalNeoplasias testiculares

Diagnóstico

• Exploración física

• Ecografía testicular

• Marcadores tumorales

Exploración física• Expl.Genital:

– Palpación bilateral del escroto– Observar presencia eritema (orquitis)– Engrosamiento piel (quiste sebáceo, torsión, orquitis)– Inflamación unilateral (hernia , hidrocele)– Posición del testículo (sube en torsión)– Signo de Gouverneur (horizontalización, en torsiones)– Signo de Prehn (alivio del dolor a la elevación ,

epididimitis)

• Reflejo cremastérico – Abolido en torsión, presente en torsión apéndice testicular

• Expl.Abdominal completa: – distensión vesical, región inguinal (inflamación, eritema)

• Expl.Torácica para descartar giecomastia

Diagnóstico diferencial

• Localización escrotal• Acumulación de líquido estéril en túnica vaginal por

producción excesiva• Forma congénita:

– Cierre incompleto de proceso peritoneo-vaginal(criptorquidea)

• Forma adquirida:– La más frecuente debido a

– No doloroso si no es a tensión

• Transiluminación positiva• Contenido sanguinoliento Hematocele• Hdrocele crónico

Trasniluminación negativa

•Traumatismos•Epididimitis•Cirugía varicocele o tumores test.

Hidrocele

Exploración

hidrocele

Tratamiento

hidrocele

• Hidrocele leve:– Reabsorben espontáneamente con medidas paliativas de reposo

y suspensión de la bolsa con un suspensor deportivo

• Aumento progresivo Perturban la estética, la deambulación y la actividad sexual IQ– Eversión quirúrgica de la vaginal, previa ecografía escrotal para

analizar las características del testículo y epidídimo, el tipo de hidrocele y su posible asociación con una hernia inguinal

Espermatocele

• Dilatación aneurismática epidídimo• Frecuencia aumenta con la edad• Dx incidental en 30% por ecografía escrotal• Indoloro y no obstruye túbulo epididimario• Dx : ecográfico• Dx. Confirmación: punción líquido (espermatozoides)• Formación de Ac antiespermáticos Esterilidad • IQ no indicada obstrucción epidídimo

Orquiepididimitis

• Inflamación del epidídimo y/o el testículo• Etiología: infecciones (bacterianas) o traumatismos• Edad de presentación:

– Adultos jóvenes – Mayores de 50 años– Forma infantil malformación

• Clínica: Dolor escrotal con irradiación inguinal

50% disuria y fiebre

• E.F: – Tamaño epididimo/testículo– Eritema escrotal– Signo de Prehn +

Chlamydia, Ureaplasma y N.gonorrheae

E.Coli y S.faecalis+frec!

Pruebas diagnósticas• Sedimento: piuria o bacteriuria en 60%• Ecografía: áreas heteroecogénicas con vascularización

normal o aumentada

Tratamiento• Reposo relativo• Posición de drenaje escrotal• Antibioticoterapia

• Prepúberes: Cotrimoxazol o Amoxi + aminoglucósido• Adultos jóvenes: Doxiciclina + DU Ceftriaxona• Adultos ayores: Ciprofloxacino

Siempre 14 días de duración de tto!!!

Orquiepididimitis

Torsión testicular

• Alteración de la vascularización testicular venosa y arterial• Severidad = grado de rotación del cordón• Picos de incidencia: 1er año de vida y pubertad• Etiología:

– Anomalías de suspensión– Anomalías de fijación testicular– Situaciones de contracción brusca y vigorosa del cremáster

• Clínica: Dolor escrotal intenso de aparición brusca, irradiado a hipogastrio y fosa lumbar. Náuseas y vómitos asociados. Afebril

• E.F: – Edema, eritema escrotal– Horizontalización teste (Signo de Governeur), signo de Prehn - .– Reflejo cremastérico Excluye Dx torsión testicular

• Dx: Eco-Doppler +/- expl.quirúrgica de urgencia

• Dilatación del plexo venoso del cordón espermático• Forma 1ia: Incompetencia de válvulas venosas• 85% en lado izdo. • Formas 2ias bilaterales• Varicocele derecho descartar masa retroperitoneal, pélvica,

intrabadominales.• Clínica: sensación discontinua de plenitud escrotal (dolor+/-)• E.F:

– Escroto arrosariado (bolsa de gusanos)– tamaño con Valsalva– Desaparece con el decúbito supino (1io)

• Eco-Doppler confirma Dx!

