แนวคิด หลักการ ·...
Transcript of แนวคิด หลักการ ·...
แนวคด หลกการ: การพฒนาบนทก
ทางการพยาบาลทมคณภาพ
พยาบาล ดร. ยวด เกตสมพนธ
หวหนางานพฒนาคณภาพการพยาบาล
ผชวยคณบด ดานพฒนาคณภาพ
หวขอ
ประเดนส าคญเกยวการบนทก
การพฒนาระบบบนทก
ปจจยสงเสรมคณภาพการบนทก
การบนทกกบพยาบาล
การพยาบาลทด
จ าเปนอยางยงตองอาศยคณภาพของขอมลจากบนทก
หนาทหลกพยาบาล
ใหการพยาบาล
การแลกเปลยนขอมลกบทมดแลผปวย เกยวกบภาวะ สขภาพของผปวยและแผนการดแล
5
วตถประสงคของเวชระเบยน
เครองมอสอสารระหวางทมสหสาขา
เปนทบนทกขอวนจฉยและการรกษาทให
แผนการดแล
ทบทวนคณภาพการดแล
วจย
การตดสนใจ
การศกษา
เอกสารทางกฎหมาย
การเบกจายคน
6
คณลกษณะของบนทกทมประสทธผล
เปนไปตามมาตรฐานของวชาชพและองคกรทสงกดมความสมบรณมความถกตองกะทดรดเปนขอเทจจรงเปนระบบระเบยบและเรยงตามเวลามความรอบครอบตามกฎหมายเปนความลบ
ความหมายบนทกทางการพยาบาล
เปนขอมลทพยาบาลบนทก เมอใหการดแลผปวยเฉพาะราย(อาจรวมถงครอบครว) บนทกของ
พยาบาลแสดงใหเหนภาพทชดเจนของสภาวะสขภาพผปวย กจกรรมหรอการปฏบตของของพยาบาลทไดด าเนนการและผลลพธทเกดกบผปวย
เมอใหการดแลเปนกลม(เชนการใหความรเปนกลม โครงการสรางเสรมสขภาพ) บนทกแสดงการบรการทไดจดใหและการสงเกตภาพรวม คลายกบบนทกผปวยเฉพาะราย ซงสะทอนขอมลการประเมนความตองการ การวางแผน กจกรรมหรอการปฏบตทให และผลลพธทเกดกบกลมทใหบรการ
8
ปญหาการวางระบบบนทกทางการพยาบาล
การก าหนดวตถประสงค ไมไดก าหนด
ท าตามกน การก าหนดผรบผดชอบ
ยกเปนหนาทของคณะกรรมการ ผบรหารไมน า ไมใชประโยชน
การออกแบบระบบบนทกไมสอดคลองกบบรบทท าตามคนอนโดยตนเองไมเขาใจเนนแบบฟอรมพยาบาลในองคกรไม Buy In
ไมใชการเรยนรจากประสบการณ
เรยนรจากบนทกทางการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช
ระยะเรมตน
เรมใชตงแต พ.ศ. 2523
เปาหมายการพฒนาระยะตอมา
สะทอนความเชอและปรชญาของฝายการพยาบาล
องครวม ตอเนอง
สอดคลองมาตรฐาน
มาตรฐานสภาการพยาบาล
มาตรฐาน JCIA (Joint Commission
International Accreditation)
14
ชนดแบบบนทกทางการพยาบาล
แบบประเมนแรกรบPlan of nursing careCritical collaborative pathwaysProgress notes Flow sheetsDischarge and transfer
summaryHome healthcare
documentation
15
ชนดแบบบนทกตอเนอง ( flow sheets)
Graphic record
24-hour fluid balance record
Medication record
24-hour patient care records and acuity charting forms
แบบประเมนแรกรบ
Personal Data Spiritual/Cultural Needs/
Emotional Support Nutritional / Metabolism Skin Cardiopulmonary Neuromuscular Mobility Elimination /
Reproductive Pain Management Information / Teaching /
Learning Needs Discharge Planning
Supportive Care
การจดการกบความปวดPain Management
Graphic record
เพมการประเมน pain เปน 5th vital sign
Nursing Care Plan
ขอวนจฉยทางการพยาบาล (Nursing Diagnosis)
เปาหมายการพยาบาล (Goals)
เกณฑประเมนผล (Outcome Criteria)
แผนการพยาบาล (Nursing Care Plan)
การบนทกลงแบบฟอรมแรกรบ
การบนทกแบบฟอรม Care Plan
การบนทก Progress Note
Nursing Progress Note
บนทกการเปลยนแปลงภาวะสขภาพ หรอการตอบสนองของผปวย
บนทกขอมลทเกยวของกบการดแลรกษา และการประสานบรการในทมสขภาพ
Date Nursing Diagnosis
Assessment Intervention Evaluation
ฟอรมเดม
A:
I:
E:
ปรบชองออก ใชเขยน
รวบรวมกจกรรมทท าเปนประจ าลดความซ าซอน
Medication record
เพอปองกนความคลาดเคลอนของการใหยาผดชองทาง ม 6 รปแบบ
Oral MedicationInjections Medication Intravenous Infusion include bloodMiscellaneous MedicationChemotherapyStat Dose Medication
ภาพของการบนทก
ความซ าซอน
ใชเวลามาก
ไมชดเจน
ยากทจะดงมาใชได
เหนเปนสวนๆ ไมตอเนอง
ปจจบน
ปรบแบบฟอรมตามแนวคด Focus Charting
ยงคงเปาหมายเดม
สะทอนความเชอและปรชญาของฝายการพยาบาล
สอดคลองมาตรฐาน
มาตรฐานสภาการพยาบาล
มาตรฐาน JCIA
ปจจยสงเสรมคณภาพการบนทก
ระบบบรการพยาบาล
สงแวดลอมทการปฏบตงาน
เวลาทพยาบาลไดอยดแลผปวย
ระบบการนเทศ ทเสรมสมรรถนะพยาบาลดานคลนก
ความสามารถของพยาบาลในการใชกระบวนการพยาบาล
ปฏสมพนธระหวางพยาบาลและผปวยหรอผรบบรการ
โดยผานกระบวนการพยาบาล
การประเมน การก าหนดปญหา/ขอวนจฉยทางการพยาบาล การวางแผนการพยาบาล
การใหการพยาบาลตามแผน การประเมนผลการปฏบตการพยาบาล31
ระบบบรการพยาบาล หนวยงาน (Nursing Care Delivery Systems)
รปแบบระบบการพยาบาล ทนยม
ระบบการท างานเปนหนาท (Functional Nursing)
ระบบการดแลเปนรายบคคล (Case Method / Total Patient Care)
ระบบการท างานเปนทม (Team Nursing )
ระบบการพยาบาลแบบเจาของไข( Primary Nurse)
การจดการรายกรณ (Case Management)
ปจจบนมนวตกรรมการจดระบบการพยาบาลอกหลายระบบ สวนใหญพฒนาจาก USA เชน Model RN Line ใช The Nursing “Cell” รปแบบUnit-Based Care Managerระบบบรการพยาบาลมผลตอคณภาพการพยาบาลและบนทก
ฝายการพยาบาลโรงพยาบาลศรราช
และ
ชมรมพยาบาลออสโตมและแผล