Akut Böbrek Yetmezliği: Akut Böbrek Yetmezliği:

Patofizyoloji ve TanıPatofizyoloji ve Tanı

Prof. Dr. Uğur KocaProf. Dr. Uğur Koca

Her bir böbrek yaklaşık 1 milyon nefrondan oluşur. Her bir böbrek yaklaşık 1 milyon nefrondan oluşur.

Nefron anatomik olarak 6 fonksiyonel üniteden oluşur:Nefron anatomik olarak 6 fonksiyonel üniteden oluşur:

1.1. glomerüler kapillerglomerüler kapiller

2.2. proksimal bükümlü tübülproksimal bükümlü tübül

3.3. helne kulpuhelne kulpu

4.4. distal renal tübüldistal renal tübül

5.5. kollektör kanallar (kortikal ve medüller)kollektör kanallar (kortikal ve medüller)

6.6. juxtaglomerüler aparatjuxtaglomerüler aparat

Glomerüler filtrasyon basıncı (GFP) (60 mmHg), ortalama arter basıncının %60’ı Glomerüler filtrasyon basıncı (GFP) (60 mmHg), ortalama arter basıncının %60’ı

kadardır ve plazma onkotik basıncı (yaklaşık 25 mmHg) ve renal interstisiyel basınç kadardır ve plazma onkotik basıncı (yaklaşık 25 mmHg) ve renal interstisiyel basınç

(yaklaşık 10 mmHg) tarafından azaltılır;(yaklaşık 10 mmHg) tarafından azaltılır;

GFP = MAP - plazma onkotik basıncı - renal interstisiyel basınçGFP = MAP - plazma onkotik basıncı - renal interstisiyel basınç

Renal afferent ve efferent arteriyolerin tonüsleri filtrasyon basıncını belirlemede Renal afferent ve efferent arteriyolerin tonüsleri filtrasyon basıncını belirlemede

önemlidirler:önemlidirler:

GFR α efferent arteriyoler tonüs α 1/afferent arteriyoler tonüsGFR α efferent arteriyoler tonüs α 1/afferent arteriyoler tonüs

Her iki böbreğin glomerülünden geçen plazmanın yaklaşık %20’si (120 ml/dk, 180 Her iki böbreğin glomerülünden geçen plazmanın yaklaşık %20’si (120 ml/dk, 180

L/gün) Bowmann kapsülü içine filtre olur. L/gün) Bowmann kapsülü içine filtre olur.

Böbrek segmentlerinin işlevleriBöbrek segmentlerinin işlevleri

Renal dolaşımRenal dolaşım: :

Renal fonksiyonlar renal kan akımı ile doğrudan ilişkilidir. Renal fonksiyonlar renal kan akımı ile doğrudan ilişkilidir. Böbrekler, oksijen kullanımının kan Böbrekler, oksijen kullanımının kan

akımı ile belirlendiği tek organdırakımı ile belirlendiği tek organdır. Diğer organlarda kan akımını, organın oksijen kullanımı . Diğer organlarda kan akımını, organın oksijen kullanımı

belirler. Total kalp debisinin yaklaşık %20-25’i böbreklerden geçer. belirler. Total kalp debisinin yaklaşık %20-25’i böbreklerden geçer.

Renal kan akımı ve glomerüler filtrasyon:Renal kan akımı ve glomerüler filtrasyon:

KlirensKlirens, ünite zamanda (dk) böbreklerin (x) maddesinden temizlediği kan volümüdür. , ünite zamanda (dk) böbreklerin (x) maddesinden temizlediği kan volümüdür.

Renal kan akımıRenal kan akımı: Renal plazma akımı genelde p-aminohippurat (PAH) klirensi ile ölçülür. : Renal plazma akımı genelde p-aminohippurat (PAH) klirensi ile ölçülür.

PAH, düşük plazma konsantrasyonlarında filtrasyon ve sekresyon ile böbrekten bir geçişte PAH, düşük plazma konsantrasyonlarında filtrasyon ve sekresyon ile böbrekten bir geçişte

elimine olur. elimine olur.

