Thrombopénies induites par les héparines Epidémiologie en réanimation

Thrombopénies induites Thrombopénies induites par les héparinespar les héparines

Epidémiologie Epidémiologieen réanimationen réanimation

Bruno TRIBOUTBruno TRIBOUT

Médecine VasculaireMédecine Vasculaire

CHU AmiensCHU Amiens

HIT : HIT : ““the iatrogenic disease the iatrogenic disease of the last 25 yearsof the last 25 years” ” Levine 2005Levine 2005

Harrisson’s Principles of Internal Médicine :Harrisson’s Principles of Internal Médicine :

““Rare complication… usually of no Rare complication… usually of no clinicalclinical

consequence… discontinuing heparin consequence… discontinuing heparin cancan

promptly reverse the syndrome and may promptly reverse the syndrome and may be lifebe life

saving.” saving.”

Dangerous myths and misconceptionsDangerous myths and misconceptions RiceRice

- never seen a case- never seen a case

- patient recovered just by stopping - patient recovered just by stopping heparinheparin

““We see what we know.We see what we know.”” OslerOsler

Levine RL Levine RL ChestChest 2005;127:1488-1490 2005;127:1488-1490

Rice L Rice L Arch Intern MedArch Intern Med 2004;164:1961-1964 2004;164:1961-1964

HIT : HIT : ““the iatrogenic disease the iatrogenic disease of the last 25 yearsof the last 25 years” ” Levine 2005Levine 2005

USA : TIHUSA : TIHAdministration d’Héparines > 12 10Administration d’Héparines > 12 1066

patients/anpatients/anTIH : 1 à 5%TIH : 1 à 5% jusqu’à 600 jusqu’à 600

000 cas/an000 cas/anTIH avec thrombose : 50%TIH avec thrombose : 50% jusqu’à 300 jusqu’à 300

000 cas/an000 cas/anTIH mortelle : 20 à 30%TIH mortelle : 20 à 30% jusqu’à jusqu’à 90 90

000 cas/an000 cas/an

TuberculoseTuberculose : 15 000 cas en 2003 : 15 000 cas en 2003K sein invasifK sein invasif : 216 000 nouveaux cas en : 216 000 nouveaux cas en

20042004Mucoviscidose Mucoviscidose : 3200 bébés/an: 3200 bébés/an

Levine RL Levine RL ChestChest 2005;127:1488-1490 2005;127:1488-1490Rice L Rice L Arch Intern MedArch Intern Med 2004;164:1961-1964 2004;164:1961-1964

Distribution des plaquettes admission ICU Distribution des plaquettes admission ICU ↔ ↔ MortalitéMortalité

SurvivantsSurvivantsDécèsDécès

Akca S Akca S Crit Care MedCrit Care Med 2002;30:753-756 2002;30:753-756

Cohorte multicentriqueCohorte multicentrique : 1995 ; 1 : 1995 ; 1 mois mois Europe, Amérique, AustralieEurope, Amérique, Australie (n= (n= 1449)1449)

Cinétique des plaquettes : ICUCinétique des plaquettes : ICUThrombopénie < 150G/l Thrombopénie < 150G/l ↔ ↔ MortalitéMortalité

n= 1449n= 1449SurvivantsSurvivantsDécèsDécès


Cohorte multicentriqueCohorte multicentrique : 1995 ; 1 : 1995 ; 1 mois mois Europe, Amérique, AustralieEurope, Amérique, Australie(n=1449)(n=1449) SurvivantsSurvivants

DécèsDécès

Cinétique des plaquettes : ICUCinétique des plaquettes : ICUThrombopénie < 150G/l Thrombopénie < 150G/l ↔ ↔ MortalitéMortalitéCohorte multicentriqueCohorte multicentrique : 1995 ; 1 mois : 1995 ; 1 mois

Europe, Amérique, AustralieEurope, Amérique, Australie

Thrombopénie < 150 G/lThrombopénie < 150 G/l

Augmentation Augmentation vsvs admission admission ↑25% et ↑25% et 150 G/l 150 G/l

Courbe biphasiqueCourbe biphasique

Survivants J9Survivants J9

J0J0 J7J7 DécèsDécès

Nadir J4Nadir J4Akca S Akca S Crit Care MedCrit Care Med 2002;30:753-756 2002;30:753-756



Cohorte multicentriqueCohorte multicentrique : 1995 ; 1 : 1995 ; 1 mois mois Europe, Amérique, AustralieEurope, Amérique, Australie(n=1449)(n=1449) Séjour réa Séjour réa 14j 14j

Survivants Survivants n= 189n= 189Décès Décès n=68n=68



Cohorte multicentriqueCohorte multicentrique : 1995 ; 1 : 1995 ; 1 mois mois Europe, Amérique, AustralieEurope, Amérique, Australie(n=1449)(n=1449)ThrombopénieThrombopénie

< 150 G/l< 150 G/l 150 G/l150 G/l

Cinétique des plaquettes : ICUCinétique des plaquettes : ICUThrombopénie < 150G/l Thrombopénie < 150G/l ↔ ↔ MortalitéMortalitéCohorte multicentriqueCohorte multicentrique : 1995 ; 1 mois : 1995 ; 1 mois

Europe, Amérique, AustralieEurope, Amérique, Australie

Thrombopénie < 150 G/l ↔ Mortalité Thrombopénie < 150 G/l ↔ Mortalité (n= 1449)(n= 1449)

