Ulusal Gelişimsel Kalça DisplazisiErken Tanı ve Tedavi Programı

İnsan Hakları Evrensel Beyannamesi (10 Aralık 1948)

• Madde 1- Bütün insanlar özgür, onur ve haklar bakımından eşit doğarlar

• Madde 3 -Yaşamak, özgürlük ve kişi güvenliği herkesin hakkıdır

Tüm yenidoğanlar dünyanın neresinde olursa olsun eşit yaşama başlama hakkına sahiptirler…

Erken tanı

Erken tanı, herhangi bir hastalığın, o hastalığa ait belirtilerin henüz tam ortaya çıkmadığı, kişiyi rahatsız etmediği zamanda tanınmasıdır.

Toplum Taraması (Screening);

• Görünüşte sağlam olan kişilere bazı testler, muayeneler veya diğer yöntemler uygulanarak henüz tanısı konulmamış, bilinmeyen hastalıkların yaklaşık olarak belirlenmesi,

• Şüpheli hastaların sağlamlardan ayrılmasıdır.

• Tarama testinin mutlaka kesin tanı koydurucu olması gerekmez.

Sağlıklı Görünen Toplum

Tarama Testinin Uygulanması

Tarama testi sonucu sağlamlar

Şüpheliler

Kesin Tanı YöntemleriHastalık veya risk faktörü yok

Kesin hasta veya risk faktörü varTEDAVİ

TOPLUM TARAMASI AŞAMALARI

Yenidoğan tarama programları, tüm dünyada gelişmiş ve gelişmekte olan

ülkelerde halk sağlığı programları içerisinde çok önemli yeri olan

koruyucu sağlık hizmetidir.

Yenidoğan Döneminde Yapılan Taramalar

Fenilketonüri Konjenital Hipotiroidi Biotinidaz eksikliği Yenidoğan İşitme Taraması Gelişimsel Kalça Displazisi

G.K.D. Görülme Sıklığı• Kız / Erkek; 4-8 / 1• Dünyada

– ?– 0-188.5 / 1000 canlı doğum

• Türkiye’de– ?– 10-15 / 1000 canlı doğum

• Türkiye’de Yıllık G.K.D.’li Yenidoğan Sayısı– 1.3 milyon canlı doğum / yıl– 13000-20000 yeni G.K.D. olgusu / yıl

Gelişimsel Kalça DisplazisiErken Tanı ve Tedavi Programı

•KD görülme sıklığı 1/100

•Tam çıkıklı çocuk görülme sıklığı da 1/1000

•Beklenen Vaka (yılda) 13.000 -20.000

ÜLKEMİZDE HER YIL 1.300.000 CANLI DOĞUM OLMAKTADIR

Gelişimsel Kalça Displazisi• Her 60 yenidoğandan 1 tanesinin kalçasında pozitif

instabilite bulgusu vardır. Bunların %60’ı yaşamın ilk haftasında, %88’i yaşamın ilk 2 ayında kendiliğinden düzelir. Kalanlar gerçek kalça patolojisi olarak değerlendirilmelidir.

• Doğum sonrası ilk günlerde yapılan yenidoğan kalça USG taramasında yetersiz kalça gelişimi saptanma oranı %5.53’dür. Bunların %90’ı yaşamın ilk 4-5 haftasında kendiliğinden düzelir. Kalanlar gerçek kalça displazisidir (%0.5).

G.K.D. Patolojik Anatomi

Asetabulum sığ, yönelimi bozuk

FemurBaşı

SığYuva

Kalça Displazisi(Kalça ekleminin anormal gelişimi,femur başının yetersiz yuvadan dışarı taşması)

AMAÇ

Öyküde ve/veya muayenede risk faktörü saptanan yenidoğan bebeklerin,

hayatlarının ilk 3-6 haftasında gelişimsel kalça displazisi açısından Graf yöntemi

kullanılarak kalça USG’si ile değerlendirilmesidir.

•Yenidoğan döneminde tüm bebeklerin kalça çıkığı açısından muayenelerinin yapılması, •Riskli ve klinik muayenede şüpheli grubun ileri tetkik için yönlendirilmesi,•Tedavi gerektiren olgularda erken ve uygun tedavilerinin başlatılması, •Kalça çıkığı için yapılacak cerrahi tedavi sayısı ve muhtemel komplikasyonların en aza indirilmesi

Hedeflenmektedir.

