Gelişimsel kalca displazisi tedavisi

GELİŞİMSEL KALÇA GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİ TEDAVİSİDİSPLAZİSİ TEDAVİSİ

Dr.Bülent Özgür YAZICIDr.Bülent Özgür YAZICI

OMÜ TF Ortopedi ve OMÜ TF Ortopedi ve Travmatoloji A.D.Travmatoloji A.D.

Gelişimsel kalça displazisinin (GKD) tedavisinde amaç, femur başının dolaşımın bozmadan, erken yaşda konsantrik redüksiyon sağlamakdır.

Erken dönemde sağlanan redüksiyonun hem femur başı hemde asetabulum gelişimini hızlandırdığı bilinmektedir.

GKD tedavisinin planlaması 4 GKD tedavisinin planlaması 4 faktöre bağlıdır:faktöre bağlıdır:

1-Çıkığın tipi (teratolojik veya tipik)1-Çıkığın tipi (teratolojik veya tipik) 2-Çıkığın oluş zamanı 2-Çıkığın oluş zamanı

(antenatal,perinatal,postnatal)(antenatal,perinatal,postnatal) 3-Deplasmanın derecesi 3-Deplasmanın derecesi

(luksasyon,subluksasyon veya çıkığa (luksasyon,subluksasyon veya çıkığa meyil)meyil)

4-Hastanın yaşı4-Hastanın yaşı

Uygulanacak bütün metodlarda üç Uygulanacak bütün metodlarda üç nokta göz önüne alınmalıdır:nokta göz önüne alınmalıdır:

1-Çıkığı en iyi şartlarda ve dokulara en 1-Çıkığı en iyi şartlarda ve dokulara en az zarar vererek yerine koymakaz zarar vererek yerine koymak

2-Elde edilen redüksiyonu en iyi 2-Elde edilen redüksiyonu en iyi şekilde muhafaza etmekşekilde muhafaza etmek

3-Bu işlemler sırasında en iyi eklem 3-Bu işlemler sırasında en iyi eklem fonksiyonunu elde etmek fonksiyonunu elde etmek

0-6 AY ARASI GKD TEDAVİSİ0-6 AY ARASI GKD TEDAVİSİ

Bu dönemde amaç kalçayı redükde edecek pozisyonda Bu dönemde amaç kalçayı redükde edecek pozisyonda tutmakdır ve bu amaca yönelik kullanılan cihazların tümüne tutmakdır ve bu amaca yönelik kullanılan cihazların tümüne verilen ortak isim abduksiyon atelleridir.verilen ortak isim abduksiyon atelleridir.

1-Yumuşak doku ortezleri1-Yumuşak doku ortezleri Pavlik bandajıPavlik bandajı Frejka yastığıFrejka yastığı Kalın ara beziKalın ara bezi2- Sert tipler2- Sert tipler Von Rosen cihazıVon Rosen cihazı Craig(ilfeld) ateliCraig(ilfeld) ateli Dennis Brown abduksiyon ateliDennis Brown abduksiyon ateli

PAVLİK BANDAJIPAVLİK BANDAJI

Arnold Pavlik 1944Arnold Pavlik 1944 Dinamik bir ateldir.Dinamik bir ateldir. Kalça adduksiyon ve ekstansiyonu Kalça adduksiyon ve ekstansiyonu

hariç tüm hareketlere izin verir.hariç tüm hareketlere izin verir. Teratolojik kalçalarda Teratolojik kalçalarda

uygulanmamalıdır.uygulanmamalıdır.

Pavlik BandajıPavlik Bandajı

Endikasyonları:Endikasyonları: Ortolani(+) kalçalar (en sık)Ortolani(+) kalçalar (en sık) Barlow(+) (1-2 hafta beklenebilir)Barlow(+) (1-2 hafta beklenebilir) FM doğal, anormal USG bulguları FM doğal, anormal USG bulguları

(yakın izlem,6. haftada USG tekrarı ve (yakın izlem,6. haftada USG tekrarı ve anormallik devam ediyorsa tedavi) anormallik devam ediyorsa tedavi)

Kontrendikasyonları :Kontrendikasyonları : Bebek ayakda durabilecek kadar Bebek ayakda durabilecek kadar

büyümüşse (>6 ay)büyümüşse (>6 ay) Kalça hiperfleksiyondayken redüksiyon Kalça hiperfleksiyondayken redüksiyon

olmuyorsaolmuyorsa Ortoloni ile redükde edilemeyen antenatal Ortoloni ile redükde edilemeyen antenatal

dislokasyon mevcutsadislokasyon mevcutsa Kas imbalansı,kalça ve dizde kontraktür Kas imbalansı,kalça ve dizde kontraktür

mevcutsa(meningomyelosel,artrogripozis mevcutsa(meningomyelosel,artrogripozis vs…)vs…)

Kontrendikasyonları :Kontrendikasyonları : Yaygın kapsüler laksite mevcudiyetiYaygın kapsüler laksite mevcudiyeti

(marfan sendromu,down (marfan sendromu,down sendromu,Oİ)sendromu,Oİ)

Direnaj uygulanmış septik kalça Direnaj uygulanmış septik kalça eklemieklemi

PAVLİK BAVDAJIPAVLİK BAVDAJI

Göğüs kuşakları meme başlarının hemen Göğüs kuşakları meme başlarının hemen altına,ayaklarda üzengilere yerleştirilip altına,ayaklarda üzengilere yerleştirilip kalçalar 120 derece fleksiyonda iken kuşaklar kalçalar 120 derece fleksiyonda iken kuşaklar sıkılaştırılır.sıkılaştırılır.

Posterior kuşaklar, bacaklar yalnızca Posterior kuşaklar, bacaklar yalnızca yerçekimiyle abduksiyona gelecek şekilde yerçekimiyle abduksiyona gelecek şekilde gevşek bağlanır.gevşek bağlanır.

Abduksiyon,pavliğin kuşaklarıyla asla zorlu Abduksiyon,pavliğin kuşaklarıyla asla zorlu bir şekilde yapılmamalıdır. (30-60 derece)bir şekilde yapılmamalıdır. (30-60 derece)

Aşırı abduksiyon AVN ye gevşek Aşırı abduksiyon AVN ye gevşek abduksiyonda redislokasyona neden abduksiyonda redislokasyona neden olur.olur.

Kalçanın stabil olduğu ve hareketlerine Kalçanın stabil olduğu ve hareketlerine izin veren bu uygulama zonuna izin veren bu uygulama zonuna Ramsey in emniyet zonu Ramsey in emniyet zonu denir.denir.

Kalçanın stabilitesi barlow testi ile Kalçanın stabilitesi barlow testi ile kontrol edilir.kontrol edilir.

Bir çok yazar başlangıç fleksiyonunu Bir çok yazar başlangıç fleksiyonunu 110-120 derece olarak uygularken 110-120 derece olarak uygularken bazı yazarlar 60 dereceden başlatıp 2 bazı yazarlar 60 dereceden başlatıp 2 haftada tedrici olarak 110 dereceye haftada tedrici olarak 110 dereceye yükseltilmesini savunmaktadır.yükseltilmesini savunmaktadır.

Dış rotasyon 0 derecedir.Dış rotasyon 0 derecedir. Bacaklar orta çizgiyi geçmeyecek Bacaklar orta çizgiyi geçmeyecek

pozisyondadır.(Nötral adduksiyon)pozisyondadır.(Nötral adduksiyon)

İlk uygulamadan 3 hafta sonra Pavlik İlk uygulamadan 3 hafta sonra Pavlik içindeyken USG ile kontrol edilir eğer içindeyken USG ile kontrol edilir eğer redükde ise tedavinin 6. haftasında Pavlik redükde ise tedavinin 6. haftasında Pavlik dışında USG ve klinik muayene yapılır.dışında USG ve klinik muayene yapılır.

Redüksiyonda problem yoksa tedavi Redüksiyonda problem yoksa tedavi sonlandırılır.sonlandırılır.

Bazı otörler bandajın kullanılmasına birkaç Bazı otörler bandajın kullanılmasına birkaç hafta yada ay azaltarak devam edildikden hafta yada ay azaltarak devam edildikden sonra tedavinin sonlandırılmasını sonra tedavinin sonlandırılmasını savunmaktadırlar.savunmaktadırlar.

Pavlik bandajına son verildikden Pavlik bandajına son verildikden sonra bebek klinik olarak izlenir ve sonra bebek klinik olarak izlenir ve 3.-4. aylarda çekilen pelvis grafisiyle 3.-4. aylarda çekilen pelvis grafisiyle kalçalar değerlendirilir.kalçalar değerlendirilir.

Normalse 1 yaşında buda normalse Normalse 1 yaşında buda normalse yıllık yada 2 yılda 1 çekilen pelvis yıllık yada 2 yılda 1 çekilen pelvis grafileriyle takip edilir.grafileriyle takip edilir.

Pavlik bandajı uygulanan hastalara femur Pavlik bandajı uygulanan hastalara femur başının valgusu ve yetersiz kalça başının valgusu ve yetersiz kalça örtünmesiyle sonlanan geç epifizyel örtünmesiyle sonlanan geç epifizyel asimetrik kapanma insidansının yüksek asimetrik kapanma insidansının yüksek olması sebebiyle iskelet matüritesinin olması sebebiyle iskelet matüritesinin takibide önerilmekdedir.takibide önerilmekdedir.

Bir çalışmada pavlik ile başarıyla tedavi Bir çalışmada pavlik ile başarıyla tedavi edilmiş kalçalarda 8-15 yıllık izlem edilmiş kalçalarda 8-15 yıllık izlem sonrasında %20 oranında asetabular displazi sonrasında %20 oranında asetabular displazi görülmüşdür.görülmüşdür.

İlk uygulamadan 3-4 hafta sonra İlk uygulamadan 3-4 hafta sonra yapılan muayenede dislokasyon yapılan muayenede dislokasyon devam ediyorsa pavliğe devam devam ediyorsa pavliğe devam edilmez ve anestezi altında muayene edilmez ve anestezi altında muayene edilirler.edilirler.

Artrografi instabilite nedenini Artrografi instabilite nedenini gösterebilir ve kalça kapalı yada açık gösterebilir ve kalça kapalı yada açık redüksiyon ile tedavi edilir. redüksiyon ile tedavi edilir.

Eğer kalçalar 3-4 hafta sonra Eğer kalçalar 3-4 hafta sonra redükde fakat muayene ile disloke redükde fakat muayene ile disloke oluyorlarsa pavliğe 3-6 hafta daha oluyorlarsa pavliğe 3-6 hafta daha kalçalar stabil oluncaya kadar devam kalçalar stabil oluncaya kadar devam edilir.edilir.

KOMPLİKASYONLARKOMPLİKASYONLAR Yetersiz redüksiyon yada redüksiyon olmamasıYetersiz redüksiyon yada redüksiyon olmaması AVN (aşırı abduksiyona sekonder A.CFM nin AVN (aşırı abduksiyona sekonder A.CFM nin

posterosuperior retinaküler dalının sıkışması posterosuperior retinaküler dalının sıkışması sonucu)sonucu)

N.Femoralis paralizisi (aşırı fleksiyona sekonder)N.Femoralis paralizisi (aşırı fleksiyona sekonder) Kalçanın inferiora dislokasyonu (aşırı fleksiyona Kalçanın inferiora dislokasyonu (aşırı fleksiyona

sekonder)sekonder) Gergin kalça adduktörlerinin gerilmesiGergin kalça adduktörlerinin gerilmesi Diz eklemine medial instabiliteDiz eklemine medial instabilite Ailede uyum güçlüğüAilede uyum güçlüğü

Pavlik HastalığıPavlik Hastalığı Çıkık kalçaların uzun süre fleksiyon ve Çıkık kalçaların uzun süre fleksiyon ve

abduksiyonda kalmaları sonunda abduksiyonda kalmaları sonunda asetabulum posterolateralinde bir düzleşme asetabulum posterolateralinde bir düzleşme oluşturarak asetabuler displaziye neden oluşturarak asetabuler displaziye neden olacağı bu nedenle bir açık redüksiyona olacağı bu nedenle bir açık redüksiyona gerek duyulabileceği bildirilmişdir.gerek duyulabileceği bildirilmişdir.

Bu durumu engellemek için 3-4 haftada Bu durumu engellemek için 3-4 haftada redükde olmayan kalçalarda pavlik bandajı redükde olmayan kalçalarda pavlik bandajı sonlandırılmalıdır.sonlandırılmalıdır.

FREJKA YASTIĞI ve ÜÇLÜ FREJKA YASTIĞI ve ÜÇLÜ ARABEZİARABEZİ

Her ikisininde anneler tarafından anlaşılması Her ikisininde anneler tarafından anlaşılması ve uygulanması kolaydır.ve uygulanması kolaydır.

Dezavantajları:Dezavantajları: Çocuk bezinin her değiştirilmesinde ortolani(+) Çocuk bezinin her değiştirilmesinde ortolani(+)

kalçalarda yeniden çıkık oluşması ve pavlik kalçalarda yeniden çıkık oluşması ve pavlik bandajındaki redüksiyon sürekliliğinin bandajındaki redüksiyon sürekliliğinin bozulmasıbozulması

Kalçalar zorlamayla abduksiyona gelebilmekde Kalçalar zorlamayla abduksiyona gelebilmekde ve sonucunda AVN gelişebilmekdedir.ve sonucunda AVN gelişebilmekdedir.

SERT TİP ABDUKSİYON SERT TİP ABDUKSİYON ATELLERİATELLERİ

Von Rosen ateliVon Rosen ateli Denis-Browne ateliDenis-Browne ateli Craig veya Ilfeld cihazıCraig veya Ilfeld cihazı Bu cihazların tümü kalçaları rijit Bu cihazların tümü kalçaları rijit

şekilde tespit edip kalça hareketlerine şekilde tespit edip kalça hareketlerine izin vermezler.Ayrıca aşırı abduksiyon izin vermezler.Ayrıca aşırı abduksiyon ve zorlamalı İR sonucunda AVN ve zorlamalı İR sonucunda AVN gelişme riski yüksekdir.gelişme riski yüksekdir.

6-18 AY ARASI GKD TEDAVİSİ6-18 AY ARASI GKD TEDAVİSİ

6 ay-18 ay arasında çıkık bir kalçayla 6 ay-18 ay arasında çıkık bir kalçayla başvuran bir çocukla başlangıçdaki atel başvuran bir çocukla başlangıçdaki atel uygulamasının başarısız olduğu çocuk aynı uygulamasının başarısız olduğu çocuk aynı biçimde tedavi görür.biçimde tedavi görür.

Tedavinin hedefi;femur başını zedelemeden Tedavinin hedefi;femur başını zedelemeden kalçada redüksiyonu sağlamak ve kalçada redüksiyonu sağlamak ve sürdürebilmekdir.sürdürebilmekdir.

Bu dönemi 6-12 ay ve 12-18 ay olmak Bu dönemi 6-12 ay ve 12-18 ay olmak üzere iki dönem şeklinde incelemek gerekir.üzere iki dönem şeklinde incelemek gerekir.

6-12 ay arası GKD tedavisi6-12 ay arası GKD tedavisi

Tedavi yine konservatifdir.Tedavi yine konservatifdir. Bu dönemde kalçadaki adaptif Bu dönemde kalçadaki adaptif

patolojik değişiklikler ilerlemeye patolojik değişiklikler ilerlemeye başladığı içinbaşladığı için

abduksiyon splintleri ile tedavi şansı abduksiyon splintleri ile tedavi şansı önemli derecede azalır.önemli derecede azalır.

KONSERVATİF TEDAVİKONSERVATİF TEDAVİ

Kapalı redüksiyon-AlçıKapalı redüksiyon-Alçı Traksiyon-Kapalı redüksiyon-AlçıTraksiyon-Kapalı redüksiyon-Alçı Adduktor Tenotomi-Kapalı Adduktor Tenotomi-Kapalı

redüksiyon-Alçıredüksiyon-Alçı

TRAKSİYONTRAKSİYON

GKD tedavisinde traksiyonun yıllarca GKD tedavisinde traksiyonun yıllarca AVN insidansını azaltmak ve cerraha AVN insidansını azaltmak ve cerraha kapalı redüksiyon sağlama imkanı kapalı redüksiyon sağlama imkanı vermede esas olduğu kabul görmüşdür.vermede esas olduğu kabul görmüşdür.

Salter ve ark.larının çalışmaları tedavi Salter ve ark.larının çalışmaları tedavi ve AVN arasındaki ilişkiye ışık ve AVN arasındaki ilişkiye ışık tutmuşdur.tutmuşdur.

Bu çalışmalarda 3 farklı tedavi metodu Bu çalışmalarda 3 farklı tedavi metodu karşılaştırılmışdır.karşılaştırılmışdır.

1.grup ;traksiyonsuz,Lorenz veya Lange 1.grup ;traksiyonsuz,Lorenz veya Lange pozisyonunda(çok aşırı pozisyonunda(çok aşırı abduksiyon)redüksiyon ve alçılama;%30 AVNabduksiyon)redüksiyon ve alçılama;%30 AVN

2.grup ;traksiyonlu,Lorenz veya Lange 2.grup ;traksiyonlu,Lorenz veya Lange pozisyonunda(çok aşırı pozisyonunda(çok aşırı abduksiyon)redüksiyon ve alçılama;%15 AVNabduksiyon)redüksiyon ve alçılama;%15 AVN

3.grup ;human pozisyonunda(90 derece 3.grup ;human pozisyonunda(90 derece fleksiyon hafif abduksiyonda)redüksiyon ve fleksiyon hafif abduksiyonda)redüksiyon ve alçılama;%5 AVN alçılama;%5 AVN

Gage ve Winter’in çalışmalarında;femur Gage ve Winter’in çalışmalarında;femur başını Hilgenreiner çizgisinin altına başını Hilgenreiner çizgisinin altına çekinceye kadar traksiyon yapmanın AVN çekinceye kadar traksiyon yapmanın AVN insdansını ve ciddiyetini belirgin olarak insdansını ve ciddiyetini belirgin olarak azalttığını belirtmişlerdir.azalttığını belirtmişlerdir.

De Rosa ve Feller;ortalama 18 günlük De Rosa ve Feller;ortalama 18 günlük traksiyonla takip ettikleri 85 kalçayı traksiyonla takip ettikleri 85 kalçayı başarıyla tedavi ederken %91 inde tek bir başarıyla tedavi ederken %91 inde tek bir AVN olgusuna rastlamamışlardır.AVN olgusuna rastlamamışlardır.

Weinstein,Ponseti ve Kahle’nin traksiyonsuz Weinstein,Ponseti ve Kahle’nin traksiyonsuz güvenli redüksiyon elde edileceğini gösteren güvenli redüksiyon elde edileceğini gösteren çalışmaları vardır.çalışmaları vardır.

Quinn ve ark.ları 3 hafta traksiyonla takip Quinn ve ark.ları 3 hafta traksiyonla takip ettikleri 90 kalçadaki açık redüksiyon ettikleri 90 kalçadaki açık redüksiyon ihtiyacının traksiyonsuz çalışmalardakine ihtiyacının traksiyonsuz çalışmalardakine benzer olduğunu bulmuşlar ve traksiyona benzer olduğunu bulmuşlar ve traksiyona gereksinimin olmadığı kanısına varmışlardır.gereksinimin olmadığı kanısına varmışlardır.

Bazı otörler yinede traksiyon yapmamanın Bazı otörler yinede traksiyon yapmamanın açık redüksiyon ihtiyacını arttırdığını açık redüksiyon ihtiyacını arttırdığını bildirmişler ancak tüm otörler aynı görüşde bildirmişler ancak tüm otörler aynı görüşde değildir.değildir.

GKD nin güncel tedavisinde AVN riskini GKD nin güncel tedavisinde AVN riskini azaltmak için nazik bir redüksiyon azaltmak için nazik bir redüksiyon önerilmişdir.önerilmişdir.

Traksiyonun kullanılması kapalı redüksiyon Traksiyonun kullanılması kapalı redüksiyon elde etme şansını arttırabilir.elde etme şansını arttırabilir.

Traksiyon bir çok çalışma tarafından Traksiyon bir çok çalışma tarafından etkinliğinin sorgulanmasına rağmen,hala etkinliğinin sorgulanmasına rağmen,hala bir çok merkezde kullanılmaya devam bir çok merkezde kullanılmaya devam etmektedir.etmektedir.

Traksiyon çeşitleri Traksiyon çeşitleri Cilt traksiyonu : Kalçalar 20-30 Cilt traksiyonu : Kalçalar 20-30

derece fleksiyondaderece fleksiyonda Bryant traksiyonu : Kalçalar 90 Bryant traksiyonu : Kalçalar 90

derece fleksiyonda dizler derece fleksiyonda dizler ekstansiyonda cilt traksiyonuekstansiyonda cilt traksiyonu

Taşınabilir ev traksiyonuTaşınabilir ev traksiyonu

Traksiyonla redüksiyonTraksiyonla redüksiyon :En enerjik traksiyon :En enerjik traksiyon kullanımıdır.kullanımıdır.

Morel tarafından bildirilmişdir.Morel tarafından bildirilmişdir. Giderek arttırılan cilt traksiyonu uygulanır.Giderek arttırılan cilt traksiyonu uygulanır. Kalça redükde olana dek giderek Kalça redükde olana dek giderek

abduksiyon ve iç rotasyona getirilir.abduksiyon ve iç rotasyona getirilir. Traksiyon daha sonra azaltılır ve alçılama Traksiyon daha sonra azaltılır ve alçılama

yapılır.yapılır. Ortalama traksiyon süresi 6 haftadır.Ortalama traksiyon süresi 6 haftadır.

Traksiyonla evde yada hastanede Traksiyonla evde yada hastanede ortalama 3 hafta takip edilen ortalama 3 hafta takip edilen bebekde femur başı asetabulum bebekde femur başı asetabulum altına inince yavaş abduksiyon ve iç altına inince yavaş abduksiyon ve iç rotasyonla kalçalar redükde edilir ve rotasyonla kalçalar redükde edilir ve alçılanır.alçılanır.

KAPALI REDÜKSİYONKAPALI REDÜKSİYON

Genel anestezi ya da derin sedasyon Genel anestezi ya da derin sedasyon altında yapılmalıdır.altında yapılmalıdır.

Uygun uygulanışı ile yorumu zordur Uygun uygulanışı ile yorumu zordur ve deneyim gerektirir.ve deneyim gerektirir.

Gerçek bir manipulasyon Gerçek bir manipulasyon yapılamayacağından,kalçayı redükte yapılamayacağından,kalçayı redükte etmek yerine ona pozisyon vermeyi etmek yerine ona pozisyon vermeyi düşünmek daha iyi olabilir.düşünmek daha iyi olabilir.

Çocuk sırt üstü masaya yatırılır ve karşı Çocuk sırt üstü masaya yatırılır ve karşı taraf ekstremite fleksiyon ve taraf ekstremite fleksiyon ve abduksiyona getirilerek asistan abduksiyona getirilerek asistan tarafından tesbit edilir.tarafından tesbit edilir.

Çıkık taraf uyluğu fleksiyon ve Çıkık taraf uyluğu fleksiyon ve adduksiyona getirilerek adduktor kaslar adduksiyona getirilerek adduktor kaslar gevşetilir.gevşetilir.

Kalça tam fleksiyona alınarak femur başı Kalça tam fleksiyona alınarak femur başı asetabulum arka iç sığ kısmına getirilir.asetabulum arka iç sığ kısmına getirilir.

Bu noktada uyluk tam abduksiyona Bu noktada uyluk tam abduksiyona getirilirken diğer tarafdan troc.major getirilirken diğer tarafdan troc.major arkadan tutulur ve baş asetabulum içine arkadan tutulur ve baş asetabulum içine yönlendirilip itilir.yönlendirilip itilir.

Bu arada redüksiyonun korunması için iç Bu arada redüksiyonun korunması için iç rotasyon gerekiyorsa bu da not edilirrotasyon gerekiyorsa bu da not edilir

Femur başının asetabulum kenarından Femur başının asetabulum kenarından geçerken oluşturduğu genellikle duyulabilen geçerken oluşturduğu genellikle duyulabilen veya hissedilebilen klik sesi alınır.veya hissedilebilen klik sesi alınır.

Redüksiyon sonrası diz fleksörleri çok Redüksiyon sonrası diz fleksörleri çok gergin olduğundan diz asla gergin olduğundan diz asla ekstansiyona getirilmemelidir.ekstansiyona getirilmemelidir.

Redüksiyon stabilitesi itme-çekme ile Redüksiyon stabilitesi itme-çekme ile değerlendirilmelidir.değerlendirilmelidir.

Abduksiyon kesinlikle 80-90Abduksiyon kesinlikle 80-90°° de de bırakılmaz yavaş yavaş 50-60bırakılmaz yavaş yavaş 50-60°° ye ye indirilir.indirilir.

Bir yerde femur başı asetabulumdan Bir yerde femur başı asetabulumdan kurtulur ve çıkık oluşur.kurtulur ve çıkık oluşur.

Çıkığın oluşması başlangıçdaki Çıkığın oluşması başlangıçdaki redüksiyonun başarılı olduğunu gösterir.redüksiyonun başarılı olduğunu gösterir.

Bütün manevralar çok nazikçe Bütün manevralar çok nazikçe yapılmalıdır.yapılmalıdır.

Bu deneme emin bölgenin saptanması Bu deneme emin bölgenin saptanması içinde kullanılabilir.içinde kullanılabilir.

EMİN BÖLGE(EMİN BÖLGE( safe zon )safe zon ) Ramsey ve ark. tarafından ortaya Ramsey ve ark. tarafından ortaya

atılmışdır.atılmışdır. Maksimum abduksiyon ile yeniden Maksimum abduksiyon ile yeniden

çıkık oluşan abduksiyon derecesi çıkık oluşan abduksiyon derecesi arasında sınırları AVN riskinin yüksek arasında sınırları AVN riskinin yüksek olmadığı ve yeniden çıkık olasılığının olmadığı ve yeniden çıkık olasılığının az olduğu bölge olarak tanımlanır.az olduğu bölge olarak tanımlanır.