ThrombopénieThrombopénie < 150 G/l < 150 G/l vsvs 150 G/l 150 G/l

AdmissionAdmission 30%30% † 36%† 36% p< 0,05p< 0,05 † † 18%18%

J4J4 54%54% † † 33%33% p< 0,05p< 0,05 † † 16%16%

J14J14 20%20% † † 66%66% p< 0,05p< 0,05 † † 16%16%

Augmentation Augmentation ↑25% et ↑25% et 150 G/l à J14 150 G/l à J14 ↔ Mortalité ↔ Mortalité (n=204)(n=204)

stagnationstagnation vsvsaugmentationaugmentation

† † 30%30% p< 0,05p< 0,05 † † 11%11%

Efficacité prédiction mortalitéEfficacité prédiction mortalité

Cinétique plaquettesCinétique plaquettes Score APACHE Score APACHEAkca S Akca S Crit Care MedCrit Care Med 2002;30:753-756 2002;30:753-756

TIH : Epidémiologie TIH : Epidémiologie (3)(3)

Modèle Iceberg TIHModèle Iceberg TIH

Thrombose Thrombose avecavec

thrombopéniethrombopénie

Formation des AC des TIHFormation des AC des TIH

ThrombopénieThrombopénie

ThromboseThrombose

Thrombose Thrombose sanssans

thrombopéniethrombopénierarerare

TIH : Epidémiologie : TIH : Epidémiologie : PTHPTH

Essai randomisé, double aveugle en prophylaxie de PTH

phlébographie systématique, durée Ttt: 7 à 14j

Thrombopénie précoce non immuneThrombopénie précoce non immune (< J5)(< J5) : 189/665 28 %28 %

ic de TIHic de TIH immuneimmune : < 150 000/mm3 après J5 et AC des TIH*

HNF versus Enoxaparine

AC des TIH* 16/205 7,8 %7,8 % p=0,024/182 2,2 %2,2 %

[4,9 - 12,3 %][0,9 - 5,5 %]

TIH immune 9/332 2,7 %2,7 % p=0,0020/332 0 %0 %

[1,3 - 5,1 %][1,3 - 5,1 %][0 - 1,1 %][0 - 1,1 %]

TIH + Thrombose 2,4 %2,4 %

*sécrétion 14C-sérotonine Warkentin TE N Engl J Med

1995;332:1330-5

TIH : Epidémiologie TIH : Epidémiologie : : PTHPTHAC des TIH + versus AC

des TIH -Thrombopénie 6/20 30 %30 % p<0,001

2/367 0,5 %0,5 %tardive OR=78 [12 - 819]

TIH + versus TIH -

Thrombose 8/9 88,9 %88,9 % p<0,001117/656 17,8 %17,8 %

OR=37 [5 - 1638]

TIH+ versus AC des TIH+ versusAC -

Thrombose 5/6 p=0,02 3/14 NS63/367 83,3 %83,3 % 21,4 21,4

%% 17,2 %17,2 % OR=18 [1,1 - 943] OR=1,3 [0,4 - 4,8]

Warkentin TE N Engl J Med 1995;332:1330-1335

TIH : Epidémiologie TIH : Epidémiologie : : PTHPTHThrombopénie précoce non immune (< J5)Thrombopénie précoce non immune (< J5) : : 28 %28 %

Modèle Iceberg TIHModèle Iceberg TIH

AC des TIH* AC des TIH* Thrombopénie tardive (> J5) Thrombopénie tardive (> J5) ThromboseThrombose

OR : 78OR : 78 OR : 37OR : 37

*sécrétion 14C-sérotonine

Risque de TIH selon héparinesRisque de TIH selon héparines : :

HNF : HNF : 3 %3 % [1,3 - 5,1 %][1,3 - 5,1 %] HBPM HBPM [0 - [0 - 1,1 %]1,1 %]

Warkentin TE N Engl J Med

1995;332:1330-1335

OR : 1,3 NSOR : 1,3 NS

TIH : épidémiologie : TIH : épidémiologie : PTHPTHEssai randomisé, double aveugle en prophylaxie Essai randomisé, double aveugle en prophylaxie

de PTHde PTH

phlébographie systématique, durée Ttt: 7 à 14jphlébographie systématique, durée Ttt: 7 à 14j

N= 665 patients : prophylaxie HNF N= 665 patients : prophylaxie HNF versusversus EnoxaparineEnoxaparine

ic de TIHic de TIH : thrombopénie↓ 50% : thrombopénie↓ 50% vsvs pic post-op + pic post-op + AC des TIH ou correction thrombopénie après AC des TIH ou correction thrombopénie après arrêt héparinesarrêt héparines

TIH+TIH+ versusversus TIH –TIH –

ThrombosesThrombosesA/VA/V 13/1813/18 72%72% p < 0,001p < 0,001112/647112/647 17%17%

OR= 12,4 OR= 12,4 [4,0 – 45,1][4,0 – 45,1]

TIHTIH HNFHNF versusversusEnoxaparineEnoxaparine

TIHTIH (< 150 G/l)(< 150 G/l) 2,7 %2,7 % p= p= 0,0020,002 0 %0 %

TIH ( ↓ 50%)TIH ( ↓ 50%) 4,8 %4,8 % p < p < 0,0010,001 0,6%0,6%

OR= 8,4OR= 8,4 [1,9 – [1,9 – 75,5]75,5]

Warkentin TE Warkentin TE Arch Intern MedArch Intern Med 2003;163:2518-2524 2003;163:2518-2524

Warkentin TE Warkentin TE N Engl J MedN Engl J Med 1995;332:1330-1335 1995;332:1330-1335