Gelişimsel Kalça DisplazisiErken Tanı ve Tedavi Programı ile

G.K.D. Patolojik Anatomi

Proksimal femurda açısal deformite (Koksa Valga)

G.K.D. Patolojik Anatomi

Asetabulum sığ, yönelimi bozuk

Yetersiz Yuva(Asetabulum)

DeformeFemur Başı

Ulusal Gelişimsel Kalça DisplazisiErken Tanı ve Tedavi Programı

• Risk grubu tanımlamasının yeterli şekilde yapılması ve

• Özellikle anne farkındalığının arttırılması programın önemli bileşenlerindendir.

PROGRAM ORTAKALARI

• Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği Çocuk Ortopedisi Şubesi (TOTBİD/ ÇOŞ)

• T. C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı Aile Planlaması Genel Müdürlüğü (AÇSAP)

• T. C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü

• T. C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Eğitimi Genel Müdürlüğü

TARAMALARININ BAŞARILI OLMASINDA BEŞ ÖNEMLİ FAKTÖR

Taramaİzlem ve takipTanılamaMüdahaleTarama sonuçlarının

değerlendirmesi

UYGULAMADA

• Bu amaçla, öncelikle birinci basamak sağlık kurumlarında görev yapan sağlık personelinin bilgilerinin güncellenmesi, standardizasyonu,

• Riskli bebekler veya gelişimsel kalça displazisi şüpheli olguların tespit edilerek USG için yönlendirilmesi,

• Sorunlu bebeklerin ortopedist tarafından muayene edilmesi, erken tanı ve tedavi olanağı sağlanması,

• Tanı alıp tedavi altına alınan olguların takibi beklenmektedir…

Yenidoğanda Risk faktörlerinin varlığında 1. ayda GKD tarama muayenesine (USG) yönlendirme yapılmalıdır

RİSK FAKTÖRLERİ ŞUNLARDIR:• -GKD li kardeş varlığı• -GKD li anne, baba, dede, nine, teyze, hala, amca, dayı,

kuzen olması• -İlk doğan kız bebek • -Çoğul gebelik • -Amniyon Sıvısı Anormallikleri (sıvı azlığı ya da fazlalığı)

olması• -Makat duruş • -Bebeğin ayağında şekil bozukluğu (içe, dışa, yukarı

dönüklük) olması• -Doğumsal tortikollis (boyunda eğrilik) olması

Gelişimsel Kalça Displazisi• Kalça ekleminin bozuk gelişimi

– Asetabulum (birincil)– Proksimal femur (birincil)– Çevre yumuşak dokular (ikincil)

• Tanımlama– Asetabular displazi

• Yalnız asetabulumdaki yetmezlik– Sublüksasyon

• Yarı çıkık– Dislokasyon

• Tam çıkık

Geç Tanı Geç ya da Hiç Tedavi

Uygun Olmayan Tedavi

Kalça Dejeneratif Eklem Hastalığı (Koksartroz)

G.K.D.Erken Tanı, Erken ve Uygun Tedavi

Tedavi Başarısı ↑Tedavinin Zorluğu ↓

Komplikasyon riski ↓Morbidite olasılığı ↓

Sosyo ekonomik sorunlar ↓

İlk 6 Haftada Tanı !!!

6 Aydan Sonra Tanı ???

Ne Zaman Tanı En İyisi ?

G.K.D. Erken ve Başarılı Tedavi

Erken ve başarılı bir G.K.D. tedavisi gören çocuklarda sağlıklı çocuklara göre fiziksel ve psikososyal açıdan belirgin farklılıklar yoktur.