Renal plazma akımı (RPF)Renal plazma akımı (RPF) = PAH klirensi = ( PAH idrar/PAHplazma) x idrar akımı = PAH klirensi = ( PAH idrar/PAHplazma) x idrar akımı

Renal kan akımı (RBF)Renal kan akımı (RBF) = PPF / (1-hematokrit) = PPF / (1-hematokrit)

RPF= 660 ml/dkRPF= 660 ml/dk

RBF=1200 ml/dkRBF=1200 ml/dk

Glomerüler filtrasyon hızı (GFR):Glomerüler filtrasyon hızı (GFR):

GFR normalde renal kan akımının %20’si kadardır. Tamamen filtre olan ve GFR normalde renal kan akımının %20’si kadardır. Tamamen filtre olan ve

sekrete ve reabsorbe olmayan inülinin klirensi GFR için iyi ölçüttür.sekrete ve reabsorbe olmayan inülinin klirensi GFR için iyi ölçüttür.

GFR= 120 ± 25 ml/dk erkekteGFR= 120 ± 25 ml/dk erkekte

95 ± 20 ml/dk dişide95 ± 20 ml/dk dişide

İnüline göre daha az geçerli olmasına rağmen, klinikte pratik olarak kreatinin İnüline göre daha az geçerli olmasına rağmen, klinikte pratik olarak kreatinin

klirensi GFR tahmini için kullanılır. klirensi GFR tahmini için kullanılır. Kreatinin normalde renal tübüllerden sekrete Kreatinin normalde renal tübüllerden sekrete

edildiğinden, GFR nin yüksek olarak saptanmasına neden olabilir. edildiğinden, GFR nin yüksek olarak saptanmasına neden olabilir.

Kreatinin klirensi = ([Kreatinin]Kreatinin klirensi = ([Kreatinin] idraridrar x idrar akım hızı)/[kreatinin] x idrar akım hızı)/[kreatinin]plazmaplazma

GFR’ın RBF’ına oranına filtrasyon fraksiyonu denir ve normalde %20’dir. GFR’ın RBF’ına oranına filtrasyon fraksiyonu denir ve normalde %20’dir.

Renal plazma akımı azalsa da, Renal plazma akımı azalsa da, afferentafferent arteriyoler arteriyoler dilatasyondilatasyon ve ve efferneteffernet

arteriyoler arteriyoler vazokonstriksiyonvazokonstriksiyon filtrasyon fraksiyonunu artırır. filtrasyon fraksiyonunu artırır.

Renal kan akımının kontrol mekanizmalarıRenal kan akımının kontrol mekanizmaları::

RBF’nın regülasyonu kompleks bir süreçtir:RBF’nın regülasyonu kompleks bir süreçtir:

intrinsik otoregülasyonintrinsik otoregülasyon

ekstrinsik regülasyon: hormonal, nöral ekstrinsik regülasyon: hormonal, nöral

etmenler rol oynamaktadıretmenler rol oynamaktadır

İntrinsik otoregülasyonİntrinsik otoregülasyon::

İntrinsik renal vasküler tonüs;İntrinsik renal vasküler tonüs;

vazokonstritör (tuz tutucu)vazokonstritör (tuz tutucu) (sempatoadrenal aks, renin- (sempatoadrenal aks, renin-

anjiyotensin, arginin vazopressin) anjiyotensin, arginin vazopressin)

vazodilatör (tuz ekstre edici)vazodilatör (tuz ekstre edici) (Prostaglandin; PG, atriyal (Prostaglandin; PG, atriyal

natriüretik peptid; ANP, nitrik oksid; NO) natriüretik peptid; ANP, nitrik oksid; NO)

sistemlerin dengesine bağlıdır.sistemlerin dengesine bağlıdır.

Vazokonstriktör sistem tercihen kortekste vazokonstriksiyon oluşturarak, Vazokonstriktör sistem tercihen kortekste vazokonstriksiyon oluşturarak,

kanın korteksten medüllanın tuz tutucu derin alanlarına redistribüsyonuna kanın korteksten medüllanın tuz tutucu derin alanlarına redistribüsyonuna

neden olur. neden olur.

Ortalama arteriyel basınç (MAP) 80-180 mmHg arasındayken otoregülasyon Ortalama arteriyel basınç (MAP) 80-180 mmHg arasındayken otoregülasyon

oluşabilir. oluşabilir. MAP 70 mmHg’ nın altına inince genelde RBF azalırMAP 70 mmHg’ nın altına inince genelde RBF azalır. .