TIH : épidémiologie : TIH : épidémiologie : PTH ou PTGPTH ou PTG

Cohorte prospective “avant-après” : prophylaxie Cohorte prospective “avant-après” : prophylaxie PTH, PTGPTH, PTG

ic de TIHic de TIH : HIPA positif : HIPA positif et thrombopénie↓ ≥ 30% entre J4 et J16 et thrombopénie↓ ≥ 30% entre J4 et J16 et/ou thrombose symptomatique AVet/ou thrombose symptomatique AV surtout J5 surtout J5 à J16à J16

HNFHNF versusversus

EnoxaparineEnoxaparine

ELISA+ J16ELISA+ J16 46/19646/196 23,5%23,5% pp < 0,001< 0,001

19/22819/228 8,3%8,3%

HIPA+HIPA+ J16J16 25/20225/202 12,4%12,4% p= 0,01p= 0,01

13/23813/238 5,5%5,5%

TIHTIH 12/23112/231 5,2 %5,2 % p< 0,001p< 0,001

0/2710/271 0 %0 %

[2,7 – 8,9%][2,7 – 8,9%][0 – 1,4%][0 – 1,4%]

TIH + thromboseTIH + thrombose 6/2316/231 2,6 %2,6 % p= 0,009p= 0,0090/2710/271 0%0% > J4> J4

Greinacher A Greinacher A BloodBlood 2005;106:2921-2922 2005;106:2921-2922

TIH : épidémiologie : TIH : épidémiologie : PTH ou PTGPTH ou PTGCohorte prospective “avant-après” : prophylaxie Cohorte prospective “avant-après” : prophylaxie

PTH, PTGPTH, PTG

ic de TIHic de TIH : HIPA positif : HIPA positif et thrombopénie↓ ≥ 30% entre J4 et J16 et thrombopénie↓ ≥ 30% entre J4 et J16 et/ou thrombose symptomatique AVet/ou thrombose symptomatique AV surtout J5 surtout J5 à J16à J16

Thromboses symptomatiques > J4 Thromboses symptomatiques > J4 HIPA+ HIPA+

thrombosethrombosesans thrombosesans thrombose

HIPA +HIPA + 3/63/6 50%50% p= 0,005p= 0,005 26/42526/425

6,1%6,1%

OR= 15,3OR= 15,3 [2,9 – 25,2][2,9 – 25,2]

Thrombose sous prophylaxie : TIH ?Thrombose sous prophylaxie : TIH ?

Greinacher A Greinacher A BloodBlood 2005;106:2921-2922 2005;106:2921-2922

TIH épidémiologie : TIH épidémiologie : CEC chirurgie cardiaqueCEC chirurgie cardiaque

Cohorte prospectiveCohorte prospective Tours : 04/98 Tours : 04/98 → 12/99→ 12/99

CEC avec HNF CEC avec HNF post-op post-op HNF HNF n= 104n= 104

n=n= 305 305 HBPMHBPM n= 201n= 201

Tests J8 – J10 : Tests J8 – J10 : ELISA +ELISA + 163/305163/305 53,0%53,0%

SRA +SRA + 11/305 11/305 3,6%3,6%

ic TIH :ic TIH : cinétique plaquettes a cinétique plaquettes a et SRA positif et SRA positif

Cinétique anormale des plaquettesCinétique anormale des plaquettes

monophasiquemonophasique 1/3051/305 SRA négatifSRA négatif →→sepsissepsis

biphasiquebiphasique 4/3054/305 SRA positif 4/4SRA positif 4/4

thrombose Aortethrombose Aorte 1 cas/4 1 cas/4

normalisation plaquettes après arrêt normalisation plaquettes après arrêt héparineshéparines

Risque de TIHRisque de TIH 4/3054/305 1,3%1,3% [0,5 – 3,3%] [0,5 – 3,3%]

Pouplard C Pouplard C Br J HaematolBr J Haematol 2005;128:837-841 2005;128:837-841

Cinétique des plaquettes : CECCinétique des plaquettes : CEC

Lillo-Le Louët A J Thromb Haemost 2004;2: 1882–1888

Profil monophasiqueProfil monophasique persistance ou aggravationpersistance ou aggravationde chute initiale au delà de J4de chute initiale au delà de J4ou avant si pré-exposition héparine ou avant si pré-exposition héparine jusqu’à la suspicion TIHjusqu’à la suspicion TIH

Profil biphasiqueProfil biphasique- chute initiale après CEC- chute initiale après CEC

de durée > 4jde durée > 4j- augmentation - augmentation 30% J0 à J5 30% J0 à J5- puis rechute - puis rechute

aboutissant à la suspicion TIHaboutissant à la suspicion TIH

Types de cinétique plaquettaire en CEC lors suspicion TIHTypes de cinétique plaquettaire en CEC lors suspicion TIH

Date de Date de suspicion clinique TIHsuspicion clinique TIH

Série rétrospectiveSérie rétrospective (n= 84)(n= 84) TIHTIH Non-Non-TIHTIH

Profil biphasique Profil biphasique 28/35 28/35 80%80%

11/49 11/49 22% 22% p < 0.0001p < 0.0001Profil monophasique Profil monophasique 7/35 7/35 20% 20% 38/49 38/49 78%78%Délai CEC suspicion cliniqueDélai CEC suspicion clinique 88 jj (7 – 10)(7 – 10) 44

jj (3 – 6,5)(3 – 6,5) p= 0,0007p= 0,0007médiane (IQR)médiane (IQR)

TIH épidémiologie : TIH épidémiologie : CEC chirurgie cardiaqueCEC chirurgie cardiaque

