Anemia megaloblastica por deficit de b9 y b12

ANEMIA MEGALOBLASTICA FLORES GARDUÑO LUIS

ANEMIA MEGALOBLASTICA

METABOLISMO DE LA COBALAMINA Y EL FOLATO

COBALAMINA • CONSTITUIDA POR 3 PARTES

• GRUPO BETA• ANILLO DE CORRINA• NUCLEÓTIDO

• FORMAS ACTIVAS EN EL ORGANISMO• METILCOBALAMINA • 5-DESOXIADENOSILCOBALAMINA

• *Hematología clínica. J. Sans-Sabafren, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons, 5ª ed. Elsevier, paginas 163-185

COBALAMINA

• ASPECTOS BIOQUÍMICOS • OXIDACIÓN DEL GRUPO CO

• LA FORMA CBL O B12 (REDUCIDA) EN INTERACCIÓN CON N2O• FORMA COB(II)ALAMINA O B12” (PARCIALMENTE OXIDADA)• FORMA COB(III)ALAMINA O B12´ (COMPLETAMENTE OXIDADA)

• ANÁLOGOS DE B12 • CORRINOIDES

• CBL SIN NUCLEÓTIDO• CBL CON OTRO NUCLEOTIDO• SUSTITUCIÓN DE CO (CU, NI, ZN)


COBALAMINA• NECESIDAD DIARIA DE CBL

• 2-5 • CONTENIDO TOTAL DE CBL

• 2-5 MG• 1MG EN HÍGADO (SE AGOTA DE 3-4 AÑOS)

• FUENTES DE CBL• ALIMENTOS DE ORIGEN ANIMAL

• CARNE• HÍGADO• RIÑONES• GLÁNDULAS• HUEVO• QUESO• LECHE • PESCADO• CRUSTÁCEOS

• VEGETALES (CARECEN TOTALMENTE DE CBL)

µg


COBALAMINA

• ABSORCIÓN• FACTOR INTRÍNSECO (FI)

• ES INHIBIDO POR SOMATOSTATINA Y BLOQUEANTES DEL RECEPTOR H2 (CIMETIDINA)• GASTRITIS ATRÓFICA (ANEMIA PERNICIOSA)

• NO SE ENCUENTRA DE FORMA LIBRE EN LOS ALIMENTOS • ETAPAS DE ABSORCIÓN

• GÁSTRICA• DUODENOYEYUNAL • ILIOCOLICA


COBALAMINA


COBALAMINA

• TRANSPORTE • UNIDA A TC-II EN 30% (TRANSPORTADOR NATURAL)• TC-II TRANSPORTADOR PLASMÁTICO DE CBL

• EL DÉFICIT HEREDITARIO DE TC-II PRODUCE ANEMIA MEGALOBLASTICA NEONATAL O PRENATAL

• COBALOFILINAS 70% (SOLO FIJAN CBL)• FORMAS TC-I Y TC-III (TC-I MAS SATURADA)


COBALAMINA• METABOLISMO Y UTILIZACIÓN DE CBL

• LA MEMBRANA POSEE RTC-II• EL TC-II-CBL ES INTERNALIZADO POR ENDOCITOSIS, DONDE:

• TC-II ES DEGRADADA Y SE LIBERA CBL• CBL SE ACTIVA MEDIANTE TRANSFORMACIÓN EN:

• METIL-CBL• ACTÚA COMO COENZIMA DE MS, DONDE METIL-THF CEDE UN GRUPO METILO • HOMOCISTEINA PASA A METIONINA

• ADO-CBL • ACTÚA COMO COENZIMA DE LA METILMALONIL COA MUTASA • CONTRIBUYE A LA REUTILIZACIÓN DE PROPIONIL-COA PROVENIENTE DE LOS AG

