Şilotoraks tedavisi
-
Upload
akue-goegues-cerrahisi -
Category
Health & Medicine
-
view
234 -
download
8
Transcript of Şilotoraks tedavisi
ŞİLOTORAKS TEDAVİSİArş. Gör. Dr. Adem GENCER
AKÜ Göğüs Cerrahisi A.D.
TEDAVI SEÇENEKLERI
• Şilotoraks tedavisinde pek çok yöntem bulunmaktadır.• Agresif nutrisyonel destek
• Hipovoleminin önlenmesi
• İmmünsupresyonun önlenmesi
• Protein ve elktrolit balansının sağlanması önemlidir.
• Altta yatan hastalığın tedavisi
• Nontravmatik nedene bağlı (enfeksiyon, sarkoidoz, lenfoma, met.karsinom) şilotorakstaaltta yatan hastalığın tedavisi önemlidir.
TORASENTEZ & TÜP TORAKOSTOMI
• Dispne için terapötik torasentez ya da tüp torakostomi uygulanır.
• Detaylı monitorizasyon gerekir. (drenaj, elk, protein)
• Maksimum 14 gün (enfeksiyon, elk kaybı riski)
• Cerrahi • 1 – 1.5 L/gün drenaj olması
• Drenajın kilo kaybına yol açması
• Agresif beslenme desteğine rağmen progresif hipoproteinemi
BESLENME DESTEĞI
• Yağlı beslenmenin azaltılması kapanmayı hızlandırır.
• MCTs (Orta zincirli YA) verilmeli LCTs (uzun zincirli YA) kaçınılmalı.
• Bu tedavi ile konjental ve non-travmatik şilotoraksta %50 başarı.
• Eğer MCT’ye rağmen şilöz sıvıda azalma yoksa TPN’ye geçilmelidir.
• Somatostatin (6mg/g iv/ 50mcg/8h sc) & Ocreotid (50-100mcg/8h sc):
• Gastrointestinal sekresyonları azaltarak barsaktaki lenfatik absorbsiyonu azaltır.
• Sirolimus (mTOR res.inh.): Lenfanjiomyomatoziste (anormal düz kas proliferasyonu) kullanılmakta.
RT – KT - PLÖREDEZ
• Malign şilotoraksta radyasyon ve kemoterapi şilotoraksı tedavi edebilir.
• Talk plöredez etkili bir alternatif (özellikle malign şilotoraksta)
• Başarı şansı (non-surgical) %80-100
• Başarı şansı drenaj miktarı ile orantılı• Beraberinde ductus ligasyonu gerekebilir.
• Tetrasiklin, bleomisinde kullanılabilir.
DUKTUS LİGASYONU
• Açık yada VATS ile yapılabilir.
• Yeri belirlemek için
• Zeytinyağı, Krema, lipofilik yeşil boya, lenfanjiografi
• Kaçağın hem altı hem de üstü süture edilmelidir.
• Eğer kaçak yeri belirsizse hiatusun hemen üzerinden bağlanabilir.
• Duktus görülmüyorsa;
• Diseksiyon yapılmamalı (ek yırtılmalara yol açar)
• Tüm gözenekli dokular birlikte bağlanmalıdır.
ŞANT
• Plöredez veya torasik duktus ligasyonu başarısızsa
• Cerrahi yapılamayacak, asiti olmayan hastalar için uygun.
• Plöroperitoneal şant• Denver şantı (aktif, manuel pompa)
• LeVeen şantı (pasif)
• Plörovenöz şant• Subklavian, juguler vene
• Lenfanjiomatozis, sarı tırnak send, post-cerrahi şilotoraksta.
DUKTUS EMBOLIZASYONU
• Lenfanjiografi
• Konstrast ajanın sklerotik etkisine bağlı 9/14 hastada başarılı (tek çalışma)
• Duktus embolizasyonu
• Lenfanjiografi ile görülen duktusun peruktan embolizasyonu
• %67’sinde başarılı embolizasyon sözkonusu
• Embolizasyon yapılabilenlerde şilotoraksın tedavi şansı %90
TEDAVI STRATEJILERI
NON-TRAVMATIK ŞILOTORAKS
• İlk: altta yatan sebebin tedavisi• Sarkoidoz için glukokortikoid
• Lenfoma, met.kanser için uygun tedavi
• Dispne kontrolü için terapötik torasentez veya tüp torakostomi
• Başarısız vakalarda: Plöredez veya duktus ligasyonu düşünülmeli.
MALIGN ŞILOTORAKS
• Dispne için terapötik torasentez
• Altta yatan hastalığın tedavisi – KT,RT
• Lenfomada KT,RT ile %25-70 başarı
• Semptomatik, malign şilotoraksta başarısız ise öncelikle
• Talk plöredezis (duktus ligasyonunundan daha faydalı)
• Rekürrent malign şilotoraksta:
• Kalıcı katater, plöroperitoneal, plörevenöz şant. • Subcutan ocreotid eklenebilir.
İDIYOPATIK & BENIGN ŞILOTORAKS
• Lupus, enfeksiyon, sarkoidoz, siroz
• Altta yatan hastalığın tedavisi
• Drenaj – Göğüs tüpü• Diyet (orta zincirli YA veya TPN)
• %40 – 80 başarı
• Buna rağmen 2 haftadır devam ediyorsa, 1L/g fazla şilotoraks• Plöredez, plörektomi, duktus ligasyonu
POSTOPERATIF ŞILOTORAKS
• Başlangıç tedavisi: • Göğüs tüpü drenajı, monitorizasyon, dispnenin azaltılması, diyet
• %50-80 başarı (500ml /g altındaysa daha başarılı)
• 3-14 gün içinde düzelme yoksa:
• Plöredez, torasik duktus embolizasyonu veya cerrahi tedavi
CERRAHİ KARARI
• Ligasyon olmaksızın mortalite %50• Cerrahi ligasyon ile mortalite %10
• Ligasyon sonrası başarı şansı >%90
• 1 L/g’den fazla drenajı olanlarda kapanma şansı düşük.• 5-7 gün içinde cerrahi tedavi
• Oral alımdan sonra 24 saatte <500ml/g ise konservatif tedavi etkili.
• Seçilmiş hastalarda plöredez + diyet : %80 başarılı
• Genç hastalarda erken cerrahi avantajlı
• Hastanede yatış süresini azaltır, 2 hafta konservatif tedavi bağımlılığını azaltır.
POSTPNÖMONEKTOMI ŞILOTORAKS
• Göğüs tüpü takılmadan diyet tedavisi.
• Mediasten şifti tansiyon şilotoraksı işaret eder.
• Torakoskopik fibrin glue uygulaması etkilidir.
• Akciğer transplantasyonu ve LAM sonrasında oluşan şilotoraks• Konservatif tedaviye dirençlidir.
CERRAHI DIŞITRAVMATIK ŞILOTORAKS
• Göğüs tüpü ve diyet kontrolü %50 spontan kapanma sağlar.
• Kaçak devam ederse cerrahi seçenekler düşünülmelidir.
• Eğer enteral beslenme mümkünse• MCT ile yüksek protein diyeti verilebilir.
• Aksi halde TPN verilmelidir.
• Eğer 14 günden fazla drenaj devam ederse,
• >1 L/g drenaj 5 günden fazla sürerse
• Cerrahi düşünülmeli (ligasyon ± kimyasal plöredez)
KAYNAKLAR
TEŞEKKÜRLER…