G.K.D. Sosyal Sorunlar(Başarısız Tedavi/Hiç Tedavi)

• Günlük işlevlerde bozulma– Ağrı, aksama, hareket kaybına bağlı

• İş ve güç kaybı– İş bulma ve ekonomik sorunlar

• Çevrenin olaya bakışı– Çeşitli nitelendirmeler ve bakış açıları

• Psikolojik etkilenim– Tüm bu faktörlerin toplam etkisi

2010 SUT

• Erken tanı ve tedavi maliyeti

– Poliklinik muayenesi 15.50 TL– İki kalça USG 17.00 TL– Abduksiyon ortezi 28.00 TL– Toplam 60.50 TL

2010 SUT

• Geç tedavi maliyeti– G.K.D.’de en sık yapılan girişimlerin

yalnızca ameliyat ücreti 207.70 TL ile 711.90 TL arasında değişiyor

– Anestezi, ameliyat öncesi tetkik, yatak, ameliyat sonrası bakım, implant ücretleri ve başarısız birincil cerrahiye bağlı yapılan ikincil, üçüncül ameliyat ücretleri hariç

2010 SUT• Geç tedavi maliyeti

– Ameliyatlarda sık kullanılan implantların maliyeti 10 TL (basit bir tel) ile 3000 TL (total kalça protezi) arasında

– Ülkemizde yapılan total kalça protezi ameliyatlarının yaklaşık 1/3’ü G.K.D. zemininde koksartroz

Erken Tanı ve Tedavi Maliyeti

5-75 Misli Fark

Geç Tanı ve Tedavi Maliyeti

Tedavi Edilmemiş Kalça Displazisinin Anatomik Ve İşlevsel Etkileri

Kalça Eklemi

omurga ve alt ekstremitelerin

bileşkesinde büyük kas gruplarının etkidiği bir

eklemdir.

Kalça Displazili Hastada Anatomik ve İşlevsel Olarak

Etkilenen Bölgeler

kalça eklemleri ve pelvisomurga (bel*)

alt ekstremite (diz*)

Eklemdeki Etkilenim• erken bozunma (artroz)

• baş yuvarlaklığı bozulur• baş yüksekliği azalır• boyun kısalır• cisimde dış çap azalır• cisimde kanal transvers uzunluğu azalır• cisimde korteks kalınlığı azalır

Displastik kalçada femoral şekil bozuklukları

Doğum Kanalı Değişiklikleri• pelvik girim dar• pelvik çıkım geniş

• antropoid doğum kanalı insidansı– GKD %72,5– Kontrol %38,1

• antropoid pelvis zor doğum ihtimalini arttırır.

• omurgada normal eğiklikler bozulur.

• normal olmayan eğilmeler başlar.

omurgadaki etkilenim• tek taraflı tam çıkıklarda

– özellikle lomber bölgede yana eğiklik

• çift taraflılarda– lomber lordozda artış

• tümünde– bel ağrısı sendromu

• artmış omurga ve disk bozunmasına bağlı

Alt Ekstremitede

• en belirgin olarak diz etkilenir

– aynı taraf dizde valgus dizilim bozukluğu olur

• nedeni medial femoral kondil hiperplazisidir– patellofemoral oluk sığdır

• olguların çoğunda kalçadan önce diz ağrısı başlar

Yürüme Üzerindeki Etkiler

Tam tek taraflı çıkıklarda boy eşitsizliği ve kas dengesizliklerine bağlı yürüme bozulur ve yürümedeki enerji harcaması artar.

GKD

• Uygun zaman ve biçimde tedavi edilmediğinde– kişisel ve toplumsal bir sağlık sorunudur

• Önlenebilir!

Gelişimsel Kalça DisplazisiKlinik Bakı

Ayak deformiteleri• Pesekinovarus• Pes planovalgus• peskalkaneovalgus

Kalça hareketleri

• Yenidoğanda fizyolojik fleksiyon kontraktürü vardır (kalçalar tam düzeltilemez),

• Kalça abduksiyon muayenesi kalça 90 fleksiyondayken yapılmalıdır.

• Anterior Superior I iliak çıkıntılar aynı düzlemde olmalıdır.

• Pelvisin yana dönüklükleri engellenmelidir.

Abduksiyon Kısıtlılığı

• Kalça displazisinde abduksiyon kısıtlılığı 10-30 derece arasında olabilir ve pelvis stabilize edilmezse dikkatten kaçabilir.

• Kalça çıkığında abduksiyon kısıtlılığı 30-50 derece arasında olabilir.