Safe zon ne kadar genişse kapalı Safe zon ne kadar genişse kapalı redüksiyon ile başarı şansı o kadar redüksiyon ile başarı şansı o kadar yüksekdir.yüksekdir.

Bir başka deyişle AVN ve Bir başka deyişle AVN ve redislokasyon şansı o kadar redislokasyon şansı o kadar düşükdür.düşükdür.

Safe zon Safe zon <<2525°° ve redüksiyonun ve redüksiyonun korunması için geniş abduksiyon ve korunması için geniş abduksiyon ve 10-1510-15°° den fazla iç rotasyon den fazla iç rotasyon gerekiyorsa redüksiyonun instabil gerekiyorsa redüksiyonun instabil olduğuna karar verilir.olduğuna karar verilir.

Bu tip instabil kalçalarda kapalı Bu tip instabil kalçalarda kapalı redüksiyon öncesi adduktör tenotomi redüksiyon öncesi adduktör tenotomi uygulanmalıdır. uygulanmalıdır.

ADDUKTÖR TENOTOMİADDUKTÖR TENOTOMİ Orta-ileri derecede adduksiyon Orta-ileri derecede adduksiyon

kontraktürü olan vakalarda safe zonu kontraktürü olan vakalarda safe zonu genişletmek ve redüksiyonu genişletmek ve redüksiyonu kolaylaştırmak için uygulanır.kolaylaştırmak için uygulanır.

Transvers insizyonla açık yada Transvers insizyonla açık yada perkütan olarak uygulanır.perkütan olarak uygulanır.

Adduktör tenotomi uygulanmasına Adduktör tenotomi uygulanmasına rağmen redüksiyon-redislokasyon rağmen redüksiyon-redislokasyon arasında 25arasında 25°° den az aralık varsa artık den az aralık varsa artık kapalı redüksiyon şansı azdır ve kapalı redüksiyon şansı azdır ve redislokasyon beklenir.redislokasyon beklenir.

Bu aşamadan sonra ortopedistin açık Bu aşamadan sonra ortopedistin açık redüksiyon planlaması redüksiyon planlaması gerekmektedir.gerekmektedir.

Stabil kalçada,hareket aralığının Stabil kalçada,hareket aralığının büyük çoğunluğunda kalça redükte büyük çoğunluğunda kalça redükte kalır,sadece adduksiyon ve kalır,sadece adduksiyon ve ekstansiyonda disloke olur.ekstansiyonda disloke olur.

İnstabil kalçalar kolay disloke olurlar İnstabil kalçalar kolay disloke olurlar ve cerrah redüksiyonu korumak için ve cerrah redüksiyonu korumak için troc.majoru posteriordan sürekli troc.majoru posteriordan sürekli desteklemek zorundadır.desteklemek zorundadır.

Tüm bu bulgularla cerrah Tüm bu bulgularla cerrah redüksiyonun stabilitesi hakkında redüksiyonun stabilitesi hakkında karar verir.karar verir.

İnstabil redüksiyonun aşırı İnstabil redüksiyonun aşırı abduksiyon ve iç rotasyonla abduksiyon ve iç rotasyonla korunması AVN nedenidir ve korunması AVN nedenidir ve yapılmamalıdır.yapılmamalıdır.

Redüksiyonun derinliği ve Redüksiyonun derinliği ve stabilitesini değerlendirmede stabilitesini değerlendirmede ArtrografiArtrografi çok faydalı bir yöntemdir. çok faydalı bir yöntemdir.

Artrografi ile hem redükde hemde Artrografi ile hem redükde hemde disloke pozisyonda görüntü alınır ve disloke pozisyonda görüntü alınır ve varsa redüksiyonu engelleyen varsa redüksiyonu engelleyen sebepler değerlendirilir.sebepler değerlendirilir.

Kapsülün iliopsoas tarafından Kapsülün iliopsoas tarafından büzülmesi,hipertrofik lig.teres,inverte büzülmesi,hipertrofik lig.teres,inverte labrum gibi patolojiler saptanabilir.labrum gibi patolojiler saptanabilir.

AP grafilerde boyanın medialde AP grafilerde boyanın medialde göllenmesinin genişliği redüksiyonun göllenmesinin genişliği redüksiyonun olası stabilitesini gösterir ve olası stabilitesini gösterir ve iyi,vasat,kötü redüksiyon olarak iyi,vasat,kötü redüksiyon olarak değerlendirilir.değerlendirilir.

Kontrast maddeye ait dar bir dudak Kontrast maddeye ait dar bir dudak görünümü başın asetabuluma iyi görünümü başın asetabuluma iyi oturduğunu ve redüksiyonun stabil oturduğunu ve redüksiyonun stabil olduğunu gösterir.olduğunu gösterir.

Asetabulumla femur başı arasındaki Asetabulumla femur başı arasındaki boyalı alan dar ise redüksiyonun iyi boyalı alan dar ise redüksiyonun iyi ve stabil olduğuna karar verilir.ve stabil olduğuna karar verilir.

Boyalı alan 5-6mm ve kolay redükde Boyalı alan 5-6mm ve kolay redükde oluyorsa vasat redüksiyonoluyorsa vasat redüksiyon

Boyalı alan Boyalı alan >>6 mm ve redüksiyonu 6 mm ve redüksiyonu korumak zorsa kötü redüksiyon korumak zorsa kötü redüksiyon olarak değerlendirilir.olarak değerlendirilir.

Eğer redüksiyon stabilse güvenli Eğer redüksiyon stabilse güvenli bölgede (bölgede (>>9090°° fleksiyon,30-40 fleksiyon,30-40°° abduksiyon,10-15abduksiyon,10-15°° iç rotasyon) iç rotasyon) pelvipedal alçı uygulanır.pelvipedal alçı uygulanır.

Alçı uygulanırken en tecrübeli kişi Alçı uygulanırken en tecrübeli kişi kalçayı uygun pozisyonda tutmalıdır.kalçayı uygun pozisyonda tutmalıdır.

Alçı uygulanırken aşırı abduksiyonu Alçı uygulanırken aşırı abduksiyonu önleyecek etkili bir teknik;sık sık önleyecek etkili bir teknik;sık sık kalçayı azami abduksiyona getirmek kalçayı azami abduksiyona getirmek ve daha sonra da daha düşük bir ve daha sonra da daha düşük bir abduksiyon pozisyonuna geri abduksiyon pozisyonuna geri almaktır.almaktır.

Alçılama sonrası mutlaka kontrol X-Ray Alçılama sonrası mutlaka kontrol X-Ray çekilmelidir.çekilmelidir.

Alçı 6 hafta tutuldukdan sonra anestezi Alçı 6 hafta tutuldukdan sonra anestezi altında çıkarılır ve kalçalar nazikce altında çıkarılır ve kalçalar nazikce muayene edilir.muayene edilir.

Kalçayı çıkartmak için herhangi bir çabada Kalçayı çıkartmak için herhangi bir çabada bulunulmamalı,ancak stabilite ortalama bir bulunulmamalı,ancak stabilite ortalama bir hareket açıklığı içerisinde hareket açıklığı içerisinde değerlendirilmelidir.değerlendirilmelidir.

Kontrol X-Ray çekilir ve kalçalar Kontrol X-Ray çekilir ve kalçalar redükde ise human pozisyonda redükde ise human pozisyonda (60(60°°fleksiyon,45fleksiyon,45°° abduksiyon) abduksiyon) pelvipedal alçı uygulanır.pelvipedal alçı uygulanır.

Alçı 6 hafta uygulanır.Alçı 6 hafta uygulanır.

Eğer muayenede yada X-Ray de Eğer muayenede yada X-Ray de redüksiyona ilişkin soru işaretleri redüksiyona ilişkin soru işaretleri varsa artrografi uygulanmalıdır.varsa artrografi uygulanmalıdır.

İkinci alçıda 6 hafta sonra yine İkinci alçıda 6 hafta sonra yine anestezi altında çıkarılır ve kalçalar anestezi altında çıkarılır ve kalçalar muayene edilir.muayene edilir.

Bu aşamada cerrah ek tespit gerek Bu aşamada cerrah ek tespit gerek olup olmadığına karar vermelidir.olup olmadığına karar vermelidir.

İkinci alçıdan sonra 6 hafta daha İkinci alçıdan sonra 6 hafta daha human pozisyonunda pelvipedal human pozisyonunda pelvipedal alçılama yada 6 hafta daha alçılama yada 6 hafta daha abduksiyon ateli uygulanır.abduksiyon ateli uygulanır.

İki yaklaşımın etkinlikleride eşittir.İki yaklaşımın etkinlikleride eşittir.

AÇIK REDÜKSİYONAÇIK REDÜKSİYON

Açık redüksiyon için bir çok Açık redüksiyon için bir çok endikasyon olmasına karşın,öncelikli endikasyon olmasına karşın,öncelikli endikasyon kapalı metotlarla stabil endikasyon kapalı metotlarla stabil bir kalça elde edilememesidir.bir kalça elde edilememesidir.

Bu başarısızlık nedenleri;kapalı Bu başarısızlık nedenleri;kapalı redüksiyonun başlangıcında redüksiyonun başlangıcında yetmezlik veya alçılama sırasında ya yetmezlik veya alçılama sırasında ya da alçıda dislokasyondur.da alçıda dislokasyondur.

Endikasyonları:Endikasyonları: Yaşa bakılmaksızın,kapalı redüksiyonun Yaşa bakılmaksızın,kapalı redüksiyonun

mümkün olmadığı tüm olgularmümkün olmadığı tüm olgular Redüksiyon için aşırı pozisyon verilmesi Redüksiyon için aşırı pozisyon verilmesi

gereken instabil kalçalargereken instabil kalçalar Konservatif tedaviye cevap vermeyen 6 Konservatif tedaviye cevap vermeyen 6

aydan küçük bebekleraydan küçük bebekler 6-12 ay kapalı redüksiyonun mümkün 6-12 ay kapalı redüksiyonun mümkün

olmadığı olgularolmadığı olgular 12-18 ay arsı yürümeye başlayan olgular12-18 ay arsı yürümeye başlayan olgular

Bazı merkezler hiç kapalı redüksiyon Bazı merkezler hiç kapalı redüksiyon denemeyip diret açık redüksiyon denemeyip diret açık redüksiyon yaparlarken,bazı merkezler ise yaparlarken,bazı merkezler ise artrografik değerlendirmeye göre artrografik değerlendirmeye göre sadece baş ile asetabulum arasında sadece baş ile asetabulum arasında 6 mm den fazla mesafe varsa kalçayı 6 mm den fazla mesafe varsa kalçayı instabil kabul edip açık redüksiyon instabil kabul edip açık redüksiyon yaparlar.yaparlar.

İlkeleri:İlkeleri: Femur başının yuvaya yerleştirilmesiFemur başının yuvaya yerleştirilmesi Bu işlem sırasında vasküler ve Bu işlem sırasında vasküler ve

kıkırdak yapılara zarar verilmemesikıkırdak yapılara zarar verilmemesi Redüksiyonun korunması ve kalça Redüksiyonun korunması ve kalça

gelişiminin sağlanmasıgelişiminin sağlanması

Medial ya da anterior yaklaşım Medial ya da anterior yaklaşım seçimi :seçimi :

1.1. Kapsülorafi gerektirecek ligament Kapsülorafi gerektirecek ligament laksisitesinin olmasılaksisitesinin olması

2.2. Hastanın yaşıHastanın yaşı

3.3. Dislokasyon tipiDislokasyon tipi

4.4. Cerrahın deneyimiCerrahın deneyimi

Medial yaklaşım avantajları ; ;

minimal disseksiyonminimal disseksiyon

redüksiyona engel olan yapılara direkt redüksiyona engel olan yapılara direkt ulaşılmasıulaşılması

Medial yaklaşım dezavantajları ; ;

görüş alanı dargörüş alanı dar

yeterli kapsülorafinin yapılamamasıyeterli kapsülorafinin yapılamaması

a.cfm hasarlanma oranının yüksek olmasıa.cfm hasarlanma oranının yüksek olması

Anterior yaklaşım avantajları ;

daha iyi görüş ve kapsülorafi imkanıdaha iyi görüş ve kapsülorafi imkanı

gerektiğinde pelvik osteotomi gerektiğinde pelvik osteotomi yapılabilmesiyapılabilmesi

Anterior yaklaşım dezavantajları ;

fazla disseksiyon yapılmasıfazla disseksiyon yapılması

MEDİAL YAKLAŞIMMEDİAL YAKLAŞIM

Abdüktörler zedelenmezAbdüktörler zedelenmez İliak apofiz zedelenmezİliak apofiz zedelenmez İnsizyon-kozmetik skarİnsizyon-kozmetik skar Kan transfüzyonu gerektirmezKan transfüzyonu gerektirmez İliopsoas kolayca gevşetirlirİliopsoas kolayca gevşetirlir Eklem sertliği oluşmazEklem sertliği oluşmaz

Gelişimsel kalça displazisi tedavisinde basit, güvenilir, atravmatik ve kan transfüzyonu gerektirmeyen bir girişim olan medial yaklaşımla açık redüksiyon 12-18 aydan küçük çocuklarda önerilen bir yöntemdir.

İleri yaşlarda, özellikle 18 aydan büyük çocuklarda

kalça çevresi yumuşak dokular, proksimal femur ve asetabulumda yapısal değişikliklerin arttığı

bilinmektedir. Bu kalçalarda, geç displazi ve subluksasyon riski nedeniyle konsantrik redüksiyon için

kapsülorafi yanında asetabular osteotomi ve/veya femoral osteotomi gibi girişimlere ihtiyaç duyulmaktadır.

Ancak, redükte bir kalçada asetabular iyileşmenin uzun yıllar sürmesi nedeniyle

medial yaklaşımla açık redüksiyonun ileri yaşlarda da uygulanabileceği

düşünülebilinir. Önerilen 1 yaş altındakilere medial,daha

büyüklere büyük oranda kapsülorafi gerekeceğinden anterior yaklaşımdır.

LUDLOFF ……….. Pektineus-iliopsoasLUDLOFF ……….. Pektineus-iliopsoas

FERGUSON……….Add.brevis-FERGUSON……….Add.brevis-Add.magnusAdd.magnus

LUDLOFFLUDLOFF

Adduktorlere parelel enlemesine kesiAdduktorlere parelel enlemesine kesi

kalçaya daha iyi ulaşımkalçaya daha iyi ulaşım

kozmetik daha iyikozmetik daha iyi Klasik ludloff tekniğinde kalçaya Klasik ludloff tekniğinde kalçaya

pekten kasının önünden ulaşılır.pekten kasının önünden ulaşılır.

LUDLOFFLUDLOFF

Safen ven!Safen ven! Adduktor longus çıktığı yerden kesilir Adduktor longus çıktığı yerden kesilir

ve distale ekarte edilir.ve distale ekarte edilir. Pekten kası inferomediale,femoral Pekten kası inferomediale,femoral

damar-sinir paketi laterale ekarte damar-sinir paketi laterale ekarte edilerek iliopsoas tendonu edilerek iliopsoas tendonu troc.minöre yapışma yerinde ortaya troc.minöre yapışma yerinde ortaya konulur.konulur.

LUDLOFFLUDLOFF

Pekten kasının posteromedialinden Pekten kasının posteromedialinden yaklaşımyaklaşım

Pekten kası laterale ekarte edilerek Pekten kası laterale ekarte edilerek femoral damar-sinir paketi korunurfemoral damar-sinir paketi korunur

Add.brevis mediale ekarte edilerek Add.brevis mediale ekarte edilerek iliopsoas tendonu troc.minördeki iliopsoas tendonu troc.minördeki yapışma yerinde ortaya konur.yapışma yerinde ortaya konur.

LUDLOFFLUDLOFF

İliopsoas tendonu kesilir ve İliopsoas tendonu kesilir ve proksimale kaçmasına izin verilir.proksimale kaçmasına izin verilir.

KapsülotomiKapsülotomi Transvers asetabuler lig.kesilir.Transvers asetabuler lig.kesilir. Lig.Teres iri ve engelleyici ise kesilir.Lig.Teres iri ve engelleyici ise kesilir. Hipertrofik pulvinar eksize edilir.Hipertrofik pulvinar eksize edilir.

LUDLOFFLUDLOFF

Bu aşamadan sonra femur başı limbus Bu aşamadan sonra femur başı limbus altına kolayca redükde olur.altına kolayca redükde olur.

Kapsülorafi gerekli değildir.Kapsülorafi gerekli değildir. Cerrahi sonrası kalça 30Cerrahi sonrası kalça 30°° abduksiyon abduksiyon

90-10090-100°° fleksiyon ve nötral rotasyonda fleksiyon ve nötral rotasyonda olacak şekilde PPA ya alınır.olacak şekilde PPA ya alınır.

Toplam alçı süresi 3 ay olacak şekilde Toplam alçı süresi 3 ay olacak şekilde 6 haftalık aralıklarla değiştirilir.6 haftalık aralıklarla değiştirilir.

ANTEROLATERAL YAKLAŞIMANTEROLATERAL YAKLAŞIM

Medial yaklaşımdan daha geniş bir Medial yaklaşımdan daha geniş bir görüş sahasıgörüş sahası

Yüksek çıkıklarda asetabulum Yüksek çıkıklarda asetabulum derinliğinin görülmesi zor.derinliğinin görülmesi zor.

Mutlaka kapsülorafi!Mutlaka kapsülorafi! Asetabulumu ortaya koyabilmek için Asetabulumu ortaya koyabilmek için

hayli diseksiyon ve ekartasyonhayli diseksiyon ve ekartasyon

Kolay ulaşılabilirliği nedeniyle Kolay ulaşılabilirliği nedeniyle deneyimsiz cerrahlar yalancı deneyimsiz cerrahlar yalancı asetabulumla gerçek asetabulumu asetabulumla gerçek asetabulumu karıştırır ve kalçayı redükde karıştırır ve kalçayı redükde edemezler.edemezler.

Bikini insizyonu….mükemmel görüş Bikini insizyonu….mükemmel görüş ve kozmetikve kozmetik

Troc.major ile iliak kanat arası Troc.major ile iliak kanat arası mesafenin yaklaşık 2/3 ünden mesafenin yaklaşık 2/3 ünden başlar,SİAİ yi çaprazlayıp SİAİ nin 1-2 başlar,SİAİ yi çaprazlayıp SİAİ nin 1-2 cm distalinde sonlanan kesi yapılır.cm distalinde sonlanan kesi yapılır.

Lateral femoral kutanöz sinir!Lateral femoral kutanöz sinir!

TFL-Sartorius arasından girilir.TFL-Sartorius arasından girilir. İliak apofiz iliak kemiğe kadar ikiye İliak apofiz iliak kemiğe kadar ikiye

ayrılır.ayrılır. İliak krista subperiosteal olarak ortaya İliak krista subperiosteal olarak ortaya

konur.konur. TFL laterale,Sartorius mediale ekarte TFL laterale,Sartorius mediale ekarte

edilerek rektus femoris SİAİ da ortaya edilerek rektus femoris SİAİ da ortaya konur ve kalça kapsülünden sıyrılıp konur ve kalça kapsülünden sıyrılıp asılır ve kesilir.asılır ve kesilir.

Kapsül lateral ve medialden ortaya Kapsül lateral ve medialden ortaya konur.konur.

Medial görüş sahasını genişletmek Medial görüş sahasını genişletmek için iliopsoas tendonu kesilebilir.için iliopsoas tendonu kesilebilir.

T insizyon ile kapsülotomi yapılır.T insizyon ile kapsülotomi yapılır. Asetabulumu açabilmek için kalça Asetabulumu açabilmek için kalça

fleksiyon ve dış rotasyona getirilir.fleksiyon ve dış rotasyona getirilir.

Lig.Teres asetabulum derinine kadar Lig.Teres asetabulum derinine kadar izlenmelidir.izlenmelidir.

Bir çok cerrah gerçek – yalancı Bir çok cerrah gerçek – yalancı asetabulumu karıştırdığından bu asetabulumu karıştırdığından bu aşama esasdır.aşama esasdır.

Lig.Teres kesilerek serbestleştirilir.Lig.Teres kesilerek serbestleştirilir.

Baş redükde olduğunda ; labrum Baş redükde olduğunda ; labrum asetabulumun içine katlanmış asetabulumun içine katlanmış görünebilir.görünebilir.

Bu durum medialdeki redüksiyona engel Bu durum medialdeki redüksiyona engel yapıların(kapsül,iliopsoas,transvers bağ) yapıların(kapsül,iliopsoas,transvers bağ) yetersiz gevşetildiğini gösterir ve yeterli yetersiz gevşetildiğini gösterir ve yeterli gevşetme yapıldığı takdirde labrum gevşetme yapıldığı takdirde labrum eksizyonu hemen hemen hiçbir zaman eksizyonu hemen hemen hiçbir zaman gerekmez.gerekmez.

Redüksiyon sonrası cerrahın Redüksiyon sonrası cerrahın şunlar hakkında karar vermesi şunlar hakkında karar vermesi

gerekmektedirgerekmektedir

1.1. Asetabulum derinliği ve tavanının eğimiAsetabulum derinliği ve tavanının eğimi

2.2. Femur başını şekli ve bunu örten eklem Femur başını şekli ve bunu örten eklem kıkırdağının düzgünlüğü ve durumukıkırdağının düzgünlüğü ve durumu

3.3. Femur boynundaki antetorsiyonun Femur boynundaki antetorsiyonun derecesiderecesi

4.4. Redüksiyon sonrası kalçanın stabilitesiRedüksiyon sonrası kalçanın stabilitesi

Kalça eklemi instabilse veya Kalça eklemi instabilse veya redüksiyonda üstden ve önden redüksiyonda üstden ve önden yetersiz bir biçimde örtüldüğü yetersiz bir biçimde örtüldüğü görülüyorsa ;görülüyorsa ;

Salter Salter Proksimal femoral derotasyon Proksimal femoral derotasyon

osteotomisi osteotomisi

Redüksiyon için aşırı güç gerekiyorsa Redüksiyon için aşırı güç gerekiyorsa ve redüksiyon gergin olmuşa ve redüksiyon gergin olmuşa benziyorsa;benziyorsa;

Eklem dekompresyonu(Femoral Eklem dekompresyonu(Femoral kısaltma osteotomisi)kısaltma osteotomisi)

Yapılan değerlendirmede kalça Yapılan değerlendirmede kalça stabilse;itina ile kapsüloplasti uygulanır.stabilse;itina ile kapsüloplasti uygulanır.

Redüksiyonun bozulmaması Redüksiyonun bozulmaması için;ameliyat sonuna kadar kalçalar 30için;ameliyat sonuna kadar kalçalar 30°° abduksiyon 30-45abduksiyon 30-45°° fleksiyon,20-30 fleksiyon,20-30°° İR İR de tutulur.de tutulur.

İR derecesi anteversiyon derecesine İR derecesi anteversiyon derecesine bağlıdır.bağlıdır.

KAPSÜLORAFİKAPSÜLORAFİ

Aşırı gevşek ve fazlalık varsa bir Aşırı gevşek ve fazlalık varsa bir kısmı eksize edilebilinir.kısmı eksize edilebilinir.

Önce asetabulum kenarında Önce asetabulum kenarında bırakılan,kapsülün medial kısmı,daha bırakılan,kapsülün medial kısmı,daha önce önden ve yukarıdan geçirilmiş önce önden ve yukarıdan geçirilmiş sütürler çekilerek dışa döndürülür.sütürler çekilerek dışa döndürülür.

Sonra T nin üst-dış parçası Sonra T nin üst-dış parçası inferomediale getirilir ve orada inferomediale getirilir ve orada kapsülün iç yüzüne dikilir.kapsülün iç yüzüne dikilir.

KAPSÜLORAFİKAPSÜLORAFİ

Daha sonra alt-dış Daha sonra alt-dış parça,superolateral parçanın üzerine parça,superolateral parçanın üzerine katlanır ve kapsülün medial kısmının katlanır ve kapsülün medial kısmının iç superoposterior yüzüne dikilir.iç superoposterior yüzüne dikilir.

Son olarak iç parça dış parça üzerine Son olarak iç parça dış parça üzerine getirilip dikilerek,kapsül önde ve getirilip dikilerek,kapsül önde ve medialde gerilir.medialde gerilir.

İliak apofiz kapatılıp rektus SİAİ ye geri İliak apofiz kapatılıp rektus SİAİ ye geri dikilir.dikilir.

Kalça 45Kalça 45°° abduksiyon,60-70 abduksiyon,60-70°° fleksiyon fleksiyon ve 20-30ve 20-30°° İR da 1,5 PPA uygulanır. İR da 1,5 PPA uygulanır.

Hamstringleri gevşetmek ve alçı içinde Hamstringleri gevşetmek ve alçı içinde rotasyona hakim olabilmek için dizler rotasyona hakim olabilmek için dizler 45-6045-60°° fleksiyonda tutulmalidır. fleksiyonda tutulmalidır.

PPA 6 hafta sonra çıkartılıp anestezi PPA 6 hafta sonra çıkartılıp anestezi altında muayene edilir.altında muayene edilir.

Herhangi bir problem yoksa PPA V Herhangi bir problem yoksa PPA V petrie tipi alçı uygulanır.petrie tipi alçı uygulanır.(45(45°°abduksiyon,15abduksiyon,15°°İR de İR de durduğu,fleksiyon ve ekstansiyona durduğu,fleksiyon ve ekstansiyona izin veren ara çubukla birleştirilmiş izin veren ara çubukla birleştirilmiş uzun bacak alçısı)uzun bacak alçısı)

Petrie alçısı içindeyken çocuğun Petrie alçısı içindeyken çocuğun basmasına izin verilir.basmasına izin verilir.

Alçı 4-6 hafta durdukdan sonra Alçı 4-6 hafta durdukdan sonra çıkarılır.çıkarılır.

