Oscar Arturo Caravantes Chvez

ANEMIA FERROPNICA.La ferropenia es la causa ms frecuente de anemia. No todos los enfermos con ferropenia llegan a desarrollar anemia, considerndose que hasta el 20% de las mujeres y el 50% de las embarazadas la pueden presentar.

Metabolismo del hierro.El contenido total del hierro del organismo es de unos 50 a 55 miligramos por Kg de peso en el varn y 35 a 40 en la mujer. El hierro forma parte de la molcula de hemoglobina, mioglobina y otroscompuestos.La prdida diaria de hierro es de alrededor de 1 miligramo, como consecuencia de la descamacin de las clulas del epitelio gastrointestinal, genitourinario y piel. En situaciones como la menstruacin, el embarazo y la lactancia, la prdida de hierro se incrementa.La ingesta diaria de hierro en el alimento es de 10 a 30 miligramos, de los que se absorben aproximadamente un miligramo en duodeno, yeyuno proximal y yeyuno medio. La absorcin de hierro se incrementa en forma hmica y por la accin del cido gstrico, cido ascrbico y citrato y disminuyepor los fitatos y cereales de la dieta .Una vez que es absorbido, el hierro es transportado en la sangre a travs de la transferrina en forma frrica (la absorcin se realiza en forma ferrosa o reducida). La capacidad ligadora del hierro de latransferrina es de aproximadamente el 33%, esto quiere decir que una de cada tres molculas de transferrina est capacitada para transportar hierro en un momento determinado. Una mnimacantidad se transporta en plasma por la accin de la ferritina, que presenta muy buena correlacin con los almacenes de hierro del organismo.A travs de la sangre el hierro llega a los precursores eritroides, pasando posteriormente a las mitocondrias para unirse a la protoporfirina y formar el pigmento hem. El hierro que no se utiliza parala hematopoyesis queda en forma de depsito en los macrfagos en forma de ferritina y hemosiderina.

Etiopatogenia.1) Disminucin de aporte de hierro: dieta inadecuada. 2) Disminucin de absorcin: aclorhidria , ciruga gstrica, enfermedad celaca.3) Incremento de prdidas de hierro: gastrointestinal con sangrado crnico (es la causa ms frecuente en el varn). Menstruacin y prdidas ginecolgicas (es la causa habitual en las mujeres).

Clnica.1) Sndrome anmico general: astenia, irritabilidad, palpitaciones, mareos, cefalea, disnea.2) Consecuencias derivadas de la ferropenia: estomatitis angular, glositis, ocena (atrofia crnica de la mucosa nasal), coiloniquia o uas en cuchara, disfagia (sndrome de Plummer-Vinson, tambinllamado de Patterson-Brown-Kelly, secundario a la presencia de membranas hipofarngeas y esofgicas), neuralgias y parestesias, ocasionalmente hipertensin intracraneal benigna.

Diagnstico.La anemia ferropnica es una anemia caractersticamente microctica (disminucin de VCM) e hipocroma (disminucin de HCM, CHCM).Entre las alteraciones de laboratorio se objetivan: disminucin de sideremia, incremento de la concentracin de transferrina del suero (tambin denominada capacidad ligadora de hierro) y disminucinde la saturacin de transferrina, adems de una disminucin de la ferritina srica y de la Hb A2. El descenso de la ferritina srica es la primera alteracin analtica que aparece y el mejor parmetroa la hora de detectar ferropenia, despus de la biopsia de mdula sea.Puede haber descenso del nmero de leucocitos e incremento de plaquetas (la ferropenia es una causa habitual de trombocitosis).Otros parmetros que tambin se alteran en la ferropenia son: protoporfirina libre del hemate, que se encuentra incrementada como consecuencia de un exceso relativo de protoporfirina al descenderel hierro y, la IDH, que se encuentra incrementada (ndice de distribucin de hemates, que es una medida de la anisocitosis o variacin del tamao de los hemates). La IDH se encuentra incrementadaen la ferropenia, a diferencia de la talasemia, donde su valor es normal. Aunque no es habitual la necesidad de realizar estudio de mdula sea en la ferropenia, en caso de realizarseencontraramos una disminucin o ausencia de los depsitos de hierro. Adems del diagnstico de ferropenia, es necesaria la realizacin del diagnstico etiolgico, que, como ya se ha comentado,suele ser la prdida crnica de sangre en aparato genital femenino o tubo digestivo.