Bacak uzunluk farkı (Galeazzi)

• Bebek supin yatarken kalçalar 90 derece fleksiyona alınır ve diz seviyeleri arasındaki fark tespit edilir.

Pili asimetrisi

Yenidoğanda fizik muayene

Ortolani “Segno dello Scatto” Barlow

Disloke veya sublukse kalçayı redükte eder

İnstabil kalçayı disloke eder

Ortolani testi

• Her iki alt ekstremite avuç içi ile tutulur. • Başparmak uyluk medialine konarken indeks

ve orta parmak trokanter majorun üzerine yerleştirilir.

• Tek tarafın abduksiyona getirilmesi ile femur başı limbusa takılarak abduksiyonu engeller.

Ortolani testi

• Bu sırada indeks parmağı ile trokanter majorden femur mediale itilerek femur başı asetabuluma redükte edilirken klik sesi olarak tarif edilen redüksiyon hissi alınır.

Barlow Testi

• Daha sonra uyluk adduksiyona getirilerek başparmak medialden uyluğa laterale doğru bastırır ve kalçanın dislokasyonu ile klik sesi tekrar alınır.

Klinik Tarama

• Ortolani ve Barlow testleri– Spesifisite %100– Sensitivite düşük– Yalancı (+) sonuç: aşırı tedavi– Yalancı (-) sonuç: geç GKD vakaları

• Deneyimli doktorlar sensitiviteyi arttırıyor• Barlow dislokasyonu provoke eder mi?• İnterobserver güvenilirliği düşük

Klinik Tarama

• Bilateral çıkıklarda ortolani (-), abduksiyon kısıtlılığı ve pili asimetrisi görülmeyebilir.

• Kalçalarda hareketle ortaya çıkan klik seslerinin önemi yoktur.

Gelişimsel Kalça Displazisi Tanı ve Tedavide USG

GKD Tedavisi

• Erken Tanı

• Erken tedavi

• Kolay tedavi• Etkin tedavi

Tanı Araçları

• Klinik muayene• Direk radyografi• Manyetik rezonans görüntüleme• Bilgisayarlı tomografi• Ultrasonografi

USG• Yumuşak dokuları değerlendirir • Dinamik değerlendirme sağlar• Anestezi gerektirmez• Yapımı kolaydır• Değerlendirmesi kolaydır• Masrafsızdır• Objektiftir• Tedavide yol göstericidir• Tehlikesizdir

Kalça USG

• Ses dalgaları düz hat üzerinde hareket eder.• Dalgalar yansıma ve kesilmeye açıktır.• Dokuların yoğunluğuna ve elastisitesine göre

farklı yansımalar verir.• USG ekosu, dalgalar iki farklı yapı arasına

geldiğinde ortaya çıkar.

USG Uygulama

Standart Plan

• Doğru değerlendirme yapılabilmesi için standart plan, asetabulum en derin noktası ve labrum gereklidir.

Graf Sınıflaması

USG Sınıflama

Tip 1 Alfa>60 Fizyolojik matür kalça

Tip 2a Alfa 50-59, <3 ay Fizyolojik immatür kalça

Tip 2b Alfa 50-59, >3 ay Displazik kalça

Tip 2c, D Alfa 43-49 Displazik kalça

Tip 3-4 Disloke kalça

Takipte USG

• Bandaj altında uygulanabilir.• Kalçadaki gelişim değerlendirilir.• Tedavinin sonlandırılmasında karar vericidir.

Tanıya Yardımcı Tetkikler

• Tanıya yardımcı en önemli faktör

ŞÜPHE’dir.

Ne Zaman Şüphelenelim?

