Prematüre Over Yetmezliği
description
Transcript of Prematüre Over Yetmezliği
SŞ
Prof.Dr.Sezai ŞAHMAYİ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın hastalıkları ve Doğum ABD
Üreme endokrinolojisi ve infertilite Bilim Dalı Başkanıwww.jinekolojik.orgwww.sahmay.com
SŞ
YüksekFSH/LH
40 yaşından
önce
AmenoreHipoöstrojenism
SŞ
POY
Kalu E, Panay N.:Gynecological Endocrinology, 24: 273, 2008
SŞ
Terminoloji - İnsidens
“prematüre menopoz” ve “prematüre over yetmezliği” aynı anlamda kullanılması;
1.Medikal olarak hatadır,2.Hastayı yanıltıcıdır,3.Hastaların çoğuna psikolojik zarar verir.
Nelson LM et al.:Fertil Steril, 83:1327, 2005
Prematüre over yetmezliği,Erken Menopoz değildirOver yetmezliği tüm hastalarda kalıcı değildir.
SŞ
Prematüre over yetmezliği,Erken Menopoz değildir
Folikül tükenmesi anlamını taşımaz;-Kesin tesbiti mümkün değildir.-Over biyopsisinde folikül olmayan olgularda gebelik görülmüştür.
Gerçekte; -Düzensiz ve aralıklı olarak -Tanıdan yıllar sonra dahiYaklaşık %50 olguda foliküler fonksiyon görülür.
Welt CK .:Clinical endocrinology, 68:499, 2008
SŞ
POY nedeni
Doğuştangerm
hücrelerininazlığı
Doğuştangerm
hücrelerininazlığı
Atrezinin hızlı
olması
Atrezinin hızlı
olması
Postnatal germ
hücre tahribi
Postnatal germ
hücre tahribide Moraes R, Jones GS:Fertil Steril 18:440, 1967
SŞ
İdyopatikGenetikİmmünolojikKemoterapi,radyasyon,infeksiyon
47251711
Etken %
Rebar RW et al. Fertil Steril 53:804, 1990
POY – Etyoloji ve sıklık
SŞ
Total lenf irradiasyonu
Kemoterapi
Total lenf irr. + Kemoterapi
regülermenses
47
56
20
Tedavi şekli
irregülermenses
47
29
28
amenore
6
15
52
Verp MS:Seminars in Rep. Endoc. 1:101, 1983
Hodgkin hastalığında tedavi sonrası menses (%)
SŞ
60
150
250-500
>800 rad
500-800
0
40 yaş öncesi ?
% 60 (15-40 yaş)
% 60-70 (15-40 yaş)
% 100
Overlere radyasyon etkisi
SŞ
SŞ
FMR1 – Frajil X sendromu
• Gen lokasyonu-Xq27.3• Frajil X Mental Retardasyon protein• Tek gen multipl klinik spektrum
Yüksek basal FSH regüler menses – POY• Klinik olarak genetik test mümkündür• FMR1 saptanan kadınlarda Mental gerilikli
çocuk sahibi olma riski söz konusudur.• FMR1 saptananlarda POY riski %20 (%3-28)
Nelson LM et al.:Fertil Steril, 83:1327, 2005
Nippita TA, Baber RJ.:CLIMACTERIC, 10:11, 2007Welt CK .:Clinical endocrinology, 68:499, 2008
SŞ
SŞ
POY – Temel sorunlar
Emosyonel yapı
Östrojen eksikliği
Hipotiroidism %20
Adrenal yetmezlik %4
Androjen yetmezliği
Dry eye sendromu %20
SLE, Myastenia gravis
Fertilite %5-10
Nelson LM et al.:Fertil Steril, 83:1327, 2005
SŞ
otoimmunotoimmunatreziartışı
atreziartışı
germ hücrelerinin azalmasıgerm hücrelerinin azalması
dış faktörlerdış faktörlergonadotropin reseptör defekti
(Savage sendromu)
enzimdefekti
gonadotropin defektigonadotropin defekti
PREMATÜRE OVER YETMEZLİĞİ
Folikül var mıdır?
PREMATÜRE OVER YETMEZLİĞİ
Folikül var mıdır?