Tratamiento.Administracin de hierro oral, 100-200 mg/da en forma de sal ferrosa (para facilitar su absorcin). Esta administracin de hierro debe mantenerse hasta la normalizacin de los depsitos de hierro , que ocurre de 3 a 6 meses despus de corregir la anemia. El tratamiento con hierro oral puede producir molestias gstricas. El primer signo de respuesta al hierro suele ser un incremento del porcentaje de reticulocitos, aproximadamente a los 10 das de tratamiento, la normalizacin de la hemoglobinasuele aparecer hacia los dos meses.En casos excepcionales es precisa la administracin de hierro parenteral, en forma de complejo dextrano-hierro, administrado intramuscular o intravenoso. Son indicaciones del tratamiento parenteral la intolerancia oral al hierro, la ausencia de absorcin oral, la prdida del hierro a velocidad superior a la reposicin por va oral o la enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celaca.

ANEMIAS HEMOLTICAS.Generalidades.Se denomina hemlisis a la destruccin de hemates. Si la destruccin de hemates es superior a la velocidad de regeneracin medular, sobreviene la anemia.Segn que la causa de la anemia hemoltica corresponda a un defecto propio del hemate o a una accin externa al mismo, se clasifican las anemias en anemias hemolticas de causa intracorpuscular o extracorpuscular.Las hemlisis hereditarias son intracorpusculares y las adquiridas extracorpusculares, excepto la hemoglobinuria paroxstica nocturna. Asimismo se pueden clasificar las anemias hemolticas en virtud del lugar donde ocurre fundamentalmente la hemlisis, denominndose entonces hemlisis intravascular aquella donde la destruccin de hemates ocurre fundamentalmente en el aparato circulatorio y hemlisis extravascular a la que tiene lugar predominantemente en el bazo. Como consecuencia de la destruccinde hemates se produce un incremento de LDH srica y de bilirrubina indirecta en el suero. En el caso de las hemlisis intravasculares, la liberacin de hemoglobina desde el interior del hemate produce unadisminucin de una protena srica denominada haptoglobina, que es la protena a la que se une la hemoglobina liberada, producindose una disminucin de la haptoglobina libre. El pigmento hem de la hemoglobina puede tambin unirse a otra protena transportadora denominada hemopexina. Si la hemlisis intravascular es severa se produce un agotamiento de la haptoglobina libre, con lo cual queda hemoglobina suelta en el plasma, que al llegar al glomrulo renal puede filtrarse en el mismo y aparecer en la orina. Por dicho motivo, la presencia de hemoglobinuria traduce siempre una hemlisis de predominio intravascular y adems de caractersticas severas. Lo que no se encuentra en la orina es bilirrubina indirecta ya que esta no puede filtrarse en el rin.Como compensacin a la destruccin de hemates se produce una respuesta medular, la cual se traduce en un incremento de la cantidad de reticulocitos y policromatfilos en sangre perifrica

Desde el punto de vista clnico, las anemias hemolticas se suelen caracterizar por la trada anemia, ictericia y frecuentemente esplenomegalia.Anemias hemolticas congnitas.Se reconocen tres tipos.1) Defectos de membrana del hemate.2) Enzimopatas o trastornos del metabolismo del hemate.3) Trastorno de la hemoglobina.

1. DEFECTOS DE MEMBRANA DEL HEMATE.La membrana del hemate presenta una capa de lpidos externa, que tiene como finalidad el aislamiento del hemate e impedir la permeabilidad excesiva al agua. Por dentro de la capa lipdica se encuentra un citoesqueleto de protenas, que tiene como finalidad mantener los lpidos en la membrana del hemate y facilitar la adaptacin de la morfologa del hemate en las diferentes zonas de la microcirculacin. Entre las protenas de membrana del hemate, la ms importante recibe el nombre de espectrina.