• Risk Faktörü Varlığında

Belirgin Risk FaktörleriÖYKÜDE

-GKD li kardeş varlığı

-GKD li anne, baba, dede, nine, teyze, hala, amca, dayı,

kuzen olması

-ilk doğan kız bebek

-Çoğul gebelik

-Amniyon Sıvısı Anormallikleri

-Makat duruş

-kundak yapmak, belemek

G.K.D. Risk Faktörleri• Pozitif aile ve 1.derece

akraba öyküsü– Genetik geçiş gösteren

bağ gevşekliği / kalça ekleminin gelişim bozukluğu (asetabulum, proksimal femur)

G.K.D. Risk Faktörleri

• Doğum öncesi bebeğin pozisyonu– Makat duruş

• Son trimester– Makat doğum

G.K.D. Risk Faktörleri

• Çoğul gebelik

G.K.D. Risk Faktörleri

• Tortikollis

G.K.D. Risk Faktörleri

• Ayak deformiteleri– Metatarsus adduktus– Pes kalkaneovalgus

G.K.D. Risk Faktörleri• Doğum sonrası pozisyon

– Kundak– Beleme

Belirgin Risk FaktörleriKALÇA MUAYENESİNDE

-uyluk ya da kasık katlantılarında asimetri (önden ve arkadan

bakılarak) olması

-Kalça abdüksiyonunda kısıtlılık (diz ve kalçalar 90 derece

bükükken -fleksiyonda<70 derece ) olması ya da iki kalçanın

açılması arasında fark olması

-Kalçalar ve dizler 90 derece bükükken (fleksiyonda) diz

seviyelerinin farklı olması

-Ortolani bulgusu (kalçanın yerine konulabilirliği)

-Barlow bulgusu (kalçanın çıkarılabilirliği)

Belirgin Risk FaktörleriÖYKÜDE

-GKD li kardeş

-GKD li anne, baba, dede, nine, teyze,

hala, amca, dayı, kuzen

-ilk doğan kız bebek

-Çoğul gebelik

-Amniyon Sıvısı Anormallikleri

-Makat duruş

-kundak yapmak, belemek

KALÇA MUAYENESİNDE

-uyluk ya da kasık katlantılarında asimetri (önden ve arkadan bakılarak)

-Kalça abdüksiyonunda kısıtlılık-diz ve kalçalar 90 derece bükükken (fleksiyonda)<70 dereceYa da iki kalça açılmaları arasında fark olması

-Kalçalar ve dizler 90 derece bükükken (fleksiyonda) diz seviyelerinin farklı oluşu

-Ortolani bulgusu (kalçanın yerine konulabilirliği)

-Barlow bulgusu (kalçanın çıkarılabilirliği)

Tanı

ilk 6 ay

USG altın standarttır

Tanı

6 aydan sonra

pelvis ön arka düz filmi

Yeterli Film• alt lomber omurga, pelvisin tümü, kalça eklemleri

ve femur üst uçları görüntülenmeli• pelvis dönük olmamalı

– obturator açıklıklar simetrik– simfizis pubis, sakrum ve alt lomber omurga orta hatta

olmalı– koksiks, sakrum görünen alt ucu simfizisin

proksimalinde olmalı (1-2 cm)• bacaklar omuz açıklığında, patella yukarı bakar

durumda olmalı

Gonad Koruması

Filmin Değerlendirilmesi• Hilgenreiner çizgisi

– üçlü büyüme kıkırdaklarını birleştiren yatay• Perkin çizgisi

– acetabulum çatısının en lateralinden geçen H çizgisine dik

• Shenton hattı– femur üst uç medialinden gelen eğik çizgi

obturator açıklık iç üst kenarı ile devam eder

• Shenton hattının bozulması– bacaklar addüksiyondaysa*– bacaklar dışa dönükse*yalancı bozuk olabilir

• normal kalçada femur başı kemikleşme merkezi veya femur üst uç metafiz iç çıkıntısının H-P üst dış bölümünde olması gerekir

Artrografi• tanıya yardımcı• daha çok tedaviyi yönlendirici• eklemin içine radyoopak madde verildikten

sonra pelvis ön arka grafi elde edilir• genellikle anestezi altında yapılır

Bilgisayarlı Tomografi

• tanı için değil• tedavi yönlendirmede• tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde

– yerine koyma sonrası alçı içinde düz filmler yeterli bilgi vermediğinde tercih edilir.

Manyetik Rezonans İnceleme

• tanı için değil

• İzlemde

• asetabulum fibröz çatısının

değerlendirilmesinde tercih edilir.

