MASAS RENALESCatalina Guajardo MansillaRosemarie Menke ZuritaUrologa 2015 - Dr. Aguilar

INTRODUCCIN Se estima que en el 2008 se diagnosticaron aproximadamente 54.390 casos

(33.130 Hombres y 21.260 mujeres) en EEUU

El carcinoma de clulas renales abarca un 2% de los cnceres del adulto y es el ms letal de los cnceres urolgicos con 35% de muertes en 5 aos desde el diagnstico

Aproximadamente hay 17,9 nuevos casos cada 100.000 habitantes al ao

El diagnstico de carcinoma de clulas renales es cercano a los 60 aos, en los nios es poco comn con un 2,2% del 6,6% de todos los tumores renales peditricos

El carcinoma de clulas renales va en aumento con un 2% al ao

FACTORES

Tabaco 20%Obesidad 30%Hipertensin

Historia Familiar

AINESDieta

Alcohol ModeradoFrutas

VerdurasPescado

Riesgo Protectores

SUBTIPOS PATOLGICOS Subtipos de Carcinoma de clulas

renales:

Clear Cell

Papilar

Cromfobo

Ducto colector

No clasificado o indiferenciado

PRESENTACIN Deteccin accidental: 50% la

mayora son bien delimitados y de buen pronstico

Los sntomas pueden ser por un tumor local, hemorragia, sndrome paraneoplsico (HTA - Policitemia - Hipercalcemia) o enfermedad metastsica

Triada Clsica:Hematuria Macroscpica

Dolor en flancosMasa palpable abdominal

Otros Sntomas: Obstruccin: Ureteral

vascular, tromboemblicaHemorragia

LinfoadenopataVaricocele irreductible

Edema de extremidades inferiores

DIAGNSTICO

- Pielograma intravenoso- TAC (Abdomen, Pelvis y

Trax) de alta definicin con medio de contraste

- RNM

Pielograma intravenoso

Imagenolgico

DIAGNSTICO Biopsia renal percutnea con aguja

fina: tiene un rol limitado por el poco tejido que abarca (muchos falsos negativos) , se debe reservar para la sospecha de metstasis, absceso o linfoma.

Ahora se sabe que concentra un 1% de falsos negativos con muy pocas complicaciones por el apoyo del TAC y de la RNM, ahora con el anlisis molecular se espera que sea un exmen con mayor rendimiento

FACTORES PRONSTICOST1a: 97% a 5 aos T1b: 87% a 5 aos

Tamao del tumorNecrosis

Invasin microvascularCaractersticas sarcomatoides

Sistema colector invasor

INDICADORES BIOLGICOS

Son el futuro para tener un pronstico del carcinoma de

clulas renales: Regulador de ciclos celulares:

p27, cyclin D1, pRB y p53Marcadores de proliferacin

celular : Ki-67Marcadores de hipoxia inducida:

HIF1a y VEGF

Mal pronstico: Anemia

TrombocitosisElevada PCR

Elevada sedimenacinde eritrocitos

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

VIGILANCIA ACTIVA Pacientes diagnosticados con RCC con imagenologa caracterstica de T1,

pueden ser candidatos a vigilancia activa, con retraso o, alternativamente, ningn tratamiento.Indicaciones:

- Pacientes de edad avanzada (esperanza de vida disminuida)- Comorbilidades mdicas que se asocien a mayor riesgo si se realizara una

terapia.Estrategia de retraso en la intervencin puede ser elegido con el fin de

observar la tasa de crecimiento o para obtener un diagnstico imagenolgico alternativo.

Un periodo juicioso de vigilancia activa debe ser asociado a un bajo riesgo de progresin del tamao o estado, mientras se mantiene la mayora de las

opciones teraputicas.

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

NEFRECTOMA RADICAL Por dcadas ha sido el pilar de

tratamiento de masas renales inclusive en estadio 1.

Consiste en remover todo el rin incluida la fascia de Gerota/Zuckerkandl, linfonodos regionales y glndula adrenal.

La sobrevida con esta tcnica y el control tumoral, con baja recidiva ha

sido extremadamente alto. Sin embargo el problema es el impacto negativo en

la funcin renal y la asociacin con enfermedad renal crnica.

Nefrectoma Radical AbiertaNefrectoma radical

laparoscpicaNefrectoma parcial

Nefrectoma parcial abiertaNefrectoma parcial

laparoscpicaNefrectoma parcial

laparoscpica Robotic-Assisted

Nefrectoma de rin derecho poliqustico

TERAPIAS ABLATIVASEstas tcnicas se idearon en un esfuerzo para aumentar la tolerancia de los pacientes y reducir el potencial de complicaciones. Una variedad de generadores, sondas de ablacin y la energa sistemas de entrega estn ahora disponibles comercialmente. Tcnicas de ablacin de tejido a base de energa incluye la ablacin por radiofrecuencia (RFA ) y la crioablacin.