ATP

Metil-THF TFH

Cofactor indispensable para la síntesis de ADN


FOLATO

• RESULTA DE LA UNIÓN ENTRE ÁC. PTEROÍCO Y UNA O VARIAS MOLÉCULAS DE ÁC. L-GLUTÁMICO

• FORMA ACTIVA THF• EN ALIMENTOS 90% SE

ENCUENTRA EN FORMA POLIGLUTAMATOS

• CIRCULA POR EL PLASMA EN FORMA METIL-THF


FOLATO• FUENTES DE ALIMENTACIÓN

• VEGETALES• ESPINACAS• LECHUGA• COLES

• FRUTA• PLÁTANO• MELONES• LIMONES

• REQUERIMIENTOS DIARIOS• 50-100 • EMBARAZO 300-500• CONCENTRACIÓN DE FOLATO EN PLASMA MENOR A 4 Y EN ERITROCITOS MENOR A 300

“DÉFICIT”

µgµg

µg/L µg/L


FOLATO

• ABSORCIÓN• PTEROILPOLIGLUTAMATOS MONOGLUTAMATOS METIL-THF• PENETRA A LA CÉLULA POR DIFUSIÓN PASIVA • LA ABSORCIÓN PUEDE SER MODIFICADA POR: PASA DIRECTAMENTE A

LA CIRCULACIÓN• LECHE HUMANA CONTIENE FBP• VITAMINA C (EFECTO SIMILAR A FBP) • ETANOL • ANTICONCEPTIVOS O.

DHFR


FOLATO• TRANSPORTE

• THF MEDIANTE TFR Y RF CONCENTRAN EL FOLATO EN EL INTERIOR DE LAS CÉLULAS • TFR

• TIPO 1 (SLC19A1)• SE EXPRESA EN CÉLULAS INTESTINALES Y HEMATOPOYÉTICAS

• TIPO 2 (SLC19A2)• IMPLICADA EN EL METABOLISMO DE B1 SU DÉFICIT CAUSA A. MEGALOBLASTICA SENSIBLE A LA

ADMÓN.. DE TIAMINA • RF

• RF O FORMA DEL ADULTO: • PLEXOS COROIDEOS • TUBULO RENAL• LIQUIDOS ORGÁNICOS

• RF O FORMA FETOPLACENTARIA • RF O

α

β

γγ


FOLATO

• METABOLISMO Y UTILIZACION • DENTRO DE LA CÉLULA EL FOLATO ES TRANSFORMADO EN POLIGLUTAMATO • ACTÚA EN LA SÍNTESIS DEL DNA

• SOLO LAS FORMAS METILADAS • METILEN-THF (SÍNTESIS DE TIMIDINA) COENZIMA DE TS

• TRANSFORMA DUMP A DTMP (IMPRESCINDIBLE EN LA SÍNTESIS DE DNA)• METIL-THF (SÍNTESIS DE METIONINA A PARTIR DE HOMOCISTEINA)


ETIOLOGÍA ANEMIA MEGALOBLASTICA

DÉFICIT DE COBALAMINA


DÉFICIT DE FOLATO

• MALNUTRICIÓN • HIPER-CONSUMO

• EMBARAZO Y LACTANCIA • RECAMBIO CELULAR EXCESIVO

• MALABSORCIÓN• ALCOHOLISMO Y CIRROSIS HEPÁTICA • ADMÓN. DE CITISTÁTICOS (AMINOPTERINA Y METROTEXATO) • DEFECTOS CONGÉNITOS

MECANISMO NO CARENCIAL

• OROTICOACIDURIA CONGÉNITA • SÍNDROME DE LESCH-NYHAN • OTROS

• DÉFICIT DE PURINA NUCLÉOSIDO FOSFORILASA • HIPERSARCOSINEMIA


FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

• POR DÉFICIT DE FACTORES DE MADURACIÓN OBEDECE A ALTERACIONES EN LA SÍNTESIS DE DNA

• HEMATOPOYESIS NORMAL• LAS CÉLULAS CON CAPACIDAD DE AUTODUPLICARSE SE ENCUENTRAN G0,

CUANDO SE INICIA LA MITOSIS (S)DOBLAN RÁPIDAMENTE SU CONTENIDO EN DN, SE DIVIDEN Y CADA CÉLULA VUELVE A SU FASE DE REPOSO