ÖZET

• <6 ay – USG

• >6 ay– uygun çekilmiş yeterli düz pelvis ön arka

filmi

Gelişimsel Kalça DisplazisiSağaltım

G.K.D.-Tedavi Prensipleri 1

1. En kısa sürede anatomik redüksiyonu sağlamak.

2. Femurbaşı ve asetabulumun gelişimini sağlamak için redüksiyonu korumak.

3. Proksimal femurda oluşabilecek vasküler hasarı (AVN) önlemek.

4. Residüel displazi, subluksasyon ya da redislokasyon gelişirse yeniden girişimde bulunmak.

G.K.D.-Tedavi Prensipleri 2

• GKD tedavisinde özellikle yaşamın ilk 2-3 ayı altın dönemdir.

• Tanı ne kadar geç konursa yapılacak girişimlerin karmaşıklığı ve komplikasyon riski o kadar artarken, başarı şansı o kadar düşer.

• Tedavi ilk 6 ayda evde, 6 ay sonrasında ise ameliyathanede yapılır.

Tedavi: İlk 6 ay

• İlk 6 ayda kalçayı abduksiyon ve fleksiyonda tutan dinamik ya da statik ortezlerle tedavi yapılır.

• Dinamik bir yöntem olan Pavlik bandajı uygulaması ya da Pavlik yöntemi öncelikle yeğlenir.

• Statik ortezlerinde yüksek başarı ve düşük komplikasyon hızına sahip oldukları belirtilmiştir.

GKD tedavisinde bol ara bezi uygulamasının yeri kesinlikle yoktur.

Tedavi: 6 aydan sonra• Çocuğun tedavisi hastenede yatarak ve ameliyathanede

yapılır.

• 7-18 ay arasında birincil olarak ya da ilk 6 ayda konservatif yöntemlerin başarısız olduğu kalçalarda

kapalı ya da açık redüksiyon yapılır.

Genel anestezi devam ederken redüksiyonun korunması için alçı uygulaması yapılır.

• 18 aydan büyük çocuklarda iliak osteotomi, femoral kısaltma gerekebilir.

Dinamik Ortezlerle Tedavi 1• “Fonksiyonel Tedavi” yenidoğanın kalça ve dizi

fleksiyona getirilince kalça abduksiyonu ve dolayısıyla çıkık kalçanın redüksiyonu kendiliğinden oluşur.

• Bandaj 1 ila 9 ay arasında displazik ve çıkık kalçalarda kullanılır

• Bandaj içindeyken “human pozisyonu”ndaki kalçada tekmeleme hareketi, kontrakte kalça adduktörlerini uzatarak çıkık kalçanın kendiliğinden yerine yerleşmesini ve asetabulumun gelişmesini sağlar.

Dinamik Ortezlerle Tedavi 2(asetabuler displazide)

• Bu durumda Pavlik bandajı günde 23 saat takılır. 1 saat bebeğin yıkanması için çıkarılır.

• 3 aylık ve daha küçük bebeklerde en az 3 ay takılmalıdır. 4 ay ve daha büyük çocuklarda takma süresi genellikle yaşının iki katıdır. USG kontrolü ile karar vermek daha doğru olacaktır.

• Bandaj genellikle son iki ay yarı zamanlı olarak takılır.

• Yürüme yaşına yaklaşıldığında plastik kalça abduksiyon cihazı kullanmak gerekli olabilir.

Dinamik Ortezlerle Tedavi 3(Çıkık kalçada)

• Bu durumda Pavlik bandajı günde 24 saat takılır. • Doğumdan hemen sonra tedaviye başlanan çıkık kalçada Pavlik

bandajının genellikle 3 ay tam zamanlı ve 1 ay yarı zamanlı takılması gerekebilir. Bandaj kullanımı kalça asetabulum içinde stabil oluncaya kadar devam etmelidir; klinik, radyolojik ve US bulgular normal oluncaya kadar takılmalıdır. Femur başı ile asetabulum arasındaki ilişkinin ve bandajın etkinliğinin değerlendirilmesinde ultrasonografik takip yararlıdır Bebek bandaj içinde haftalık ultrasonografi ile izlenir.

