UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

CURSO: LABORATORIO

TEMA: CASO CLÍNICO N° 02

DOCENTE:

DR. WILLLY FELIPE

PLASENCIA ANGULO

ALUMNOS:

PRETEL JESÚS LUIS HUMBERTO

RIVEROS ZAVALETA ANA MARÍA

TRUJILLO –PERÚ2015

CASO CLÍNICO

Datos de filiación. • Paciente mujer de 37 años • Sexo: Femenino Tipo de sangre: ORH + ENFERMEDAD ACTUAL • La paciente refiere que hace aproximadamente 4 meses y sin causa aparente presentó sensación de hormigueo y entumecimiento en los dedos, sin debilidad, tres semanas después de haber utilizado su bicicleta. Durante las próximas semanas, se dio cuenta que la aparición de entumecimiento y hormigueo se extendía desde las puntas de los dedos hasta los brazos; apareciendo posteriormente en las piernas. Notó la debilidad en sus piernas, en la medida en que ya no podía correr una milla y estaba perdiendo el equilibrio. Motivo por el cual acude a facultativo.

Refiere: astenia, palidez, imposibilidad de la deambulación. Síntomas Generales: Respiratorio: Nada en especial (N/E). Cardiovascular: N/E. Digestivo • No refiere náusea,

diarrea, dolor, distensión abdominal, pirosis, regurgitación, eructos, hematemesis, melena, no ictericia, acolia, coluria. Urinario: N/E. Endocrino N/E

Nervioso • Refiere entumecimiento, niega crisis convulsivas, paresias o cambios de temperamento. Duerme bien y su memoria se encuentra en buenas condiciones . Niega cambios repentinos de carácter. • Locomotor • Refiere dificultad para mantener el equilibrio. • No refiere tumefacción articular, rigidez articular, ruidos articulares y contracturas musculares. • Órganos de los sentidos: N/E.

Antecedentes patológicos no personales • Hábitos Alimentación: balanceada. Tres veces al día Micción: 5 veces al día Deposición: 1 diaria Sueño: 8 horas diarias Medicamentos: ninguno Actividad física: Correr y montar bicicleta Alcohol: No refiere. Tabaco: No refiere Alergias: No refiere

Antecedentes patológicos personales Médicos: Hipotiroidismo a los 15 años. Quirúrgicos: no refiere Traumáticos: no refiere Enfermedades de la infancia: no refiere. Alergias: no refiere Transfusiones sanguíneas

Antecedentes Gineco obstétricos G0 P0 C0 A0 Inicio de vida sexual activa: 22 años Menarquia 14 años. Ciclos regulares. Papanicolaou: No refiere. Mamografía: no refiere.

Antecedentes patológicos familiares Padre fallecido por cáncer de pulmón y próstata. Madre: IAM, Angioplastia coronaria Hermano: Asma Tía paterna: anemia de naturaleza desconocida.

Antecedentes socio-económicos Paciente vive con su madre Material de construcción: Cemento. Habitaciones: 3 Cuenta con todos los servicios básicos.

EXAMEN FISICO Signos Vitales Presión arterial: 110/80 mmHg Frecuencia Cardiaca: 76 lpm Frecuencia

respiratoria: 20 rpm Temperatura: 36,8°C SatO2: 97% sin O2 Peso: 68,8 Kg Talla: 1.68 m IMC: 24.38 kg/m 2

Examen Somático General Orientado en tiempo, espacio y persona. F. somatoexpresiva: Pálida F. psicoexpresiva: Tranquila Biotipo: normal Estado de nutrición: Normal Posición: Decúbito dorsal.

REGIONAL Piel y faneras Paciente pálida. Turgencia y elasticidad aumentada; piel seca y escamosa. Llenado

capilar normal(<2 segundos) Cabeza • Párpados laxos de coloración normal, conjuntivas pálidas, escleras blanquecinas,

pupilas céntricas isocóricas fotorreactivas.Ojos • Disposición de tabique nasal normal, fosas permeables, no rinorrea ni epistaxis. Presencia de bigotera Nariz • Implantación normal, CAE permeable, no otorrea ni otorragia Oídos • Boca: Mucosas orales húmedas, pálidas; piezas dentales incompletas, lengua no saburral

CUELLO: No adenopatías palpables No ingurgitación yugular Tiroides grado 0A. TÓRAX Simétrico, expansibilidad normal, no cicatrices ni lesiones • Pulmones Murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreañadidos. ABDOMEN Globoso, sin presencia de cicatrices, abombamientos difusos o circunscritos, ni circulación colateral; RHA presentes; suave, depresible, no doloroso a la palpación.