Esferocitosis Hereditaria o Enfermedad de Minkowski-Chauffard.Es la anemia hemoltica congnita ms frecuente .Se trata de un trastorno en la protena de membrana llamada espectrina, que ocasiona una falta de fijacin adecuada de lpidos a la membrana del hemate. Como consecuencia de la prdida de lpidos de membrana, se produce un aumento de la permeabilidad de la membrana al sodio y al agua, lo que ocasiona una hinchazn del hemate que da lugar a una forma esfrica por la que se reconoce la enfermedad. Estos esferocitos son clulas que carecen de capacidad de adaptacin a la microcirculacin, con lo cual al llegar a los sinusoides esplnicos, no pueden atravesarlos, quedando atrapados en dicha microcirculacin y sufriendo una destruccin.Desde el punto de vista clnico, la enfermedad cursa con manifestaciones variables, desde las personas asintomticas hasta personas con grave anemia hemoltica congnita. Como en la mayor parte de las anemias hemolticas, suele haber ictericia y esplenomegalia asociada a la anemia. En situaciones especiales se puede producir un agravamiento de la hemlisis (crisis hemolticas), generalmente desencadenadas por procesos infecciosos que producen una estimulacin del sistema mononuclear fagoctico. Los enfermos con procesos hemolticos crnicos pueden tener tambin un agravamiento de la anemia como consecuencia de lo que se denominan crisis aplsicas, producidas por infeccin por el parvovirus B 19, y tambin lo que se denomina crisis megaloblstica, que consiste en una sobreutilizacin de cido flico como consecuencia de la hiperplasia medular.Otras complicaciones de la esferocitosis hereditaria son la colelitiasis (cualquier enfermo con litiasis biliar y edad joven debe sugerir hemlisis crnica), mielopata espinal similar a la esclerosis mltiple, miocardiopata y lceras maleolares.

DIAGNSTICO.Adems de las caractersticas generales citadas en las generalidades de anemias hemolticas (elevacin de LDH srica y bilirrubina indirecta, incremento de reticulocitos y policromatfilos en sangre perifrica), en esta anemia se objetivan esferocitos. Los esferocitos no son patognomnicos de esta enfermedad, ya que tambin pueden objetivarse en las anemias inmunohemolticas.S es caracterstico de esta enfermedad que los esferocitos presenten un aumento de la CHCM, ya que la prdida de membrana del hemate ocasiona una disminucin de la superficie del mismo, y dado que no existe trastorno en la formacin de hemoglobina, la concentracin de hemoglobina de cada hemate se encuentra incrementada (esta es una anemia donde caractersticamente, a pesar de que puede haber microcitosis eritrocitaria, la CHCM se encuentra incrementada).El VCM del hemate es normal o disminuido (microesferocitos).Una prueba caracterstica de esta enfermedad es la denominada prueba de hemlisis osmtica, que consiste en colocar los hematesdel enfermo en un medio hipoosmolar, y observar cmo se produce la hemlisis por la alteracin de la permeabilidad citada de la membrana del hemate. Esta hemlisis osmtica se previene administrandoglucosa al medio, a diferencia de las hemlisis mediadas por enzimopatas o trastornos del metabolismo del hemate.

TRATAMIENTO.En casos en los que exista hemlisis significativa o anemia importante se debe realizar esplenectoma , que se aconseja retrasar hasta los 5 6 aos de edad, y siempre realizando previamentevacunacin antineumoccica. La esplenectoma no cura la enfermedad, pero s disminuye la hemlisis y puede hacer desaparecer la anemia. Adems, como en todas las anemias hemolticas, es precisoadministrar cido flico para prevenir las crisis megaloblsticas.

Anemias hemolticas adquiridas.1. HIPERESPLENISMO. Suele asociarse a otras citopenias, como consecuencia de la destruccin de clulas hematolgicas en el bazo.

2. HEMLISIS QUMICA. Arsnico, cobre (tambin en la enfermedad de Wilson), anfotericinaB, venenos de araas, serpientes y toxina de clostridios producen lesin directa de membrana del hemate con la consiguiente hemlisis.

3. ALTERACIONES METABLICAS.Hiperlipoproteinemias y hepatopatas que alteran los lpidosplasmticos.Por alteracin de las lipoprotenas plasmticas se produce un aumento de depsito de lpidos en la membrana del hemate, que ocasiona alteraciones en la deformabilidad del mismo y hemlisis.Una de estas variantes es lo que se denomina sndrome de Zieve, que aparece en enfermos con hepatopatas alcohlicas.

4. PARASITOSIS. Malaria, babesiosis, bartonelosis.

5. TRAUMA ERITROCITARIO.Existen varias formas clnicas.a) Hemoglobinuria de marcha: se produce hemlisis intravascular como consecuencia de traumatismos repetidos al caminar (carreras, marcha).b) Patologa cardiovascular: estenosis o insuficiencia artica, bypass, prtesis valvulares.c) Alteracin de la microcirculacin (anemia microangioptica): coagulacin intravascular diseminada, hemangioma cavernoso gigante (sndrome de Kassabach-Merrit), rechazo de injerto renal, hipertensin maligna, eclampsia, vasculitis, neoplasias diseminadas, sndrome hemoltico urmico, prpura trombocitopnica trombtica.Todas estas anemias por traumatismo eritrocitario se caracterizan por la presencia en la sangre de hemates fragmentados o esquistocitos