• Genellikle üç hafta içinde kalçanın stabil hale geldiği radyolojik ve US olarak tesbit edilemez ise farklı abduksiyon cihazları denenir. Yine de redüksiyon sağlanamıyorsa; adduktor tenotomiyi takiben traksiyon, genel anestezi altında artrografi, kapalı redüksiyon ve Pelvipedal alçı, veya açık redüksiyon gibi tedavi şekilleri uygulanır.

Kapalı redüksiyon 1

• Başarısız Pavlik bandajı tedavisi• Disloke kalçalar• Geç tanı

Genel anestezi altında, Artrografik kontrollü, Stabil, konsantrik

redüksiyon Redüksiyon Korunması

Zorlamasız Redüksiyon !

Kapalı Redüksiyon 2

Teknik– 90-110 derece fleksiyon – Abduksiyon (30-50) – Nazik redüksiyon

• Redüksiyonun korunması için pelvipedal alçı– Gerekirse add. tenotomi– Fizyolojik pozisyonda– Sentetik alçı kullanılabilir

Redüksiyon kontrolü

• Direk radyogram• CT• MRI

DeRosa

Açık Redüksiyon• Kapalı redüksiyon başarısızsa• Kapalı redüksiyon ? Rutin açık redüksiyon ?• Traksiyon tartışmalı• Girişimler

– Anterior– Medial

• Üst sınır 12-24 ay• 3-18 ay arasında

– Cerrahın tercihi ve deneyimi en önemli etken

Prensipler!

• Önce kapalı olmazsa en iyi bilinen yöntemle açık redüksiyon– Zorlamasız anatomik redüksiyon– Geniş güvenli aralık– Aşırı olmayan pozisyonda alçı– Gerekirse redüksiyon sonrası CT, MRG

kontrolü– Yakın radyolojik izlem

GKD ÖNLEME

HASTALIK BİRİNCİL Aşılama, EğitimRİSKİ ÖNLEME Beslenme

PRESEMPTOMATİK İKİNCİL TaramaHASTALIK ÖNLEME

SEMPTOMATİK ÜÇÜNCÜL KomplikasyonHASTALIK ÖNLEME ve Erken Ölüm

Önlenmesi(Klinik Tıp)

G.K.D. !!

G.K.D. !

G.K.D. ?

Konjenital kalça çıkığı (K.K.Ç.), Doğumsal kalça çıkığı (D.K.Ç.)

Gelişimsel kalça displazisi (G.K.D.)

Dinamik bir hastalık

gelişim süreci

Düzelme

Kötüleşme

EbeveynlerSağlık personeliÇevresel etkenler

Önleme Organizasyonu• Yönetim

– Merkezi ya da yerel yönetim– Finansal destek ve önleme programının

yönetilmesi • Sağlık Profesyonelleri

– Eğitilme, eğitme ve yürütme• Vatandaş

– Bilgilenme, duyarlılık, katılım

Günümüzde G.K.D. Erken Tanısı

KALÇA ULTRASONOGRAFİSİ

Ne Zaman USG Tarama ?

3-6 Hafta Arasında

Bir yenidoğanda G.K.D. için en az bir risk faktörü

ve/veyaen az bir pozitif

klinik bakı bulgusuvarsa aksi kanıtlanana

dek G.K.D.’li olarak kabul edilmelidir

Bu DurumdaMutlaka Yapılması Gereken

İlk 6 aydaKalça Ultrasonografisi

6 aydan sonraÖn-Arka Pelvis Grafisi

Doğru Yapılan Bir Radyolojik İncelemede Sorun SaptanırsaMutlaka Yapılması Gereken

Bebeğin Ortopedi Uzmanına Sevk Edilmesi

İlk 1 ayda tarama yapılanlarda ameliyat hızı=0Yaş↑ >>> Ameliyat olasılığı ve teknik zorluğu ↑

Ultrasonografik Yenidoğan Taraması Sonuçları (Avusturya)

Tarama sonrası tedavi maliyeti tarama öncesine göre 2/3Tarama sonrası ted+tarama maliyeti < Tarama öncesi tedavi maliyeti

Ultrasonografik Yenidoğan Taraması Sonuçları (Avusturya)

Ultrasonografik Yenidoğan Taraması Sonuçları (Almanya)