SŞ
AFOLİKÜLER FOLİKÜLER
Sinha P,Kuruba N.:Journal of Obstetrics and Gynaecology, January 27: 16 , 2007
SŞ
bio-inaktif gonadotropin varlığı
Post-reseptör defekt
anti-FSHanti-LH
antikorları
FSH/LHreseptörantikorlar
ı
SŞ
Prematüre over yetmezliğiile birlikte görülebilen diğer
otoimmün hastalıklar
Prematüre over yetmezliğiile birlikte görülebilen diğer
otoimmün hastalıklar
• Hashimato• Graves• Addison• Hipoparatirodism• Jüvenil diyabet• Pernisiyöz anemi• Alopesi
• Hashimato• Graves• Addison• Hipoparatirodism• Jüvenil diyabet• Pernisiyöz anemi• Alopesi
• Vitiligo• Otoimmün
hemolitik anemi• İTT• Myastenia
gravis• Mucocutaneus
candidiasis
• Vitiligo• Otoimmün
hemolitik anemi• İTT• Myastenia
gravis• Mucocutaneus
candidiasis
SŞ
SŞ
Semptom ve Bulgular
• Amenore + Yüksek FSH + Düşük E2
• Primer/Sekonder Amenore (%10-15 Pr. A)
• Primer amenore + Geç püberte = %40 kromozom
anom.
• Aile amamnezi = %4
• Hipoöstrojenik bulgular (Vazomotor semp)
• Genelde fizik muayene normaldir.
• Amenore + Yüksek FSH + Düşük E2
• Primer/Sekonder Amenore (%10-15 Pr. A)
• Primer amenore + Geç püberte = %40 kromozom
anom.
• Aile amamnezi = %4
• Hipoöstrojenik bulgular (Vazomotor semp)
• Genelde fizik muayene normaldir.
SŞ
POY - Tanı
- Serum FSH, LH, E2 (3 farklı zamanda)
- Karyotip- Otoimmün değerlendirme Tiroid (T4, TSH, Antitiroglobulin ant, antimikrosomal ant.)
Paratiroid (Ca, P)
Anemi (Hemogram)
Adrenal (Sabah kortisol, ACTH stim test)
Diabet (AKŞ)
Genel (ANA, RF, Sedimantasyon)
AOA- Over biyopsisi ?
- Serum FSH, LH, E2 (3 farklı zamanda)
- Karyotip- Otoimmün değerlendirme Tiroid (T4, TSH, Antitiroglobulin ant, antimikrosomal ant.)
Paratiroid (Ca, P)
Anemi (Hemogram)
Adrenal (Sabah kortisol, ACTH stim test)
Diabet (AKŞ)
Genel (ANA, RF, Sedimantasyon)
AOA- Over biyopsisi ?
SŞ
SŞ
Anti Müllerien Hormon (AMH)
Overin foliküler yapısının tek markörüdür.Granülosa hücreleri salgılar.Primer ve küçük antral foliküllerden salgılanır.FSH ile etkileşimi yok veya çok azdır.
Fanchin R.:MSRM, 2007
SŞ
Primer Over Yetmezliği
Klinik Durum
Menses FSH Gebelik
Normal Normal Normal Normal
Okült Normal Normal Azalmış
Biyokimyasal
Normal Yüksek Azalmış
Belirgin İrregüler Yüksek Azalmış
POF Yok Yüksek Yok
Welt CK .:Clinical endocrinology, 68:499, 2008
SŞ
POY erken ölüme neden olur mu?
HRT aalmayan POY lu kadınlarda mortalite oranı artar.
SŞ
• Nedenlerin başında KVS hastalıkları gelmektedir.
• Aterosklerozun hızlanması baş etkendir.• Menopoz yaşının 44 yaş olması halinde,
52 yaşa kıyaslandığında KVS mortalite oranı %18 daha yüksektir.
Hangi nedenle?
SŞ
• BPES (Blepharophimosis, ptosis, epicanthus inversus syndrome)–Otosomal dominant, küçük palpebral
fissürler, ptosis, epikantus inversus ve POY.
• BLM (Bloom syndrome)-Büyüme yavaşlığı, malinitiye eğilim,
kromozom defekti ve POY.