Her iki alçı arasındaki tercih cerrah Her iki alçı arasındaki tercih cerrah tarafından kalçada algılanan tarafından kalçada algılanan stabiliteye göre yapılır.stabiliteye göre yapılır.

BÜYÜK ÇOCUKLARDA GKD BÜYÜK ÇOCUKLARDA GKD TEDAVİSİ(2 yaş ve yukarısı)TEDAVİSİ(2 yaş ve yukarısı)

Bu dönemde patolojik olaylar ileri Bu dönemde patolojik olaylar ileri boyuttadır.boyuttadır.

Femur başı daha proksimaldeFemur başı daha proksimalde Kalça çevresi yumuşak dokular daha fazla Kalça çevresi yumuşak dokular daha fazla

kontraktekontrakte Femoropelvik instabilite sonucu;lomber Femoropelvik instabilite sonucu;lomber

hiperlordoz,alt ekstremitede kısalık ve hiperlordoz,alt ekstremitede kısalık ve perinede genişleme görülür.perinede genişleme görülür.

2-3 yaş ;cerrah açık redüksiyon sırasında 2-3 yaş ;cerrah açık redüksiyon sırasında kalçadaki stabiliteyi değerlendirmeli ve kalçadaki stabiliteyi değerlendirmeli ve asetabulum örtünmesinde yetersizlik asetabulum örtünmesinde yetersizlik mevcutsa pelvik bir osteotomi mevcutsa pelvik bir osteotomi uygulamalıdır.(Salter,Pemberton)uygulamalıdır.(Salter,Pemberton)

Her iki osteotomide ameliyata az ilave Her iki osteotomide ameliyata az ilave zaman gerektirmsi ve morbiditesinin zaman gerektirmsi ve morbiditesinin düşük oluşu nedeniyle genellikle düşük oluşu nedeniyle genellikle başarılıdır.başarılıdır.

3 yaş üstündeki çocuklara ; femur 3 yaş üstündeki çocuklara ; femur başını uygun bir biçimde örtmek için başını uygun bir biçimde örtmek için genellikle asetabular prosedürler genellikle asetabular prosedürler gerekmekdedir.gerekmekdedir.

Asetabuler prosedürler femoral Asetabuler prosedürler femoral kısaltma ile kombine kısaltma ile kombine edildiğinde,kalçanın posteriora edildiğinde,kalçanın posteriora dislokasyonu olası bir komplikasyondur.dislokasyonu olası bir komplikasyondur.

Dislokasyon en olası ; femur derote Dislokasyon en olası ; femur derote edildiğinde oluşur.edildiğinde oluşur.

Genellikle cerrahi sırasında gerçek Genellikle cerrahi sırasında gerçek anteversiyonda az bir artışla karşılaşılır.anteversiyonda az bir artışla karşılaşılır.

Bu nedenle derotasyon gereksizdir ve Bu nedenle derotasyon gereksizdir ve uygulandığında posterior dislokasyon uygulandığında posterior dislokasyon için zemin hazırlanmış olur.için zemin hazırlanmış olur.

Başarılı bir redüksiyonun sağlandığı Başarılı bir redüksiyonun sağlandığı üst yaş sınırı biraz tartışmalıdır.üst yaş sınırı biraz tartışmalıdır.

Yürüyüşde asimetri ve işlev unilateral Yürüyüşde asimetri ve işlev unilateral olgularda çok daha belirgin olgularda çok daha belirgin olduğundan,bilateral ve unilateral olduğundan,bilateral ve unilateral olguların tedavi şeması farklılık olguların tedavi şeması farklılık gösterir.gösterir.

Şayet asetabulum örtünmesini restore Şayet asetabulum örtünmesini restore etmek mantıklı ise ;unilateral çıkıklarda etmek mantıklı ise ;unilateral çıkıklarda 9-10 yaşlarına kadar redüksiyon 9-10 yaşlarına kadar redüksiyon denenebilir.denenebilir.

Bilateral çıkığın 8-12 yaşına kadar Bilateral çıkığın 8-12 yaşına kadar başarıyla tedavi edildiği bazı yazarlarca başarıyla tedavi edildiği bazı yazarlarca savunulmasına rağmen,8 yaşından savunulmasına rağmen,8 yaşından büyüklerde tedavi sonuçları tatmin edici büyüklerde tedavi sonuçları tatmin edici değildir.değildir.

Bilateral çıkıklı 8 yaşından büyük Bilateral çıkıklı 8 yaşından büyük çocukları tedavi etmemedeki çocukları tedavi etmemedeki mantık;çoğu olguda kalçaların mantık;çoğu olguda kalçaların tedavisiz doğal sonuçlarının,tedavi tedavisiz doğal sonuçlarının,tedavi sonuçlarından muhtemelen daha iyi sonuçlarından muhtemelen daha iyi olmasında yatmaktadır.olmasında yatmaktadır.

Bu grupda uygulanacak tedaviler :Bu grupda uygulanacak tedaviler :

Femoral OsteotomiFemoral Osteotomi

AR + Pelvik Osteotomi AR + Pelvik Osteotomi

Kombine OsteotomiKombine Osteotomi

FEMUR ÜST UCA YÖNELİK FEMUR ÜST UCA YÖNELİK GİRİŞİMLERGİRİŞİMLER

1.1. Femoral varizasyon,derotasyon Femoral varizasyon,derotasyon osteotomisiosteotomisi

2.2. Femoral kısaltma osteotomisiFemoral kısaltma osteotomisi

PELVİK OSTEOTOMİLERPELVİK OSTEOTOMİLER

Asetabuler repozisyon için basit pelvik osteotomilerAsetabuler repozisyon için basit pelvik osteotomiler -Salter-Salter -Pemberton-Pemberton -Dega-Dega Asetabulumu yeniden şekillendiren kompleks Asetabulumu yeniden şekillendiren kompleks

osteotomilerosteotomiler -Steel-Steel -Tönnis-Tönnis -Ganz-Ganz Asetabuluma destek osteotomileriAsetabuluma destek osteotomileri -Chiari-Chiari -Çatı(Shelf)-Çatı(Shelf)

FEMORAL OSTEOTOMİLERFEMORAL OSTEOTOMİLER

Tipik GKD patogenezinde artmış femoral Tipik GKD patogenezinde artmış femoral anteversiyon önemli bir yer tutar.anteversiyon önemli bir yer tutar.

Femoral osteotominin endikasyonları :Femoral osteotominin endikasyonları :

1.1. Proksimal femurun valgusa deviasyouProksimal femurun valgusa deviasyou

2.2. Femoral anteversiyon artışına sekonder Femoral anteversiyon artışına sekonder asetabulum gelişiminin gecikmesiasetabulum gelişiminin gecikmesi

3.3. Kalça ekleminin instabilitesiKalça ekleminin instabilitesi

FEMORAL OSTEOTOMİLERFEMORAL OSTEOTOMİLER

Bu anomalilerin düzeltilmesi,kalçann Bu anomalilerin düzeltilmesi,kalçann stabilitesini arttırarak konsantrik stabilitesini arttırarak konsantrik redüksiyonu ve asetabulumun redüksiyonu ve asetabulumun normal gelişimini ve büyümesini normal gelişimini ve büyümesini sağlayacakdır.sağlayacakdır.

Ancak ; femur normal Ancak ; femur normal konfigürasyondaysa proksimal konfigürasyondaysa proksimal femoral osteotomi kontrendikedir. femoral osteotomi kontrendikedir.

AR + FEMORAL KISALTMAAR + FEMORAL KISALTMA

AR sonrası femur başı aşırı basınç AR sonrası femur başı aşırı basınç altında kalacak olursa eklem altında kalacak olursa eklem dekompresyonu amaçlı femoral dekompresyonu amaçlı femoral kısaltma ostetomisi düşünülmelidir. kısaltma ostetomisi düşünülmelidir.

Redüksiyonun yol açtığı gerginliğini Redüksiyonun yol açtığı gerginliğini değerlendirmenin bir yolu,redüksiyon değerlendirmenin bir yolu,redüksiyon sonrası femur başını asetabulumdan sonrası femur başını asetabulumdan çekerek uzaklaştırmaktır. çekerek uzaklaştırmaktır.

Eğer güvenli bir redüksiyon söz konusu Eğer güvenli bir redüksiyon söz konusu ise cerrah fazla güç uygulamadan ise cerrah fazla güç uygulamadan eklemi birkaç milimetre aralayabilir.eklemi birkaç milimetre aralayabilir.

Bu aşamada cerrahın eklemi aralamak Bu aşamada cerrahın eklemi aralamak için fazla güç harcaması ve için fazla güç harcaması ve redüksiyonda gerginlik olması femoral redüksiyonda gerginlik olması femoral kısaltma osteotomisini gerektirir. kısaltma osteotomisini gerektirir.

Yüksek çıkıklarda,geç dönemde Yüksek çıkıklarda,geç dönemde tedavisi yapılan çıkıklarda oldukça tedavisi yapılan çıkıklarda oldukça faydalı bir işlemdir.faydalı bir işlemdir.

Çeşitli çalışmalar femoral kısaltma Çeşitli çalışmalar femoral kısaltma yapılan vakalarda,yapılmayan ya da yapılan vakalarda,yapılmayan ya da preoperatif traksiyon uygulananlara preoperatif traksiyon uygulananlara göre femur başı AVN oranının daha göre femur başı AVN oranının daha düşük olduğunu bildirmektedir.düşük olduğunu bildirmektedir.

3 yaşından küçük olgularda aşırı İR 3 yaşından küçük olgularda aşırı İR olmaksızsın redüksiyon sağlamak için olmaksızsın redüksiyon sağlamak için derotasyon osteotomisine gereksinim derotasyon osteotomisine gereksinim duyuluyorsa ya da yumuşak doku duyuluyorsa ya da yumuşak doku gerilimi varsa femoral kısaltma gerilimi varsa femoral kısaltma önerilmektedir.önerilmektedir.

VARUS ve DEROTASYON VARUS ve DEROTASYON OSTEOTOMİLERİ İÇİN ÖN OSTEOTOMİLERİ İÇİN ÖN

KOŞULLARKOŞULLAR1-Kalça İR ve abd da 1-Kalça İR ve abd da

tutulduğunda,stabil redüksiyon tutulduğunda,stabil redüksiyon sağlanmalıdır.Bunun için gerekli İR sağlanmalıdır.Bunun için gerekli İR ve abd derecesi derotasyon ve ve abd derecesi derotasyon ve varizasyon osteotomilerinin varizasyon osteotomilerinin derecesini belirler.derecesini belirler.

2-Kalça hareketleri fonksiyonel ve 2-Kalça hareketleri fonksiyonel ve yeterli olmalıdır.yeterli olmalıdır.

VARUS ve DEROTASYON VARUS ve DEROTASYON OSTEOTOMİLERİ İÇİN ÖN OSTEOTOMİLERİ İÇİN ÖN

KOŞULLARKOŞULLAR3-Proksimal femurda anteversiyon ve 3-Proksimal femurda anteversiyon ve

koksa valga deformitesinin olması koksa valga deformitesinin olması gereklidir.gereklidir.

4-Femur başının total nekrozunda 4-Femur başının total nekrozunda varizasyon osteotomileri varizasyon osteotomileri kontrendikedir. kontrendikedir.

OSTEOTOMİ SEVİYESİOSTEOTOMİ SEVİYESİ

İnterokanterikİnterokanterik SubtrokanterikSubtrokanterik SuprakondilerSuprakondiler

Genelde kabul edilen osteotominin Genelde kabul edilen osteotominin intertrokanterik bölgeden,T.minörün intertrokanterik bölgeden,T.minörün hizasından ve transvers düzlemde hizasından ve transvers düzlemde yapılmasıdır.yapılmasıdır.

Cerrahi redüksiyon Cerrahi redüksiyon sonrasında,patellanın nötral durumda sonrasında,patellanın nötral durumda tutulması gerekir.tutulması gerekir.

Femoral anteversiyonda artış Femoral anteversiyonda artış varsa,patellayı tam nötrale getirmek varsa,patellayı tam nötrale getirmek için,bacağı içe çevirmek gerekir.için,bacağı içe çevirmek gerekir.

Yapılan bu içe döndürme miktarı Yapılan bu içe döndürme miktarı kabaca femoral anteversiyon kabaca femoral anteversiyon miktarıdır ve normalde 40-45miktarıdır ve normalde 40-45°° dir. dir.

Femoral anteversiyon 45 Femoral anteversiyon 45 °°üzerinde ise üzerinde ise derotasyon osteotomisi yapılmalıdır.derotasyon osteotomisi yapılmalıdır.

Konsantrik redüksiyon Konsantrik redüksiyon aşamasında,bacağın abduksiyon aşamasında,bacağın abduksiyon derecesi femur boynunun valgus derecesi femur boynunun valgus açısıdır ve normalde 30açısıdır ve normalde 30°° kadardır. kadardır.

3030°° üzerindeki değerlerde varus üzerindeki değerlerde varus osteotomisi yapılmalıdır. osteotomisi yapılmalıdır.

AR + FEMURDA KISALTMA ve AR + FEMURDA KISALTMA ve DEROTASYON OSTEOTOMİSİDEROTASYON OSTEOTOMİSİ

Femur başı alt kenarı ile asetabulum Femur başı alt kenarı ile asetabulum tabanı arasındaki mesafe ölçülerek tabanı arasındaki mesafe ölçülerek ameliyat öncesi kısalık miktarı ameliyat öncesi kısalık miktarı hesaplanmalıdır.hesaplanmalıdır.

Gerçek asetabulum tabanı oblik ve Gerçek asetabulum tabanı oblik ve yetersiz olabilir ve femur başının yetersiz olabilir ve femur başının tepe noktasından ölçüm sorunlarla tepe noktasından ölçüm sorunlarla karşılaşabilir.karşılaşabilir.

Kısaltma miktarını hesaplamak için Kısaltma miktarını hesaplamak için kullanılan diğer bir yöntem;femur kullanılan diğer bir yöntem;femur başını asetabulum içine redükde başını asetabulum içine redükde edip,osteotomi uçlarının birbiri edip,osteotomi uçlarının birbiri üzerinden kayan miktarını ölçmektir.üzerinden kayan miktarını ölçmektir.

Femurda yetersiz kısaltmadan Femurda yetersiz kısaltmadan kaçınmak gerekir.kaçınmak gerekir.

Femur ön yüzüne kendi uzunlamasına Femur ön yüzüne kendi uzunlamasına parelel bir işaret koyularak osteotomi parelel bir işaret koyularak osteotomi ve rezeksiyon sonrası rotasyon ve rezeksiyon sonrası rotasyon derecesine karar vermek için kullanılır.derecesine karar vermek için kullanılır.

İlki T.minörün hemen altından diğeri İlki T.minörün hemen altından diğeri bunun distalinden olacak şekilde iki bunun distalinden olacak şekilde iki parelel enlemesine osteotomi ile parelel enlemesine osteotomi ile femur kısaltılır.femur kısaltılır.

Tespite yardımcı olması amacıyla Tespite yardımcı olması amacıyla medial korteksler sağlam bırakılır.medial korteksler sağlam bırakılır.

Üsteki fragmana plak vida tespiti Üsteki fragmana plak vida tespiti yapıldıkdan sonra osteotomiler yapıldıkdan sonra osteotomiler tamamlanır ve femur dilimi çıkarılır.tamamlanır ve femur dilimi çıkarılır.

Distal fragman dışa döndürülüp Distal fragman dışa döndürülüp kemik yüzeyler karşı karşıya getirilir kemik yüzeyler karşı karşıya getirilir ve distal fragman tespit edilir.ve distal fragman tespit edilir.

Derotasyon miktarı aşırı femoral Derotasyon miktarı aşırı femoral anteversiyondan tahmin edilir.anteversiyondan tahmin edilir.

Çoğu olguda asgari derotasyon Çoğu olguda asgari derotasyon gerekir.gerekir.

Tespit işleminden sonra baş Tespit işleminden sonra baş asetabuluma yerleştirilir ve asetabuluma yerleştirilir ve redüksiyon stabilitesine karar verilir.redüksiyon stabilitesine karar verilir.

Kural olarak,fazla bir gerginlik Kural olarak,fazla bir gerginlik olmadan,redükde femur başı olmadan,redükde femur başı yuvadan 3 ila 4 mm kadar yuvadan 3 ila 4 mm kadar ayrılabiliyorsa kalçadaki ayrılabiliyorsa kalçadaki dkompresyonun derecesi yeterlidir.dkompresyonun derecesi yeterlidir.

8 yaş,K,anterior AR + Kısaltma ostetomisi8 yaş,K,anterior AR + Kısaltma ostetomisi 15 yaşında kalçanın gelişimi15 yaşında kalçanın gelişimi

İNTERTROKANTERİK VARUS İNTERTROKANTERİK VARUS OSTEOTOMİSİOSTEOTOMİSİ

Subperiosteal disseksiyonla femur lateral Subperiosteal disseksiyonla femur lateral yüzü ortaya konur.yüzü ortaya konur.

T.majordeki büyüme plağını yaralamamak T.majordeki büyüme plağını yaralamamak hayati önem taşımaktadır.hayati önem taşımaktadır.

Kalça abd ve İR getirilerek konsantrik Kalça abd ve İR getirilerek konsantrik redüksiyon sağlanır.redüksiyon sağlanır.

Yüksek çıkıklarda kalça redükde edilemiyor Yüksek çıkıklarda kalça redükde edilemiyor ise tahmin edilen varus ve anteversiyonu ise tahmin edilen varus ve anteversiyonu düzeltecek kadar bir açı ayarlaması yapılır.düzeltecek kadar bir açı ayarlaması yapılır.

Steinman çivisi zemine parelel ve Steinman çivisi zemine parelel ve hastanın medial planına dik olacak hastanın medial planına dik olacak şekilde T.major apofiz plağının şekilde T.major apofiz plağının hemen distalinden lateral korteksine hemen distalinden lateral korteksine yerleştirilir.yerleştirilir.

Çivi,femur boynunun uzunlamasına Çivi,femur boynunun uzunlamasına aksı boyuca ilerletilip femur başı fiz aksı boyuca ilerletilip femur başı fiz hattından hemen önce sonlandırılır.hattından hemen önce sonlandırılır.

Steinman çivisini yatay ve zemine Steinman çivisini yatay ve zemine parelel,hastanın uzunlamasına aksına parelel,hastanın uzunlamasına aksına 9090°° olacak şekilde olacak şekilde ayarladığımızda,intraop herhangi bir ayarladığımızda,intraop herhangi bir anda,proksimal femur bu konuma anda,proksimal femur bu konuma tekrardan getirilebilir.tekrardan getirilebilir.

Proksimal femurda uygun bir yön tayini Proksimal femurda uygun bir yön tayini içi çok güvenilir ve basit bir yöntemdir.içi çok güvenilir ve basit bir yöntemdir.

Plağın kama kısımına uyan osteotom Plağın kama kısımına uyan osteotom klavuz tele parelel olursa 90klavuz tele parelel olursa 90°° açılı açılı plak,90plak,90°° lik boyun-cisim açısına neden lik boyun-cisim açısına neden olur.olur.

Konsantrik redüksiyon aşamasındaki alt Konsantrik redüksiyon aşamasındaki alt eksteremitedeki abduksiyon eksteremitedeki abduksiyon derecesinden femur boynunun valgus derecesinden femur boynunun valgus açısı ve yapılacak olan varus osteotomisi açısı ve yapılacak olan varus osteotomisi miktarı hesaplanır.miktarı hesaplanır.

Nihai boyun-cisim açısına Nihai boyun-cisim açısına ulaşıldıkdan sonra osteotom ulaşıldıkdan sonra osteotom çıkarılmadan,osteotomi hatları çıkarılmadan,osteotomi hatları yapılır.yapılır.

Proksimal osteotomi osteotoma Proksimal osteotomi osteotoma parelel,distal osteotomide femur parelel,distal osteotomide femur cismine dik yapılır.cismine dik yapılır.

Kemikde kesilen üçgen çıkarıldıkdan Kemikde kesilen üçgen çıkarıldıkdan sonra osteotom çıkarılır ve açılı plak sonra osteotom çıkarılır ve açılı plak yerleştirilir.yerleştirilir.

Açılı plak tam olarak oturtulur ve Açılı plak tam olarak oturtulur ve tespit edilir.tespit edilir.

Plakdaki açılanma femur cisiminde Plakdaki açılanma femur cisiminde medial deplasmana yol açarki;bu medial deplasmana yol açarki;bu kalça biomekaniği açısından son kalça biomekaniği açısından son derece önemlidir.derece önemlidir.

Distal fragmanı medialize edememek;lateralde Distal fragmanı medialize edememek;lateralde plağa ait bir çıkıntı oluşmasına ve kasığın plağa ait bir çıkıntı oluşmasına ve kasığın genişlemesine neden olur.genişlemesine neden olur.

VARİZASYON OSTEOTOMİSİNİN VARİZASYON OSTEOTOMİSİNİN GEREKLİLİĞİGEREKLİLİĞİ

Varizasyon osteotomisi ile Varizasyon osteotomisi ile oluşturulan koksa varanın,kalçanın oluşturulan koksa varanın,kalçanın stabil redüksiyonuna katkı sağladığı stabil redüksiyonuna katkı sağladığı bir çok yazar tarafından bir çok yazar tarafından vurgulanmakla birlikde olayın vurgulanmakla birlikde olayın kendiside bir deformitedir ve kendiside bir deformitedir ve fonksiyonel bir pozisyon değildir.fonksiyonel bir pozisyon değildir.

Oluşturulan koksa varanın,fizis Oluşturulan koksa varanın,fizis hattının medialine binen yükü hattının medialine binen yükü arttıracağı,bununda medialdeki arttıracağı,bununda medialdeki büyümeyi hızlandıracağı ve dolayısıyla büyümeyi hızlandıracağı ve dolayısıyla kalçada tekrar valgus oluşacağı kalçada tekrar valgus oluşacağı bilinmektedir.(WOLF KANUNU)bilinmektedir.(WOLF KANUNU)

Bu nedenle kar-zarar hesabının çok iyi Bu nedenle kar-zarar hesabının çok iyi yapılmasını gerektiren bir işlemdir.yapılmasını gerektiren bir işlemdir.

Sangavi ark. Yaş ort. 22 ay olan ve Sangavi ark. Yaş ort. 22 ay olan ve varizasyon osteotomisi uyguladıkları 40 varizasyon osteotomisi uyguladıkları 40 çocuğun değerlendirmesinde ort. 3 yıl çocuğun değerlendirmesinde ort. 3 yıl içinde remodelizasyonun içinde remodelizasyonun oluşacağını,ancak operasyon yaşıyla oluşacağını,ancak operasyon yaşıyla son boyun-cisim açısı arasında anlamlı son boyun-cisim açısı arasında anlamlı bir korelasyon bulunduğunu ve büyük bir korelasyon bulunduğunu ve büyük çocuklarda son boyun-cisim açısının çocuklarda son boyun-cisim açısının normal kalçadan daha düşük olduğunu normal kalçadan daha düşük olduğunu tespit etmişlerdir.tespit etmişlerdir.

Varizasyon osteotomisinden optimum sonuç Varizasyon osteotomisinden optimum sonuç alabilmek için maksimum 100-110alabilmek için maksimum 100-110°° lik bir lik bir boyun-cisim açısı elde etmek gerekir.boyun-cisim açısı elde etmek gerekir.

Ancak teknik olarak operasyonun en zor Ancak teknik olarak operasyonun en zor böümüdür ve planlanan açıyı elde etmek her böümüdür ve planlanan açıyı elde etmek her zaman mümkün olmamakta ve aşırı varus zaman mümkün olmamakta ve aşırı varus oluşabilmektedir.oluşabilmektedir.

Özellikle büyük çocuklarda aşırı varus Özellikle büyük çocuklarda aşırı varus düzelmemekte ve reoperasyon düzelmemekte ve reoperasyon gerekmektedir.gerekmektedir.

Koksa vara ya bağlı trendelenburg Koksa vara ya bağlı trendelenburg yürüyüşünün devam etmesi sonucu yürüyüşünün devam etmesi sonucu ebeveynlerde mutsuzluk ve ebeveynlerde mutsuzluk ve düzelmenin uzun sürmesi düzelmenin uzun sürmesi nedeniylede cerrahın düzeleceği nedeniylede cerrahın düzeleceği yönündeki açıklamaların her zaman yönündeki açıklamaların her zaman ikna edici olmaması.ikna edici olmaması.

Varizasyon osteotomisi alt ekstremite Varizasyon osteotomisi alt ekstremite mekanik aksını değiştirmektedir.mekanik aksını değiştirmektedir.

Suda ve ark. Varizasyon osteotomisinin Suda ve ark. Varizasyon osteotomisinin alt ekstremite mekanik aksını dizin alt ekstremite mekanik aksını dizin medialine kaydırdığını ve bununda genu medialine kaydırdığını ve bununda genu valgum oluşturduğunu kalça revalgize valgum oluşturduğunu kalça revalgize oldukdan sonrada genu valgumun oldukdan sonrada genu valgumun devam ettiğini tespit etmişlerdir.devam ettiğini tespit etmişlerdir.

Ogden ve ark. 2,Lahoti ve ark.da 2 Ogden ve ark. 2,Lahoti ve ark.da 2 çocukda varizasyon osteotomisi çocukda varizasyon osteotomisi sonrası femur proksimal epifizinde sonrası femur proksimal epifizinde kayma tespit etmişler ve valgizasyon kayma tespit etmişler ve valgizasyon osteotomisi ile tdv ettiklerini osteotomisi ile tdv ettiklerini bildirmişlerdir.bildirmişlerdir.

Proksimal femoral epifiz varizasyon Proksimal femoral epifiz varizasyon sonrası artmış makaslama streslerine sonrası artmış makaslama streslerine maruz kalır.maruz kalır.