Registre Registre Tours : 01/00 Tours : 01/00 → 12/03→ 12/03

CEC avec HNF CEC avec HNF post-op post-op HNF HNF n= 176n= 176n=n= 1678 1678 HBPMHBPM n= 1502n= 1502

ic TIH :ic TIH : cinétique plaquettes a cinétique plaquettes a et SRA positif et SRA positifCinétique anormale des plaquettesCinétique anormale des plaquettes

monophasiquemonophasique n= 4 n= 4 SRA + SRA + 0/40/4 ELISA +ELISA +0/40/4

réadministration héparinesréadministration héparinesnormalisation numération plaquettairenormalisation numération plaquettaire

biphasiquebiphasique n= 9n= 9 SRA + SRA + 9/99/9 ELISA +ELISA +9/99/9

AVC AVC 1 cas/9 1 cas/9

Risque de TIHRisque de TIH 9/16789/1678 0,5%0,5% [0,3 – 1,0%][0,3 – 1,0%]

Pouplard C Pouplard C Br J HaematolBr J Haematol 2005;128:837-841 2005;128:837-841

TIH : épidémiologie TIH : épidémiologie : : CECCECChirurgie cardiaqueChirurgie cardiaqueFrancis 03Francis 03 HNF HNF n= 207n= 207 essai prospectif essai prospectif

ELISA héparine-PF4 : préop puis J1 à J7ELISA héparine-PF4 : préop puis J1 à J7

test positif test positif 87/207 87/207 42%42%

pré-op et J1-J2pré-op et J1-J2 10/20710/207 5%5% AC avant HNF AC avant HNF pour pour

chirurgiechirurgie

PAC sans CECPAC sans CEC 17/4117/41 41%41%

PAC avec CEC PAC avec CEC 70/16670/166 42%42%

héparine post-ophéparine post-op 17/3717/37 46%46%

sans héparine post-opsans héparine post-op 69/16869/168 41%41%

TIH (thrombopénie + AC des TIH)TIH (thrombopénie + AC des TIH) 11/20711/207 5%5%

TIH avec thromboseTIH avec thrombose 2/2072/207 1%1%

Francis JL Francis JL Ann Thorac SurgAnn Thorac Surg 2003;75:17-22 2003;75:17-22Warkentin TE Warkentin TE Ann Thorac SurgAnn Thorac Surg 2003;75:15-16 2003;75:15-16

TIH : Epidémiologie TIH : Epidémiologie : : TVPTVPEssai traitement curatif de TVP (n=1137)Essai traitement curatif de TVP (n=1137)

HNF HNF Réviparine Réviparine RéviparineRéviparine

(5-7j)(5-7j) (5-7j)(5-7j)(28j)(28j)

AC PF4-HAC PF4-H J5-7J5-7 9,1 % 9,1 % 2,8 %2,8 %3,7 %3,7 %

J21J21 20,7 %20,7 %7,5 %7,5 %

TIHTIH 22 0,53 %0,53 % 00 0 % 0 % 22 0,53 %0,53 %

[0,06 - 1,91 %][0,06 - 1,91 %] [0,06 - 1,92 %][0,06 - 1,92 %]

AC des TIH +AC des TIH + versusversus AC AC des TIH -des TIH -

Risque d’EPRisque d’EP OR=4,1 OR=4,1 [1,5 - 11,2][1,5 - 11,2]

Lindhoff-Last ISTH 2001Lindhoff-Last ISTH 2001

TIH : épidémiologie TIH : épidémiologie : : Médecine HNFMédecine HNFThrombopénie relative Thrombopénie relative 50% 50% 11/59811/598 1,8%1,8%IgG héparine-dépendantsIgG héparine-dépendants 3/9 testés3/9 testésCombinaison de critères si absence recherche AC des TIHCombinaison de critères si absence recherche AC des TIH

2 cas2 casIncidence TIHIncidence TIH sous HNF sous HNF 5/5985/598 0,8%0,8%

[0,1 - 1,6%][0,1 - 1,6%]

Prophylaxie :Prophylaxie : 5/5 5/5 prophylaxie prophylaxie 5/360 5/360 1,4%1,4%[0,5 - 3,2%][0,5 - 3,2%]

médiane durée : médiane durée : prophylaxie prophylaxie 14j 14j [5 - 45j][5 - 45j]curatif curatif 10j10j [5 - 32j][5 - 32j]

dose HNFdose HNF NSNSexposition préalable > 3 moisexposition préalable > 3 mois NSNS

Girolami Girolami BloodBlood 2003;101:2955-2959 2003;101:2955-2959

TIH : épidémiologie TIH : épidémiologie : : Médecine HBPMMédecine HBPMCohorte prospective multicentriqueCohorte prospective multicentrique : : 03/03 03/03 → → 09/0409/04Thrombopénie relativeThrombopénie relative 50% n= 35/1754 50% n= 35/1754 2%2%

Autre cause thrombopénieAutre cause thrombopénie : hémodilution, sepsis, CIVD, drugs : hémodilution, sepsis, CIVD, drugsn= 4n= 4

Décès inattendu lors cancer évoluéDécès inattendu lors cancer évolué : IDM à J4 ; EP à J24 : IDM à J4 ; EP à J24avant réalisation testsavant réalisation tests n= 2n= 2

TestsTests ELISA IgG positif ELISA IgG positif [DO [DO 1 : 12/14] 1 : 12/14] 14/29 testés14/29 testésHIPA positifHIPA positif 11/29 testés11/29 testés

concordances :concordances : HIPA + HIPA + → → 11/14 11/14 ← ELISA +← ELISA +

ic TIH :ic TIH : thrombopénie relative thrombopénie relative 50% et test positif 50% et test positif