• HEMATOPOYESIS MEGALOBLASTICA • HAY ALARGAMIENTO DE LA FASE “S” (MEGALOBLASTOSIS)

• ESTO VA ACOMPAÑADO DE UNA SÍNTESIS NORMAL DE HB


FISIOPATOLOGÍA• AFECTA FUNDAMENTALMENTE A LA SERIE ERITROPOYETICA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

CARÁCTER GENERAL

• SX ANÉMICO • AUMENTO DEL VCM

• LESIONES TRÓFICAS • GLOSITIS ATRÓFICA O DE HUNTER


FORMAS CLÍNICAS • FORMA CLÁSICA

• ANEMIA MACROCITICA (PUEDE COEXISTIR TROMBOCITOPENIA Y/O LEUCOPENIA)

• DÉFICIT DE CBL• MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS

• DÉFICIT DE FOLATO • NEUROPATÍA PERIFÉRICA


FORMAS CLÍNICAS • FORMAS ATÍPICAS

• NO VAN ACOMPAÑADAS DE ANEMIA NI MACROCITOSIS

• FORMAS MIXTAS • CUADRO CLÍNICO ENMASCARADO


FORMAS CLÍNICAS

• MEGALOBLASTOSIS AGUDA • CUADRO DE TROMBOCITOPENIA Y/O LEUCOPENIA INTENSAS• ORIGEN MULTIFACTORIAL

• FACTOR PREDISPONENTE • ALTERACIÓN BRUSCA DEL METABÓLISMO

• (1-3 SEMANAS )• TROMBOCITOPENIA INTENSA (<20 X 109 /L)• LEUCOPENIA VARIABLE • ANEMIA NORMOCITICA LEVE DE CARÁCTER ARREGENERATIVO • PRESENCIA DE NEUTROFILOS HIPERSEGMENTADOS • AMO MUESTRA RASGOS MEGALOBLASTICOS CON DISMINUCION DE MEGACARIOCITOS


FORMAS CLÍNICAS

• DESCOMPENSACION DE UNA MEGALOBLASTOSIS CRÓNICA • ANEMIA PERNICIOSA

• MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ANEMIA PERNICIOSA• SX ANÉMICO 58%• PARESTESIAS 13%• TRASTORNOS GI 11%• DOLOR BUCAL O LINGUAL 7%• PERDIDA DE PESO 5%• DIFICULTAD A LA DEAMBULACION 3%• OTROS 3%


DIAGNÓSTICO

CONFIRMAR EL CARÁCTER MEGALOBLASTICO DE LA ANEMIA

• HEMOGRAMA • MACROCITOSIS• ANISOCITOSIS• RETICULOCITOS (NORMAL O DISMINUIDOS)

• RETICULOCITOS• NORMAL O LIGERAMENTE DISMINUIDO

• FROTIS DE SANGRE Y MO• PRUEBAS BIOQUÍMICAS EN SUERO U ORINA

• BILIRRUBINA INDIRECTA • LDH• DÉFICIT DE CBL Y DE FOLATO CON AUMENTO DE HOMOCISTEINA



• MEGALOBLASTOSIS LEVE • ERITROCITOS >3.0 X 1012/L • MACROCITOSIS ESCASA• AUSENCIA DE GRANULOCITOS HÍPER-SEGMENTADOS• MO CON ESCASOS RASGOS MEGALOBLASTICOS



• MEGALOBLASTOSIS MODERADA• ERITROCITOS ENTRE 2-3 X 1012/L • MACROOVALOCITOSIS • >15% DE NEUTRÓFILOS HÍPER-SEGMENTADOS • PLAQUETOPENIA MODERADA• EN MO EXISTE HIPERPLASIA ERITROIDE • RASGOS MEGALOBLASTICOS EN LAS TRES SERIES