3030°° koksa vara oluşturulduğunda koksa vara oluşturulduğunda vücut ağırlığının 2,5 katı kadar vücut ağırlığının 2,5 katı kadar makaslama stresinin fizis hattına makaslama stresinin fizis hattına bindiğini hesaplanmışdır.bindiğini hesaplanmışdır.

Chung ve ark.,bu makaslama stresin Chung ve ark.,bu makaslama stresin yaşla birlikde dahada arttığını yaşla birlikde dahada arttığını bildirmişlerdir.bildirmişlerdir.

Özellikle boyun-cisim açısı 90Özellikle boyun-cisim açısı 90°° ye ye indirildiğinde fizis hattı hemen indirildiğinde fizis hattı hemen hemen vertikal pozisyon almakda ve hemen vertikal pozisyon almakda ve bu pozisyon epifizyoliz bakımından bu pozisyon epifizyoliz bakımından risk oluşturmaktadır.risk oluşturmaktadır.

Sonuç olarak varizasyon osteotomisi Sonuç olarak varizasyon osteotomisi kalça biomekaniğini değiştiren bir kalça biomekaniğini değiştiren bir osteotomidir ve pozisyon fizyolojik osteotomidir ve pozisyon fizyolojik değildir.değildir.

GKD li büyük çocuklarda tekniğine GKD li büyük çocuklarda tekniğine uygun AR,innomiate uygun AR,innomiate osteotomi,derotasyon ve kısaltma osteotomi,derotasyon ve kısaltma yapılıyorsa;varizasyon yapmaya her yapılıyorsa;varizasyon yapmaya her zaman gerek yoktur.zaman gerek yoktur.

KOMPLİKASYONLARKOMPLİKASYONLAR

1.1. AVNAVN

2.2. YETERSİZ REDÜKSİYON ve YETERSİZ REDÜKSİYON ve REDİSLOKASYONREDİSLOKASYON

3.3. REZİDÜEL ASETABULER DİSPLAZİREZİDÜEL ASETABULER DİSPLAZİ

4.4. GEÇ ASETABULER DİSPLAZİGEÇ ASETABULER DİSPLAZİ

AVASKÜLER NEKROZAVASKÜLER NEKROZ

Femur başında AVN,GKD tedavisi Femur başında AVN,GKD tedavisi sonrası ortaya çıkan uzun dönem sonrası ortaya çıkan uzun dönem sakatlığın belli başlı nedenidir.sakatlığın belli başlı nedenidir.

Doğrudan tedavi ile ilişkili bir Doğrudan tedavi ile ilişkili bir sorundur ve hemen hemen her sorundur ve hemen hemen her zaman önlenebilir özelliktedir.zaman önlenebilir özelliktedir.

Femur başına uzun süren aşırı basınç Femur başına uzun süren aşırı basınç uygulandığında vasküler perfüzyonu uygulandığında vasküler perfüzyonu bozarak AVN gelişir.bozarak AVN gelişir.

En sık neden aşırı abduksiyon En sık neden aşırı abduksiyon ve/veya İR gibi,femur başında aşırı ve/veya İR gibi,femur başında aşırı basınç oluşmasına neden olan bir basınç oluşmasına neden olan bir pozisyonda tespitdir.pozisyonda tespitdir.

İR ayrıca kapsüldeki kan dolaşımınıda İR ayrıca kapsüldeki kan dolaşımınıda bozmaktadır.bozmaktadır.

Redüksiyondan sonraki 1 yıl içinde femur Redüksiyondan sonraki 1 yıl içinde femur başı kemikleşmezse veya gelişmezse,AVN başı kemikleşmezse veya gelişmezse,AVN tanısı konur.tanısı konur.

Redüksiyondan sonraki 1 yıl içerisinde Redüksiyondan sonraki 1 yıl içerisinde femur boynundaki genişleme,femur femur boynundaki genişleme,femur başındaki kemik yoğunluğunda başındaki kemik yoğunluğunda değişiklikler ve büyüme bozukluğunu akla değişiklikler ve büyüme bozukluğunu akla getiren rezidüel deformite AVN varlığını getiren rezidüel deformite AVN varlığını gösteren diğer bulgulardır.gösteren diğer bulgulardır.

Bucholz-Ogden AVN Bucholz-Ogden AVN sınıflandırmasısınıflandırması

Tip 1 :Değişiklikler femur Tip 1 :Değişiklikler femur başındadır,metafiz etkilenmez.Kalça başındadır,metafiz etkilenmez.Kalça ciddi bir büyüme bozukluğu ciddi bir büyüme bozukluğu göstermeden iyileşir,nihai sonuç göstermeden iyileşir,nihai sonuç etkilenmez.etkilenmez.

Tip 2 :Lateral fizisde yaralanma Tip 2 :Lateral fizisde yaralanma vardır.Lateral erken kapanma vardır.Lateral erken kapanma nedeniyle femur başı valgusda büyür.nedeniyle femur başı valgusda büyür.

Bucholz-Ogden AVN Bucholz-Ogden AVN sınıflandırmasısınıflandırması

Tip 3 :Metafizin tümü etkilenir ve bu Tip 3 :Metafizin tümü etkilenir ve bu nedenle belirgin trokanterik büyüme nedenle belirgin trokanterik büyüme ile femur boynu kısalır.ile femur boynu kısalır.

Tip 4 :Medial metafizde hasar Tip 4 :Medial metafizde hasar vardır,medial erken kapanma vardır,medial erken kapanma nedeniyle proksimal femurde varus nedeniyle proksimal femurde varus deformitesi mevcuttur.deformitesi mevcuttur.

KR+PPA sonrası gelişenKR+PPA sonrası gelişenB-O tip 2 AVNB-O tip 2 AVN

A-metafizde erken radyolüsen görüntüA-metafizde erken radyolüsen görüntü

B-AVN sonucu lat. büyüme duraklamasına bağlı B-AVN sonucu lat. büyüme duraklamasına bağlı valgus ve örtünmede eksiklikvalgus ve örtünmede eksiklik

KR+PPA sonrası gelişenKR+PPA sonrası gelişenB-O tip 3 AVNB-O tip 3 AVN

A-metafizde santral radyolüsen görüntü ve femur A-metafizde santral radyolüsen görüntü ve femur başında fragmantasyon yaygın AVN ye işaretdir.başında fragmantasyon yaygın AVN ye işaretdir.

B-metafizde santral radyolüsen görüntüB-metafizde santral radyolüsen görüntü

Tedavi Görmemiş KalçadaTedavi Görmemiş KalçadaB-O tip 4 AVNB-O tip 4 AVN

A-3 yaş;fizis medialinde düzensizlikA-3 yaş;fizis medialinde düzensizlik B-12 yaş;femur başında varusa eğimB-12 yaş;femur başında varusa eğim C-18 yaş;varusa eğim artmışC-18 yaş;varusa eğim artmış

KALAMCHİ-Mac EWEN AVN KALAMCHİ-Mac EWEN AVN SINIFLAMASISINIFLAMASI

Grade 1 :Değişiklikler kemiksel Grade 1 :Değişiklikler kemiksel çekirdekle sınırlıdır.(B0 Tip 1 benzeri)çekirdekle sınırlıdır.(B0 Tip 1 benzeri)

Grade 2 :Lateral büyüme plağı Grade 2 :Lateral büyüme plağı tutulur.(BO Tip 2 benzeri)tutulur.(BO Tip 2 benzeri)

Grade 3 :Santral fiz tutulur.Grade 3 :Santral fiz tutulur. Grade 4 :Tüm fiz ve femur başında Grade 4 :Tüm fiz ve femur başında

yaralanma(BO Tip 4 benzeri)yaralanma(BO Tip 4 benzeri)

AVN ETKİLERİNİ DEĞİŞTİRMEYE AVN ETKİLERİNİ DEĞİŞTİRMEYE YÖNELİK GİRİŞİMLERYÖNELİK GİRİŞİMLER

T.major epifizyodeziT.major epifizyodezi Trokanter ilerletmesiTrokanter ilerletmesi İntertrokanterik ikili osteotomiİntertrokanterik ikili osteotomi Trokanter ilerletmesi ile birlikde Trokanter ilerletmesi ile birlikde

lateral kapalı kama valgus lateral kapalı kama valgus osteotomisiosteotomisi

TROKANTER EPİFİZYODEZİTROKANTER EPİFİZYODEZİ(Langenskiöld)(Langenskiöld)

Major bir AVN saptandığında ve Major bir AVN saptandığında ve T.majorun kemikleşe merkezi T.majorun kemikleşe merkezi mevcutsa yapılmalıdır.mevcutsa yapılmalıdır.

Araştırmalar 5 yaş civarı en etkin,8 Araştırmalar 5 yaş civarı en etkin,8 yaşından sonra etkin olmadığını yaşından sonra etkin olmadığını göstermektedir.göstermektedir.

TROKANTER EPİFİZYODEZİTROKANTER EPİFİZYODEZİ(Langenskiöld)(Langenskiöld)

7 yaş,B-O tip 3 AVN li olguda trokanterik büyüme7 yaş,B-O tip 3 AVN li olguda trokanterik büyüme

İle birlikte kısa bir femur boynu mevcuttur.İle birlikte kısa bir femur boynu mevcuttur.

TROKANTER İLERLETMESİTROKANTER İLERLETMESİ

Trokanterik aşırı büyümeye bağlı Trokanterik aşırı büyümeye bağlı abduktor topallama mevcutsaabduktor topallama mevcutsa

T.major femur başı tepesi seviyesin T.major femur başı tepesi seviyesin ulaşmışsaulaşmışsa

Kalçada düzgün,konsantrik Kalçada düzgün,konsantrik redüksiyon mevcutsaredüksiyon mevcutsa

Çocuk 8 yaşından büyükseÇocuk 8 yaşından büyükse

Wagner;boyun kısa ve trokanterde Wagner;boyun kısa ve trokanterde femur başından daha yukarıya femur başından daha yukarıya büyümemişse T.majorun(distal büyümemişse T.majorun(distal yerine ) laterale transferini yerine ) laterale transferini önermişdir.önermişdir.

Endikasyonları;abd topallama ve Endikasyonları;abd topallama ve düzgün redüksiyonun olmasıdır.düzgün redüksiyonun olmasıdır.

Trokanterik ilerletme sonrası Trokanterik ilerletme sonrası abduktör topallamanın düzeldiği abduktör topallamanın düzeldiği veya kaybolduğu bazı bildirilerde veya kaybolduğu bazı bildirilerde söylenmektedir.söylenmektedir.

İleri subluksasyon veya displazi de İleri subluksasyon veya displazi de benzer topallamaya yol açar fakat benzer topallamaya yol açar fakat displazik kalçada trokanterik ilerletme displazik kalçada trokanterik ilerletme hastanın yürüyüşünü düzeltmez.hastanın yürüyüşünü düzeltmez.

İNTERTROKANTERİK İKİLİ İNTERTROKANTERİK İKİLİ OSTEOTOMİ(WAGNER)OSTEOTOMİ(WAGNER)

Trokanter belirgin bir biçimde Trokanter belirgin bir biçimde büyümüşse ve pelvise dayanıyorsabüyümüşse ve pelvise dayanıyorsa

Femur boynu çok kısaysa Femur boynu çok kısaysa Kalça işlevini arttırmak için Wagner Kalça işlevini arttırmak için Wagner

tarafından tanımlanmışdır.tarafından tanımlanmışdır.

İNTERTROKANTERİK İKİLİ İNTERTROKANTERİK İKİLİ OSTEOTOMİ(WAGNER)OSTEOTOMİ(WAGNER)

Femur boynunda çift osteotomi Femur boynunda çift osteotomi yaparak trokanter tabanındaki bir yaparak trokanter tabanındaki bir kısmı femur boynunu uzatmada kısmı femur boynunu uzatmada kullanmışdır.kullanmışdır.

Bu ameliyat deneyimli bir cerrah Bu ameliyat deneyimli bir cerrah tarafından bir takım kısımların tarafından bir takım kısımların yerinden oynatılmasını ve kusursuz yerinden oynatılmasını ve kusursuz bir tespiti gerektirmektedir.bir tespiti gerektirmektedir.

A-kısa boyun ve aşırı A-kısa boyun ve aşırı büyümüş trokanterbüyümüş trokanter

B-postop boyunda B-postop boyunda uzama ve uzama ve deformitede deformitede düzelmedüzelme

C-postop 1. yılC-postop 1. yıl D-implantlar D-implantlar

çıkarıldıktan sonraki çıkarıldıktan sonraki görünümgörünüm

TROKANTERİK TROKANTERİK İLERLETME+LKKVOİLERLETME+LKKVO

Trokanterde aşırı büyüme ile birlikde Trokanterde aşırı büyüme ile birlikde olan koksa vara durumlarında olan koksa vara durumlarında uygulanır.uygulanır.

KOMPLİKASYONLARKOMPLİKASYONLAR

1.1. AVNAVN

2.2. YETERSİZ REDÜKSİYON ve YETERSİZ REDÜKSİYON ve REDİSLOKASYONREDİSLOKASYON

3.3. REZİDÜEL ASETABULER DİSPLAZİREZİDÜEL ASETABULER DİSPLAZİ

4.4. GEÇ ASETABULER DİSPLAZİGEÇ ASETABULER DİSPLAZİ

YETERSİZ REDÜKSİYON ve YETERSİZ REDÜKSİYON ve REDİSLOKASYONREDİSLOKASYON

Güncel pratikde ensık rastlanan Güncel pratikde ensık rastlanan komplikasyondur.komplikasyondur.

Redüksiyon sonrası tek bir BT kesiti Redüksiyon sonrası tek bir BT kesiti oldukça yararlıdır.oldukça yararlıdır.

Redüksiyonun korunamaması çokda Redüksiyonun korunamaması çokda major bir komplikasyon değildir.major bir komplikasyon değildir.

Esas önemli olan disloke bir kalçanın Esas önemli olan disloke bir kalçanın farkında olamamaktır.farkında olamamaktır.

REZİDÜEL ASETABULER REZİDÜEL ASETABULER DİSPLAZİDİSPLAZİ

Çıkık bir kalçanın redüksiyonundan Çıkık bir kalçanın redüksiyonundan sonra,femur başı tarafından uygulanan sonra,femur başı tarafından uygulanan basınca bağlı olarak asetabulum yeniden basınca bağlı olarak asetabulum yeniden şekillenmeye başlar.şekillenmeye başlar.

Genellikle bu asetabulumun giderek Genellikle bu asetabulumun giderek derinleşmesi ve asetabulum tavanının derinleşmesi ve asetabulum tavanının oblikliğinde azalma şeklinde sonuçlanır.oblikliğinde azalma şeklinde sonuçlanır.

Fakat çoğu zaman bu süreç tamamlanamaz Fakat çoğu zaman bu süreç tamamlanamaz ve asetabulum sığ,tavan ise dik olarak kalır.ve asetabulum sığ,tavan ise dik olarak kalır.

Kaş belirtisinin gelişimi asetabulum Kaş belirtisinin gelişimi asetabulum gelişimini gösteren güvenilir bir gelişimini gösteren güvenilir bir göstergedir.göstergedir.

Kaş belirtisi oblik ve sığken asetabulum Kaş belirtisi oblik ve sığken asetabulum tavanı sıklıkla femur başına yeterli örtüm tavanı sıklıkla femur başına yeterli örtüm sağlar.sağlar.

Femur başının gerçek örtünmesi,görülen Femur başının gerçek örtünmesi,görülen asetabulum çatısından ziyade kaş asetabulum çatısından ziyade kaş belirtisinin pozisyonu ile ifade edilir.belirtisinin pozisyonu ile ifade edilir.

Çıkık tdv edildikden Çıkık tdv edildikden sonra,asetabulumdaki obliklik 5 sonra,asetabulumdaki obliklik 5 yaşındayken dahi hala devam yaşındayken dahi hala devam ediyorsa,bu daha sonra asetabulumdaki ediyorsa,bu daha sonra asetabulumdaki gelişmenin yetersiz kalacağının işaretidir.gelişmenin yetersiz kalacağının işaretidir.

Bu nedenle,5 yaş içindeyken belirgin Bu nedenle,5 yaş içindeyken belirgin inatçı bir displazi söz konusuysa,kalçanın inatçı bir displazi söz konusuysa,kalçanın güvenli gelişimini güvence altına almak güvenli gelişimini güvence altına almak için pelvik bir osteotomi yapılmalıdır.için pelvik bir osteotomi yapılmalıdır.

GEÇ GÖRÜLEN ASETABULER GEÇ GÖRÜLEN ASETABULER DİSPLAZİDİSPLAZİ

Asetabuler displazi ; asetabulum Asetabuler displazi ; asetabulum tavanındaki iç bükeyliğin tavanındaki iç bükeyliğin kaybı,tavanın dışarı doğru aşırı eğimi kaybı,tavanın dışarı doğru aşırı eğimi ve göz yaşı damlasında genişleme ve göz yaşı damlasında genişleme olarak tanımlanır.olarak tanımlanır.

Patoljik SonuçlarıPatoljik Sonuçları Yük taşıma yüzeyinin azalmasıYük taşıma yüzeyinin azalması Asetabuler Rim Sendromundan Asetabuler Rim Sendromundan

dolayı subluksasyondolayı subluksasyon Ekleme gelen makaslama Ekleme gelen makaslama

kuvvetlerinin artmasıkuvvetlerinin artması Eklem kıkırdağının bozulmasıEklem kıkırdağının bozulması ArtrozArtroz

Asetabuler displazide artrozun Asetabuler displazide artrozun meydana gelmesindeki en önemli meydana gelmesindeki en önemli sebep;osteosit ve kondrositlerin sebep;osteosit ve kondrositlerin kapasitelerinden daha fazla yüke kapasitelerinden daha fazla yüke maruz kalmalarıdır.maruz kalmalarıdır.

Kondrositlerde santimetrekareye 23 Kondrositlerde santimetrekareye 23 kg dan fazla bir yük gelmesi hücre kg dan fazla bir yük gelmesi hücre fonksiyonlarını bozmaktadır.fonksiyonlarını bozmaktadır.

Asetabuler displazi tdv de Asetabuler displazi tdv de amaç ;ekleme gelen aşırı yüklenmeleri amaç ;ekleme gelen aşırı yüklenmeleri kondrositlerin normal fonksiyonlarını kondrositlerin normal fonksiyonlarını yapacağı makul bir düzeye indirmek ve yapacağı makul bir düzeye indirmek ve ekleme eşit olarak dağıtmak olmalıdır.ekleme eşit olarak dağıtmak olmalıdır.

Bu şekilde artrozun önlenebileceği Bu şekilde artrozun önlenebileceği yada ilerlemesinn durdurulabileceği yada ilerlemesinn durdurulabileceği kabul edilmektedir.kabul edilmektedir.

Yapılacak uygun bir pelvik osteotomi Yapılacak uygun bir pelvik osteotomi ile,asetabulumun yeniden ile,asetabulumun yeniden yönlendirilmesi(reorientasyon) veya yönlendirilmesi(reorientasyon) veya hacminin arttırıması(augmentsyon) hacminin arttırıması(augmentsyon) suretiyle istenilen amaca suretiyle istenilen amaca ulaşılabilmektedir.ulaşılabilmektedir.

Harris ve EnnekingHarris ve Enneking`̀in çalışmalarında iyi bir in çalışmalarında iyi bir osteotomi sonrası subkondral kemik osteotomi sonrası subkondral kemik remodelasyonunun oluştuğu gözlenmişdir.remodelasyonunun oluştuğu gözlenmişdir.

Hipp ve ark. 70 displazili ve 12 normal Hipp ve ark. 70 displazili ve 12 normal kalçada asetabulumda oluşan temas kalçada asetabulumda oluşan temas basıncını ölçmüşler ve displastik kalçada basıncını ölçmüşler ve displastik kalçada temas alanının %26 daha az,basıncın ise temas alanının %26 daha az,basıncın ise %23 daha fazla olduğunu saptamışlardır.%23 daha fazla olduğunu saptamışlardır.

BT simülasyonu ile asetabuler fragmanın BT simülasyonu ile asetabuler fragmanın yeniden yönlendirilmesi(frontal ve sagittal yeniden yönlendirilmesi(frontal ve sagittal planlarda)sonrası bu basıncın 2 kat planlarda)sonrası bu basıncın 2 kat azaldığını bulmuşlardır.azaldığını bulmuşlardır.

Asetabuler displazili hastaların tdv de Asetabuler displazili hastaların tdv de TKA alternatif bir yöntem olmasına TKA alternatif bir yöntem olmasına rağmen bu hastalar genelde ilk 2 rağmen bu hastalar genelde ilk 2 dekatda olmaları sebebiyle biyolojik dekatda olmaları sebebiyle biyolojik rekonstrüksiyon işlemleri bu yaş rekonstrüksiyon işlemleri bu yaş grubunda daha çok tercih grubunda daha çok tercih edilmektedir.edilmektedir.

Kurtarıcı ameliyatlar olarak bilinen Kurtarıcı ameliyatlar olarak bilinen Chiari ve Shelf gibi hacim arttırıcı Chiari ve Shelf gibi hacim arttırıcı protokoller biyolojik olmadıklarından,çok protokoller biyolojik olmadıklarından,çok ileri dercede uyumsuz ve instabil ileri dercede uyumsuz ve instabil kalçalarda düşünülmelidir.kalçalarda düşünülmelidir.

Yeniden yönlendirme ameliyatları Yeniden yönlendirme ameliyatları (Steel,Tönnis,Ninomiya,Ganz) (Steel,Tönnis,Ninomiya,Ganz) günümüzde daha sık uygulanmaktadır.günümüzde daha sık uygulanmaktadır.

Yük binme yüzeyinin azalmasıYük binme yüzeyinin azalması CE açısının değişmesiCE açısının değişmesi Femur başının dışa doğru taşmasıFemur başının dışa doğru taşması Asetabulum eğiminin dikleşmesiAsetabulum eğiminin dikleşmesi Shenton hattının bozulmasıShenton hattının bozulması Superolateral eklem aralığının daralmasıSuperolateral eklem aralığının daralması

kalça eklemi uyumunun bozulmasına kalça eklemi uyumunun bozulmasına asetabuler displaziye ve buna bağlı klinik asetabuler displaziye ve buna bağlı klinik belirtilere yol açar.belirtilere yol açar.

Kalça eklemi uyumu iyi olan bir hastada Kalça eklemi uyumu iyi olan bir hastada eklem kıkırdağına gelen yük 15-20 eklem kıkırdağına gelen yük 15-20 kPa/cmkPa/cm²² dir. dir.

Bu yüklenme CE açısı 30 Bu yüklenme CE açısı 30 °° den 0 den 0 °° ye ye geldiğinde yaklaşık 10 kat artmaktadır.geldiğinde yaklaşık 10 kat artmaktadır.

Bu sonu,hastanın prognozunun neden bir Bu sonu,hastanın prognozunun neden bir anda kötüleştiğini ve önleyici tdv nin anda kötüleştiğini ve önleyici tdv nin neden erken yapılması gerektiğini neden erken yapılması gerektiğini açıklamaktadır.açıklamaktadır.

HASTA SEÇİMİNDE HASTA SEÇİMİNDE ÖZELLİKLERÖZELLİKLER

KLİNİK MUAYENEKLİNİK MUAYENE

RADYOGRAFİRADYOGRAFİ

AĞRIAĞRI Egzersizle ilişkili ağrı;Yetmezliğe giden Egzersizle ilişkili ağrı;Yetmezliğe giden

bir kalçadaki kasların zayıfladığınıbir kalçadaki kasların zayıfladığını Kontraktürle beraber sürekli Kontraktürle beraber sürekli

ağrı ;dejeneraif artrozun başladığınıağrı ;dejeneraif artrozun başladığını Bazı hareketlerde ortaya çıkan keskin Bazı hareketlerde ortaya çıkan keskin

ve mekanik karekterdeki ve mekanik karekterdeki ağrı ;asetabuler labrumda yırtık ağrı ;asetabuler labrumda yırtık olabileceğini düşündürür.olabileceğini düşündürür.

asetabuler rim sendromuasetabuler rim sendromu

Klauke ark. tarafından tariflenen ve kalça Klauke ark. tarafından tariflenen ve kalça fleksiyon,adduksiyon,İR ye getirildiğinde fleksiyon,adduksiyon,İR ye getirildiğinde bıçak saplanır tarzda ağrı oluşumuyla bıçak saplanır tarzda ağrı oluşumuyla karekekterize klinik bir durumdur.karekekterize klinik bir durumdur.

Tedavi olarak yırtık labrumun Tedavi olarak yırtık labrumun eksizyonu,displastikbir asetabulum varsa eksizyonu,displastikbir asetabulum varsa eş zamanlı rekonstrüktif bir ameliyatın eş zamanlı rekonstrüktif bir ameliyatın eklenmesini önermişlerdir.eklenmesini önermişlerdir.

Sonraki yıllarda Sonraki yıllarda Asetabuler Rim Asetabuler Rim SendromuSendromu daha geniş bir patoloji daha geniş bir patoloji şeklinde ve şeklinde ve femoraasetabuler femoraasetabuler impingement impingement adıyla tanımlanmışdır.adıyla tanımlanmışdır.

Anterolateral baş-boyun bileşkesinde Anterolateral baş-boyun bileşkesinde offset azalması sonucu eklem aralığında offset azalması sonucu eklem aralığında daralma ve bunun sonucunda femur daralma ve bunun sonucunda femur boynu ve asetabuler kenar arasında boynu ve asetabuler kenar arasında tekrarlayan mikrotravmalar oluşur. tekrarlayan mikrotravmalar oluşur.

Bu tekrarlayan mikrotravmalar ise;kalça Bu tekrarlayan mikrotravmalar ise;kalça artrozuna neden olan labral ve kondral artrozuna neden olan labral ve kondral lezyonları tetiklemektedir.lezyonları tetiklemektedir.