Risque TIHRisque TIH 14/175414/1754 0,8%0,8% [0,4 – 1,3%][0,4 – 1,3%]

avec 2 tests positifsavec 2 tests positifs 0,6%0,6%avec 2 décèsavec 2 décès et 1 test positif et 1 test positif 0,9%0,9%

Prandoni Prandoni BloodBlood 2005;106:3049-3054 2005;106:3049-3054

TIH : épidémiologie TIH : épidémiologie : : Médecine HBPMMédecine HBPMCohorte prospective multicentriqueCohorte prospective multicentrique : : 03/03 03/03 → → 09/0409/04

Risque TIHRisque TIH 14/175414/1754 0,8%0,8% [0,4 – 1,3%][0,4 – 1,3%]

Délai survenue TIHDélai survenue TIH n= 1 n= 1 J2J2 pré-exposition : 35 jpré-exposition : 35 jn= 13n= 13 J4 à J13J4 à J13

Normalisation plaquettes en 10jNormalisation plaquettes en 10j après arrêt HBPMaprès arrêt HBPM 14 cas/1414 cas/14

Risque TIH retardée 1 mois après arrêt HBPMRisque TIH retardée 1 mois après arrêt HBPM0/3200/320 0%0% [0 – 1,15%][0 – 1,15%]

Pré-exposition héparines Pré-exposition héparines ↔ Risque TIH↔ Risque TIHpré-exposition (pré-exposition ( délai) délai) 10/59810/598 1,7%1,7% vsvs 4/11564/1156

0,3%0,3%

OR= OR= 4,94,9 [1,5 – 15,7][1,5 – 15,7]

Pré-expositionPré-exposition 3 mois 3 mois 1/601/60 1,7%1,7%Prandoni Prandoni BloodBlood 2005;106:3049-3054 2005;106:3049-3054

TIH : épidémiologie TIH : épidémiologie : : Médecine HBPMMédecine HBPMCohorte prospective multicentriqueCohorte prospective multicentrique : : 03/03 03/03 → → 09/0409/04

TIH TIH ↔ ↔ Risque thrombo-embolique A/VRisque thrombo-embolique A/V (n=1754)(n=1754)

avec TIH avec TIH sans TIHsans TIH

4/144/14 28,6%28,6% 41/174041/1740 2,4%2,4%

OR= 16,6OR= 16,6 [5 – 55][5 – 55]

TEVTEV TVP proximale (1)TVP proximale (1) TEV (16)TEV (16)extension sympto TVP (1)extension sympto TVP (1)

TEATEA AIT (1) ; AVC ischémique (1)AIT (1) ; AVC ischémique (1) AVC ischémique (13)AVC ischémique (13)IDM (10)IDM (10)embolie artérielle embolie artérielle

(2)(2)Prandoni Prandoni BloodBlood 2005;106:3049-3054 2005;106:3049-3054

TIH épidémiologie : TIH épidémiologie : NeurologieNeurologie

Incidence TIH sous HNF:Incidence TIH sous HNF: 5/2005/200 2,5 %2,5 %Complications thrombo-emboliquesComplications thrombo-emboliques 4/54/5

TVP±EP, AVC ischémique, infarctus rénal, TV hépatiqueTVP±EP, AVC ischémique, infarctus rénal, TV hépatique

Durée traitement héparineDurée traitement héparine 17 ± 11 j17 ± 11 j

Traitement préalable héparineTraitement préalable héparine 41%41%

AC des TIH : ELISA +AC des TIH : ELISA + 41/20041/200 20,5 %20,5 %

Patients cérébro-vasculaires Patients cérébro-vasculaires versusversus non cérébro-vasculaires non cérébro-vasculaires

29%29% p < 0,01p < 0,01 11%11%

Harbrecht U Harbrecht U NeurologyNeurology 2004;62:657-659 2004;62:657-659

TIH épidémiologie : TIH épidémiologie : NeurologieNeurologieNadroparine Nadroparine HNF préventifHNF préventif HNF HNF

curatifcuratif

préventifpréventif non cérébro-vascnon cérébro-vasccérébro-vasccérébro-vasc

n= 111n= 111 n= 106n= 106 n= n= 9494

TIHTIH 0/1110/111 NSNS 5/200 5/200 2,5%2,5%ELISA +ELISA + 1,8%1,8% p< 0,001p< 0,001 10,6%10,6% 20,5%20,5%

31,3%31,3%

Durée TttDurée Ttt 13 13 ± 8j± 8j p< 0,01p< 0,01 17 17 ± 11j± 11j

Régression logistique survenue AC TIHRégression logistique survenue AC TIH

Type héparine : HNF > HBPM Type héparine : HNF > HBPM p< 0,05p< 0,05

Indication traitement : curatif > prophylaxieIndication traitement : curatif > prophylaxie p< p< 0,010,01

Pohl C Pohl C NeurologyNeurology 2005;64:1285-1287 2005;64:1285-1287

TIH : épidémiologie TIH : épidémiologie : : USICUSICGUSTO IV - ACSGUSTO IV - ACS : : coronaires aigus sans coronaires aigus sans de ST de ST

sans revascularisation précocesans revascularisation précoce

1) Bras sans 1) Bras sans abciximababciximab avec HNF IV avec HNF IV

2) Forte vraisemblance 2) Forte vraisemblance pré-exposition héparinespré-exposition héparines selon ATCD selon ATCD