POY ve bazı sendromlar
Welt CK .:Clinical endocrinology, 68:499, 2008
SŞ
POYTedavi
Östrojenler
İmmünosüpresyon
GnRHaHMGHCG
SŞ
POY - Fertilite için tedavi
• Klomifen sitrat• HMG• E2 + HMG• GnRHa• GnRHa + E2• GnRHa + HMG• OOSİT DONATİON
• Klomifen sitrat• HMG• E2 + HMG• GnRHa• GnRHa + E2• GnRHa + HMG• OOSİT DONATİON
SŞ
SŞ
EksojenÖSTROJENKullanımı
FSH azaldığındangonadotropinleresensitivite geri
döner
FSH azaldığındangonadotropinleresensitivite geri
döner
FSH reseptöroluşumu
FSH reseptöroluşumu
rebound
etki
rebound
etki
SŞ
SŞ
POY olgularında Gonadotropin tedavisi öncesinde östrojen kullanımı sonucu etkiler mi?
• Randomize kontrollu bir çalışmada 2 hafta süreyle EE ile tedavi sonrasında gonadotropin uyarısı yapılmıştır.
• %32 ovülasyon ve %16 gebelik oluşmuştur.
Tartagni et al.:Fertil Steril 87:858, 2007
SŞ
POY tedavisinde bilinmeyenler• POY li kadınlar eksojen E/P ile tedavi edilmeli
mi?
• En uygun doz ve yöntem hangisidir?
• E ve P ne süreyle uygulanmalıdır?
• POY de E ve P kullanımı emniyetli midir?
• POY de eksojen androjen kullanılmalı mıdır?
• Rutin olarak hangi genetik testler uygulanmalıdır?
• Birlikte olabilecek immun hastalıklar hangi sıklıkla taranmalıdır?
Rebar RW: World Menopause, 2008
SŞ
POY - Fertilite tedavisiözet
• Primer amenorelerde ilk tedavi -oosit donation
• 40 yaş üzerinde ilk tedavi -oosit donation
• İatrojenik POY’de ovaryal fonksiyon dönebilir
• % 1-5 spontan fertilite olabilir• Ovülasyon indüksiyonu ?
• Primer amenorelerde ilk tedavi -oosit donation
• 40 yaş üzerinde ilk tedavi -oosit donation
• İatrojenik POY’de ovaryal fonksiyon dönebilir
• % 1-5 spontan fertilite olabilir• Ovülasyon indüksiyonu ?
SŞ
POF - Fertilite
• n.70 (2002-2008)• Menstruel irregularite• FSH:69,5 (12-180)• Tanı öncesinde• 11 primer infertilite (%15) ort yas=25,4• 21 gebelik var (%30) ort yas=31,8
• Tanı sonrasında 2 gebelik (%6)• FSH= 109 ve 68 tanı-gebelik=1 yıl
Sahmay S ve ark.:FIGO - 2009
SŞ
POY - özet
• 40 yaş öncesinde hipergonadotropism+hipoöstrojenism
• POY menopoz değildir• Spontan gebelik şansı %1-5 kadardır• AOA (-) olması otoimmüniteyi ekarte etmez• Over biyopsisi gereksizdir• HRT uygulanmalıdır• Otoimmun endokrinopati açısından izlenmelidir• Fertilite açısından en iyi seçenek oosit donation
• 40 yaş öncesinde hipergonadotropism+hipoöstrojenism
• POY menopoz değildir• Spontan gebelik şansı %1-5 kadardır• AOA (-) olması otoimmüniteyi ekarte etmez• Over biyopsisi gereksizdir• HRT uygulanmalıdır• Otoimmun endokrinopati açısından izlenmelidir• Fertilite açısından en iyi seçenek oosit donation
SŞ
SŞ
Eğer bir ülkede cücelerin gölgeleri uzamaya başlamışsa güneş batıyor demektir. ÇİN ATASÖZÜ
KÜLTÜR, okumak, anlamak, görebilmek, görebildiğinden anlam çıkarmak, ders almak, düşünmek ve zekayı geliştirmektir. M. K. ATATÜRK
Dürüstlük pahalı bir mülktür; ucuz insanlarda bulunmaz... Balsac