THROMBOSES ARTERIELLES et VEINEUSES INDUITES par les TRAITEMENTS HORMONAUX de la MENOPAUSE
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THROMBOSES ARTERIELLES et VEINEUSES
INDUITES par les
TRAITEMENTS HORMONAUX de la MENOPAUSE
Hadidja ALOUASTI
15/12/2004
MENOPAUSE (1) DéfinitionAprès 50 ans
définitif du fonctionnement des ovaires
Aménorrhée ( des menstruations)
12 mois consécutifs
Prévalence en 1997: 10 millions de femmes
Incidence : 400 000 / an
Physiologie du capital ovocytaire et sécrétion d’estradiol (E2 < 20pg/ml) taux de FSH (FSH > 30UI/ml) et de la fertilité
• Persistance de sécrétion d’androgènes
MENOPAUSE (2)
Clinique à court terme
troubles climatériques
troubles vaginaux troubles urinaires troubles cutanés prise de poids troubles de l’humeur
à long terme
ostéoporose
maladies cardio-vasculaires
MENOPAUSE (3)
Concept de traitement hormonalConcept de traitement hormonal
substitutif (définitif ?) substitutif (définitif ?) de la ménopause de la ménopause
Classification du THM
œstrogènes naturels conjugués équins
synthèse
progestatifs naturels et dérivés
synthèse
TRAITEMENT HORMONAL (1)
Voies d’administration THM
orale
percutanée
transdermique
nasale
vaginale
TRAITEMENT HORMONAL (2)
Protocoles thérapeutiques THM Schéma avec règles
séquentiel continu séquentiel discontinu
Schéma sans règles : aménorrhée combiné continu combiné discontinu
TRAITEMENT HORMONAL (3)
• effets sur les lipides
VLDL et des LDL, triglycérides
LDL oxydées
• effets sur l ’hémostase
coagulation, ( fibrinogène)
fibrinolyse ( PAI et tPA)
• effets sur la vasomotricité
prolifération des CML, collagène
EFFETS potentiellement bénéfiques !!!!EFFETS potentiellement bénéfiques !!!!
THM et Facteurs de risque CVx
Analyse critique des différents essais
épidémiologiques d’intervention réalisées auprès de femmes
ménopausées sous THM
• HERS et HERS II Heart and Estrogen/progestin Replacement Study• WHI Women’s Health Initiative
groupes de pression féminins aux USA• WESTWomen’s Estrogen Stroke Trial• EVTET Estrogen Venous ThromboEmbolism Trial
Essais épidémiologiques d’intervention
Essais épidémiologiques d’intervention (2)
ESSAIS Nombre de femmes
Age moyen protocole Suivi moyen
HERS I et II (1998)
2763 67 ans Prémarin® et Provéra®
6.8 années
WHI OII (1995)
10 739 63 ans Prémarin®
8 années prévues
WHI OII + P (1995)
8506 63 ans Prémarin® et Provéra®
5.2 années
WEST (1993)
664 71 ans 1mg 17 œstradiol
2.8 années
EVTET (1996)
140 62 ans 2mg estradiol et
1mg d’acétate de médroxyprogestérone
261 jours
THS et risque artériel :pas d’effet « cardio-protecteur »
RR IC : 95%
HERS WHI OII WHI OII + P WEST EVTET
coronaires 0.99 (0.8-1.2)
0.9 (0.8-1.12)
1.3 (1-1.6)
1.1 (0.8-1.4)
AVC 1.2 (1-1.4)
1.4 (1.1-1.8)
1.4 (1-1.9)
1.2 (0.5-3.2)
EP/TVP 2.8 (0.9-8.7)
1.3 (0.9-2)
2.1 (1.4-3.2)
3.5 (1.54-8)
K sein
1.3 (0.8-2.2)
0.8 (0.6-1)
1.3 (1-1.6)
Etudes WHI OII + P
Coronaropathies AVC MTEV
RR 1.3 (1.2-1.6) 1.4 (1.1-1.8) 2.1 (1.6-2.8)
RA E + P 37Placebo 30
E + P 29Placebo 21
E + P 34Placebo 12
ARA 7/10000 8/10000 18/10000
NPT 1428 1250 555
Etudes HERS
coronaropathies AVC MTEV
RR 0.99 (0.8-1.22) 1.2 (0.9-1.7) 2 (1.4-3.2)
RA E + P 172Placebo 176
E + P 108 Placebo 96
E + P 34 Placebo 12
DRA
NPT
1% non significatif 12/10000
833
22/10000
454
Etude WEST
Coronaropathies AVC
RR 1.2 (0.5-2.5) 1.1 (0.8-1.6)
RA E + P 14 Placebo 12
E + P 63 Placebo 56
ARA
NPT
2/10000
5000
7/10000
1428
Etude EVTET
MTEV
RR 3.5 (1.5-8)
RA E + P 8Placebo 2
ARA
NPT
6/10000
1666
Evolution des risques en fonction du temps
WHI HERS WEST EVTET
Coronaropathies
AVC
MTEV
Etude WHI : évolution du risque relatif coronarien au cours du temps
Kaplan-Meier Estimates of Cumulative Hazard Rates of CHD
RRRR
Années
Etude WEST : évolution du risque relatif des AVC au cours du temps
RR0.05
0.04
0.03
0.02
0.01
0
Années
Kaplan-Meier Curves for the Time to Fatal Stroke
Placebo
E + P
Rareté des évènements ?Le risque attribuable
à la population générale
• Risque relatif à 2• Prévalence à 20%• Risque attribuable = P(RR-1) /1+ P(RR-
1) = 16 %
Il est urgent d’agir (1)
• Abolition du concept d’acccident thrombo-embolique veineux en évolution !!!!
• CI Absolue au THM si antécédent de MTEV idiopathique thrombophilie
déclenchée par grossesse ou Ttt hormonal
• pas d ’effet cardio-protecteur du THM en prévention primaire et secondaire• nécessité d ’une étude européenne en 3 bras :
17 œstradiol ± progestatifs non androgéniques
Il est urgent d’agir (2)
Le THM doit être initié Le THM doit être initié
en évaluant en évaluant
pour chaque femme pour chaque femme
le bénéfice/risque le bénéfice/risque
dans un dialogue singulier patiente-dans un dialogue singulier patiente-médecinmédecin