Anemias Megaloblasticas

Capitulo #4 Dr. Alejandro Lozano De La

Vega

EMC: Sandra Santoyo Santos Hernández Giovanna Quintana Manuel Ramírez

Dr. Fernando Romero García Dr. José Rodríguez Carrillo

• Señalar la incidencia y la etiopatogenia de la anemia megaloblastica

• Distinguir lis aspectos clínicos y el cuadro hematológico de la anemia megaloblastica,

• Señalar el método diagnostico y tx de la anemia megaloblastica

• Conocer otras causas de anemia megaloblasticas

Objetivos de aprendizaje

Introducción:Las A.M son entidades hematológicas con M.C típicas y patrón morfológico en los elementos formes de la sangre y medula ósea.Causadas por impedimento en la síntesis de ácidos nucleicos ↓ de acido folico,vit B12 o ambas.

La falta de pericia para su identificación ocasiona

daños a la salud

repercusiones laborales

imposibilidad para integrarse a la vida reproductiva.

Termino megaloblastica x Erlich en 1880 (normoblastos observados en este padecimiento)

Minot y W.Morphy 1926(curación de la anemia con dieta rica en hígado)

W.Castle y Cols. 1929 (Describieron el factor intrinseco )

L.Wills 1941(precursor del a.folico de las hojas de la espinaca)

G.Falker y L.Smith(aislaron la vitmina B12)

INCIDENCIA:

Cifras de la OMS=2 mil millones de personas anemicas =50% es por deficiencia de hierro .

↓de vit B12 y acido folico=anemia megaloblastica.(2-5% del total de las anemias).

De 7136 pacientes atendidos en un lapso de 17 años en la practica privada de la ciudad de puebla, Mexico 612 px =sx anemico (74.8%)para anemias carenciales (93.2%=deficiencias en hierro,4% =anemias megalobasticas).

• Las mujeres constituyen un grupo de riesgo para desarrollar esta enfermedad por su participación

en el rol reproductivo, asimismo adultos en plenitud y personas infectadas por H.Pylori.

• Hay reportes en recién nacidos con anemias macrociticas que se manifiestan como

pancitopenia periférica y daño neurológico.

LAS ANEMIAS MEGALOBLASTICAS ES UN PROBLEMA DE ADULTOS DE MEDIANA EDAD EN NIÑOS

EXCEPCIONAL ENCONTRARLA.

Bioquímica y Etiopatogenia

• Vitamina B12 y el folato participan en un gran numero de reacciones bioquímicas.(síntesis de ADN).

• La deficiencia de una de ellas= trastornos en la division o maduración celular de los tejidos, que presentan constante renovación como son el tejido hemático y los epitelios.

Los trastornos en la síntesis de ADN que conducen a la megaloblastosis son producidos por la carencia de A.F.

El tejido nervioso que no se halla en proliferación tiene necesidad de Vit B12

Se requiere para la síntesis de mielina

• La Vit B12 con un peso molecular de 1355

Dalton asimétricamente

alrededor del cobalto.

El cobalto tiene 6 posiciones• 4= átomos de nitrógeno (anillo tetrapirrolico plantar)

• 5,.Nucleotido bencimidazolico

• 6..posicion iónica=cianuro en la cianocobalamina.

La forma activa de la vit. Se caracteriza por la presencia del grupo metilo o un grupo desoxiadenociclico .

Las células parietales del estomago producen una glucoproteina conocida como FI(factor intrínseco) ..que fija a la vit.B12

FI(44 000 DALTONES) 1mg SE UNE A 30.1µg DE Vit B12.

El complejo FI + B12 viaja a lo largo de la luz intestinal y el FI protege a las vit de la acción de las enzimas digestivas.

Llegan al ileon terminal y al ciego donde existen receptores especificos

colocados en la superficie de las microvellosidades y a ph ↑ a 6.5 y en presencia de calcio y Mg la VIT

B12 penetra las celulas

v

• La B12 absorbida requiere de proteínas transportadoras para su distribución en el organismo.

• Las transcobalaminas son glucoproteínas encargadas de esta función

TCI

TCIIIPLASMA

difiere de las otras pues posee – CH.incrementar su poder acoplador a la Vit B12.desacoplarse de la Vit en los tejidos

TCII

VIT B12

TCII

La TCI = saturada del 80-100% con cobalaminas = ↑ de vit B12 plasmática

TCIII= Poca o 0 vitamina y contribuye a la capacidad seria de la cobalamina no saturada.