Femoraasetabuler Femoraasetabuler impingementimpingement

Cam İmpingement :Cam İmpingement :asferik femur asferik femur başının asetabulum anterosuperiorunda başının asetabulum anterosuperiorunda sıkışmaya neden olması sıkışmaya neden olması

Pincer İmpingement :Pincer İmpingement :asetabulum asetabulum anterosuperiorunda oluşan labral anterosuperiorunda oluşan labral lezyonun femur boynunun anterioru lezyonun femur boynunun anterioru tarafından basıya uğramasıyla meydana tarafından basıya uğramasıyla meydana gelen sıkışmagelen sıkışma

Pincer sıkışmaya neden olan önemli Pincer sıkışmaya neden olan önemli sebepler; koksa profunda veya asetabuler sebepler; koksa profunda veya asetabuler retroversiyondan dolayı femur başının retroversiyondan dolayı femur başının anterosuperiordan sıkışmasıdır.anterosuperiordan sıkışmasıdır.

Bunun sonucunda kalça fleksiyona Bunun sonucunda kalça fleksiyona giderken önce anterosuperiorda sıkışma giderken önce anterosuperiorda sıkışma olur,fleksiyon arttırıldığında posteroinferior olur,fleksiyon arttırıldığında posteroinferior asetabulumda ikincil olarak asetabulumda ikincil olarak ““ counter-coup counter-coup ““ lezyonu oluşur. lezyonu oluşur.

Bu patolojilerin tdv için trokanterik flip Bu patolojilerin tdv için trokanterik flip osteotomiyle kapsülün Z şeklinde osteotomiyle kapsülün Z şeklinde açılması ve femur başının öne açılması ve femur başının öne dislokasyonu sonrasında sıkışma yaratan dislokasyonu sonrasında sıkışma yaratan patolojilerin ortadan kaldırlması patolojilerin ortadan kaldırlması gerekmektedir.gerekmektedir.

Ayrıca belirgin asetabuler displazi Ayrıca belirgin asetabuler displazi mevcutsa periasetabuler osteotominin mevcutsa periasetabuler osteotominin tdv ye eklenmesi gerekmektedir.tdv ye eklenmesi gerekmektedir.

Apprehension(korkutma) testiApprehension(korkutma) testi Bu test ile kalçada bir rahatsızlık ve Bu test ile kalçada bir rahatsızlık ve

instabilite hissi femur başının instabilite hissi femur başının anterior bölümünün iyi örtünmediğini anterior bölümünün iyi örtünmediğini gösterir.gösterir.

Dinamik fazDinamik faz değerlendirilirken değerlendirilirken öncelikle kalça hareketlerine öncelikle kalça hareketlerine bakılmalıdır.bakılmalıdır.

Kalçadaki fleksiyon açıklığı en az 100Kalçadaki fleksiyon açıklığı en az 100°° olmalıdır.olmalıdır.

Genellikle femur boynundaki aşırı Genellikle femur boynundaki aşırı anteversiyondan dolayı İR artmışdır.anteversiyondan dolayı İR artmışdır.

İR kısıtlı olması artrozun ilk bulgusu İR kısıtlı olması artrozun ilk bulgusu olabilir.olabilir.

Trendelenburg testiTrendelenburg testi (+)(+) liği yetmezliğe liği yetmezliğe giden bir kalçada abduktör kasların giden bir kalçada abduktör kasların zayıflığını ve abduktör kaldıraç zayıflığını ve abduktör kaldıraç kolunun yetersizliğini göstermektedir.kolunun yetersizliğini göstermektedir.

Geç (+) trendelenburg testiGeç (+) trendelenburg testi : Yaklaşık : Yaklaşık 20-30 sn içinde test (+) oluyorsa bu 20-30 sn içinde test (+) oluyorsa bu durumda patolojik olarak kabul durumda patolojik olarak kabul edilmelidir.edilmelidir.

Dinamik fazda bakılması gereken son Dinamik fazda bakılması gereken son özellik hastanın yürüyüşüdür.özellik hastanın yürüyüşüdür.

Destek ihtiyacı,topallama,kısalık Destek ihtiyacı,topallama,kısalık Skolyoz,pelvik tiltSkolyoz,pelvik tilt Nöromüsküler patolojlere sekonder Nöromüsküler patolojlere sekonder

asetabuler displazi varlığında tam bir asetabuler displazi varlığında tam bir motor ve duyu muayenesi motor ve duyu muayenesi yapılmalı,ek bir patoloji olup olmadığı yapılmalı,ek bir patoloji olup olmadığı belirtilmelidir.belirtilmelidir.

RADYOGRAFİRADYOGRAFİ CE açisi : CE açisi : Wilberg tarafından tarif Wilberg tarafından tarif

edilen bu açı,asetabulum ile femur edilen bu açı,asetabulum ile femur başı ilişkisini,asetabulumun başı ilişkisini,asetabulumun yeterliliğini ve lateral subluksasyonu yeterliliğini ve lateral subluksasyonu göstermektedir.göstermektedir.

Perkins hattı ile asetabulum dış Perkins hattı ile asetabulum dış dudağından femur başı merkezine dudağından femur başı merkezine çekilen hat arasındaki açıdır.çekilen hat arasındaki açıdır.

13 yaşına kadar 13 yaşına kadar >>2020°° ,14 yaşından ,14 yaşından sonra sonra >>2525°° normal kabul edilir. normal kabul edilir.

Vertikal center anterior(VCA) açisi:Vertikal center anterior(VCA) açisi:Bu ölçüm Bu ölçüm için false profile grafisi çekmek gerekir.(Hasta için false profile grafisi çekmek gerekir.(Hasta ayakda ve kalça ile kaset arası 65ayakda ve kalça ile kaset arası 65°° açı açı verilir.Tüp tam femur başına odaklanarak ışın verilir.Tüp tam femur başına odaklanarak ışın verilir.verilir.

Femur başı merkezinden geçen vertikal hat Femur başı merkezinden geçen vertikal hat ile femur başı merkezini subkondral sklerozun ile femur başı merkezini subkondral sklerozun ön köşesine birleştiren hat arasındaki açıdır. ön köşesine birleştiren hat arasındaki açıdır.

Lequsne ve Seze tarafından tarif edilen bu Lequsne ve Seze tarafından tarif edilen bu grafiye göre grafiye göre <<2525°° patolojiktir. patolojiktir.

False-ProfileFalse-Profilegrafisigrafisi

Asetabuler İndeks :Asetabuler İndeks :Genç erişkinlerde Genç erişkinlerde Y kıkırdağı kapandığından Aİ yi Y kıkırdağı kapandığından Aİ yi ölçmek mümkün değildir.ölçmek mümkün değildir.

Bu nedenle Bu nedenle SharpSharp tarafından tarif tarafından tarif edilen ölçüm kullanılır ve bu açının edilen ölçüm kullanılır ve bu açının >>4040°° olması patolojik kabul edilir. olması patolojik kabul edilir.

ASETABULAR AÇI(SHARP ASETABULAR AÇI(SHARP AÇISI)AÇISI)

Her iki pelvik gözyaşı damlalarını Her iki pelvik gözyaşı damlalarını birleştiren çizgiyle,asetabulum birleştiren çizgiyle,asetabulum tavanının üst dış kenarını gözyaşı tavanının üst dış kenarını gözyaşı damlası alt ucuna birleştiren çizgi damlası alt ucuna birleştiren çizgi arasındaki açıdır.(klasik)arasındaki açıdır.(klasik)

Asetabulum tavanındaki sklerozun en Asetabulum tavanındaki sklerozun en dış noktasından ölçüm(modifiye)dış noktasından ölçüm(modifiye)

ASETABULER AÇI(SHARP ASETABULER AÇI(SHARP AÇISI)AÇISI)

Adelösan dönemeAdelösan döneme

kadar kadar <<4949°° Adelösan dönemAdelösan dönem

<<45-4745-47°° Erişkin ort 40Erişkin ort 40°°

üst sınır 42-43üst sınır 42-43°°

ASETABULAR AÇI(SHARP ) ASETABULAR AÇI(SHARP ) AÇISIAÇISI

Asetabulum tavanındaki skleroz Asetabulum tavanındaki skleroz gerçek anlamda kalçaya binen gerçek anlamda kalçaya binen yükleri yansıttığıdan ölçümde yükleri yansıttığıdan ölçümde kullanılması fizyolojik açıdan daha kullanılması fizyolojik açıdan daha mantıklı olabilir.mantıklı olabilir.

Klasik ve modifiye açılar arasında 3-Klasik ve modifiye açılar arasında 3-4 4 °° lik bir fark klinikde çok anlamlı lik bir fark klinikde çok anlamlı değildir.değildir.

Asetabuler displaziye bağlı osteoartrozu Asetabuler displaziye bağlı osteoartrozu değerlendirmede ensık kullanılan sınıflama değerlendirmede ensık kullanılan sınıflama tönnis tönnis siniflamasidir.siniflamasidir.

Grade 0 :Grade 0 : OA belirisi yok OA belirisi yok Grade 1 :Grade 1 : Sklerozda artış,eklem aralığında hafif Sklerozda artış,eklem aralığında hafif

daralma,femur başı sferitesinde hafif derece daralma,femur başı sferitesinde hafif derece düzleşmedüzleşme

Grade 2 :Grade 2 :Küçük kistler,eklem aralığında orta Küçük kistler,eklem aralığında orta derecede daralma,femur başı sferitesinde orta derecede daralma,femur başı sferitesinde orta derecede düzleşmederecede düzleşme

Grade 3 :Grade 3 :Büyük kistler,eklem aralığında ileri Büyük kistler,eklem aralığında ileri derecede daralma,femur başında ağır deformite,AVNderecede daralma,femur başında ağır deformite,AVN

BT :BT : Asetabüler displazili hastalarda DG Asetabüler displazili hastalarda DG üzerinden yapılan radyolojik ölçüm üzerinden yapılan radyolojik ölçüm yöntemleri tanı koymada gayet etkili ve yöntemleri tanı koymada gayet etkili ve güvenlidir.güvenlidir.

Ancak 3 boyutlu BT asetabulumun Ancak 3 boyutlu BT asetabulumun neresinde yetersizlik olduğunun neresinde yetersizlik olduğunun belirlenebilmesi ve asetabuler belirlenebilmesi ve asetabuler osteotominin planlanması açısından osteotominin planlanması açısından önemli bir yer tutar.önemli bir yer tutar.

MRG :MRG : İntraartiküler patoloji ve İntraartiküler patoloji ve femoraasetabuler impingement femoraasetabuler impingement düşünüln hastalarda tanıyı düşünüln hastalarda tanıyı doğrulamak için kullanılır.doğrulamak için kullanılır.

TEDAVİ SEÇİMİTEDAVİ SEÇİMİ

Asetabuler displazinin tedavisinde Asetabuler displazinin tedavisinde müdahele zamanı prognozu belirler.müdahele zamanı prognozu belirler.

Eklemi oluşturan kıkırdak yapı Eklemi oluşturan kıkırdak yapı tamamen bozulmadan girişim tamamen bozulmadan girişim yapılırsa,kıkırdak dejenerasyonu yapılırsa,kıkırdak dejenerasyonu durdurulabilir ve hatta tersine durdurulabilir ve hatta tersine çevirmek bile mümkündür.çevirmek bile mümkündür.

Tedavide yapılan işlemler kabaca Tedavide yapılan işlemler kabaca ekleme gelen aşırı yüklenmeleri ekleme gelen aşırı yüklenmeleri düzeltmek yoluyla yapılabilinir.düzeltmek yoluyla yapılabilinir.

Eklem kıkırdağının direnci ile eklem Eklem kıkırdağının direnci ile eklem basıncı arasındaki uyumu sağlamak basıncı arasındaki uyumu sağlamak ve/veya eklem yüzeyine gelen aşırı ve/veya eklem yüzeyine gelen aşırı kompresif kuvvetleri azaltmak ve eşit kompresif kuvvetleri azaltmak ve eşit olarak dağıtmak yoluyla mekanik olarak dağıtmak yoluyla mekanik yetersizlik düzeltilebilir.yetersizlik düzeltilebilir.

Asetabulumdaki displaziyi tedaviden Asetabulumdaki displaziyi tedaviden önce femur proksimalinin normal önce femur proksimalinin normal biomekaniği tahsis edilmelidir.biomekaniği tahsis edilmelidir.

Ağır asetabuler displazilerde tek Ağır asetabuler displazilerde tek başına yapılan femoral başına yapılan femoral osteotomilerin sonucu iyi olmamakda osteotomilerin sonucu iyi olmamakda ve bu hastalara eş zamanlı pelvik ve bu hastalara eş zamanlı pelvik osteotomide önerilmektedir.osteotomide önerilmektedir.

PELVİK OSTEOTOMİNİN ÖN PELVİK OSTEOTOMİNİN ÖN KOŞULLARIKOŞULLARI

>>6 ay süren ağrı,topallama6 ay süren ağrı,topallama <<2020°° CE açısı CE açısı <<2525°° VCA açısı VCA açısı >>4040°° SHARP açısı SHARP açısı Normal veya normale yakın kalça Normal veya normale yakın kalça

eklemi uyumueklemi uyumu En az 90En az 90°° fleksiyon ve 30 fleksiyon ve 30°° abd-add abd-add

TEDAVİDE DİKKAT EDİLMESİ TEDAVİDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN PRENSİPLERGEREKEN PRENSİPLER

YAŞ :YAŞ : SİO da rotasyon aksı simfizis pubisden SİO da rotasyon aksı simfizis pubisden

olduğu için 12 yaş üstünde simfizis olduğu için 12 yaş üstünde simfizis pubisesnekliği azalmakta dolayısıyla SİO ile pubisesnekliği azalmakta dolayısıyla SİO ile düzeltme sınırlı kalmaktadır.düzeltme sınırlı kalmaktadır.

PO;asetabulumda büyüme bozukluğu ve PO;asetabulumda büyüme bozukluğu ve deformasyon yarattığından dolayı deformasyon yarattığından dolayı asetabulum remodelasyonu için postop asetabulum remodelasyonu için postop yeterli zaman bulunmalıdır.PO için üst sınır 7 yeterli zaman bulunmalıdır.PO için üst sınır 7 yaşdır.yaşdır.

Chiari,Triple ve perikapsüler osteotomiler Chiari,Triple ve perikapsüler osteotomiler ise her yaş grubunda yapılabilinir.ise her yaş grubunda yapılabilinir.

Klinik bulgular :Klinik bulgular :

Ağrı hastaların yakındığı en önemli Ağrı hastaların yakındığı en önemli bulgulardandır ve genel olarak kalça bulgulardandır ve genel olarak kalça eklemini medialize eden osteotomiler eklemini medialize eden osteotomiler ağrının geçmesinde daha etkilidirler.Bu ağrının geçmesinde daha etkilidirler.Bu nedenle yapılacak olan osteotominin nedenle yapılacak olan osteotominin düzeltmenin yanında bir miktarda düzeltmenin yanında bir miktarda medializasyon sağlaması önemlidir.medializasyon sağlaması önemlidir.

Chiari,WagnerIII ve periasetabuler Chiari,WagnerIII ve periasetabuler osteotomiler yeterli medial deplasman osteotomiler yeterli medial deplasman sağladıklarından trendelenburg sağladıklarından trendelenburg yetmezliğinin düzelmesine katkı yetmezliğinin düzelmesine katkı sağlarlar.sağlarlar.

SİO,PO ve WagnerII bacak uzunluğunu SİO,PO ve WagnerII bacak uzunluğunu arttırarak ekstremite eşitsizliğinin arttırarak ekstremite eşitsizliğinin düzeltilmesine olumlu atkı sağlarlar.düzeltilmesine olumlu atkı sağlarlar.

Radyolojik bulgular :Radyolojik bulgular :

CE açısı CE açısı <<1515°° ve femur başı açıklığı ve femur başı açıklığı >>%20 ise SİO femur başını örtmede %20 ise SİO femur başını örtmede yetersiz kalacaktır.Bu nedenle yetersiz kalacaktır.Bu nedenle asetabulumu tamamen asetabulumu tamamen serbestleştiren Triple(Steel,Tönnis) ve serbestleştiren Triple(Steel,Tönnis) ve Periasetabuler(Wagner,Ganz,NinomiyPeriasetabuler(Wagner,Ganz,Ninomiya) osteotomiler terih edilmelidir.a) osteotomiler terih edilmelidir.

Preop çekilen 3 boyutlu BT ile Preop çekilen 3 boyutlu BT ile asetabulumdaki yetmezliğin nerede asetabulumdaki yetmezliğin nerede olduğu anlaşılır.olduğu anlaşılır.

Posterior yetmezlikde SİO ve PO Posterior yetmezlikde SİO ve PO kontrendikedir.Bunun yerine Triple kontrendikedir.Bunun yerine Triple ve periasetabuler osteotomiler daha ve periasetabuler osteotomiler daha fazla posterior örtünme sağlarlar.fazla posterior örtünme sağlarlar.

Osteotomiler için önemli bir ön Osteotomiler için önemli bir ön koşulda kalça eklemi uyumudur.koşulda kalça eklemi uyumudur.

Deforme bir femur başı ve uyumsuz Deforme bir femur başı ve uyumsuz bir kalça eklemi olan hastada Triple bir kalça eklemi olan hastada Triple veya periasetabuler osteotomi yerine veya periasetabuler osteotomi yerine Chiari veya Shelf türü ameliyatlar Chiari veya Shelf türü ameliyatlar tercih edilmelidir.tercih edilmelidir.

Femur başının asetabulumdan Femur başının asetabulumdan çıktığı veya sublukse olduğu çıktığı veya sublukse olduğu durumlarda,femur başının durumlarda,femur başının asetabulum çatısı içerisinde asetabulum çatısı içerisinde yerleştirilmesi amacıyla pelvisde yerleştirilmesi amacıyla pelvisde yapılan girişimlerdir. yapılan girişimlerdir.

İki şekilde uygulanmaktadır.İki şekilde uygulanmaktadır.

1)Asetabuler çatının hacmini 1)Asetabuler çatının hacmini arttırmak(augmentation)arttırmak(augmentation)

2)Femur başı üzerindeki asetabuler 2)Femur başı üzerindeki asetabuler çatının yöneltisini çatının yöneltisini değiştirmek(reorientation)değiştirmek(reorientation)

1)Asetabuler çatının hacmini 1)Asetabuler çatının hacmini arttırmak(augmentation)arttırmak(augmentation)

Chiari osteotomisiChiari osteotomisi

Shelf işlemleriShelf işlemleri

2)Femur başı üzerindeki asetabuler çatının 2)Femur başı üzerindeki asetabuler çatının yöneltisini değiştirmek(reorientation)yöneltisini değiştirmek(reorientation)

Salter innominate osteotomisi(SİO)Salter innominate osteotomisi(SİO) Pemberton osteotomisi(PO)Pemberton osteotomisi(PO) İkili(Sutherland) osteotomiİkili(Sutherland) osteotomi Triple(Steel) osteotomiTriple(Steel) osteotomi Ganz osteotomisiGanz osteotomisi Dega osteotomisiDega osteotomisi Periasetabuler Periasetabuler

osteotomiler(Wagner,Epright,osteotomiler(Wagner,Epright, Ninomiya nın rotasyonel asetabulerNinomiya nın rotasyonel asetabuler osteotomisi-RAO)osteotomisi-RAO) Poligonal Triple(Kotz) osteotomisiPoligonal Triple(Kotz) osteotomisi

ASETABULER HACİM ARTTIRICI ASETABULER HACİM ARTTIRICI YÖNTEMLERYÖNTEMLER

Augmentasyon ameliyatları yetersiz Augmentasyon ameliyatları yetersiz asetabuluma ekstraartiküler ilave bir asetabuluma ekstraartiküler ilave bir çatı sağlar.çatı sağlar.

Yük binme yüzeyinin Yük binme yüzeyinin genişlemesi,eklem yüzeyine gelen genişlemesi,eklem yüzeyine gelen basınç ve makaslama kuvvetlerini basınç ve makaslama kuvvetlerini azaltır.azaltır.

Araya interpoze edilen Araya interpoze edilen kapsül,metaplazi ile fibröz kıkırdağa kapsül,metaplazi ile fibröz kıkırdağa dönüşür.dönüşür.

Ancak hyalin kıkırdağa göre daha az Ancak hyalin kıkırdağa göre daha az dayanıklı olan bu yapı,interpoze dayanıklı olan bu yapı,interpoze labrumdan dolayı mekanik streslere labrumdan dolayı mekanik streslere fazlaca maruz kalır.fazlaca maruz kalır.

Bu sebeple,özellikle genç Bu sebeple,özellikle genç adelösanlarda bu ameliyatlar adelösanlarda bu ameliyatlar kurtarıcı olarak sona saklanmalıdır.kurtarıcı olarak sona saklanmalıdır.

Buna karşın;femur başı ile asetabulum Buna karşın;femur başı ile asetabulum arasında uyumsuzluğun olduğu ve arasında uyumsuzluğun olduğu ve reoryantasyon yapılamayacak reoryantasyon yapılamayacak derecede artrozu olan hastalarda bu derecede artrozu olan hastalarda bu osteotomiler tercih edilmelidir.osteotomiler tercih edilmelidir.

YENİDEN YÖNLENDİRİCİ YENİDEN YÖNLENDİRİCİ YÖNTEMLERYÖNTEMLER

Reoryantasyon osteotomileri,yük taşıma Reoryantasyon osteotomileri,yük taşıma alanını arttırmak için asetabulumun alanını arttırmak için asetabulumun mevcut kıkırdak yüzeyini tekrar mevcut kıkırdak yüzeyini tekrar yönlendirir.yönlendirir.

Bu işlem özellikle sferik uyumun olduğu Bu işlem özellikle sferik uyumun olduğu ve asetabulumun yöneltisinin ve asetabulumun yöneltisinin bozukluğu na(maldirection) bağlı bozukluğu na(maldirection) bağlı yetersizliğindeki doğumsal yetersizliğindeki doğumsal hipoplazilerde kullanılır.hipoplazilerde kullanılır.

Bu şekilde yapılan bir osteotomi Bu şekilde yapılan bir osteotomi sonrası,femur başı hyalin kıkırdakla sonrası,femur başı hyalin kıkırdakla eklemleşmeye devam eder.eklemleşmeye devam eder.

Bu osteotomiler için en önemli ön Bu osteotomiler için en önemli ön koşul;uyumlu ve sferik baş-koşul;uyumlu ve sferik baş-asetabulum ilişkisinin gerekli asetabulum ilişkisinin gerekli olmasıdır.olmasıdır.

Tarih sürecinde en sık kullanılan Tarih sürecinde en sık kullanılan tipleri;SİO,Sutherland,Triple(Steel) tipleri;SİO,Sutherland,Triple(Steel) osteotomileridir.osteotomileridir.

Bu osteotomilerin en önemli Bu osteotomilerin en önemli dezavantajı yeterli düzeltmenin elde dezavantajı yeterli düzeltmenin elde edilememesidir.edilememesidir.

PEMBERTON PEMBERTON OSTEOTOMİSİOSTEOTOMİSİ

GKD ve CP ye bağlı kalça GKD ve CP ye bağlı kalça instabilitesinde tercih edilir.instabilitesinde tercih edilir.

12 aydan büyük çocuklara uygulanır.12 aydan büyük çocuklara uygulanır. Üst yaş sınırı Y kıkırdağının Üst yaş sınırı Y kıkırdağının

esnekliğinin azaldığı 10 yaş civarıdır.esnekliğinin azaldığı 10 yaş civarıdır.

Asetabulumu,femur başının ön ve yandan Asetabulumu,femur başının ön ve yandan örtümünü iyileştirecek şekilde konumlandırır.örtümünü iyileştirecek şekilde konumlandırır.

Osteotomi SİAİ den başlar ve asetabulumun Osteotomi SİAİ den başlar ve asetabulumun arkasında Y kıkırdağına girecek şekilde arkasında Y kıkırdağına girecek şekilde arkaya ve aşağıya doğru uzanır.arkaya ve aşağıya doğru uzanır.

Osteotomi aralandığında,asetabuler fragman Osteotomi aralandığında,asetabuler fragman anterolateral bir pozisyona devrilir ve bir anterolateral bir pozisyona devrilir ve bir kemik grefti ile tutturulur.kemik grefti ile tutturulur.

iliumda perikapsüler iç iliumda perikapsüler iç kesikesi

dış kesidış kesi

Osteotomiler tam kat Osteotomiler tam kat olabildiğince arkaya Y olabildiğince arkaya Y kıkırdağına doğru kıkırdağına doğru yapılır ve Y yapılır ve Y kıkırdağının arka bakıkırdağının arka ba

cağında sonlanır.cağında sonlanır. Ekleme girilmemeli!!Ekleme girilmemeli!!

Osteotomiler birleştiriOsteotomiler birleştiri lir.lir. Üst parça sabitlenir veÜst parça sabitlenir ve distale itilirken, distale itilirken, asetaaseta buler parça öne,laterabuler parça öne,latera le ve distalele ve distale devrilir. devrilir. İliak kanattan üçgen kemik İliak kanattan üçgen kemik

grefti alınır.grefti alınır. Osteotomize edilen iliak Osteotomize edilen iliak fragmanlar arasına greftfragmanlar arasına greft yerleştirilir ve sıkıca dişlenyerleştirilir ve sıkıca dişlen dirilir.dirilir.

PEMBERTON PEMBERTON OSTEOTOMİSİOSTEOTOMİSİ AvantajlarıAvantajları

12-18 aylık nispeten ufak çocuklara 12-18 aylık nispeten ufak çocuklara

uygulanabilmesiuygulanabilmesi Asetabulum tavanının oldukça dik olduğu Asetabulum tavanının oldukça dik olduğu

durumlarda dahi yeterli düzelme durumlarda dahi yeterli düzelme sağlamasısağlaması

Tam olmayan bir osteotomi olduğu için Tam olmayan bir osteotomi olduğu için oldukça stabil olmasıoldukça stabil olması

Tespit materyali kullanılmadığı için ikinci Tespit materyali kullanılmadığı için ikinci bir operasyona gerek olmaması bir operasyona gerek olmaması

PEMBERTON PEMBERTON OSTEOTOMİSİOSTEOTOMİSİ AvantajlarıAvantajları

Osteotomi Y kıkırdağından Osteotomi Y kıkırdağından

menteşelendiğinden asetabulum menteşelendiğinden asetabulum hacmini azaltır?hacmini azaltır?