IDM, angioplastie coronaire, pontage coronaireIDM, angioplastie coronaire, pontage coronaire

3) 3) Sans thrombopénieSans thrombopénie < 100000/mm < 100000/mm33 ou ou 25 % 25 %

PatientsPatients avec évènements J30 : décès, IDM, revascularisation (n=109)avec évènements J30 : décès, IDM, revascularisation (n=109)

sans évènements appariés âge, sexe, ethnie (n= 109)sans évènements appariés âge, sexe, ethnie (n= 109)

ELISA PF4-polyvinylsulfate sur prélèvement à 48hELISA PF4-polyvinylsulfate sur prélèvement à 48h

Williams RT Williams RT CirculationCirculation 2003;107:2307-2312 2003;107:2307-2312

TIH : épidémiologie TIH : épidémiologie : : USICUSICGUSTO IV-ACSGUSTO IV-ACS

ELISA PF4-polyvinylsulfate sur prélèvement à 48hELISA PF4-polyvinylsulfate sur prélèvement à 48h

23/21823/218 10,6%10,6% AC présents avant inclusionAC présents avant inclusion

ELISA +ELISA + (n=23)(n=23) ELISA - (n=195)ELISA - (n=195)

plaquettes : basal, nadirplaquettes : basal, nadir NSNS

évènements J30évènements J30décèsdécès NSNSIDMIDM 21,7%21,7% p=0,008p=0,008 6,2%6,2%

OR= 4OR= 4,0,0 [1,4 - 11,3][1,4 - 11,3]revascularisationrevascularisation NSNSdécès, IDMdécès, IDM 30,4%30,4% p=0,01p=0,01 11,3%11,3%

OR= 4,6OR= 4,6 [1,4 - 15,0][1,4 - 15,0]décès, IDM, revascularisationdécès, IDM, revascularisation NSNS

Williams RT Williams RT CirculationCirculation 2003;107:2307-2312 2003;107:2307-2312

TIH TIH ↔ Réanimation↔ Réanimation● ● Transfert réanimation après Dic TIHTransfert réanimation après Dic TIH

● ● Thrombo-embolie AV Thrombo-embolie AV ± thrombopénie relative± thrombopénie relative

pronostic vital ou pronostic de membrepronostic vital ou pronostic de membre

EPEP gangrène veineusegangrène veineuse TV cérébraleTV cérébrale

insuffisance surrénale aiguë insuffisance surrénale aiguë

par infarctus hémorragique surrénalienpar infarctus hémorragique surrénalien

ischémie aiguë membreischémie aiguë membrethrombose aorte thrombose aorte viscéraleviscérale

IDMIDM AVC ischémiqueAVC ischémique

réaction systémique après bolus IV HNF : EP, réaction systémique après bolus IV HNF : EP, mort subitemort subite

CIVD décompenséeCIVD décompensée

Y compris à distance administration héparine : Y compris à distance administration héparine : TIH retardéeTIH retardée

Selleng K Selleng K Crit Care MedCrit Care Med 2007;35: 2007;35:

TIH TIH ↔ Réanimation↔ Réanimation

● ● Thrombopénie en réanimation :Thrombopénie en réanimation :

pathologie sous-jacente >>> TIHpathologie sous-jacente >>> TIH

● ● Survenue évènements en réanimationSurvenue évènements en réanimation

nouvelle thrombosenouvelle thrombose

réaction systémique après bolus IV HNFréaction systémique après bolus IV HNF

coagulation CEC, hémofiltrationcoagulation CEC, hémofiltration

CIVD décompenséeCIVD décompensée

lésions cutanées aux sites d’injectionlésions cutanées aux sites d’injection

Selleng K Selleng K Crit Care MedCrit Care Med 2007;35: 2007;35:

TIH : Epidémiologie : Réanimation TIH : Epidémiologie : Réanimation ICUICU

Cohorte prospectiveCohorte prospectiveVancouver, Canada 06/97 Vancouver, Canada 06/97 → → 06/9906/99Réa ↔ USIC combinées 11 litsRéa ↔ USIC combinées 11 lits (n= 267) (n= 267)

Critères cliniques suspicion TIH : Critères cliniques suspicion TIH : 40/26740/267 15%15%thrombopénie absolue < 150 G/l ou relative thrombopénie absolue < 150 G/l ou relative 33%33%timing timing survenue survenue J5 sous exposition J5 sous exposition héparine héparine

ou dès J0 si pré-exposition ou dès J0 si pré-exposition 8 8 semainessemaines

Tests Tests chez 32/40chez 32/40 ELISA positifELISA positif 9/319/31

SRA positifSRA positif 1/321/32

Risque de TIH (critères cliniques et SRA+) :Risque de TIH (critères cliniques et SRA+) :

1/259 évalués1/259 évalués 0,4%0,4% [0,01 -2,1%][0,01 -2,1%]

""TIHTIH" (critères cliniques et test +) " (critères cliniques et test +) :: 10/25910/259

3,9%3,9%

Verma AK Verma AK PharmacotherapyPharmacotherapy 2003;23:745-753 2003;23:745-753

TIH : Epidémiologie : Réanimation TIH : Epidémiologie : Réanimation ICUICUCohorte prospective Cohorte prospective

12 lits de réanimation médicale noncoronaire12 lits de réanimation médicale noncoronaire

Erlangen, Allemagne 1997-1998Erlangen, Allemagne 1997-1998 (n= 145)(n= 145)