La ausencia de TCI Y TCIII tiene escaso significado clínico

La ausencia de TCII induce a anemia megaloblastica.

LA TC I Y III son sintetizadas x varios tejidos (granulocitos) función de reservorio de la vit

B12

• El acido fólico esta constituido por el acido pterico en combinación con el acido L-glutamico.

• Casi todos los folatos de los alimentos se encuentran en forma de:

Poliglutamato

monoglutamato.(absorbidos)x enzima conjugasa..yeyuno.

Reducido x enzima hidrofolato reductasa.

adiciona 2 pares de átomos de H

Acido tetrahidrofolico

La dehidrofolato reductasa es inhibida x el metotrexato

(Fx antineoplasico)

Del acido FH4= formilo N5 O acido polínico que reduce los efectos

tóxicos del metotrexato contra el cual el acido fólico es ineficaz

TOTALIDAD DEL FOLATO DEL PLASMA= MONOGLUTAMATA FH4

Aunque La Vit B12 Y El Folato Participan Como Coenzimas En La SIntesis De Ac.Nucleicos = Su

Deficiencia Se Caracteriza X Defecto En La Sintesis Del ADN= ↓ En Xxx Y Maduración Celular

El retraso en la síntesis del ADN = desequilibrio en el crecimiento celular.

LA SÍNTESIS DEL ARN PERMANECE SIN CAMBIO Y ELLO OCASIONA QUE LOS COMPONENTES DEL PLASMA CONTINÚEN EN ACTIVIDAD.

LA SINTESIS DE HEMOGLOBINA AUMENTA A PESAR DEL RETRASO EN LA DIVISION CELULAR.

ASINCRONISMO EN LA MADURACION NUCLEO/CITOPLASMA Y LA MACROCITOSIS = CARAC. DE LA ANEMIA MEGALOBLASTICA.

EL A.F. CONTENIDO EN UNA DIETA BIEN BALANCEADA APORTA DE 500 A 700µG

RESERVAS DE FOLATO= HIGADO.

REQUERIMIENTOS DIARIOS ENTRE 50 Y 200 UG(embarazo necesidades +)Experim

entalmente se aprecia que una dieta carente en folato produce de

manera escalonada:

Bajos niveles séricos de folato

Aparición de neutrófilos

polisegmentados

Reduccion de folato intraeritrocitico

Excreción de acido formiminoglutamico

Macrocitosis

Medula ósea con maduración

megaloblastica

Anemia( después de 4 m de la

deprivacion de folatos)

Consideraciones Clínicas

Giovanna Sarahi Quintana Guerra

6°A

Hematología

= Desarrolla anemia lentamente. Puede pasar de inadvertida Retrasando la atención medica

(ya que por lo general se hace cuando la anemia es intensa)

SIN

TO

MA

S

Los enfermos se quejan:

Exám

enes

Físi

cos:

Consideraciones Clínicas

Palidez Mucocutanea Fascie abotagada (‘’de fruta madura’’)

Sugestiva a :

Anemia megaloblastica Hipotiroidismo insuficiencia renal

Con relación a:

Por su escasa gravedad acuden asintomáticas.Menos 10% presentara

hemorragia clínica y fiebre (no asociada a infección)

* Los hallazgos clínicos varían dependiendo el tipo de deficiencia.

+

Consideraciones Clínicas

Aparecen anormalidades neurológicas del tipo de degeneración combinada subaguda.

(desmielinizacion de los cordones laterales y posteriores a la medula espinal)

Se caracterizan:

Perdida de la sensibilidad vibratoria

Perdida de sentido de las posiciones

o Perdida del control de los esfínteres

vesical-rectalo Demencia megaloblastica

En casos crónicos:

Consideraciones Clínicas

Manifestaciones clínicas del déficit de Vitamina B12

Consideraciones Clínicas

La anemia con déficit de folatos cursa con:

Vomito

Diarrea

*Ceden con tx de folatos

Generalmente la deficiencia de vitamina B12 resulta de un defecto

de absorción intestinal.

Ello se observa claramente en la anemia perniciosa (variedad mas común de déficit de cobalaminas).