• MEGALOBLASTOSIS INTENSA• ERITROCITOS <2 X 1012/L • MACROOVALOCITOSIS• PUNTEADO BASÓFILO • CORPÚSCULOS DE HOWELL-JOLLY• ESQUISTOCITOS• PLEOCARIOCITOS • OCASIONALMENTE LEUCOPENIA Y TROMBOCITOPENIA • EN MO INTENSA REGENERACIÓN ERITROBLASTICA • MARCADOS SIGNOS MORFOLÓGICOS DE MEGALOBLASTOSIS EN LAS 3 SERIES


CONOCER LA VITAMINA DEFICIENTE

Cbl sérica (pg/ml) Folato sérico (ng/ml)

Folato eritrocitario (ng/ml)

Normal 200-900 5-30 150-800Déficit de Cbl <200 N o >30* <150Déficit de folato N o <200** <5 <100Déficit de ambos factores

<100 <3 <150• *Aumento en el 25% de los casos• **Disminuido en el 50% de los casos


AVERIGUAR LA CAUSA DEL DÉFICIT VITAMÍNICO

• PRUEBAS DE LA ABSORCIÓN DE CBL • PRUEBA DE SCHILLING

• MALABSORCIÓN POR DÉFICIT DE FI • MALABSORCIÓN POR CAUSA INTESTINAL• MALABSORCIÓN DE B12 UNIDA A PROTEÍNAS• PRUEBA DUAL • PRUEBA NO ISOTÓPICA


AVERIGUAR LA CAUSA DEL DÉFICIT VITAMÍNICO

• PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE ANEMIA PERNICIOSA• ANÁLISIS DEL JUGO GÁSTRICO• ANTICUERPOS ANTI-FI Y ANTI-MUCOSA GÁSTRICA• CONFIRMACIÓN HISTOLÓGICA DE GASTRITIS ATRÓFICA


TRATAMIENTO

CONJUNTO DE NORMAS QUE DEBEN SEGUIRSE:

• 1.- NO ADMINISTRAR ÁCIDO FÓLICO HASTA DEMOSTRAR EL TIPO DE DÉFICIT VIT.

• 2.-LA CBL DEBE ADMINISTRARSE SIEMPRE EN VÍA PARENTERAL• 3.-LA HOMOCISTEINEMIA AISLADA DEBE SER TRATADA SIEMPRE • 4.-LA PAUTA TERAPÉUTICA DEBE AJUSTARSE A LA CONCENTRACIÓN DE VIT.

DEFICIENTE• 5.-EL TX DEBE PERSISTIR HASTA LA DESAPARICIÓN DE LAS MANIFESTACIONES

CLÍNICAS O BIOLÓGICAS DEL DÉFICIT


TRATAMIENTO

• DÉFICIT DE CBL• ADMINISTRACIÓN TERAPÉUTICA DE CBL

• CORREGIR LA ANEMIA • CORREGIR LOS TRASTORNOS NEUROLÓGICOS O

PREVENIR SU APARICIÓN • NORMALIZAR LOS DEPÓSITOS DE CBL EN EL ORGANISMO

• CIANOCOBALAMINA O HIDROXICOBALAMINA• VÍA PARENTERAL

• PRIMERA DOSIS DE 1MG IM CADA SEMANA DE 4-6 SEMANAS• SI ES NECESARIO UNA DOSIS DE MANTENIMIENTO DE 1MG

CADA 3 MESES • (LA EFICACIA DEL TX SE REFLEJA EN EL AUMENTO DE

RETICULOCITOS)


TRATAMIENTO• DÉFICIT DE FOLATO

• ADMINISTRACIÓN TERAPÉUTICA DE ÁCIDO FÓLICO

• VÍA ORAL• DOSIS DIARIA DE 50-100• SI NO RESPONDE AL TX VÍA ORAL

PUEDE EMPLEARSE LA VÍA PARENTERAL

• SOLUCIÓN DE ÁCIDO FÓLICO 5MG/ML

µg


GRACIAS!!!BIBLIOGRAFÍA

*HEMATOLOGÍA CLÍNICA. J. SANS-SABAFREN,C. BESSES RAEBEL, J. L. VIVES CORRONS, 5ª ED. ELSEVIER, PAGINAS 163-185*HEMATOLOGÍA, WILLIAMS T1

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