La ablacin de tumores renales puede ser aplicado a travs de incisiones abiertas, por va laparoscpica, o por vas percutneas bajo gua imagenolgica

Aunque estas terapias son prometedoras, todava no hay un seguimiento a largo plazo de la efectividad oncolgica.

Medidas de resultado sustitutas como demostracin radiogrfica de prdida del realce de contraste ha sido cuestionado. Los datos sugieren que el control local puede ser subptimo en comparacin con la escisin quirrgica, y el rescate quirrgico puede ser difcil. Si bien es probable que los resultados mejorarn junto con los avances tecnolgicos, la aplicacin juiciosa a pacientes es de suma importancia.

TRATAMIENTOS NOVEDOSOS

Ultrasonido con intensidad focalizada (HIFU)

Radiociruga

Termoterapia con microondas (MWT),

Terapia terminal con laser intersticial (LITT),

Ultrasonido con cavitaciones pulsadas (PCU),

Los resultados clnicos son limitados por la baja cantidad de pacientes con seguimiento, por ende, estos tratamientos siguen en estudio.

RESUMEN DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL

TUMOR GRADO 1 DE RIN

VIGILANCIA ACTIVA La literatura ha demostrado que hay un crecimiento tumoral de 0,28cm por ao y un

1% de metstasis

Los buenos resultados se correlacionan con un 20% de benignidad y un 20% de agresividad

Solo un 46% tiene una confirmacin patolgica

El crecimiento del tumor no se correlaciona con la malignidad, hay tumores con 0% de crecimiento son malignos

El 25% de los tumores crece el doble de su tamao en 12 meses

Tumores T1b tienen ms riesgos de metstasis (1/9) y son de ms rpido crecimiento

La vigilancia activa es una opcin razonable para pacientes con una expectativa de vida limitada o para los que decidan no intervenirse

NEFRECTOMA RADICAL Es todava un apropiado tratamiento para los tumores T1

La nefrectoma radical laparoscpica puede realizarse intraperitoneal y extraperitonea.

La opcin de laparoscpica o no es bsicamente por la experiencia del cirujano y comorbilidades del paciente

Las complicaciones urolgicas mayores son de un 1,3 a un 5,9%

En los ltimos 10 aos se ha reconsiderado esta prctica por:

Tener los mismos resultados en estadio T1 en una total y una parcial

70% son tumores indolentes

Complicaciones tardas

IR crnica

NEFRECTOMA RADICAL Los pacientes con una NRT tienen mayor probabilidad

de tener una creatinina 2,0mg/dl y proteinuria

Un 26% de los pacientes con un T1a tienen IRC (etapa 2) y si no es existente con la NRT en 3 aos hay un 65% de tener IRC y con NRP un 20%

En EEUU se hacen un 80-90% de NRT, que sera un nmero muy elevado por todos los riesgos que esto conlleva

NEFRECTOMA PARCIALEsa prctica sigue como estndar para tumores localizados

Como tcnica de ciruga es versatil y replicable Requiere experiencia

Mnimo de riesgo de tener hemorragias e isquemiaEl uso de incisiones pequeas acompaadas de analgesia y bloqueo de nervios ha servido circunstancialmente para el postoperatorio

Complicaciones urolgicas 6,3% y no urolgicas 2,2% la ms baja de las intervenciones

Produce muy poca recurrencia de metstasisEste procedimiento se considera como el GOLD STANDAR para tumores T1, pacientes con falla renal crnica y pacientes con funcin

renal normal

NEFRECTOMA PARCIAL LAPAROSCPICA

Esta opcin era utilizada para tumores corticales pequeos 2,6 cm, esto sugiere que eran de etapas ms tempranas

Esta tcnica est asociada a ms periodos de isquemia que otras opciones (20 - 31 min)

Est asociada a mayores complicaciones urolgicas (9%)Pacientes con pequeos tumores perifricos deberan considerarse

para NPLSe cree que en el futuro est tcnica va a tener un mejor

pronstico y sera ms utilizada

Nefrectoma parcial laparoscpica

ABLACIN TRMICA Est probado que este tratamiento tiene una muy buena

recuperacin, por lo poco invasivo que es.

Pero preocupa la tasa de recurrencia de este tratamiento.