Varicocele

Por qué?

Tumores de Cels Germinales Testiculares (TCGT)

• Epidemiología.– 1% tumores malignos en ♂– Neoplasia más frec en entre 15 y 35 años ♂– Más frec en raza blanca, raro en raza negra (4-5:1)– España frecuencia intermedia

• Etiología desconocida • Factores asociados:

– Criptorquídea– Ca.testicular previo– Alt.genéticas (Klinefelter, Sd.Down)– Dietilbestrol

Clasificación antomopatológica de TCGT

Seminoma (50%TCGT) TG no seminomatosos

Seminoma clásicoSeminoma espermatocítico

Carcinoma embrionarioTumor del seno endodérmico (AFP)Coriocarcinoma (β-HCG,Mtx pulmón/cerebro)Teratoma -maduro -inmaduro - con transformación malignaTumores germinales mixtos

4ªdecada vidaMarcadores ausentes Excepto FAP20% orducen β-HCGPresencia de AFP lo descarta

Entre 15-30 añosLo más frecuente ser mixtos

Manifestaciones clínicas

• Masa testicular indolora• Dolor testicular difuso y/o aumento de la consistencia del

testículo• 30-40% dolor sordo o sensación de peso en hipogastrio,

zona perianal o escroto• 10% dolor testicular agudo• 20% hidrocele asociado• 10% síntomas relacionados con MTX• 5 % Ginecomastia por producción de β-HCG• Producción muy β-HCG Hipertiroidismo• Tumores extragonadales compresión y/o invasión estructuras

Diagnóstico• Pensar en la posibilidad de su existencia!!• Ecografía testicular• Marcadores tumorales:

– AFP• No-seminomatoso (teratocarcinoma)

– β-HCG:• 70% no seminomatosos, 15-30% seminomas• FP en hipogonadismo y adictos a marihuana

– FAP:• 30-90% seminomas

– LDH:• Tasa de crecimiento ,proliferación tumoral• 60% no-seminomatosos y 80% seminomas

• NO biopsia testicular!!!!

Caso clínico• Solicitamos ECO-testicular: Formación nodular de tipo mixto con áreas

sólidoquísticas en polo inferior de bordes irregulares y poco definidos.

Recomiendan completar analítica con marcadores tumorales

• Analítica, sedimento y marcadores tumorales: Sedimento normal Hemograma normal (Hb 12’5,Hto 35’5).No leucocitosis Bioquímica normal. PSA 0’5 AFP 2’2, AgCA-19.9 12’41, CEA 2’3, B-HCG <1• Se solicita Rx tórax: Normal• Derivación a urología

Tratamiento

• Orquiectomía radical por vía inguinal• Posterior extirpación de buena longitud del cordón• Estudio anatomopatológico y diagnóstico definitivo• RT o qumioterapia si precisa, según tipo tumor

Estudio de extensión

• Rx. Tórax

• TC abdominal• • TC tórax si Rx tórax anormal

Resolución caso• IQ programada el 6/09/2011 orquiectomia radical sin

complicaciones

• AP a 21/09/2011: Macroscop. Masa sólido quística Teratoma pte de técnica, por zona de atípia (valorar si

malignidad)

• TC Tórax/Abdomen/pelvis: Parenquima pulmonar normal.Se observan 2 adenopatías

de 10 y 5 mm paraórtcas izquierdas, inespecíficas radiológicamente y en el contexto del paciente, a valorar en proximso controles evolutivos.

Cambios posquirúrgicos en canal inguinoescrotal derecho

Bibliografía

• Guía clínica sobre cáncer de testículo• Masas escrotales.Fisterrrae• Protocolo diagnóstico de la masas

testiculares.Medicine 2007• Cáncer de testículo.Medicine 2009