InclusionInclusion : patients nonthrombopéniques : patients nonthrombopéniques admissionadmission

séjour réa > 48hséjour réa > 48h

Prévalence thrombopénie < 150 G/LPrévalence thrombopénie < 150 G/L : 64/145 : 64/14544%44%

Risque de TIHRisque de TIH : : 2/1452/145 1,4%1,4% [0,4 – 4,9%][0,4 – 4,9%]

thrombopénie et AC dépendants des thrombopénie et AC dépendants des héparineshéparines

traitement efficace par Danaparoïdetraitement efficace par Danaparoïde

Strauss R Strauss R Crit Care MedCrit Care Med 2002;30:1765-1771 2002;30:1765-1771


Cohorte prospective Cohorte prospective réanimation médico-réanimation médico-chirurgicalechirurgicale

Hamilton, Ontario 01/01 Hamilton, Ontario 01/01 → → 01/0201/02 (n= 261) (n= 261)Thrombopénie absolue Thrombopénie absolue < 150 G/l< 150 G/l sévère < 50 sévère < 50

G/lG/lPrévalencePrévalence à admissionà admission 62/26162/261

6/2616/261

24%24%2,3%2,3%

[19-29%][19-29%][0,8 – 5%][0,8 – 5%]

IncidenceIncidence survenue séjoursurvenue séjour 59/19959/1997/1997/199

30%30%3,5%3,5%

[23 – 36,5%][23 – 36,5%] [1,4 [1,4 – 7%]– 7%]

TVP proximale écho-doppler malgré prophylaxie*TVP proximale écho-doppler malgré prophylaxie*

PrévalencePrévalence 7/2617/261 2,7%2,7% [1,1 – [1,1 – 5,5%]5,5%]

IncidenceIncidence 25/26125/261 9,6%9,6% [6,3 – [6,3 – 13,8%]13,8%]

* HNF 85% ; HBPM 4%* HNF 85% ; HBPM 4%Crowther MA Crowther MA J Crit CareJ Crit Care 2005;20:348-353 2005;20:348-353Cook D Cook D Crit Care MedCrit Care Med 2005;33:1565-1571 2005;33:1565-1571

TIH : Epidémiologie : Réanimation TIH : Epidémiologie : Réanimation ICUICUCohorte prospective Cohorte prospective réanimation médico-réanimation médico-

chirurgicalechirurgicaleHamilton, Ontario 01/01 Hamilton, Ontario 01/01 → → 01/0201/02 (n= 261)(n= 261)Suspicion clinique TIHSuspicion clinique TIH 33/26133/261 13%13%Tests TIHTests TIH (SRA(SRA) positif) positif 0/330/33

Risque de TIHRisque de TIH 0/2610/261 0%0% [0,0 – 1,5%][0,0 – 1,5%]

Suspicion TIHSuspicion TIH (n=33) (n=33) vsvs Non-suspicion TIHNon-suspicion TIH (n= (n= 228)228)

Médiane plaquettesMédiane plaquettes 63 G/L63 G/L p< 0,001p< 0,001 182 G/l182 G/lDurée ventilation mécaniqueDurée ventilation mécanique 10j10j p= 0,03p= 0,03 6j6jDurée séjour réanimationDurée séjour réanimation 15j15j p= 0,002p= 0,002 9j9j

Héparines : Exposition préalable, HNF, HBPMHéparines : Exposition préalable, HNF, HBPM NSNSÂge , sexe, APACHE, mortalité réa, Dic TVP échodopplerÂge , sexe, APACHE, mortalité réa, Dic TVP échodoppler NSNS

Crowther MA Crowther MA J Crit CareJ Crit Care 2005;20:348-353 2005;20:348-353Cook D Cook D Crit Care MedCrit Care Med 2005;33:1565-1571 2005;33:1565-1571


Essai rétrospectif cas-témoin Essai rétrospectif cas-témoin enen réanimation réanimation chirurgicalechirurgicale

Cincinatti, Ohio, USA 2000-2001Cincinatti, Ohio, USA 2000-2001 (n= 2046)(n= 2046)

Suspicion clinique TIHSuspicion clinique TIH n= 210n= 210 10%10%

ELISA positifELISA positif n= 19n= 19


● ● Thrombopénie relative 50% Thrombopénie relative 50% vsvs admission admission

19/1919/19

● ● Timing Timing J4 sous héparine J4 sous héparine11/1911/19

< J4< J4 8/198/19

● ● Normalisation plaquettes Normalisation plaquettes 10 j 10 j 14/14 survivants14/14 survivants

après arrêt héparineaprès arrêt héparine

● ● Thromboses veineuses (2) ; artérielles (2)Thromboses veineuses (2) ; artérielles (2)

● ● Décès Décès 6/196/19

Flush HNF seulFlush HNF seul 12/19 ; flush sans pré-exposition 12/19 ; flush sans pré-exposition HNF 5/19HNF 5/19

Gettings EM Gettings EM Critical CareCritical Care 2006:10;R161 2006:10;R161

TIH : Epidémiologie : Réanimation TIH : Epidémiologie : Réanimation ICUICUEssai rétrospectif cas-témoin Essai rétrospectif cas-témoin enen réanimation chirurgicaleréanimation chirurgicale

Cincinatti, Ohio, USA 2000-2001Cincinatti, Ohio, USA 2000-2001 (n= 2046)(n= 2046)

Cas TIHCas TIH (n=19) (n=19) vsvs ContrôlesContrôles appariés (n= 19) appariés (n= 19)