Afferent arteriyoldeki vazokonstriksiyon ve vazodilatasyon, otoregülasyon Afferent arteriyoldeki vazokonstriksiyon ve vazodilatasyon, otoregülasyon

sınırları içinde (sınırları içinde (80-180 mmHg80-180 mmHg) renal kan akımının sabit kalmasını sağlar. ) renal kan akımının sabit kalmasını sağlar.

Bu otoregülasyon sınırları dışında, RBF basınca bağımlı hale gelir. Bu otoregülasyon sınırları dışında, RBF basınca bağımlı hale gelir.

MAP 40-50 mmHg olduğunda genelde glomerüler filtrasyon durur.MAP 40-50 mmHg olduğunda genelde glomerüler filtrasyon durur.

Septik şokta MAP’ı 65 mmHg düzeyinde tutmak özellikle Septik şokta MAP’ı 65 mmHg düzeyinde tutmak özellikle

yaşlı, hipertansif ve diyabetik hastalarda yeterli yaşlı, hipertansif ve diyabetik hastalarda yeterli

olmayabilir.olmayabilir.

MAP<60 mmHgMAP<60 mmHg değeri böbrek yetmezliği açısından tüm değeri böbrek yetmezliği açısından tüm

hastalarda risk oluşturur.hastalarda risk oluşturur.

Preglomerüler afferent arteriyol rezistansı değişiklikleri, GFR’yi fizyolojik Preglomerüler afferent arteriyol rezistansı değişiklikleri, GFR’yi fizyolojik

sınırlarda tutmaktadır; sınırlarda tutmaktadır;

Bu mekanizma, Bu mekanizma,

--Bayliss’in miyojenik teorisiBayliss’in miyojenik teorisi

-juxtaglomerüler aparatın kontrol ettiği -juxtaglomerüler aparatın kontrol ettiği tübüloglomerüler feedbacktübüloglomerüler feedback

ile açıklanmaktadır.ile açıklanmaktadır.

Bayliss’in teorisine göre, perfüzyon basıncı düştüğünde afferent arteriyoler Bayliss’in teorisine göre, perfüzyon basıncı düştüğünde afferent arteriyoler

tonüs ve damar duvarı gerilim azalır;tonüs ve damar duvarı gerilim azalır;

Bu miyojenik refleks cevap, vasküler düz kaslarca düzenlenir ve Bu miyojenik refleks cevap, vasküler düz kaslarca düzenlenir ve

interlobüler ve afferent arteriyollerde gerçekleşir. interlobüler ve afferent arteriyollerde gerçekleşir.

Tübüloglomerüler balans ve feedbackTübüloglomerüler balans ve feedback:: Renal tübüler sıvı akımındaki değişiklikler GFR’yi etkiler: Renal tübüler sıvı akımındaki değişiklikler GFR’yi etkiler:

tübüler sıvı akımı artınca GFR azalırtübüler sıvı akımı artınca GFR azalır

tübüler sıvı akımı azalınca GFR artartübüler sıvı akımı azalınca GFR artar

Bu feedback, perfüzyon basıncı geniş aralıkta değişse de, GFR’nin sabit kalmasında önemli rol oynar. Bu feedback, perfüzyon basıncı geniş aralıkta değişse de, GFR’nin sabit kalmasında önemli rol oynar.

-Mekanizmasının tam açık olmamasına rağmen, makula densanın;-Mekanizmasının tam açık olmamasına rağmen, makula densanın;

- afferent arteriyoler tonüs ve - afferent arteriyoler tonüs ve

-glomerüler kapiller permeabilite üzerindeki refleks değişiklikleri indükleyerek rol -glomerüler kapiller permeabilite üzerindeki refleks değişiklikleri indükleyerek rol

oynadığı düşünülmektedir.oynadığı düşünülmektedir.

-Anjiyotensin II bu sürece katkıda bulunuyor olabilir. -Anjiyotensin II bu sürece katkıda bulunuyor olabilir.

-Adenozinin lokal salımı (volüm ekspansiyonuna cevap olarak salınır) renin salımını inhibe ederek -Adenozinin lokal salımı (volüm ekspansiyonuna cevap olarak salınır) renin salımını inhibe ederek

afferent arteriyolde dilatasyon oluşturur. afferent arteriyolde dilatasyon oluşturur.

Basınç natriürezisi fenomeni veya kan basıncındaki yükselmeye cevap olarak sodyum Basınç natriürezisi fenomeni veya kan basıncındaki yükselmeye cevap olarak sodyum

reabsorbsiyonunun azalması, tübüloglomerüler feedbacki işaret etmektedir.reabsorbsiyonunun azalması, tübüloglomerüler feedbacki işaret etmektedir.