EXTREMIDADES • Piel pálida, seca y escamosa • Movimientos articulares disminuidos • Tono y fuerza muscular disminuida en extremidades • Entumecimiento y hormigueo en extremidades sup e inf. EXAMEN NEUROLÓGICO - Funciones cerebrales superiores conservadas (memoria, orientación, juicio, capacidad de abstracción) - Fuerza muscular, tono y tropismo disminuidos, perdida del equilibrio; - Reflejos osteotendinosos: normorreflexia. - Sensibilidad superficial y profunda artrocinética dentro de límites normales. - Metría (dedo-nariz, talón-rodilla normales), sinergia y diadococinesia conservados. - Signos meningorradiculares ausentes (Signo de Kernig y Brudzinski). Glasgow 15/15

EXÁMENES DE LABORATORIO BIOMETRÍA HEMÁTICA

GB 7.64 K/uL 4.40 – 11.30 NEUTROFILOS 3.96 K/uL 2.00 - 8.00 LINFOCITOS 2.26 K/uL 1.00 – 4.40 MONOCITOS 0.71 K/Ul 0.08 – 0.88 EOSINÓFILOS 0.65 K/uL 0.08 – 0.88 BASÓFILOS 0.06 K/uL 0.00 – 0.11

FÓRMULA LEUCOCITARIANEUTROFILOS 51.84 % 50.00 – 70.00 LINFOCITOS 29.60 % 23.00 – 53.00 MONOCITOS 9.34 % 2.00 – 11.00 EOSINÓFILOS 2.54 % 1.00 – 3.00 BASÓFILOS 0.84 % 0.00 – 2.00

CONTEO DE GLÓBULOS ROJOSRECUENTO GR 5.2 4.6 – 6.00 HB 9.45 14.00 – 18.00HTO 26.20 40.00 – 54.00 MCV 115.20 76.00 – 95.00 MCH 30.40 26.00 – 32.00 MCHM 28.60 30.00 – 35.00

FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA: 10 por ciento de los neutrófilos maduros fueron hipersegmentados, con seis o más lóbulos Eosinófilos hipersegmentada con tres lóbulos también estuvieron presentes. Macrocitos ovales.Eritrocitos pequeños y fragmentados. El volumen corpuscular medio alto.

Dosaje de: Vit B12 68 pg/ml 200 a 900 pg/ml; Ac fólico 18.3 ng/ml 2.7 a 17.0 ng/ml Endoscopia digestiva alta: El duodeno y el antro eran normales, sin evidencia de gastritis

crónica. Biopsia: El fundus gástrico mostró extensa atrofia y marcado adelgazamiento de la mucosa. Cuerpo mostró atrofia severa, con ausencia total de las glándulas fúndicas y de las células principales y parietales. La lámina propia contiene un denso infiltrado linfocitario, y la mucosa mostró metaplasia intestinal con células caliciformes

TAREAS A RESOLVER:

1) Haga un listado de los problemas de salud de la paciente y agrúpelos por síndromes.

Astenia

Palidez Generalizada (piel, faneras y mucosas).

Hormigueo y entumecimiento en extremidades superiores e inferiores.

Pérdida de equilibrio.

Tono y fuerza muscular disminuida en extremidades: Imposibilidad para mantener la

deambulación.

Hipotiroidismo: 15 años

Tener en cuenta: Antecedentes familiares de cáncer (padre), ateroesclerosis e IMA

(Madre) y Anemia desconocida (tía).

Anemia megaloblástica por

deficiencia de cobalamina

(MACROCÍTICA, HIPOCRÓMICA)

Debilitamiento del revestimiento del

estómago (gastritis atrófica).

Autoinmunidad contra las células parietales gástricas

o al factor intrínseco de Casttle.

Palidez generalizada (piel, faneras y mucosas).

Astenia.

Debilidad muscular

en extremidad

es.

Imposibilidad para mantener la deambulación.

Pérdida equilibrio

Entumecimiento y hormigueo

en miembros superiores e inferiores

Neurológico

CARDIOVASCULAR (antecedente familiar –

madre)

EJEMPLO: hipertensión

arterial, cardiopatía,

…

Debilidad muscular.

Palidez.

2) Explicar las alteraciones de los resultados HEMATOLÓGICOS, encontrados en los análisis de

Laboratorio Clínico.

FROTIS SANGUÍNEO: El frotis de sangre periférica mostró que aproximadamente el 10 por ciento

de los neutrófilos maduros eran hipersegmentados, con seis o más lóbulos. Unos pocos neutrófilos

hipersegmentados se pueden ver en una variedad de trastornos, pero cuando más del 5% de los

neutrófilos son hipersegmentados, la probabilidad de cualquiera de vitamina B12 deficiencia o la

deficiencia de folato es muy alta. Eosinófilos hipersegmentados con tres lóbulos también estuvieron

presentes. Además, hubo macrocitos ovales y eritrocitos pequeños y fragmentados. El volumen

corpuscular medio alto, en conjunto con las conclusiones sobre el frotis de sangre periférica, son

evidencia de anemia megaloblástica.