6. ANEMIAS INMUNOHEMOLTICAS. Se denomina inmunohemlisis a la hemlisis mediada por inmunoglobulinas y/o complemento

ANEMIAS MEGALOBLASTICAS Concepto y caracteres generales.Las anemias megaloblsticas, causadas por deficiencia de folato o vitamina B12, tienen en comn una alteracin en la sntesis del ADN, ya que tanto el folato como la vitamina B12, participan en una reaccin necesaria para la sntesis de dicho ADN, que consiste en la formacin de timidilato a partir de uridilato.A causa de la disminucin de velocidad de sntesis de ADN, se produce un retardo en la divisin celular, y esta alteracin provoca los cambios morfolgicos caractersticos de las anemias megaloblsticas,consistentes en un gran tamao de los precursores de las clulas sanguneas en la mdula sea y en la sangre perifrica. Como el trastorno afecta tambin a otras series hematolgicas, es frecuente la pancitopenia.En la mdula sea de la anemias megaloblsticas, adems de un crecimiento en el tamao de los precursores hematopoyticos, se produce un aumento de la poblacin hematopoytica, a consecuecia del retardo en la divisin celular. Tambin puede ocasionarse la destruccin intramedular de las clulas hematopoyticas (situacin de eritropoyesis ineficaz). La sangre perifrica se caracteriza por hemates de gran tamao (macroovalocitos, con un aumento de VCM y tambin del HCM), neutrfilos hipersegmentados y reticulocitosno aumentados.Entre las alteraciones bioqumicas, es muy caracterstica de las anemias megaloblsticas la elevacin de LDH srica, al igual que en las hemlisis, como consecuencia de la destruccin de las clulas hematopoyticas en la mdula sea (eritropoyesis ineficaz)Una de las caractersticas ms tiles en el diagnstico de las anemias megaloblsticas es la presencia de neutrfilos hipersegmentados. Sin embargo, hay que tener en cuenta que dicha alteracin desaparece cuando el enfermo ha recibido tratamiento.

Anemia por deficiencia de vitamina B12.METABOLISMO.La vitamina B12, tambin denominada cobalamina por presentar cobalto en su molcula, aparece en alimentos de origen animal.Los almacenes de vitamina B12 se sitan fundamentalmente en el hgado, y su nivel es tan elevado que la deficiencia tarda aos en producirse.Mediante la accin de los jugos gstricos, se produce una liberacin de la cobalamina de las protenas del alimento. A continuacin, la vitamina B12 se une al factor intrnseco (elaborado por las clulas parietales gstricas), que va a transportar a la vitamina B12 a lo largo del todo el intestino delgado hasta el leon terminal, donde, a partir de receptores especficos, se produce la absorcin de la vitamina B12 hacia el plasma. En la sangre la vitamina B12 est unida a la transcobalamina. La transcobalamina II es la principal protena de transporte de la vitamina absorbida de novo, pero presenta una corta vida media. Dicha transcobalamina es sintetizada en el hgado. La transcobalamina I (sintetizada en los neutrfilos) transporta la mayor parte de la vitamina B12 circulante como consecuencia de su mayor vida media.

ETIOLOGA.1) Disminucin de la ingesta: dietas vegetarianas estrictas.2) Disminucin de la absorcin.- Deficiencia de factor intrnseco: gastrectoma, anemia perniciosa o enfermedad de Biermer - Alteracin intestinal, sobre todo del leon terminal.- Infestacin por bacterias o parsitos (sndrome de sobrecrecimiento bacteriano, Diphyllobothrium latum).- Deficiencia de receptores ileales para factor intrnseco (sndrome de Imerslund).- Alteraciones pancreticas.- Frmacos (anticonceptivos, alcohol, colestiramina).

3) Alteracin en la utilizacin: inactivacin de la vitamina B12 de almacn mediante el xido nitroso de la anestesia.La causa habitual de deficiencia de cobalamina es la anemia perniciosa.La anemia perniciosa suele ser una enfermedad que aparece en edades avanzadas, en razas nrdicas y que presenta agrupacin familiar. El trastorno consiste en una gastritis crnica atrfica, que ocasiona destruccin de las clulas parietales gstricas, lo que produce disminucin del factor intrnseco, y comoconsecuencia, carencia de absorcin de vitamina B12. Se trata de un proceso autoinmune, objetivndose en el suero del enfermo anticuerpos contra clulas parietales y contra el factor intrnseco (ms especficos). Por ello se asocia a otros trastornos autoinmunes, sobre todo tiroideos. La anemia perniciosa es un proceso premaligno, porlo cual es necesario el seguimiento del enfermo para diagnstico precoz de cncer gstrico.Debe tenerse en cuenta que por la destruccin de las clulas parietales, se ocasiona aclorhidria, que puede a su vez ocasionar una disminucin de la absorcin del hierro de los alimentos.En su diagnstico se utiliza la prueba de Schilling. Dicha prueba consta de varias partes:DIAGNSTICO DE LA DEFICIENCIA DE COBALAMINA.La forma ms sencilla consiste en determinar la concentracin sricade vitamina B12, aunque no siempre est disminuida. Se puede observar tambin un incremento en la eliminacinurinaria de metilmalnico (que no se objetiva en la deficiencia de folato) , al igual que los niveles sricos de dichasustancia y homocistena