BactériémieBactériémie 7/19 7/19 4/19 4/19

ThrombopénieThrombopénie relativerelative 19/1919/19 17/1917/19

4T probabilité clinique TIH4T probabilité clinique TIH (évaluation rétrospective) (évaluation rétrospective)

hautehaute 4/194/19

intermédiaireintermédiaire 15/19 15/19

faiblefaible 19/1919/19


TIH : Epidémiologie : Réanimation TIH : Epidémiologie : Réanimation ICUICUEssai rétrospectif cas-témoin Essai rétrospectif cas-témoin enen réanimation chirurgicaleréanimation chirurgicaleCincinatti, Ohio, USA 2000-2001Cincinatti, Ohio, USA 2000-2001 (n= 2046)(n= 2046)

Cas TIHCas TIH (n=19) (n=19) vsvs ContrôlesContrôles appariés (n= 19) appariés (n= 19)

Thrombose A/VThrombose A/V 4/194/19 19%19% p< 0,05p< 0,05 1/191/195%5%

TVPTVP 22 11OG ; AVCOG ; AVC 1 ; 11 ; 1

DécèsDécès 6/196/19 32%32% NSNS 1/191/195%5%

Décès ou thromboseDécès ou thrombose 9/199/19 47%47% p< 0,05p< 0,05 2/192/1910%10%

RR= 4,5RR= 4,5 [1,1 – 29][1,1 – 29]

Durée séjour réaDurée séjour réa 20 20 ± 15j± 15j p< 0,02p< 0,02 10 ± 9j10 ± 9j

Transfusions plaquettes ↔ décèsTransfusions plaquettes ↔ décès

12/1912/19 5/195/19

après Dic TIHaprès Dic TIH 5/19 5/19 → → décès 4/5décès 4/5 1 décès1 décès

coagulopathiecoagulopathie


TIH : Epidémiologie : Réanimation TIH : Epidémiologie : Réanimation ICUICUEssai rétrospectifEssai rétrospectif

Greifswald, Allemagne 2003-2004Greifswald, Allemagne 2003-2004

Réanimation médico-chirurgicale (n= 3559)Réanimation médico-chirurgicale (n= 3559)

Suspicion clinique TIHSuspicion clinique TIH 143143 /3559/3559

4%4%

Tests (ELISA ou HIPA) positifsTests (ELISA ou HIPA) positifs 17/14317/143


Selleng K Crit Care Med 2007;35:Selleng K Crit Care Med 2007;35:

TIH : Epidémiologie : Réanimation TIH : Epidémiologie : Réanimation ICUICUSynthèseSynthèse

populationpopulation suspicion cliniquesuspicion clinique TIHTIH

Essais prospectifsEssais prospectifs

Strauss 2002Strauss 2002 145145 1,4%1,4% [0,4 – 4,9%][0,4 – 4,9%]

Verma 2003Verma 2003 267267 4040 15%15% 0,4%0,4% [0,01 – [0,01 – 2,1%]2,1%]

Crowther 2005Crowther 2005 261261 3333 13%13% 0%0% [0 – [0 – 1,5%]1,5%]

Essais rétrospectifsEssais rétrospectifs

GettingsGettings 20062006 20462046 210210 10%10% 0,9%0,9% [0,6 – [0,6 – 1,4%]1,4%]

SellengSelleng 200200 77 35593559 143143 4% 4% 0,5%0,5% [0,25 – [0,25 – 0,7%]0,7%]

Warkentin TE Warkentin TE Chest Chest 2005;127:35S-45S2005;127:35S-45S

Epidémiologie TIH : Modèle IcebergEpidémiologie TIH : Modèle Iceberg

Probabilité pré-test TIH : Probabilité pré-test TIH : ""Four T’sFour T’s""PointsPoints

ThrombopénieThrombopénie relative > 50 % ou nadir relative > 50 % ou nadir 20 G/l 20 G/l22

relative 30 – 50 % ou nadir 10 – 19 G/lrelative 30 – 50 % ou nadir 10 – 19 G/l11

relative < 30 %relative < 30 % ou nadir < 10 G/Lou nadir < 10 G/L00

TimingTiming survenue thrombopéniesurvenue thrombopénieJ5-J10 ou ≤ J1 si exposition ≤ 30 jJ5-J10 ou ≤ J1 si exposition ≤ 30 j

22> J10 ou ≤ J1 si exposition 31 - 100 j > J10 ou ≤ J1 si exposition 31 - 100 j

11ou timing incertain (numération manquante) mais ou timing incertain (numération manquante) mais

compatible TIHcompatible TIH< J4 sans exposition récente< J4 sans exposition récente

00 ThromboseThrombose ou autre manifestation clinique ou autre manifestation clinique

nouvelle thrombose documentée ; nécrose cutanéenouvelle thrombose documentée ; nécrose cutanée22

ou réaction systémique aiguë après bolus IV HNFou réaction systémique aiguë après bolus IV HNFextension ou récidive de thrombose ouextension ou récidive de thrombose ou

11thrombose suspectée non prouvée ; plaques thrombose suspectée non prouvée ; plaques érythémateusesérythémateusesaucuneaucune

00oTher causeoTher cause de thrombopénie de thrombopénie

aucune évidenteaucune évidente22

possiblepossible11

définiedéfinie00

Probabilité pré test et score : 6 – 8 haute ; 4 – 5 Probabilité pré test et score : 6 – 8 haute ; 4 – 5 intermédiaire ; faible 0 - 3intermédiaire ; faible 0 - 3

Warkentin TE Warkentin TE CirculationCirculation 2004;110:e454-e458 2004;110:e454-e458

Thrombopénies induites par les héparines Epidémiologie en réanimation

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