RESULTADOS DE LABORATORIO:

a) Hemograma: los valores de hemoglobina (9.45 g/dL) y hematocrito (26.2 %) indican que la

paciente tiene anemia.

b) Valor de vitamina B12 y ácido fólico: Los estudios de laboratorio mostraron que el nivel de

vitamina B 12 fue muy bajo, 68 pg por mililitro.  El nivel de folato fue ligeramente superior a lo

normal.

3) Indicar el tipo de Anemia y comentar según los hallazgos clínicos los síndromes del paciente.

TIPO DE ANEMIA: Anemia perniciosa autoinmune por malabsorción de vitamina B12.

Cuando el volumen corpuscular medio está elevado (> 100) se observan hematíes de gran tamaño

en sangre periférica denominado macrocitos y la causa más común de anemia macrocítica es la

anemia megaloblástica, en la que existe una síntesis anormal de ADN de los precursores eritroides

y mieloides, lo que da lugar a hematopoyesis ineficaz (anemia, leucocitopenia y trombocitopenia)

El volumen corpuscular

medio (VCM) alto:

115.2

Frotis de sangre

periférica

Evidencia de anemia

megaloblástica por déficit de vitamina B12.

y cuyas causas más frecuentes son el déficit de vitamina B12, de ácido fólico y del factor

intrínseco (FI).

a) SÍNDROME POLIGLANDULAR AUTOINMUNE, TIPO IIIB:

En esta paciente, en quien el hipotiroidismo y anemia perniciosa probablemente se han desarrollado

a una edad temprana y además, tiene antecedentes familiares de anemia, debemos tener en cuenta

uno de los síndromes de insuficiencia poliglandular. En la enfermedad de tipo III, la tiroiditis

autoinmune se asocia a otra enfermedad autoinmune específica de órgano. Tres subcategorías de

enfermedad de tipo III se han descrito, de acuerdo con el trastorno asociado con la tiroiditis

autoinmune. El tipo IIIB, que consiste en la tiroiditis autoinmune y anemia perniciosa, lo cual es

consistente con las características de esta paciente.

Fig 01.Síndromes poliendocrinos autoinmunes. Tomada de: Marks PW, Zukerberg LR. N Engl J Med

2004; 351:1333-1341.

b) GASTRITIS AUTOINMUNE:

La fisiopatología de la gastritis autoinmune se centra en la bomba de protones ATPasa. Esta

bomba está presente sólo en las células parietales del cuerpo gástrico. El evento inicial es una

reacción de células T CD4 + en contra de la bomba de protones. Las células T causan lesión de

la célula parietal y dan como resultado la exposición del factor intrínseco y la ATPasa-ácido de

potasio a las células presentadoras de antígeno, con la consecuente activación de la respuesta

inmune con la secreción de interferón y citoquinas, y la formación de anticuerpos contra el factor

intrínseco y la bomba de protones.

Aunque la respuesta inmune está dirigida sólo contra los componentes de la célula parietal, con

el tiempo hay destrucción tanto de las células principales y parietales. Hay pérdida de glándulas

gástricas y la infiltración de la lámina propia por linfocitos y células plasmáticas, como en el

caso bajo discusión. Metaplasia intestinal de la superficie de la mucosa finalmente se desarrolla,

lo que lleva a un aumento del riesgo de displasia y carcinoma.

Fig. 02: Los mecanismos normales y defectos de absorción de la vitamina B12. La vitamina B12

(Cbl) liberada de proteínas de los alimentos por la acción péptidica está ligada a haptocorrina

(HC ) en el estómago y viaja al duodeno, donde proteasas pancreáticas digieren el HC, liberando

Cbl para unirse al factor intrínseco (IF) . El complejo IF- Cbl se une a un receptor específico en el

íleon distal (el receptor cubam) y se internaliza , finalmente liberado por los lisosomas, y se

transporta en la sangre. Tanto HC y transcobalamina (TC ) se unen Cbl en la circulación, aunque

este último es la proteína de la entrega celular. Tomado de: Sally P. Stabler. Vitamin B12

Deficiency. N Engl J Med 2013; 368:149-160.

c) DÉFICIT DE VITAMINA B12:

La vitamina B12 es necesaria en dos reacciones implicadas en la síntesis de ácidos nucleicos: en

el ciclo del folato sirve como un aceptor de grupo metilo en la conversión de

metiltetrahidrofolato a tetrahidrofolato, que pasa luego a participar en la síntesis de purina. En

este proceso, se convierte la homocisteína a metionina. La otra reacción es la conversión de

propionil-coenzima A (CoA) a succinil-CoA a través de la intermedia metilmalonil-CoA. La

mala absorción de la vitamina B 12 , la ingesta pobre, historia de cirugía gastrointestinal o

aclorhidria, son las causas más probable de la incapacidad para absorber la vitamina B 12. Este

trastorno explicaría los hallazgos neurológicos como la pérdida del equilibrio, entumecimiento y

hormigueo de manos y pies.