Se espera que en futuro se mejoren las tcnicas para que esto disminuya

Este tratamiento se debera usar principalmente para pacientes de mayor edad con muchas comorbilidades

CRIOABLACINNo hay estudios prospectivos bien diseados que comparen crioablacin con

RFA u otras formas de NSSLa mayor tasa de complicaciones urolgicas para la crioablacin fue 4,9%,

similar para la tasa de RFA, OPN, o ORN y significativamente menor que LPN.La complicacin ms comn: Hemorragia, usualmente debido a fractura renal.

Tambin se han reportado lesin pancretica y obstruccin ureteral.Crioablacin es asociada con buena preservacin de la funcin renal

Es asociado tasa significativamente ms baja de ablacin incompleta (4,8%) versus RFA (14,2%)

Tcnicas laparoscpica vs percutnea son variables relevantes a considerar.Metastatic RFS y CSS tambin fueron menores para crioablacion que para LPNCrioablacin renal puede ser una opcin de tratamiento para pacientes con

alto riesgo quirrgico, que no son candidatos para observacin activaSe requiere biopsia pre y post procedimiento.

Salvataje quirrgico de crioablacin se dificulta por la fibrosis

Crioterapia Laparoscpica

ABLACIN POR RADIFRECUENCIA

Para tumores renales localizados.Pacientes de alto riesgo quirrgico y tumor < 3cm

No hay estudios randomizados paa comprar la RFA laparoscpica vs percutnea.Pacientes pueden requerir reintervenciones ms frecuentemente que con otros

procedimientos.Los resultados de eficacia son 85,2% total y 87% local RFS.

CSS y metastatic RFS after RFA mostr resultados iniciales favorables, seguimientos fueron muy cortos como para apoyar conclusiones definitivas y comparativas.

El procedimiento percutneo tiene mayor tasa de ablacin incompleta que el abordaje laparoscpico.

En resumen: es un procedimiento minimamente invasivo, opcin para masas renales localizadas, especialmente en pacientes con alto riesgo quirrgico.

La tcnica estndar es carente en la literatura y los criterios de seguimiento no estn bien definidos.

La ciruga de salvataje del fallo de RFA, puede ser objeto de significativas complicaciones.

ULTRASONIDO FOCALIZADO DE ALTA INTENSIDAD

Quemaduras cutneas en el 10% de los pacientes

Todos los estudios han mostrado erradicacin incompleta del tumor.

Otras desventajas es la incapacidad de monitorizar la progresin del tratamiento en tiempo real, limitada profundidad de la zona focal, riesgo de injuria u obstruccin visceral (colon) y dificultad para sincronizar la orientacin con los movimientos respiratorios.

Largos tiempos de tratamiento (entre 1-9 horas, media 5,4hr)

Pequeas zonas de ablacin (

RADIOCIRUGA (CYBERKNIFE)

Solo 1 estudio en humanos, con 3 pacientes.No se pesquisaron efectos adversos o txicos en el seguimiento de

12 meses.Los resultados mostraron un paciente con tumor necrtico, mientras que los otros dos mostraron evidencia de clulas

tumorales viablesEn conclusin: todava se encuentra en fase experimental, se

requieren multiples sesiones y es aparentemente seguro. Requiere control con biopsia.

RADIOCIRUGA (Cyberknife)

OTRAS MODALIDADESMicrowave thermotherapy: La energa es enviada por una antena ubicada directamente

en la lesin, generando un campo electromagntico que causa una oscilacin rpida de iones y produce calor y fragmentacin del tumor.

En un estudio in vivo en conejo la MT no pareci ser efectiva.

Laser Interstitial Thermal Therapy: Entrega energa a travs de una fibra laser especializada directamente en la lesin. Se convierte en calor >55 provocando necrosis de la lesin.

mostr una reduccin en la mejora del volumen de 73,7 % a 29,5 %las implicaciones clnicas de este hallazgo no son claras

Pulsed Cavitational Ultrasound: transcutnea , efectos mecnicos, no trmicos.se cree que tienen una ventaja sobre los sistemas de ablacin con base a la temperatura

utiliza efectos cavitacionales a tejidos tarjet.Una complicacin teorica es la posible diseminacin de clulas tumorales, por las fuerzas de

cizalla generadas en el procedimiento.Sin mayor evidencia en su utilidad.

BIBLIOGRAFA

Guideline for Managementof the Clinical Stage 1

Renal Mass, Andrew C. Novick, MD, Chair, 2009Steven C. Campbell, MD, PhD, Co-Chair

MASAS RENALESCatalina Guajardo MansillaRosemarie Menke ZuritaUrologa 2015 - Dr. Aguilar