Los anticuerpos anti factor intrínseco y los dirigidos contra el FI+B12 llamados neutralizante y precipitante

respectivamente son detectados en la mayoría de los enfermos y su presencia es altamente especifica en contraste con los anticuerpos de la mucosa gástrica

Tiroiditis DM1 Colitis

ulcerosa

Otras enf. Autoinmunes:

Consideraciones Clínicas

La reservas deen la

persona adulta

son muy grandes (mas de 5000 ug)

Esto permite soportar por años la falta de aporte

antes de que aparezca la anemia megaloblastica.

*Requerimientos diarios: a un microgramo

*La deficiencia de folatos se puede

adquirir por:

Dieta insuficiente

Defectos de absorción intestinal

Incremento de los requerimientos

Consideraciones Clínicas

Causas de anemia megaloblastica

Consideraciones Clínicas

CUADRO HEMATOLOGICO

Santos Hernández Carrillo

• En una anemia macrocítica:

• Las células de la serie roja son mas grandes en cualquier

momento de su desarrollo y su cromatina nuclear es laxa

y dispersa..

• Debido a una carencia de ácido fólico o vitamina B12.

• Los estudios de sangre muestran eritrocitos con variacion en el tamaño y forma

• El volumen globular medio escila entre 100 y 130 fL

• En la serie blanca, existe

• Leucopenia moderada

• Neutrofilos que presentan núcleos con

mas de 5 segmentos (macropolicitos)

• Pueden aparecer bandas

• Metamielocitos gigantes.

• Las plaquetas disminuyen en número y presentan variaciones en el tamaño.

• En la MO, la celularidad esta aumentada con marcada hiperplasia de la serie roja.

• Se observa el asincronismo en la maduración del núcleo y del citoplasma.

• La serie blanca también es exuberante.

• Los granulocitos muestran meta mielocitos y bandas gigantes, neutrófilos polisegmantados.

• Los megacariocitos presentan núcleo polisegmentado

• Cuando se trata de manera insuficiente

• Puede desaparecer los megeloblastos y persistir los otros cambios en la serie blanca y megacariocitica.

• Los niveles séricos de bilirrubina, hierro y ferritina están ligeramente aumentados y la DHL se eleva considerablemente

• Cuando se asocia a deficiencia de cobalamina, hay bajos niveles sericos e intraeritrocíticos (<80 pg/ml en suero).

• Cuando es producida por deficit de folatos, son < 4 µg/ml y < 160 µg/ml intraeritrocitico.

OTRAS CAUSAS DE ANEMIA

MEGALOBLASTICASantos Hernández Carrillo

ANEMIA PERNICIOSA

JUVENIL• Pueden existir tres variantes:

• Deficiente absorción de Vit B12 con secreción de HCl y FI normal

• Secreción anormal de FI

• Deficiencia de transcobalamina II

ENFERMEDAD PANCREATICA

• En 50 a 70% de los Px que presentan pancreatitis crónica o pancreatectomia, aparecen defectos en la absorción de cobalamina.

DEFICIENCIA EN LA DIETA

• Se ha detectado en personas con alcoholismo, enf mentales crónicas y alimentación vegetariana estricta.

ANEMIA MEGALOBLASTIC

A AGUDASantos Hernández Carrillo

• Se presenta en pocos días y se caracteriza por leucopenia y trombocitopenia con leve descenso de los valores de la serie roja.

• La exposición a N2O es la causa mas común

• Aparece después de una exposición prolongada (6 hrs) y los cambios megaloblasticos son observados 24 hrs después.

DIAGNOSTICOSantos Hernández Carrillo

• Es necesario determinar la deficiencia especifica y cual es el mecanismo que la produjo.

• Cuadro clínico

• Antecedentes descritos

• Frotis de sangre periférica

• Aspirado de medula ósea

• Endoscopia (investigar patologia digestiva)

• La OMS ha establecido el Dx de

• Deficiencia de Cobalamina se establece al hallar cifras séricas < de 80 pg/ml y 160 pl/ml intraeritrocitico.

• Deficiencia de Folatos por valores < 4 µg/ml en suero y < 160 µg/ml intraeritrocitico.

• Transfusiones recientes alteran nivel de a. fólico al igual que hemólisis al tomar la muestra.

• El alcoholismo puede provocar macrocitosis con o sin alteraciones de las PFH.