CLNICA DE LA DEFICIENCIA DE COBALAMINA.Adems de las citadas alteraciones hematolgicas, que afectan no solamente a la serie roja, sino tambin al resto de las series hematopoyticas, se objetivan los siguientes trastornos: alteraciones digestivas(glositis atrfica de Hunter y malabsorcin por afectacin de la mucosa intestinal), alteraciones neurolgicas que son motivadas por alteracin en la mielinizacin, ya que la vitamina B12 participa en la formacin de una sustancia imprescindible para la formacin de mielina (la s-adenosilmetionina). Las alteraciones neurolgicas ms frecuentes son las polineuropatas. La alteracin ms caracterstica es la denominada degeneracin combinada subaguda medular, en donde se producen alteraciones en los cordones laterales y posteriores de la mdula espinal, manifestadas por alteracin de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva. En fases avanzadas se puede ocasionar demencia (descartar siempre la deficiencia de cobalamina en personas con demencia, ya que,tratadas precozmente, pueden mejorar, al igual que en la demencia provocada por hipotiroidismo).Cuando hay deficiencia de cobalamina, la mdula sea y el sistema nervioso compiten entre s para aprovechar la escasa vitamina. Por ello, caractersticamente, las alteraciones neurolgicas no siempre se presentan con alteraciones hematolgicas , e incluso los trastornos neurolgicos ms graves se suelen ver en enfermos con anemias poco importantes .

TRATAMIENTO.Administracin de vitamina B12, parenteral en el caso de la anemia perniciosa donde debe ser de por vida . Se produce una respuesta reticulocitaria rpida al cuarto o quinto da. Es aconsejable la administracin de cido flico, ya que la deficiencia de cobalamina ocasiona a su vez un dficit intracelular de folato. Imprescindible seguir la eventual transformacin de la gastritis crnica de la anemia perniciosa en carcinoma gstrico.

Anemia por deficiencia de folato.Es la causa ms frecuente de anemia megaloblstica.METABOLISMO DEL FOLATO.El cido flico, tambin denominado pteroil monoglutmico, es una forma inactiva que precisa activarse por la accin de las folato reductasas del organismo, para transformarse en la forma activa, tambin denominada cido tetrahidroflico o cido folnico.El cido flico aparece no solamente en productos crnicos, sino tambin en verduras, legumbres, levaduras y frutos secos.Se absorbe fundamentalmente en el yeyuno y se deposita en el hgado (las reservas de folato hepticas son tiles solamente para tres o cuatro meses, a diferencia de las de vitamina B12 que pueden tardar hasta tres a seis aos en agotarse).

ETIOLOGA DE LA DEFICIENCIA DE FOLATO.1) Disminucin de aporte: desnutricin, etilismo 2) Disminucin de absorcin: enteropatas y frmacos (anticonvulsivantes y anticonceptivos).3) Aumento de consumo: embarazo, infancia, hemopoyesis hiperactiva, hipertiroidismo.4) Activacin bloqueada de folatos: antagonistas inhibidores de la folato reductasa: metotrexate, trimetoprim, hidantonas, barbitricos, triamterene.5) Incremento de prdidas: la enteropata pierde protenas, hemodilisis, hepatopata crnica.

CLNICA DE LA DEFICIENCIA DE FOLATO.La misma que la deficiencia de cobalamina, sin trastornos neurolgicos, ya que el cido flico no es necesario para la sntesis de mielina.

DIAGNSTICO.Determinacin de folato srico, o mejor, intraeritrocitario.

TRATAMIENTO.Administracin de cido flico. En el caso de producirse la anemia por alteracin en las folato reductasas, debe administrarse cido folnico.Se aconseja administrar cido flico a los enfermos con procesos hemolticos crnicos, ya que el incremento de la hemopoyesis ocasiona hiperconsumo de cido flico y puede ocasionarse una deficiencia de dicho cido (crisis megaloblstica).