PO bilhassa asetabulumun geniş PO bilhassa asetabulumun geniş olduğu olgular için uygundur.olduğu olgular için uygundur.

Asetabulum femur başına göre daha Asetabulum femur başına göre daha ufaksa PO kontrendikedir.ufaksa PO kontrendikedir.

Bu tür olgularda bu işlem femur Bu tür olgularda bu işlem femur başının düzgün şekilde oturmasını başının düzgün şekilde oturmasını engeller.engeller.

Olumsuz yönleriOlumsuz yönleri Osteotominin Y kıkırdağından Osteotominin Y kıkırdağından

geçmesi sebebiyle Y kıkırdağında geçmesi sebebiyle Y kıkırdağında erken kapanma ve asetabuluma çok erken kapanma ve asetabuluma çok yakın yapılan osteotomiye bağlı yakın yapılan osteotomiye bağlı asetabuler büyüme merkezlerinin asetabuler büyüme merkezlerinin hasarlanmasıhasarlanması

Siyatik çentikdeki nörovasküler Siyatik çentikdeki nörovasküler yapıların zedelenme riski vardır.yapıların zedelenme riski vardır.

PEMBERTONPEMBERTONOSTEOTOMİSİOSTEOTOMİSİ Postop İzlemPostop İzlem

Postop ilk 6 hafta PPA uygulanır.Postop ilk 6 hafta PPA uygulanır.

6 hafta sonra PPA çıkarılır ve Dennis-Browne 6 hafta sonra PPA çıkarılır ve Dennis-Browne ateli 8 hafta geceli gündüzlü uygulanır.ateli 8 hafta geceli gündüzlü uygulanır.

16 16 ay,traksiyon+KR ay,traksiyon+KR

5 yaş,inatçı 5 yaş,inatçı asetabuler displazi asetabuler displazi

PO sonrası 6.haftaPO sonrası 6.hafta Postop 6 ayPostop 6 ay Postop 3.yılPostop 3.yıl

SALTER İNNOMİNATE SALTER İNNOMİNATE OSTEOTOMİSİOSTEOTOMİSİ

GKD,Perthes ve CP sekeline bağlı GKD,Perthes ve CP sekeline bağlı kalça instabilitesinde tercih edilir.kalça instabilitesinde tercih edilir.

Salter GKD deki en büyük bozukluğun Salter GKD deki en büyük bozukluğun asetabulumun aşağıya doğru dönük asetabulumun aşağıya doğru dönük olması gerektiği halde,normalden çok olması gerektiği halde,normalden çok fazla öne dışarıya dönük olması ve fazla öne dışarıya dönük olması ve kusurlu yönlenmesi olduğunu belirtmişdir.kusurlu yönlenmesi olduğunu belirtmişdir.

Femur proksimalindeki şekil bozuklukları Femur proksimalindeki şekil bozuklukları aşırı olmadığı sürece asetabuluma aşırı olmadığı sürece asetabuluma yapılan müdaheleler sonucu yapılan müdaheleler sonucu düzelmektedir.düzelmektedir.

Salter innominate osteotomisiSalter innominate osteotomisi

asetabulum antetorsiyonunuasetabulum antetorsiyonunu

düzeltmek için dizayn edilmiştir.düzeltmek için dizayn edilmiştir. Bu prosedür lateraldeki başı Bu prosedür lateraldeki başı

santralize etmezsantralize etmez Asetabulumu medialize etmezAsetabulumu medialize etmez Asetabuler kaviteyi genişletmez.Asetabuler kaviteyi genişletmez.

SALTER İNNOMİNATE SALTER İNNOMİNATE OSTEOTOMİSİOSTEOTOMİSİEndikasyonlarEndikasyonlar

1)Kalça çıkıkları :1)Kalça çıkıkları :Hiç tdv görmemişHiç tdv görmemiş unilateral GKD veya başarısız tdv sonucuunilateral GKD veya başarısız tdv sonucu rezidüel ya da nüks eden çıkıklarda 1,5-7rezidüel ya da nüks eden çıkıklarda 1,5-7 yaş arasında,bilateral olgularda 1,5-5 yaş.yaş arasında,bilateral olgularda 1,5-5 yaş.2)Subluksasyon :2)Subluksasyon :Hiç tdv görmemiş KJ subHiç tdv görmemiş KJ sub luksasyonlu veya başarısız tdv sonucu reluksasyonlu veya başarısız tdv sonucu re zidüel ya da nüks eden subluksasyonlardazidüel ya da nüks eden subluksasyonlarda 1,5 yaşdan yetişkin yaşa kadar yapılabilir.1,5 yaşdan yetişkin yaşa kadar yapılabilir.

Simfizis pubis elastikiyetini en geçSimfizis pubis elastikiyetini en geç 10 yaşına kadar devam edeceği 10 yaşına kadar devam edeceği görüşüyle McKay ve Tachjian görüşüyle McKay ve Tachjian

sublukse kalçalarda SİO nun en geç sublukse kalçalarda SİO nun en geç 10 yaşına kadar yapılmasını,SİO 10 yaşına kadar yapılmasını,SİO yapılacaksa bunun pubis ve iskion yapılacaksa bunun pubis ve iskion kolu osteotomilerin içeren ikili ya da kolu osteotomilerin içeren ikili ya da üçlü osteotomi şeklinde yapılmasını üçlü osteotomi şeklinde yapılmasını önerirler.önerirler.

AvantajlarAvantajlar Prosedür; biyolojik olarak fizyolojikProsedür; biyolojik olarak fizyolojik ve optimal yük taşıma kapasitesine ve optimal yük taşıma kapasitesine

sahip,hyalin kıkırdak içeren bir asetabuler sahip,hyalin kıkırdak içeren bir asetabuler çatı ile femoral başın örtünmesini sağlar.çatı ile femoral başın örtünmesini sağlar.

Asetabulumun büyümesini bozmaz,Y Asetabulumun büyümesini bozmaz,Y kıkırdağını ve asetabuler dudağı kıkırdağını ve asetabuler dudağı özelliklede periosteal ve perikondral özelliklede periosteal ve perikondral ossifikasyonun olduğu superior kenarı ossifikasyonun olduğu superior kenarı zarara uğratmaz.zarara uğratmaz.

SİO SİO ÖN KOŞULLARIÖN KOŞULLARI

Femur başının asetabulumun Femur başının asetabulumun karşısına getirilmesikarşısına getirilmesi

Tam ve konsantrik redüksiyonTam ve konsantrik redüksiyon Normal ya da normale yakın kalça Normal ya da normale yakın kalça

hareketlerinin mevcudiyetihareketlerinin mevcudiyeti Kalça eklem yüzleri arasında kabul Kalça eklem yüzleri arasında kabul

edilebilir düzeyde uyumedilebilir düzeyde uyum Uygun yaş seçimiUygun yaş seçimi

Femur başının asetabulumun kar Femur başının asetabulumun kar

şısına getirilmesi şısına getirilmesi (Kalça disloke kaldıkça (Kalça disloke kaldıkça çevre kaslarda kontraktür gelişimi çevre kaslarda kontraktür gelişimi kaçınılmazdır.Adduktörler ve iliopsoasın kaçınılmazdır.Adduktörler ve iliopsoasın postredüksiyon eklem kıkırdağında aşırı postredüksiyon eklem kıkırdağında aşırı basınç yapmasını ve AVN gelişimini önlemek basınç yapmasını ve AVN gelişimini önlemek için bu kaslar gevşetilmelidir.Femur için bu kaslar gevşetilmelidir.Femur başındaki basıncı azaltmak için preop 2-3 başındaki basıncı azaltmak için preop 2-3 hafta traksiyon uygulanır yada femoral hafta traksiyon uygulanır yada femoral kısaltma yapılabilir.)kısaltma yapılabilir.)

Tam ve konsantrik redüksiyonTam ve konsantrik redüksiyon(Tekniğin (Tekniğin amacı tam olarak redükde edilmiş amacı tam olarak redükde edilmiş stabil bir kalça olduğu için,yalancı stabil bir kalça olduğu için,yalancı asetabulumda yapılan redüksiyonlar asetabulumda yapılan redüksiyonlar veya asetabulumun sadece dış veya asetabulumun sadece dış kısımıyla yapılan eklemleşmeler yeterli kısımıyla yapılan eklemleşmeler yeterli kabul edilemez.İdeal olarak kalça 25-kabul edilemez.İdeal olarak kalça 25-3030°° abduksiyonda stabil olmalıdır.) abduksiyonda stabil olmalıdır.)

Normal ya da normale yakın kalça Normal ya da normale yakın kalça hareketlerinin mevcudiyetihareketlerinin mevcudiyeti(İdeal (İdeal olarak kalça hareket genişiliğini olarak kalça hareket genişiliğini hiçbir yönde 15hiçbir yönde 15°° den fazla den fazla kaybetmemiş olmalı)kaybetmemiş olmalı)

Kalça eklem yüzleri arasında kabul Kalça eklem yüzleri arasında kabul edilebilir düzeyde uyum olmasıedilebilir düzeyde uyum olması(Ciddi (Ciddi düzeyde eklem uyumsuzluğunun düzeyde eklem uyumsuzluğunun varlığı,kalça redükde edilse bile kemik varlığı,kalça redükde edilse bile kemik yüzeylerin birbiri üzerinde kaymasını yüzeylerin birbiri üzerinde kaymasını engelleyeceği için hareketlerin kısıtlı engelleyeceği için hareketlerin kısıtlı kalmasına neden olur ve uzun kalmasına neden olur ve uzun dönemde osteoartriti tetikler.)dönemde osteoartriti tetikler.)

SİOSİOÖN KOŞULLARIÖN KOŞULLARI

Uygun yaş seçimiUygun yaş seçimi (1,5 yaşından önce (1,5 yaşından önce kemik gelişim potansiyelinin iyi kemik gelişim potansiyelinin iyi olması sebebiyle asetabuler olması sebebiyle asetabuler yetmezliğin,yapılmış olan AR ile yetmezliğin,yapılmış olan AR ile düzeleceği varsayılır.Bu nedenle SİO düzeleceği varsayılır.Bu nedenle SİO kontrendikedir.Ayrıca bu yaş kontrendikedir.Ayrıca bu yaş grubunda greft ve fiksasyon grubunda greft ve fiksasyon problemleri aşikardır.)problemleri aşikardır.)

SİOSİOÖN KOŞULLARIÖN KOŞULLARI

Bu ön şartlardan birinin olmaBu ön şartlardan birinin olma

ması SİO için kontrendikasyonması SİO için kontrendikasyon

oluşturur.oluşturur.

SİO SİO DezavantajlarıDezavantajları

Thomas;SİO nun asetabulum Thomas;SİO nun asetabulum

posterior dudağının düzleşmesiposterior dudağının düzleşmesi

ne neden olduğunune neden olduğunu Coleman;SİO nun asetabulum Coleman;SİO nun asetabulum

posterior kısımını örtmediğini ve bu posterior kısımını örtmediğini ve bu sebeple ileri yaşlarda TKA sebeple ileri yaşlarda TKA uygulanmasında zorluk gelişeceğini uygulanmasında zorluk gelişeceğini söylemektedirler.söylemektedirler.

Rab’a göre sublukse bir kalçaRab’a göre sublukse bir kalça

2525°° fleksiyon ve 10 fleksiyon ve 10°° abduksi abduksi

yon da instabil ise SİO arzulanan artiküler yon da instabil ise SİO arzulanan artiküler kemik stabilitesini sağlamayacaktır.Böyle kemik stabilitesini sağlamayacaktır.Böyle bir durumda pilikasyonunda bir değeri bir durumda pilikasyonunda bir değeri yoktur.yoktur.

Rab özellikle iliopsoas ve add. gibi Rab özellikle iliopsoas ve add. gibi pelvifemoral kasların serbestleştirilmesi pelvifemoral kasların serbestleştirilmesi gereğini savunmuştur.gereğini savunmuştur.

SİO sonrası Aİ nin SİO sonrası Aİ nin ~~1010°° düzeldi düzeldi

ği savunulmaktadır.ği savunulmaktadır. Ulterback ve MacEven eğer AİUlterback ve MacEven eğer Aİ>>4040°°

ise pemberton gibi bir ise pemberton gibi bir asetabuloplasti tekniasetabuloplasti tekni

ğinin uygulanmasını ğinin uygulanmasını savunmaktadırlar.savunmaktadırlar.

SİOSİOBİYOMEKANİĞİBİYOMEKANİĞİ

SİO;asetabulum üzerinden,SİAİ ve büyük SİO;asetabulum üzerinden,SİAİ ve büyük siyatik çentik arasında yapılır.siyatik çentik arasında yapılır.

Osteotomi sonrası innominate kemiğin tüm Osteotomi sonrası innominate kemiğin tüm asetabulumu içeren distal parçası; asetabulumu içeren distal parçası; osteotominin posteriorundaki dokunma osteotominin posteriorundaki dokunma noktası ve SP arasındaki bir eksen üzerinden noktası ve SP arasındaki bir eksen üzerinden aşağıya,öne ve yana doğru döner.aşağıya,öne ve yana doğru döner.

Bu dönme asetabulumu yeniden yönlendirir.Bu dönme asetabulumu yeniden yönlendirir.

Asetabulum kapasitesi ve çevreAsetabulum kapasitesi ve çevre leyen dış hatları değişmez.leyen dış hatları değişmez. Yeni pozisyon araya konulan üçgen Yeni pozisyon araya konulan üçgen

greftle muhafaza edilir.greftle muhafaza edilir. SİO,lateraldeki femur başını santralize SİO,lateraldeki femur başını santralize

etmez.etmez. SİO nun kalçaya etkiyen kuvvetlerin SİO nun kalçaya etkiyen kuvvetlerin

momentlerini arttırması sonucu CE momentlerini arttırması sonucu CE açısı açısı

Femur başı asetabulum tarafınFemur başı asetabulum tarafın

dan daha iyi örtüldüğü için,fonkdan daha iyi örtüldüğü için,fonk

siyonel pozisyonlarda aralarındaki siyonel pozisyonlarda aralarındaki temas yüzeyi artar.temas yüzeyi artar.

Yük verme sonucunda oluşan kuvvet Yük verme sonucunda oluşan kuvvet daha geniş bir yüzeye yayılır ve daha geniş bir yüzeye yayılır ve dejeneratif artrit gelişmesi engellenir.dejeneratif artrit gelişmesi engellenir.

SİO sonucunda oluşan obturatuarSİO sonucunda oluşan obturatuar

asimetri,distal fragmanın rotasyonu asimetri,distal fragmanın rotasyonu sonucunda oluşur.sonucunda oluşur.

Serafimova göre SİO sadece Serafimova göre SİO sadece asetabulumu etkilemez,aynı asetabulumu etkilemez,aynı zamanda proksimal femuruda etkiler.zamanda proksimal femuruda etkiler.

SİOSİOCERRAHİ TEKNİKCERRAHİ TEKNİK

Salter ,siyatik çentik ile SİAS ve Salter ,siyatik çentik ile SİAS ve SİAİ arasında,yataya yakın osteoSİAİ arasında,yataya yakın osteo tomi yaparak,asetabulumu distal tomi yaparak,asetabulumu distal

innominate kemik fragmanı ile innominate kemik fragmanı ile birlikte aşağıya ve laterale çekerek birlikte aşağıya ve laterale çekerek henüz elastiki olan,simfizis pubisi henüz elastiki olan,simfizis pubisi menteşe veya eksen gibi kullanarak menteşe veya eksen gibi kullanarak öne,aşağıya ve lateraleöne,aşağıya ve laterale döndürmüştür.döndürmüştür.

SİOSİOCERRAHİ TEKNİKCERRAHİ TEKNİK

SİOSİOPostop BakımPostop Bakım

Postop ilk 6 hafta PPAPostop ilk 6 hafta PPA

PPA sonrası 8 hafta geceli gündüzlü PPA sonrası 8 hafta geceli gündüzlü Dennis-Browne ateli Dennis-Browne ateli

SİOSİOTEKNİK HATALAR ve TEKNİK HATALAR ve

YANLIŞLARYANLIŞLAR

Hatalı hasta seçimiHatalı hasta seçimi Preoperatif EksikliklerPreoperatif Eksiklikler AR ve kapsülorafi sırasında yapılan AR ve kapsülorafi sırasında yapılan

hatalarhatalar Osteotomi tekniği ile ilgili hatalarOsteotomi tekniği ile ilgili hatalar Postoperatif bakımla ilgili hatalarPostoperatif bakımla ilgili hatalar

YANLIŞLARYANLIŞLARHatalı hasta seçimiHatalı hasta seçimi

Endikasyonlara uymayan hasta Endikasyonlara uymayan hasta seçimiseçimi

Gerekli ön koşullara haiz olmayan Gerekli ön koşullara haiz olmayan hasta seçimihasta seçimi

KE leri dikkate almamaKE leri dikkate almama

YANLIŞLARYANLIŞLARPreoperatif EksikliklerPreoperatif Eksiklikler

Femur başı asetabulum karşısına Femur başı asetabulum karşısına gelene kadar traksiyon gelene kadar traksiyon uygulamamakuygulamamak

Bilateral çıkıklarda well lag Bilateral çıkıklarda well lag traksiyonun kullanılması traksiyonun kullanılması

YANLIŞLARYANLIŞLAR AR ve kapsülorafi sırasındaAR ve kapsülorafi sırasında

yapılan hatalar yapılan hatalar Subkutan add.tenotomi yapılmaması Subkutan add.tenotomi yapılmaması Yeterli ekspojurun yapılmamasıYeterli ekspojurun yapılmaması Tam redüksiyonun yapılamamasıTam redüksiyonun yapılamaması Redüksiyonun yalancı asetabuluma Redüksiyonun yalancı asetabuluma

yapılması(Bunu önlemek için lateral yapılması(Bunu önlemek için lateral periost çok iyi sıyrılmalıdır.)periost çok iyi sıyrılmalıdır.)

YANLIŞLARYANLIŞLAR İliopsoasın yeterince gevşetilememesi(Bu İliopsoasın yeterince gevşetilememesi(Bu

muhtemelen ensık yapılan hatadır ve muhtemelen ensık yapılan hatadır ve redislokasyona neden olabilir.Pelvik çıkım redislokasyona neden olabilir.Pelvik çıkım hizasında yapılan bir tenotomi ile sadece hizasında yapılan bir tenotomi ile sadece femur başı üzerindeki basınç femur başı üzerindeki basınç azaltılmaz,aynı zamanda distal parçanın azaltılmaz,aynı zamanda distal parçanın daha kolay hareket ettirilebilmesi de daha kolay hareket ettirilebilmesi de mümkün olur.)mümkün olur.)

Yetersiz kapsülorafiYetersiz kapsülorafi

YANLIŞLARYANLIŞLAROsteotomi tekniği ile ilgiliOsteotomi tekniği ile ilgili

hatalar hatalar Siyatik çentiğin yeterince açılmamasıSiyatik çentiğin yeterince açılmaması Subperiosteal kalınmaması ve Subperiosteal kalınmaması ve

motorlu testere/osteotom motorlu testere/osteotom kullanılması(Siyatik sinir ve kullanılması(Siyatik sinir ve sup.gluteal damarların yaralanma sup.gluteal damarların yaralanma riski!)riski!)

YANLIŞLARYANLIŞLAR Osteotom hattını mekanik bir ayırıcı ile Osteotom hattını mekanik bir ayırıcı ile

açmak. Bu manevra ile proksimal parça açmak. Bu manevra ile proksimal parça proksimale doğru yer değiştirebilirken proksimale doğru yer değiştirebilirken distal parça rotasyon yapmaksızın sadece distal parça rotasyon yapmaksızın sadece aşağı doğru kayabilir.aşağı doğru kayabilir.

Osteotomi hattının posteriora açılmasına Osteotomi hattının posteriora açılmasına izin vermek.Bu yolla asetabulum yeniden izin vermek.Bu yolla asetabulum yeniden yönlenmek yerine distale doğru yer yönlenmek yerine distale doğru yer değiştirir ve bacak boyu uzar.değiştirir ve bacak boyu uzar.

YANLIŞLARYANLIŞLAR Distal fragmanın posteromediale yer Distal fragmanın posteromediale yer

değiştirmesine izin vermek.Asetabulum değiştirmesine izin vermek.Asetabulum doğru yönlendirilmez.doğru yönlendirilmez.

Distal fragmanın döndürülmesinde Distal fragmanın döndürülmesinde yetersizlik.Distal parça aşağı ve öne yetersizlik.Distal parça aşağı ve öne çekilirken bacağın 4 şekline getirilmesi çekilirken bacağın 4 şekline getirilmesi fragmanın hareketliliğini arttırır.Bu esnada fragmanın hareketliliğini arttırır.Bu esnada proksimal fragman yukarı doğru çekilirken proksimal fragman yukarı doğru çekilirken kaymamasına ve posteriora açılmamasına kaymamasına ve posteriora açılmamasına çok dikkat edilmelidir.çok dikkat edilmelidir.

YANLIŞLARYANLIŞLAR İnce KT kullanılmasıİnce KT kullanılması KT nin distale doğru yetersiz KT nin distale doğru yetersiz

ilerletilmesi(Pozisyon kaybı)ilerletilmesi(Pozisyon kaybı) KT nin eklemi delmesiKT nin eklemi delmesi KT nin yukarıdan aşağıya değilde aşağıdan KT nin yukarıdan aşağıya değilde aşağıdan

yukarıya yönlendirilmesi(Eğer KT prox yukarıya yönlendirilmesi(Eğer KT prox fragmanın medialine çıkarsa fragmanın medialine çıkarsa retroperitoneal ve karın içi organları retroperitoneal ve karın içi organları zedeleyebilir.)zedeleyebilir.)

YANLIŞLARYANLIŞLAR İki taraflı osteotominin aynı seansda İki taraflı osteotominin aynı seansda

yapılması.Pelvik instabilite yapılması.Pelvik instabilite oluşmaması için iki osteotomi oluşmaması için iki osteotomi arasında en az iki hafta olmalıdır.arasında en az iki hafta olmalıdır.

YANLIŞLARYANLIŞLARPostoperatif bakımla ilgili Postoperatif bakımla ilgili

hatalarhatalar Redükde edilen kalçanın stabil Redükde edilen kalçanın stabil pozisyonda tutulamaması(Kalçaya pozisyonda tutulamaması(Kalçaya verilecek İR femoral anteversiyon verilecek İR femoral anteversiyon derecesi ile doğrudan ilişkilidir.)derecesi ile doğrudan ilişkilidir.)

Kalçayı zorlayarak aşırı pozisyonlarda Kalçayı zorlayarak aşırı pozisyonlarda tespit etmek(Kıkırdak zedelenmesi ve tespit etmek(Kıkırdak zedelenmesi ve kan akımı bozulmasına sebep olur.)kan akımı bozulmasına sebep olur.)

YANLIŞLARYANLIŞLAR 6 haftadan daha kısa veya uzun 6 haftadan daha kısa veya uzun

süreli tespit(Korreksiyonun süreli tespit(Korreksiyonun korunamaması veya eklem sertliği)korunamaması veya eklem sertliği)

Alçı sonrası ilk 1-2 hafta kontrolsüz Alçı sonrası ilk 1-2 hafta kontrolsüz harekete izin verilmesi(Kapsül harekete izin verilmesi(Kapsül onarımının yırtılmasına veya onarımının yırtılmasına veya osteoporoz nedenile zayıflamış osteoporoz nedenile zayıflamış kemiklerin kırılmasına neden olabilir.)kemiklerin kırılmasına neden olabilir.)

SİOSİOMODİFİKASYONLARMODİFİKASYONLAR

SİO modifikasyonları esasen postop SİO modifikasyonları esasen postop oluşan instabiliteyi azaltıp,tespit oluşan instabiliteyi azaltıp,tespit materyali ihtiyacını ve oluşan materyali ihtiyacını ve oluşan uzunluk farkını azaltmaya yöneliktir.uzunluk farkını azaltmaya yöneliktir.

Marafioti ve Westin,SİO ve PO nun Marafioti ve Westin,SİO ve PO nun bazı özelliklerini birleştirmişlerdir.bazı özelliklerini birleştirmişlerdir.

Bu yöntemde osteotomi anterior iliak Bu yöntemde osteotomi anterior iliak çııntının hemen üstünden başlayıp çııntının hemen üstünden başlayıp asetabulum kubbesine paralel asetabulum kubbesine paralel ilerler.PO da olduğu gibi Y kıkırdağının ilerler.PO da olduğu gibi Y kıkırdağının arka dudağı yerine,Salterde olduğu arka dudağı yerine,Salterde olduğu gibi iç pelvik halkaya doğru yönlenir.gibi iç pelvik halkaya doğru yönlenir.

Ancak tam bir kesi yapılmaz.İskium Ancak tam bir kesi yapılmaz.İskium cisminde yaş ağaç tipi bir kırığa neden cisminde yaş ağaç tipi bir kırığa neden olunur.Osteotomi hattı üçgen şeklinde olunur.Osteotomi hattı üçgen şeklinde greftle desteklenir ve tespit gerekmez.greftle desteklenir ve tespit gerekmez.

Siyatik çentiğe ulaşılmadığı için Siyatik çentiğe ulaşılmadığı için nörovasküler zedelenme riski olmaması nörovasküler zedelenme riski olmaması ve tespit gerekmemesi avantajlarıdır.ve tespit gerekmemesi avantajlarıdır.