• Ulusal çapta başlangıç; 1996• G.K.D. dolayısıyla birincil ameliyat sayısında

önemli oranda azalma– 1/1000 canlı doğum → 0.26/1000 canlı doğum– Yaklaşık 4 misli azalma

Ülke Çapında Kalça Taramasına Önem Veren Diğer Avrupa Ülkeleri

• Ultrasonografik– İsviçre, Polonya, Çek Cumhuriyeti

• Öncelikle klinik ve gerekirse ultrasonografik– İngiltere

• ABD’nin kalça taramasına yaklaşımı temkinli

Ultrasonografik Tarama Modelleri

• Evrensel tarama– Tüm yenidoğanların kalçalarının taraması

• Seçici tarama– Risk faktörü olan ve/veya klinik bakısı pozitif olan

bebeklerin kalçalarının taranması• “Tıbbi açıdan hangisi daha üstün ?”

sorusunun kesin yanıtı bugün için yok !

Yenidoğan Kalça Tarama Maliyetleri

• Pahalıdan Ucuza Doğru– Evrensel USG taraması– Seçici USG taraması– Yalnızca klinik bakı taraması– Hiç tarama yapmama

Taramanın Anne Üzerine Etkisi• Ultrasonografik taramanın annenin bebeği ve

onun kalçaları üzerine olan kaygı düzeyini artırıcı ya da azaltıcı bir etkisi yok

• Erken tanı sonrası yapılan ortez tedavisinin annenin bebeği ve onun kalçaları üzerine olan kaygı düzeyini yaklaşık 1 yaşına dek artırıcı (tedavi aylar öncesi bitse bile) etkisi var

Türkiye’de G.K.D. Önlenmesinde Güncel Durum

• Sağlık profesyonellerinin eğitimi ?!– Ortopedistler !– Diğer sağlık profesyonelleri ?

• Yenidoğan kalça tarama programları ? – Yerel hastane programları !– Ulusal düzeyde ?

• Yürütme erkinin ilgisi !• Medya desteği ?• Vatandaş katılımı ve işbirliği ?

Doğum Sonrası İlk 24-48 SaatVelilerle yüz yüze görüşme

Risk faktörlerinin saptanmasıKlinik Muayene

NormalAnormal

KALÇA USG(Graf)

Tip I Tip IIa Tip IIc, D, III, IV

3-4 hafta

IIa+ IIa-

4 haftaabduksiyon cihazı

USGde USG’de düzelme düzelmeme

3 hafta izlem

6 haftaizlemİzleme

gerek yok AmeliyathanedetedaviTip I kalçaTedavinin

sonu

Tip I dışındaki kalçalar

Tip I dışındaki kalçalar

Düzenli izlem

Yerel Tarama Deneyimi

• ESOGÜ Hastanesinde 2002-2008 yılları arasında doğan ve ortalama yaşı 27 günken USG taraması yapılan 1690 bebek

• Tarama sonucunda G.K.D. tanısı konulup sonrasında ameliyat olan bebek sayısı :

0 (sıfır)

Türkiye’de G.K.D. Tarama Gerçeği

• Tüm ülkede tüm yenidoğan kalçalarının USG taraması (evrensel tarama) ?

• Tüm ülkede hedef kitlenin kalça USG taraması (seçici tarama) !– Riskli bebek ve/veya klinik bakısı pozitif olan

bebekler !– Atlanmış G.K.D. ? (5/10.000)

Neler Yapılmalı ?• G.K.D.’de başarı = Tarama ve Erken Tanı (En geç ilk

4-6 haftada)• Devlet desteği• Sağlık profesyonelleri ve ebeveyn eğitimi• Sağlık profesyonellerinin işbirliği• Yönetim, sağlık profesyonelleri, vatandaşın üçlü işbirliği• Medya desteği• Perinatal ve postnatal nedenlerin ortadan kaldırılması• Kalça USG kullanımının yaygınlaştırılması

• Bırakın kalça cerrahisini başkaları yapsın, siz ultrasonografik tarama yapın (Prof.Reinhard Graf)

• Hastalıklardan korunma savaşı kan dökmeden kazanmaya benzer (Prof.Alain Dimeglio)