• El hipotiroidismo, embarazo, periodo neonatal pueden aumentar el VCM y causar

• Aplasia medular

• Aplasia pura de serie roja

• Cambios en las proteínas plasmaticas

• Mieloma multiple

• Medicamentos

TABLA 4.4 Fármacos que causan anemia megaloblastica

Inhibidores de la hidrofolatoreductasa

Metrotexate Pirimetamina

Trimetropim SulfasalacinaTriamterene

Inhibidores de los nucleotidos Citarabina Hidroxiurea

Antimetabolitos análogos de las purinas

6-Mercaptopurina 6-Tioguanina

Azatiopina Aciclovir

Análogos de las pirimidinas

5-Fluorouracilo 5-FluordeoxiuridinaZidovudina (AZT)

Interfieren c/absorción de A Fólico

Antivonvusivantes (Difenilhidatoína)

Fenobarbital Óxido Nitroso

Anticonceptivos

Interfieren con la absorción de las Cobalamina

Neomicina ColquicinaArsénico Fenformin

• Cuando los enfermos manifiesten sintomas que sugieran absorcion intestinal, se haran estudios radiologicos adecuados, asi como medicion de grasas en heces, la prueba de absorcion a la D-xilosa.

• En pacientes con antecedentes de mala alimentacion o sangrado, debe investigarse la deficiencia de hierro.

JESUS MANUEL RAMIREZ GARCIA

• La dosificacion de hierro serico en sujetos con anemia megaloblastica es alta , pero una vez iniciado el tratamiento y cuando se ha observado la desaparicion de los cambios megaloblasticos y la elevacion de hemoglobina, es cuando se hace evidente la deficiencia de hierro.

TRATAMIENTO

• En los casos de deficiencia de vitamina B12, recibiran por via parenteral la vitamina B12,en virtud que la deficiencia de esta vitamina se debe casi siempre a in defecto de absorcion.

• Cobalamina 2 a 5 µg (es comun usar 100 µg al dia ).

• 1 000µg satura las transcobalaminas y el exceso de esta vitamina se excreta por el rinon.

• El esquema tipico consiste en 100µg IM al dia por dos a tres semanas.

• Despues de esto se aplican 1 000µgcada semana y despues de un mes, cada 4 semanas.

• Toda la vida si no se resolvio el problema causal.

• Vitamina B12 parenteral y acido folico oral.

• Sintomas neurologicos --- 1 000µg cada dos semanas por seis meses.

• Deficiencia congenita de transcobalamina II --- esquema anterior por toda la vida.

• Las dosis orales de vitamina B12 solo se emplean en los casos raros de la falta de aporte sin defecto de absorcion.

• Acido folico --- 5 a 15 mg al dia. 1 mg- modifican la morfologia celular.

• Administracion de cobalaminas y folato hacen desaparecer los megaloblastos en 8 a 12 hrs e induce la maduracion normoblasticas despues de 48 a 72 hrs de tratamiento.

• Leucopenia y trombocitopenia tambiendesaparecen en pocos dias, macropolicitos persisten alrededor de dos semanas asi como, neutrofilos polisegmentados y macroplaquetas.

• Bilirrubinas y hierro serico disminuyen rapidamente, lo mismo que la deshidrogenasa lactica

• Reticulocitos aumentan, del tercer al quinto dia -- superior a 20%.

Acido folico via parenteral 6 a 25 mg c/8hrs:

Deficiente absorcion intestinal.

Terapia de rescate posterior a dosis intermedias o altas de metrotexate para leucemia o linfoma.

Desarrollo de hemocitopenias graves y sintomaticas en pacientes con tratamiento para toxoplasmosis con primetamina.

• La cronicidad de las anemiasmegaloblasticas permite cierto grado de adaptacion.

• La transfusion tiene su indicacion cuando coexista marcada hipoxia tisular condicionada por una cifra muy baja de hemmoglobina, con signos francos de insuficiencia cardiaca y s etrate de adultos en plenitud con isquemia cerebral o miocardica grave y sintomatica y ante la necesidad de realizar una cirugia urgente.

• Paquete globular con filtros para leucocitos en pequenos volumenes (10 mL/kg), recomendando hacer la transfusion lentamente en posicion semi-Fowler precalentando el hemocomponente y utilizando diureticos al final.