Kalamachi osteotominin proksimal Kalamachi osteotominin proksimal kenarından üçgen bir parçanın kenarından üçgen bir parçanın çıkartılmasını ve distal parçanın bu çentiğe çıkartılmasını ve distal parçanın bu çentiğe oturtulmasını önermiş,bu sayede distal oturtulmasını önermiş,bu sayede distal parçanın posteromediale kaymasının parçanın posteromediale kaymasının engellenebileceği söylemişdir.engellenebileceği söylemişdir.

Bu sayede bacağın uzaması ve eklem Bu sayede bacağın uzaması ve eklem kıkırdağına aşırı yük binmesi riskleride kıkırdağına aşırı yük binmesi riskleride önlenmiş olur.önlenmiş olur.

SİOSİOKALAMACHİ MODİFİKASYONUKALAMACHİ MODİFİKASYONU

Distal parça,proksimal parçadaki bir Distal parça,proksimal parçadaki bir çentiğe yerleştirilmişdir.çentiğe yerleştirilmişdir.

Kremli,ikinci bir operasyonu önlemek Kremli,ikinci bir operasyonu önlemek amacıyla emilebilir pinlerin amacıyla emilebilir pinlerin kullanılmasını önermişdir.kullanılmasını önermişdir.

İliak krestden greft alınması yerine İliak krestden greft alınması yerine hidroksiapatit blokların kullanılmasını hidroksiapatit blokların kullanılmasını öneren modifikasyonlarda mevcuttur.öneren modifikasyonlarda mevcuttur.

SİOSİOKOMPLİKASYONLARIKOMPLİKASYONLARI

Postoperatif erken komplikasyonlarPostoperatif erken komplikasyonlar

enf,hematomenf,hematom Siyatik sinir ve femoral sinir yaralanmasıSiyatik sinir ve femoral sinir yaralanması K teli migrasyonuK teli migrasyonu Greftin kayması,ezilmesi sonucu Greftin kayması,ezilmesi sonucu

korreksiyon kaybıkorreksiyon kaybı Distal segmentin mediale yer Distal segmentin mediale yer

değiştirmesideğiştirmesi

SİOSİOKOMPLİKASYONLARIKOMPLİKASYONLARI

Postop kalça sertliğiPostop kalça sertliği Progresif lateral ve yukarı doğru Progresif lateral ve yukarı doğru

resubluksasyon ve redislokasyonresubluksasyon ve redislokasyon Aşırı düzeltme sonucu opere taraf Aşırı düzeltme sonucu opere taraf

ekstremitenin daha uzun olmasıekstremitenin daha uzun olması AVNAVN

Bilateral SİO+AR Varus DROBilateral SİO+AR Varus DRO

postop 1.yılda sağda postop 3.aypostop 1.yılda sağda postop 3.ay

redislokasyon gelişmişredislokasyon gelişmiş

Postop 4. yılPostop 4. yıl

Bilateral SİO+AR Bilateral SİO+AR

sonrası sağ kalçada sonrası sağ kalçada

derin enfeksiyon derin enfeksiyon sonson

rası ankiloz rası ankiloz gelişmişgelişmiş

Sağ tarafa SİO+AR postop 7.yılSağ tarafa SİO+AR postop 7.yıl sonrası greftin normal sonrası greftin normal lokalizasyonunda olmalokalizasyonunda olma dığı görülüyordığı görülüyor

DEGADEGAOSTEOTOMİSİOSTEOTOMİSİ

Bu osteotomi asetabulumun Bu osteotomi asetabulumun anterior,posterior yada santral anterior,posterior yada santral örtünmesine izin verir.örtünmesine izin verir.

Osteotomi asetabulum üstünden Osteotomi asetabulum üstünden başlar,triradiat kıkırdağın arkasından başlar,triradiat kıkırdağın arkasından asetabulum arkasına kadar ilerler.asetabulum arkasına kadar ilerler.

Asetabular fragman aşağı çekilir ve Asetabular fragman aşağı çekilir ve araya greft koyulur.araya greft koyulur.

DEGADEGAOSTEOTOMİSİOSTEOTOMİSİ

Greftin yerleşim yeri ile ilgili bölgenin Greftin yerleşim yeri ile ilgili bölgenin örtümü daha da çok arttırılır.örtümü daha da çok arttırılır.

Greft posteriora koyulursa posterior Greft posteriora koyulursa posterior örtünme daha çok arttırılır.örtünme daha çok arttırılır.

Anterior ve superiora koyulursa PO Anterior ve superiora koyulursa PO gibi anterolateral örtünme artar.gibi anterolateral örtünme artar.

ALTERNATİF OSTEOTOMİLERLEALTERNATİF OSTEOTOMİLERLEMUKAYESEMUKAYESE

Yürüme çağındaki GKD li çocuklarda Yürüme çağındaki GKD li çocuklarda uygulanabilecek 3 tip osteotomi vardır.uygulanabilecek 3 tip osteotomi vardır.

Salter,Pemberton ve Dega osteotomileriSalter,Pemberton ve Dega osteotomileri SİO pelvik devamlılığı bozan tam bir SİO pelvik devamlılığı bozan tam bir

osteotomi olarak diğerlerinden ayrılır. osteotomi olarak diğerlerinden ayrılır. PO ve Dega posterior kolon devamlılığının PO ve Dega posterior kolon devamlılığının

korunduğu tamamlanmamış osteotomilerkorunduğu tamamlanmamış osteotomiler dir.dir.

Posterior kolonun sağlam kalması Posterior kolonun sağlam kalması tespit ihtiyacını azalttığı gibi tespit ihtiyacını azalttığı gibi ekstremite boyundada değişikliğe ekstremite boyundada değişikliğe neden olmaz.neden olmaz.

SİO da KT nin çıkartılması için ikinci SİO da KT nin çıkartılması için ikinci bir operasyona gerek olması bir operasyona gerek olması dezavantajıdır.dezavantajıdır.

SİO ile Aİ de sınırlı (15-20SİO ile Aİ de sınırlı (15-20°°) derecede düzelme ) derecede düzelme elde edilebilmesi şiddetli displazilerde elde edilebilmesi şiddetli displazilerde kullanımını kısıtlar.kullanımını kısıtlar.

Her ne kadar gerek PO gereksede Her ne kadar gerek PO gereksede Dega,yüksek GKD ler için daha geçerli bir Dega,yüksek GKD ler için daha geçerli bir alternatif gibi görün sede kemik çatıda alternatif gibi görün sede kemik çatıda yapılacak yeterli düzeltme ile kıkırdaktaki yapılacak yeterli düzeltme ile kıkırdaktaki ikincil kemikleşme merkezlerine ye terli ikincil kemikleşme merkezlerine ye terli uyarının yönlendirilmesiyle normal bir asetauyarının yönlendirilmesiyle normal bir aseta

buler gelişmenin elde edilebileceği buler gelişmenin elde edilebileceği unutulmamaunutulmama

lıdır.lıdır.

SİO asetabulum şekil ve kapasitesini et SİO asetabulum şekil ve kapasitesini et kilemez,sadece simfizis pubisi menteşe kilemez,sadece simfizis pubisi menteşe gibi kullanarak asetabulumun yönünü gibi kullanarak asetabulumun yönünü değiştirir ve bu nedenle değiştirir ve bu nedenle ""yön yön değiştirme osteotomisideğiştirme osteotomisi"" olarakta bilinir. olarakta bilinir.

Anteriorda anlamlı,lateralde makul Anteriorda anlamlı,lateralde makul düzeyde örtünme sağlarken posterior düzeyde örtünme sağlarken posterior örtünmeye katkısı olmaz.örtünmeye katkısı olmaz.

PO ise Y kıkırdağının arka bacağını PO ise Y kıkırdağının arka bacağını menteşe olarak kullanır.menteşe olarak kullanır.

Başlangıçta yeniden şekillendirme osteotoBaşlangıçta yeniden şekillendirme osteoto

misi olarak adlandırılmışsada son hayvanmisi olarak adlandırılmışsada son hayvan

çalışmalarında gerçekte asetabulumun yöçalışmalarında gerçekte asetabulumun yö

nünü değiştirdiği gösterilmiştir.(Cummings nünü değiştirdiği gösterilmiştir.(Cummings RJ)RJ)

PO teknik olarak zordur ve Y PO teknik olarak zordur ve Y kıkırdağının erken kapanmasına kıkırdağının erken kapanmasına neden olabilir.neden olabilir.

Bu komplikasyonun osteotominin Bu komplikasyonun osteotominin kendisinden değil çevre periostun kendisinden değil çevre periostun aşırı sıyrılmasından kaynaklandığı aşırı sıyrılmasından kaynaklandığı düşünülmektedir.düşünülmektedir.

Dega da asetabuluma yeniden şekil veren Dega da asetabuluma yeniden şekil veren tamamlanmamış bir osteotomidir.tamamlanmamış bir osteotomidir.

Menteşe noktası üzerinde uzlaşma olmaMenteşe noktası üzerinde uzlaşma olma makla birlikde Y kıkırdağına ciddi bir stres makla birlikde Y kıkırdağına ciddi bir stres

aktarımı olmadığı konusunda fikir birliği aktarımı olmadığı konusunda fikir birliği mevcuttur.mevcuttur. Bu durumda erken büyüme duraklaması Bu durumda erken büyüme duraklaması

riskinin bu yöntemle daha az olacağı riskinin bu yöntemle daha az olacağı beklentisini doğur maktadır.beklentisini doğur maktadır.

Dega osteotomisinde greftin yerleştirilme Dega osteotomisinde greftin yerleştirilme yönü değiştirilerek defektin lokalizasyonuyönü değiştirilerek defektin lokalizasyonu

na göre örtünmenin yönü ayarlanabilinir.na göre örtünmenin yönü ayarlanabilinir. Bu özellik bilhassa kalça superior ve posteBu özellik bilhassa kalça superior ve poste riorunun defektif olduğu Down send. ve riorunun defektif olduğu Down send. ve

nöromusküler hastalığı olan çocuklarda nöromusküler hastalığı olan çocuklarda yöntemin tercih sebebidir.(Woolf SK,Gross yöntemin tercih sebebidir.(Woolf SK,Gross RH)RH)

Klasik kitaplarda PO ve Dega osteotomileKlasik kitaplarda PO ve Dega osteotomile rinin asetabuler hacmi azaltan girişimler rinin asetabuler hacmi azaltan girişimler olduğu bildirilse de;olduğu bildirilse de; Dega osteotomisi sonrası asetabulum hacmindeki Dega osteotomisi sonrası asetabulum hacmindeki

değişimi araştıran ve anlamlı bir artış tespit eden değişimi araştıran ve anlamlı bir artış tespit eden çalışmalar mevcuttur.çalışmalar mevcuttur.

Bu çalışmalar Slomczykowski,Mackenzie,Bu çalışmalar Slomczykowski,Mackenzie, Stern tarafından daha önce yapılmış olan plastik Stern tarafından daha önce yapılmış olan plastik

asetabulum modellerinde PO sonrası asetabulum asetabulum modellerinde PO sonrası asetabulum hacmini arttığını gösteren çalışmanın hacmini arttığını gösteren çalışmanın tamamlayıcısıdır.tamamlayıcısıdır.

Bu yapılan çalışmalarda her ne kadar Bu yapılan çalışmalarda her ne kadar Dega osteotomisi sonrası asetabular Dega osteotomisi sonrası asetabular ha cim artsada bu bulgunun artmış ha cim artsada bu bulgunun artmış örtüm ile korele olmak zorunda örtüm ile korele olmak zorunda olmadığı ve asetabuluma göre femur olmadığı ve asetabuluma göre femur başının büyük olduğu durumlarda başının büyük olduğu durumlarda asetabuloplastinin kontrendike asetabuloplastinin kontrendike olduğu bildirilmişdir.olduğu bildirilmişdir.

Sonuç olarak cerrahın en iyi bildiği,en Sonuç olarak cerrahın en iyi bildiği,en sık sık

uyguladığı yöntemi tercih etmesi en uyguladığı yöntemi tercih etmesi en doğdoğ

ru yoldur.ru yoldur.

VAKA 1VAKA 120 ay,K,sol GKD20 ay,K,sol GKD

preop SİO sonrasıpreop SİO sonrası

postop 6. ay postop 1.yılpostop 6. ay postop 1.yıl

VAKA 2VAKA 22 yaş,K,sol GKD2 yaş,K,sol GKD

postop 1. yıl postop 1. yıl postop 1. yıl postop 1. yıl

VAKA 3VAKA 318 ay,K,sağ GKD18 ay,K,sağ GKD

postop 1. yılpostop 1. yıl

VAKA 4VAKA 43 ay,K,sağ GKD3 ay,K,sağ GKD

Tedavi öncesi Pavlik içinde 3. haftaTedavi öncesi Pavlik içinde 3. hafta

Pavlik içinde 4. hafta AR sonrasıPavlik içinde 4. hafta AR sonrası

postop 2. ay postop 6. aypostop 2. ay postop 6. ay

VAKA 6VAKA 65 ay,K,sol GKD5 ay,K,sol GKD

Tedavi öncesi Pavlik içinde 3. haftaTedavi öncesi Pavlik içinde 3. hafta

18 aylıkken SİO sonrası postop 2. ay18 aylıkken SİO sonrası postop 2. ay

VAKA 7VAKA 74 yaş,E,bilateral GKD4 yaş,E,bilateral GKD

Tedavi öncesi 2 haftalık traksiyon sonrasıTedavi öncesi 2 haftalık traksiyon sonrası

sol SİO+DRO sonrası postop 2.aysol SİO+DRO sonrası postop 2.ay

Sağ tarafa 2 haftalık sağ SİO + DRO sonrasıSağ tarafa 2 haftalık sağ SİO + DRO sonrası traksiyon sonrası (sol taraf postop 5.ay) traksiyon sonrası (sol taraf postop 5.ay)

postop 2. ay postop 4.aypostop 2. ay postop 4.ay

postop 1. yıl postop 1,5. yılpostop 1. yıl postop 1,5. yıl

VAKA 8VAKA 88 yaş,K,sol yüksek GKD8 yaş,K,sol yüksek GKD

preoppreop

SİO + kısaltma +VDRO sonrası PPA içindeSİO + kısaltma +VDRO sonrası PPA içinde

postop 6. aypostop 6. ay

VAKA-9VAKA-92,5 yaş,E,sağ asetabuler 2,5 yaş,E,sağ asetabuler

displazidisplazi

preoperatif Dega osteotomisi sonrasıpreoperatif Dega osteotomisi sonrası

postoperatif 18. aypostoperatif 18. ay

Asetabulumu yeniden şekillendiren Asetabulumu yeniden şekillendiren kompleks osteotomilerkompleks osteotomiler

-Steel-Steel

-Tönnis-Tönnis

-Ganz-Ganz

STEEL(3 lü)STEEL(3 lü)OSTEOTOMİSİOSTEOTOMİSİ

Çocukluk döneminde asetabuler displazi Çocukluk döneminde asetabuler displazi nedeniyle yapılan tekli pelvik osteotomiler nedeniyle yapılan tekli pelvik osteotomiler yeteri kadar asetabuler örtünme sağlasada yeteri kadar asetabuler örtünme sağlasada Y kıkırdağı ve/veya Simfizis Pubisi Y kıkırdağı ve/veya Simfizis Pubisi kapanmış genç erişkin ve erişkin kapanmış genç erişkin ve erişkin hastalarda bu osteotomiler yeterli hastalarda bu osteotomiler yeterli asetabuler örtünme sağlayamaz.asetabuler örtünme sağlayamaz.

İşte üçlü osteotomi gereksinimi bu noktada İşte üçlü osteotomi gereksinimi bu noktada ortaya çıkmışdır.ortaya çıkmışdır.

Le Coueur,Hopf ve Steel Le Coueur,Hopf ve Steel birbirlerinden bağımsız olarak üç birbirlerinden bağımsız olarak üç kesimli pelvik osteotomiyi kesimli pelvik osteotomiyi tanımlamışlardır.tanımlamışlardır.

Steel,Salter osteotomisine iskium ve Steel,Salter osteotomisine iskium ve pubis osteotomisini eklemiş ve 1965 pubis osteotomisini eklemiş ve 1965 yılında yayınlamışdır.yılında yayınlamışdır.

Asetabuler yapının büyük bir kısmı Asetabuler yapının büyük bir kısmı yaşamın ilk 8 yılında oluşur.yaşamın ilk 8 yılında oluşur.

Cinsiyet ve kemik olgunlaşması gibi Cinsiyet ve kemik olgunlaşması gibi faktörlerin etkisi olsada 8 yaş çoğu faktörlerin etkisi olsada 8 yaş çoğu pediatrik kalça hastalıkları için bir dönüm pediatrik kalça hastalıkları için bir dönüm noktasıdır.noktasıdır.

>8 yaş en ideal tedavi asetabulumu eklem >8 yaş en ideal tedavi asetabulumu eklem kıkırdağı ile birlikte döndürerek femur kıkırdağı ile birlikte döndürerek femur başının örtünmesini sağlamaktır.başının örtünmesini sağlamaktır.

>8 yaş hastalar iki grupta incelenir.>8 yaş hastalar iki grupta incelenir. 1.grup :Rekonstruktif osteotomilere 1.grup :Rekonstruktif osteotomilere

uygun,normal eklem uyumu olan ve uygun,normal eklem uyumu olan ve irreversible kıkırdak hasarı irreversible kıkırdak hasarı gelişmemişgelişmemiş

2.grup :İrreversible kıkırdak hasarı 2.grup :İrreversible kıkırdak hasarı gelişmiş olan hastalargelişmiş olan hastalar

1.grupta amaç bozulmuş olan kalça 1.grupta amaç bozulmuş olan kalça biyomekaniğini düzeltmektir.biyomekaniğini düzeltmektir.

2.grupta tedavi semptomatik olup 2.grupta tedavi semptomatik olup hastanın ağrısını gidermek ve hastanın ağrısını gidermek ve kaçınılmaz olan artroplasti kaçınılmaz olan artroplasti seçeneğini geciktirmektir.seçeneğini geciktirmektir.

Literatürdeki genel görüş küçük yaşlarda Literatürdeki genel görüş küçük yaşlarda yapılan pelvik osteotomilerin iyi sonuçlarla yapılan pelvik osteotomilerin iyi sonuçlarla birlikteliğidir.(Millis,Windhager,Tönnis,Siebirlikteliğidir.(Millis,Windhager,Tönnis,Sie

benrock)benrock) Kıkırdak yüzeyde irreversible değişiklikler Kıkırdak yüzeyde irreversible değişiklikler

oluşmadan tedavi yapılırsa kıkırdak hasarı oluşmadan tedavi yapılırsa kıkırdak hasarı durdurulabilinir hatta tersine bile durdurulabilinir hatta tersine bile çevirilebilinir.çevirilebilinir.(Leunig,Siebenrock,Tönnis,Arning)(Leunig,Siebenrock,Tönnis,Arning)

STEEL(3 lü)STEEL(3 lü)OSTEOTOMİSİOSTEOTOMİSİÖN KOŞULLARÖN KOŞULLAR

Femur proksimalinde anatomik bir sorun Femur proksimalinde anatomik bir sorun olmaması(Varsa öncelikli olarak olmaması(Varsa öncelikli olarak düzeltilmesi)düzeltilmesi)

CE <20CE <20°° Asetabuler Açı >40Asetabuler Açı >40°° Femur başı örtünme oranı <%70Femur başı örtünme oranı <%70 False Profil grafisinde VCA<20False Profil grafisinde VCA<20°° Anterior asetabuler baş Anterior asetabuler baş

indeksi(AAHI)<80indeksi(AAHI)<80°°

STEEL(3 lü)STEEL(3 lü)OSTEOTOMİSİOSTEOTOMİSİÖN KOŞULLARÖN KOŞULLAR

Konsantrik redüksiyon ve sferik uyumKonsantrik redüksiyon ve sferik uyum Osteoartroz olmamasıOsteoartroz olmaması Eşlik eden enflamatuar hastalık olmamasıEşlik eden enflamatuar hastalık olmaması Pelvisin SİO veya PO için yeterli derecede Pelvisin SİO veya PO için yeterli derecede

gelişmiş olmasıgelişmiş olması Kalça ekleminin enaz Kalça ekleminin enaz

8080°°fleksiyon,45fleksiyon,45°°abd-add hareket açıklığı abd-add hareket açıklığı olmasıolması

Cerrahi TeknikCerrahi Teknik Bu işlem iliak kanatla birlikte pubis Bu işlem iliak kanatla birlikte pubis

ve iskion kollarına yapılan ve iskion kollarına yapılan osteotomilerden ibarettir.osteotomilerden ibarettir.

Önce iskion koluna osteotomi Önce iskion koluna osteotomi uygulamak için ekstremite kalça ve uygulamak için ekstremite kalça ve dizden 90 fleksiyona getirilerek dizden 90 fleksiyona getirilerek tub.iskiadikum üzerinden transvers tub.iskiadikum üzerinden transvers insizyon yapılır.insizyon yapılır.

Cerrahi TeknikCerrahi Teknik İskiumun posterolateralinden İskiumun posterolateralinden

geçerek distale ilerleyen siyatik sinir geçerek distale ilerleyen siyatik sinir semimebranozus kasının başlangıcı semimebranozus kasının başlangıcı ile aynı sertlik ve görünümde ile aynı sertlik ve görünümde olduğundan dikkatli davranılarak olduğundan dikkatli davranılarak iskium osteotomize edilir ve insizyon iskium osteotomize edilir ve insizyon kapatılıp anteriora dönülür.kapatılıp anteriora dönülür.

Cerrahi TeknikCerrahi Teknik Anterior iliofemoral insizyonla Anterior iliofemoral insizyonla

kalçaya girilir.kalçaya girilir. M.Pektineus pubik kemikten sıyrılıp M.Pektineus pubik kemikten sıyrılıp

pubik kemik ortaya konur.pubik kemik ortaya konur. Pubik osteotomi pubis aksına Pubik osteotomi pubis aksına

transvers ve mümkün olduğunca transvers ve mümkün olduğunca asetabuluma yakın yapılmalıdır.asetabuluma yakın yapılmalıdır.

Cerrahi TeknikCerrahi Teknik Son olarak iliak osteotomi yapılıp aseSon olarak iliak osteotomi yapılıp ase tabuler parça femur başını örtene kadar tabuler parça femur başını örtene kadar

öne dışarı ve aşağı doğrultuda çekilip öne dışarı ve aşağı doğrultuda çekilip iliak kanatdan alınan greft osteotomi iliak kanatdan alınan greft osteotomi hattına yerleştirilir ve tespit edilir.hattına yerleştirilir ve tespit edilir.

Tespit materyali olarak yivli KT,malleol Tespit materyali olarak yivli KT,malleol vidası veya kanüllü vida kullanılabilir.vidası veya kanüllü vida kullanılabilir.

Kaynamama hatta pseudoartroz Kaynamama hatta pseudoartroz olguları arttıkça KT lerin yerini olguları arttıkça KT lerin yerini malleol vidaları almışdır.malleol vidaları almışdır.

Tespitin rijiditesi arttıkça Steel ve Tespitin rijiditesi arttıkça Steel ve TönnisTönnis`̀in uyguladığı gibi PPA ya in uyguladığı gibi PPA ya ihtiyaç kalmamaktadır.ihtiyaç kalmamaktadır.

STEEL(3 lü)STEEL(3 lü)OSTEOTOMİSİOSTEOTOMİSİPostop BakımPostop Bakım

PPA uygulanmışsa 6.haftada çıkarılır ve çift PPA uygulanmışsa 6.haftada çıkarılır ve çift koltuk değneği ile yük verdirilmeden yürütü koltuk değneği ile yük verdirilmeden yürütü lür.Yük verme radyolojik kontrole göre 8-lür.Yük verme radyolojik kontrole göre 8-10. haftalarda başlar.10. haftalarda başlar.

PPA uygulanmamışsa 3.gün aktif ayak bilek PPA uygulanmamışsa 3.gün aktif ayak bilek ve quadriceps egzersizlerine,1.haftanın ve quadriceps egzersizlerine,1.haftanın sonunda aktif kalça hareketlerine sonunda aktif kalça hareketlerine başlanır.10. günde koltuk değnekleri ile başlanır.10. günde koltuk değnekleri ile basmadan mobilize edilir.basmadan mobilize edilir.

STEEL(3 lü)STEEL(3 lü)OSTEOTOMİSİOSTEOTOMİSİPostop BakımPostop Bakım

6.haftanın sonunda çift koltuk 6.haftanın sonunda çift koltuk değneği ile 8. hafta sonundada tek değneği ile 8. hafta sonundada tek koltuk değneği ile parsiyel yük koltuk değneği ile parsiyel yük verdirilir.verdirilir.

Postop 12.hafta sonunda koltuk Postop 12.hafta sonunda koltuk değneksiz tam yük verdirttirilir.değneksiz tam yük verdirttirilir.

KomplikasyonlarKomplikasyonlar Nörovasküler yaralanmaNörovasküler yaralanma Redüksiyon kaybıRedüksiyon kaybı Greft rezorbsiyonuGreft rezorbsiyonu İatrojenik asetabulum kırığıİatrojenik asetabulum kırığı NununionNununion Tespit materyalinin ekleme Tespit materyalinin ekleme

penetrasyonupenetrasyonu Yetersiz tespitYetersiz tespit

VAKA-9VAKA-98 yaş,E8 yaş,E

preop Steel osteotomisipreop Steel osteotomisi sonrasısonrası

postop 1.yıl postop 1,5. yılpostop 1.yıl postop 1,5. yıl

VAKA-10VAKA-1019 yaş,K,sol sublukse kalçaya 19 yaş,K,sol sublukse kalçaya

sekonder AVNsekonder AVN

preop Steel osteotomisipreop Steel osteotomisi sonrasısonrası

postop 3. ay postop 1.yılpostop 3. ay postop 1.yıl

TÖNNİSTÖNNİSOSTEOTOMİSİOSTEOTOMİSİ

1982 yılında Steel1982 yılında Steel`̀in 3in 3`̀lü lü osteotomisini modifiye ederek osteotomisini modifiye ederek yayınlamıştır.yayınlamıştır.