Fig 03. Reacciones metabólicas en la que está implicada la vitamina B12. Tomada de: Marks PW,

Zukerberg LR. N Engl J Med 2004; 351:1333-1341.

d) PARESTESIAS: El término "parestesias" se utiliza para describir un ardor anormal o una

sensación de hormigueo. A menudo es descrito por los pacientes como entumecimiento u

hormigueo en una parte del cuerpo. Compresión inadvertida de un nervio por la presión en un

brazo o una pierna puede causar la parestesia transitoria con la que la mayoría de nosotros

estamos familiarizados. Sin embargo, muchas enfermedades pueden caracterizarse por parestesia

como una de sus características iniciales.

Para el caso de la paciente más se ajusta su antecedente de hipotiroidismo y déficit de

cobalamina debido a que la deficiencia de esta puede causar parestesias y trastornos de

propiocepción que afectan las extremidades superiores e inferiores. Cabe tener presente como

diagnósticos diferenciales la esclerosis múltiple por ser una mujer joven y enfermedades

reumatológicas.

4.- Discutir los procedimientos que se llevaron a cabo en el paciente, incluyendo la biopsia

gástrica, con los hallazgos hematológicos correspondientes.

El hemograma es una prueba común de sangre, nos ofrece información detallada sobre tres tipos

de células presentes en la sangre: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Este es un examen

de elección para casi todo paciente y más cuando identificamos a un paciente con palidez

generalizada.

Al tener los valores de vitamina B 12 es sencillo determinar una deficiencia de esta cuando la

deficiencia es profunda. Además, con el frotis sanguíneo se pude evaluar cualitativamente los

componentes sanguíneos, por lo que si hay una anemia caracterizada por macrocitosis marcada,

hipersegmentación de neutrófilos, nuestro diagnóstico se orienta mejor a una anemia

megaloblástica.

Enfermedades del hígado y mieloproliferativos también puede llevar a niveles bajos falsos

normales o normales de vitamina B 12 en pacientes con anemia perniciosa. En tales situaciones, la

medición de los niveles de homocisteína y ácido metilmalónico puede ser útil para demostrar

verdadera deficiencia de vitamina B 12 y por ende la distingue de la deficiencia de folato.

En la vitamina deficiencia de vitamina B 12, los niveles tanto de homocisteína y ácido

metilmalónico son elevados, mientras que en la mayoría de los casos de deficiencia de folato se

incrementa sólo el nivel de homocisteína.

Para evaluar la causa de la deficiencia de vitamina B 12 es necesaria la endoscopia gastrointestinal

superior, y las muestras de biopsia del duodeno, antro y fundus puesto que la paciente no

evidencia un déficit por poca ingesta sino por posible mal absorción. Efectivamente, los resultados

hallados confirmaron esto último, al mostrar una atrofia severa de la mucosa gástrica, con

ausencia total de las glándulas fúndicas y de células principales y parietales, lámina propia con un

denso infiltrado linfocitario y metaplasia intestinal con células caliciformes.

Tomando el antecedente de hipotiroidismo podríamos evaluar la presencia de una enfermedad

autoinmune con una prueba para anticuerpos contra el factor intrínseco.

Figura 04: Patogénesis de la gastritis atrófica autoinmune en la anemia perniciosa. El ataque

autoinmune se dirige por las células dendríticas del estómago que reconocieron los antígenos de

las células parietales apoptóticas durante la rotación normal de la mucosa gástrica. Las células

dendríticas incluyen las localizadas en los ganglios linfáticos para gástricos, donde se activan las

células T CD4+ que reconocen H + / K + ATPasa de las células parietales gástricas. Tomada de:

Bunn H.F. Vitamin B12 and Pernicious Anemia — The Dawn of Molecular Medicine. N Engl J

Med 2014; 370:773-776.

BIBLIOGRAFÍA

1. Marks PW, Zukerberg LR. N Engl J Med 2004; 351:1333-1341.

2. Sally P. Stabler. Vitamin B12 Deficiency. N Engl J Med 2013; 368:149-160.

3. Toh BH, Chan J, Kyaw T, Alderuccio F. Cutting edge issues in autoimmune gastritis. Clin Rev

Allergy Immunol 2012; 42:269-78.

4. Bunn H.F. Vitamin B12 and Pernicious Anemia — The Dawn of Molecular Medicine. N Engl

J Med 2014; 370:773-776.