İskial kesi için hasta prone İskial kesi için hasta prone pozisyondaypozisyonday

ken iskiuma direkt kesi ile yaklaşılır.ken iskiuma direkt kesi ile yaklaşılır.

TÖNNİSTÖNNİSOSTEOTOMİSİOSTEOTOMİSİ

Rotasyondan sonra daha iyi temas sağlaRotasyondan sonra daha iyi temas sağla

mak kaynamama ihtimalini azaltmak içinmak kaynamama ihtimalini azaltmak için

obturatuar foramende uzun iskial obturatuar foramende uzun iskial osteotoosteoto

mi yapılır.mi yapılır. İliak ve pubik osteotomilerle tespit Steel İliak ve pubik osteotomilerle tespit Steel

deki gibidir.deki gibidir.

PERİASETABULERPERİASETABULEROSTEOTOMİLEROSTEOTOMİLER

Bu tip osteotomiler asetabulumun Bu tip osteotomiler asetabulumun etrafını çevirecek şekilde ve eklem etrafını çevirecek şekilde ve eklem yüzeyine pareleldir.yüzeyine pareleldir.

Asetabulum yarıçapının femur başı Asetabulum yarıçapının femur başı yarıçapından büyük olduğu ve asferik yarıçapından büyük olduğu ve asferik uyumun bulunduğu hastalar primer uyumun bulunduğu hastalar primer endikasyonu oluştururlar. endikasyonu oluştururlar.

Özellikle ilerleyici subluksasyonun asetabuÖzellikle ilerleyici subluksasyonun asetabu

lumun dış kenarını aşındırdığı nöromuskülumun dış kenarını aşındırdığı nöromuskü

ler displazilerde oldukça yararlıdır.ler displazilerde oldukça yararlıdır. İlk periasetabuler osteotomiler Wagner ve İlk periasetabuler osteotomiler Wagner ve

Eppright tarafından tarif edilmişdir.Eppright tarafından tarif edilmişdir. Günümüzde bunların yerine NinomiyaGünümüzde bunların yerine Ninomiya`̀nın nın

rotasyonel asetabuler osteotomisi(RAO) rotasyonel asetabuler osteotomisi(RAO) kullanılmaktadır.kullanılmaktadır.

NİNOMİYA nın NİNOMİYA nın Rotasyonel Asetabuler Rotasyonel Asetabuler

OsteotomisiOsteotomisi

Serbestleştirilen asetabulum anterolaterale, Serbestleştirilen asetabulum anterolaterale, mediale ve aşağıya doğru kaydırılır.mediale ve aşağıya doğru kaydırılır.

Y kıkırdağı kapanmış erişkin Y kıkırdağı kapanmış erişkin yaşta,abd kas gücü yeterli ve yaşta,abd kas gücü yeterli ve asetabulum çapının femur başı asetabulum çapının femur başı çapından daha büyük olduğu GKD li çapından daha büyük olduğu GKD li hastalarda RAO ile iyi bir düzeltme hastalarda RAO ile iyi bir düzeltme elde edilebilmektedir.elde edilebilmektedir.

RAO avantajları :RAO avantajları :

-Tek insizyon-Tek insizyon

-Asetabulumun fizyolojik kendi -Asetabulumun fizyolojik kendi kıkırdağını kullanmasıkıkırdağını kullanması

-İleri yaşlarda hafif dereceli -İleri yaşlarda hafif dereceli artrozlarda bile yapılabilmesiartrozlarda bile yapılabilmesi

RAO dezavantajları :RAO dezavantajları :

-Asetabuluma çok yakın yapıldığından -Asetabuluma çok yakın yapıldığından distal fragmanın AVN sine bağlı distal fragmanın AVN sine bağlı kollaps ve kondroliz riskikollaps ve kondroliz riski

-Yumuşak doku bağlantısından -Yumuşak doku bağlantısından dolayı,ağır displazili hastalarda dolayı,ağır displazili hastalarda düzeltme tatmin edici olmayabilirdüzeltme tatmin edici olmayabilir

GANZGANZOSTEOTOMİSİOSTEOTOMİSİ

1988 yılında Ganz tarafından tarif 1988 yılında Ganz tarafından tarif edilmiş ve daha sonra Millis ve edilmiş ve daha sonra Millis ve Murphy tarafından modifiye edimişdir.Murphy tarafından modifiye edimişdir.

Millis ve Murphy abd kasları korumak Millis ve Murphy abd kasları korumak için direkt anterior giriş yolunu tarif için direkt anterior giriş yolunu tarif etmişlerdir.etmişlerdir.

Bern Periasetabuler Osteotomisi Bern Periasetabuler Osteotomisi olarakda bilinir.olarakda bilinir.

Çok fazla asetabuler harekete izin Çok fazla asetabuler harekete izin vermesi ve asetabulum kan desteğine vermesi ve asetabulum kan desteğine zarar vermezarar verme

mesi nedeniyle popülarite kazanmışdır.mesi nedeniyle popülarite kazanmışdır. Konsantrik redükde edilebilen çok ciddi Konsantrik redükde edilebilen çok ciddi

asetabuler displazilerde kullanılır.asetabuler displazilerde kullanılır.

GANZGANZOSTEOTOMİSİOSTEOTOMİSİ Avantajları Avantajları

Tek bir yaklaşımTek bir yaklaşım Minimal abduktör morbiditeMinimal abduktör morbidite Asetabuler kan desteğinin korunmasıAsetabuler kan desteğinin korunması Posterior kolonun sağlam kalmasıPosterior kolonun sağlam kalması Pelvik çıkışda darlık Pelvik çıkışda darlık

olmaması(Fluckiger)olmaması(Fluckiger)

AvantajlarıAvantajları Güvenli tespitGüvenli tespit Asetabuler labrum sorunu olanlarda Asetabuler labrum sorunu olanlarda

aynı zamanda artrotomiye izin aynı zamanda artrotomiye izin vermesivermesi

Stabil osteosentez nedeniyle dış Stabil osteosentez nedeniyle dış tespite gerek olmamasıtespite gerek olmaması

AvantajlarıAvantajları Osteotomilerin tamamının Osteotomilerin tamamının

asetabulum etrafında ve yakın asetabulum etrafında ve yakın olması,asetabuler fragmanı tamamen olması,asetabuler fragmanı tamamen serbestleştirdiği için çok yüksek serbestleştirdiği için çok yüksek oranda korreksiyon sağlaması ve ağır oranda korreksiyon sağlaması ve ağır displazili hastalardada uygulanabildisplazili hastalardada uygulanabil

mesimesi

Cerrahi Teknik Cerrahi Teknik

Smith-peterson insizyonu kullanılır.Smith-peterson insizyonu kullanılır. Önce skopi eşliğinde iskion Önce skopi eşliğinde iskion

asetabulumun hemen altından kısmi asetabulumun hemen altından kısmi olarak kesilir.olarak kesilir.

Sonra asetabulumun hemen Sonra asetabulumun hemen medialinden obturatuar foramenin medialinden obturatuar foramenin hemen kenarından pubik osteotomi hemen kenarından pubik osteotomi yapılıryapılır

İlk osteotominin anterior iskiumdan yapılışıİlk osteotominin anterior iskiumdan yapılışı

Osteotomi pozisyonunun AP ve 45Osteotomi pozisyonunun AP ve 45°° iliak oblik iliak oblik floroskopik görüntüleme ile konfirme edilmesifloroskopik görüntüleme ile konfirme edilmesi

Siyatik sinire zarar vermemek için osteotomi çok Siyatik sinire zarar vermemek için osteotomi çok fazla posterolaterale uzatılmamalıdır. fazla posterolaterale uzatılmamalıdır.

Superior pubik ramus osteotomisiSuperior pubik ramus osteotomisi

Ramus osteotomisiRamus osteotomisi

Cerrahi TeknikCerrahi Teknik Asetabulumun üstünden başlayan son Asetabulumun üstünden başlayan son

osteotomi hattı belli noktalarda osteotomi hattı belli noktalarda açılandırılarak asetabulumu çepeçevre açılandırılarak asetabulumu çepeçevre dolanır ve iskiondaki kısmi osteotomi ile dolanır ve iskiondaki kısmi osteotomi ile birleşir.birleşir.

Bu osteotomide aşırı düzelme önemli bir Bu osteotomide aşırı düzelme önemli bir sorundur.Asetabuler fragman fazla sorundur.Asetabuler fragman fazla lateralize edilirse kalça abd kısıtlanır.lateralize edilirse kalça abd kısıtlanır.

İliak osteotomi SİAS dan siyatik çentiğe İliak osteotomi SİAS dan siyatik çentiğe doğru yapılır ancak pelvik girimin doğru yapılır ancak pelvik girimin superolateraline yaklaşık 1 cm kala superolateraline yaklaşık 1 cm kala sonlanmalıdırsonlanmalıdır

İliak osteotomiye 120İliak osteotomiye 120°° lik açıyla posteriora doğru lik açıyla posteriora doğru kesi devam ettirilir kesi devam ettirilir

4545°° iliak oblik floroskopiyle oryantasyon sağlana iliak oblik floroskopiyle oryantasyon sağlana

bilirbilir

4545°° açılı osteotomla osteotomi tamamlanır açılı osteotomla osteotomi tamamlanır

A-P False ProfilA-P False Profil 16 yaş,K,ciddi asetabuler displazisi mevcut.16 yaş,K,ciddi asetabuler displazisi mevcut.

Postop 3.yıl Postop 3.yıl Kombine periasetabuler osteotomi + proksimal Kombine periasetabuler osteotomi + proksimal

femoral varus osteotomisi uygulandıktan 3 yıl sonra femoral varus osteotomisi uygulandıktan 3 yıl sonra geniş reoryantasyon,asetabuler rekonstriksiyon ve geniş reoryantasyon,asetabuler rekonstriksiyon ve minimal pelvik distorsiyon mevcuttur.minimal pelvik distorsiyon mevcuttur.

Cerrahi TeknikCerrahi Teknik Osteotomi yüzeyleri sferik Osteotomi yüzeyleri sferik

olmadığından düzeltme sonrası olmadığından düzeltme sonrası stabilizasyon için vida ile tespit stabilizasyon için vida ile tespit gerekmektedir.gerekmektedir.

Teknik olarak güç,başlangıçta Teknik olarak güç,başlangıçta komplikasyon oranı yüksek ve komplikasyon oranı yüksek ve öğrenme eğrisi düşük bir yöntemdir.öğrenme eğrisi düşük bir yöntemdir.

Dezavantajları ve Dezavantajları ve komplikasyonları komplikasyonları

Osteotomiler sırasında skopi gereksinimiOsteotomiler sırasında skopi gereksinimi İntraartiküler osteotomi!İntraartiküler osteotomi! Posterior kolon kırığı!Posterior kolon kırığı! Femur başı subluksasyonu!Femur başı subluksasyonu! Heterotropik ossifikasyonHeterotropik ossifikasyon HematomHematom

GANZGANZOSTEOTOMİSİOSTEOTOMİSİ Postop BakımPostop Bakım

Postop ilk 3 hafta mutlak yatak istirahatine Postop ilk 3 hafta mutlak yatak istirahatine

alınır,dik oturulmasına ve yan yatmasına alınır,dik oturulmasına ve yan yatmasına izin verilmez.izin verilmez.

3-6 hafta arası dik oturabilir ve yan yatabilir.3-6 hafta arası dik oturabilir ve yan yatabilir. 6-8 hafta arası koltuk değneği ile basmadan 6-8 hafta arası koltuk değneği ile basmadan

mobilizasyonmobilizasyon 8-10 hafta arası parsiyel yük8-10 hafta arası parsiyel yük >10 hafta tam yük>10 hafta tam yük

A-sol kalça sublukse ve A-sol kalça sublukse ve displazikdisplazik

B-biraz lateralizasyonB-biraz lateralizasyon la birlikte shenton hattınla birlikte shenton hattın da düzelmeda düzelme C-false profile grafisinC-false profile grafisin de femur başının antede femur başının ante riorda belirgin örtünriorda belirgin örtün mediği görülmektemediği görülmekteD-postop asetabulum örtüD-postop asetabulum örtü münde düzelmemünde düzelmeE-postop false-profile E-postop false-profile

grafisinde anterior grafisinde anterior örtünmede düzelmeörtünmede düzelme

POLİGONAL TRİPLE(KOTZ)POLİGONAL TRİPLE(KOTZ)OSTEOTOMİSİOSTEOTOMİSİ

1989 yılında Kotz tarafından tarif 1989 yılında Kotz tarafından tarif edilmişdir.edilmişdir.

Asetabulum yönlenmesi pubis Asetabulum yönlenmesi pubis etrafından olmaktadır.etrafından olmaktadır.

Osteotomi sonrası Osteotomi sonrası deplasman,asetabuludeplasman,asetabulu

mun rotasyonunu anterolateral yönde mun rotasyonunu anterolateral yönde oluşurur.oluşurur.

Osteotomilerin asetabuluma yakın olması Osteotomilerin asetabuluma yakın olması sebebiyle oldukça iyi düzeltme sağlamasısebebiyle oldukça iyi düzeltme sağlaması

Osteotomilerin direkt görüş altında Osteotomilerin direkt görüş altında yapılabilmesiyapılabilmesi

Asetabuler fragmanın sıkı kilitlenmesi Asetabuler fragmanın sıkı kilitlenmesi nedeniyle iki adet vidayla bile yeterli nedeniyle iki adet vidayla bile yeterli stabilite sağlanabilmesistabilite sağlanabilmesi

Dış tespite gerek olmamasıDış tespite gerek olmaması Osteosentezin stabil olması sebebiyle Osteosentezin stabil olması sebebiyle

erken yük verilebilmesi avantajlarıdır.erken yük verilebilmesi avantajlarıdır.

Pelvik bütünlüğün bozulması Pelvik bütünlüğün bozulması Abd kasların sıyrılması sebebiyle Abd kasların sıyrılması sebebiyle

postop uzun süre rehabilitasyon postop uzun süre rehabilitasyon gerektiren abd topallamagerektiren abd topallama

Siyatik sinir lezyonuSiyatik sinir lezyonu İskium psödoartrozu karşılaşılan İskium psödoartrozu karşılaşılan

komplikasyonlardır.komplikasyonlardır. Ağır displazilerde tercih edilmemelidir.Ağır displazilerde tercih edilmemelidir.

Asetabuluma destek osteotomileriAsetabuluma destek osteotomileri

-Chiari-Chiari

-Çatı(Shelf)-Çatı(Shelf)

CHİARİCHİARİOSTEOTOMİSİOSTEOTOMİSİ

Yön değiştirici osteotomilerin yapılamadığı Yön değiştirici osteotomilerin yapılamadığı uyumsuz displazik kalçalarda ve bu zeminde uyumsuz displazik kalçalarda ve bu zeminde gelişen erken dönem dejeneratif artritte gelişen erken dönem dejeneratif artritte ağrıyı azaltan etkili bir operasyondur.ağrıyı azaltan etkili bir operasyondur.

Osteotominin asetabuler kemik stoğunu Osteotominin asetabuler kemik stoğunu

arttırması ve OA bulgularının ilerlemesini arttırması ve OA bulgularının ilerlemesini yavaşlatarak artroplasti uygulama yaşını yavaşlatarak artroplasti uygulama yaşını ileriye taşıması önemli avantajlarıdır.ileriye taşıması önemli avantajlarıdır.

CHİARİCHİARİOSTEOTOMİSİOSTEOTOMİSİCerrahi TeknikCerrahi Teknik

Temeli;iliak kanatta kontrollü kırık Temeli;iliak kanatta kontrollü kırık oluşturarak, femur başını kapsülle birlikde oluşturarak, femur başını kapsülle birlikde mediale itilmekle elde edilen örtünmeye mediale itilmekle elde edilen örtünmeye dayanır.dayanır.

Osteotomi kapsül yapışma yerinin hemen Osteotomi kapsül yapışma yerinin hemen üzerinden yapılır.üzerinden yapılır.

Osteotomi hattı asetabulum konturuna Osteotomi hattı asetabulum konturuna benzer lateralden mediale doğru yükselen benzer lateralden mediale doğru yükselen bir eğri şeklindedir.bir eğri şeklindedir.

CHİARİCHİARİOSTEOTOMİSİOSTEOTOMİSİCerrahi TeknikCerrahi Teknik

Asetabulumu içeren distal fragman Asetabulumu içeren distal fragman içeri(pelvis boşluğuna)doğru itilir.içeri(pelvis boşluğuna)doğru itilir.(MEDİALİZASYON)(MEDİALİZASYON)

Osteotomi planı,distal fragman kaydığında Osteotomi planı,distal fragman kaydığında üst fragman femur başını örtecek tarzda üst fragman femur başını örtecek tarzda yukarı doğru açılanmış şekildedir.yukarı doğru açılanmış şekildedir.

Asetabulum istenen örtünme derecesi elde Asetabulum istenen örtünme derecesi elde edilinceye kadar medialize edilir.edilinceye kadar medialize edilir.

Medializasyon sırasında kalçanın 30Medializasyon sırasında kalçanın 30°° abd abd da tutulması işlemi kolaylaştırır.da tutulması işlemi kolaylaştırır.

Cerrahi Teknik Cerrahi Teknik

Medializasyon işlemi ile yeterli örtüm Medializasyon işlemi ile yeterli örtüm sağlandıktan sonra bir vida veya pin sağlandıktan sonra bir vida veya pin ile tespit yapılır.ile tespit yapılır.

Eğer kaydırma sonrası anterior Eğer kaydırma sonrası anterior örtünme yetersizse bir kemik grefti örtünme yetersizse bir kemik grefti femur başı üzerine asetabuluma vida femur başı üzerine asetabuluma vida ile tespit edilir.ile tespit edilir.

Açıktaki osteotomi sahası ile femur Açıktaki osteotomi sahası ile femur başı arasında kalan kapsül zamanla başı arasında kalan kapsül zamanla fibröz kıkırdağa dönüşerek normal fibröz kıkırdağa dönüşerek normal eklem kıkırdağı olan hyalen kıkırdak eklem kıkırdağı olan hyalen kıkırdak yerine geçer.yerine geçer.

Oluşturulan asetabulum derinliğide Oluşturulan asetabulum derinliğide zamanla remodele olarak femur zamanla remodele olarak femur başına uyum sağlar.başına uyum sağlar.

Osteotomi sonrası kalçadaki kaldıraç Osteotomi sonrası kalçadaki kaldıraç kolları uzadığından kalça kolları uzadığından kalça biyomekaniğini olumlu yönde biyomekaniğini olumlu yönde değiştirir.değiştirir.

Sağlam bir tavan sağlar.Sağlam bir tavan sağlar.

CHİARİCHİARİOSTEOTOMİSİOSTEOTOMİSİPostop BakımPostop Bakım

<10 yaş çocuklara 6 hafta süreyle <10 yaş çocuklara 6 hafta süreyle PPA uygulanır.PPA uygulanır.

10. haftadan önce yük verdirilmez.10. haftadan önce yük verdirilmez.

KomplikasyonlarKomplikasyonlar En sık karşılaşılan komplikasyon osteotomi En sık karşılaşılan komplikasyon osteotomi

hattının doğru yapılamamasıdır.hattının doğru yapılamamasıdır. Başlama noktası ve osteotominin eğimi Başlama noktası ve osteotominin eğimi

medializasyonun başarısı için çok önemlidirmedializasyonun başarısı için çok önemlidir Osteotomi yüksekte olursa yeterli destek Osteotomi yüksekte olursa yeterli destek

sağlamaz,osteotomi hattının açısı çok büyük sağlamaz,osteotomi hattının açısı çok büyük olursa femur başı fragman altında sıkışır.olursa femur başı fragman altında sıkışır.

KomplikasyonlarKomplikasyonlar

Aşırı medializasyon durumunda Aşırı medializasyon durumunda kaynamama görülebilir.kaynamama görülebilir.

Doğum kanalını daraltır.Doğum kanalını daraltır.

Daha önce Daha önce

başarısız birbaşarısız bir

KR hikayesiKR hikayesi

olan 14 yaşınolan 14 yaşın

daki kız çocudaki kız çocu

ğa yapılmışğa yapılmış

olan Chiariolan Chiari

osteotomisiosteotomisi

ŞELF(ÇATI)ŞELF(ÇATI)PROSEDÜRLERİPROSEDÜRLERİ

Ciddi asetabuler yetmezlikler için Ciddi asetabuler yetmezlikler için tarif edilmişlerdir.tarif edilmişlerdir.

Konsantrik redüksiyonun olmadığı Konsantrik redüksiyonun olmadığı durumlarda önerilir.durumlarda önerilir.

Bazı cerrahlar şelf işlemlerine ek Bazı cerrahlar şelf işlemlerine ek olarak yaptıkları salter gibi olarak yaptıkları salter gibi asetabuler augmentasyon asetabuler augmentasyon osteotomileri ile daha fazla osteotomileri ile daha fazla örtünmeyi amaçarlar.örtünmeyi amaçarlar.

ŞELF(ÇATI)ŞELF(ÇATI)PROSEDÜRLERİPROSEDÜRLERİSTAHELİ İŞLEMİSTAHELİ İŞLEMİ

Çatı,femur başının üstünde özellikle Çatı,femur başının üstünde özellikle anterolateraline rastlayacak şekilde anterolateraline rastlayacak şekilde kurulur.kurulur.

İliak kanatan traşlanan ve iliak kanattan İliak kanatan traşlanan ve iliak kanattan alınan büyük bir parça greft ile kurulur.alınan büyük bir parça greft ile kurulur.

İç bükey bir greft kapsülün üstüne ve İç bükey bir greft kapsülün üstüne ve rektus femorisin reflekte başı altına rektus femorisin reflekte başı altına gelecek şekilde yerleştirilerek sabitlenir.gelecek şekilde yerleştirilerek sabitlenir.

STAHELİ İŞLEMİSTAHELİ İŞLEMİ Asetabulum üzerinde,bu parça ile Asetabulum üzerinde,bu parça ile

pelvis arasına spongioz kemikden pelvis arasına spongioz kemikden destek yapılır.destek yapılır.

Şelf olgunlaştıkça femur başının Şelf olgunlaştıkça femur başının basıncına bağlı olarak yeniden basıncına bağlı olarak yeniden şekillenir ve şelfdeki kemikde şekillenir ve şelfdeki kemikde hipertrofiye uğrar.hipertrofiye uğrar.

15 yaş,K,GKD nedeniyle Staheli Şelf yöntemi 15 yaş,K,GKD nedeniyle Staheli Şelf yöntemi uygulanmış ve postop 1,5. yıldaki femur başıuygulanmış ve postop 1,5. yıldaki femur başı

örtümü gayet iyi.örtümü gayet iyi.

Ancak ; pelvisle kaynaşık olmayan ve Ancak ; pelvisle kaynaşık olmayan ve yeterli bir kemik desteği bulunmayan yeterli bir kemik desteği bulunmayan şelf işlemleri giderek rezorbe olurlar.şelf işlemleri giderek rezorbe olurlar.

TERATOLOJİK KALÇA ÇIKIĞITERATOLOJİK KALÇA ÇIKIĞI

Antenatal dislokasyonAntenatal dislokasyon Kalça hareketlerinde belirgin kısıtlılık Kalça hareketlerinde belirgin kısıtlılık

ve doğuma fikse dislokasyon olarak ve doğuma fikse dislokasyon olarak tarif edilmişdir.tarif edilmişdir.

Bir çok sendromla birlikte görülürler.Bir çok sendromla birlikte görülürler. Tedavi kararı verilirken hastann Tedavi kararı verilirken hastann

sakatlığı ve gelecekteki fonksiyonları sakatlığı ve gelecekteki fonksiyonları değerlendirilmelidir.değerlendirilmelidir.

TERATOLOJİK KALÇA ÇIKIĞITERATOLOJİK KALÇA ÇIKIĞI

Kapalı redüksiyon faydasızdır.Kapalı redüksiyon faydasızdır. Genelde kabul edilen tedavi şekli 6. Genelde kabul edilen tedavi şekli 6.

aydan sonra anteromedial yaklaşımla aydan sonra anteromedial yaklaşımla AR dir.AR dir.

İleri yaş grubunda AR ye femoral İleri yaş grubunda AR ye femoral kısaltmada eklenmektedir.kısaltmada eklenmektedir.

TeşekkürlerTeşekkürler

Gelişimsel kalca displazisi tedavisi

Documents

Transcript of Gelişimsel kalca displazisi tedavisi

GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİ ERKEN TANI VE TEDAVİ PROGRAMI

ATAK TEDAVİSİ

VARİS TEDAVİSİ

YAYGIN GELİŞİMSEL BOZUKLUK

OKSİJEN TEDAVİSİ

DİABETİK NEFROPATİ TEDAVİSİ

GELİŞİMSEL NÖROBİYOLOJİ ve - Psikoterapi...6 GELİŞİMSEL NÖROBİYOLOJİ ve BAĞLANMA KURAMI Ben klinisyen bir bilim adamıyım. Bu da şu anlama gelir. Ben 40 yıl boyunca

Antibiyotik Tedavisi

Kemiğin gelişimsel bozukluklari (fazlası için )

Şilotoraks tedavisi

OBEZİTEDE DAVRANIŞ TEDAVİSİ

Ulusal Gelişimsel Kalça Displazisi Erken Tanı ve Tedavi Programı

Gelişimsel Psikopatoloji ve İyilik

GEN TEDAVİSİ

YAŞLILARDA HİPERTANSİYON TEDAVİSİ

BEBEKLERDE VE ÇOCUKLARDA GELİŞİMSEL DEĞERLENDİRME

YAYGIN GELİŞİMSEL BOZUKLUK VE OTİZM: TANI KOYMA VE DEĞERLENDİRME

GelişImsel Psikopatoloji Klinikte 2.BöLüM

VİTİLİGO TEDAVİSİ

YAYGIN GELİŞİMSEL BOZUKLUKLAR VE ERİŞKİN DÖNEM TANISAL PROBLEMLERİ