Distal tübüler sodyumklorür yükü makula densa tarafından algılanır:Distal tübüler sodyumklorür yükü makula densa tarafından algılanır:

GFR’nin azalması nedeniyle distal tübüle ulaşan sodyum ve klor GFR’nin azalması nedeniyle distal tübüle ulaşan sodyum ve klor

yükünün azalması, anjiyotensinin aktivasyonunu azaltarak, afferent yükünün azalması, anjiyotensinin aktivasyonunu azaltarak, afferent

arteriyolde rezistans azalmasına neden olur ve sonuçta GFR artararteriyolde rezistans azalmasına neden olur ve sonuçta GFR artar

GFR artışı, adenozinin adenozin-1 reseptörleri aracılığı ile afferent GFR artışı, adenozinin adenozin-1 reseptörleri aracılığı ile afferent

arteriyolde vazokonstriksiyon oluşturmasına neden olur. arteriyolde vazokonstriksiyon oluşturmasına neden olur.

Kortikomedüller kan akımı redistribüsyonu ve tübüloglomerüler feedbackin amacı:Kortikomedüller kan akımı redistribüsyonu ve tübüloglomerüler feedbackin amacı:

aşırı tuz ve su kaybından korumakaşırı tuz ve su kaybından korumak

filtre olan solüt yükünü azaltarak nefronun oksijen gereksinimini azaltmaktır filtre olan solüt yükünü azaltarak nefronun oksijen gereksinimini azaltmaktır

Kortikal vazokonstriksiyon ile medüller kan akımının artması ile;Kortikal vazokonstriksiyon ile medüller kan akımının artması ile;

GFR azalırGFR azalır

medüler kan akımının artmasına sekonder olarak medüller reabsorbsiyon azalır medüler kan akımının artmasına sekonder olarak medüller reabsorbsiyon azalır

medullanın işini azalırmedullanın işini azalır

Prerenal yetmezlilkte gelişen GFR azalışı, aslında ileri medüller tübüler hasardan korumaya Prerenal yetmezlilkte gelişen GFR azalışı, aslında ileri medüller tübüler hasardan korumaya

yönelik olarak gelişir (yönelik olarak gelişir (acute renal successacute renal success). ).

Hormonal regülasyon:Hormonal regülasyon:

Afferent arteriyoler basınçtaki artma renin salımını ve anjiyotensin II oluşumunu Afferent arteriyoler basınçtaki artma renin salımını ve anjiyotensin II oluşumunu

uyarır. uyarır.

Anjiyotensin II jeneralize arteriyoler vazokonstriksiyon oluşturur ve sekonder Anjiyotensin II jeneralize arteriyoler vazokonstriksiyon oluşturur ve sekonder

olarak RBF’ını azaltır;olarak RBF’ını azaltır;

-bu durumda afferent ve efferent arteriyoller konstriktedir -bu durumda afferent ve efferent arteriyoller konstriktedir

-fakat, efferent arter daha küçük olduğundan, -fakat, efferent arter daha küçük olduğundan, efferent rezistans artışı efferent rezistans artışı

afferente göre daha fazla olurafferente göre daha fazla olur; ;

bunun sonucunda GFR relatif olarak korunurbunun sonucunda GFR relatif olarak korunur

Çok yüksek anjiyotensin II düzeyleri ise her iki arteriyolü de konstrikte ederek GRF’yi Çok yüksek anjiyotensin II düzeyleri ise her iki arteriyolü de konstrikte ederek GRF’yi

önemli ölçüde azaltır. önemli ölçüde azaltır.

Adrenal katekolaminler (adrenalin, noradrenalin) direk ve seçici olarak afferent Adrenal katekolaminler (adrenalin, noradrenalin) direk ve seçici olarak afferent

arteriyoler tonüsü artırırlar fakat renin ve anjiyotensin II’yi de aktive etmeleri arteriyoler tonüsü artırırlar fakat renin ve anjiyotensin II’yi de aktive etmeleri

nedeniyle GRF azalışı indirekt olarak minimal kalır. nedeniyle GRF azalışı indirekt olarak minimal kalır.

Aldosteron ve katekolamin sekresyonlarının artışında relatif olarak GFR’nin Aldosteron ve katekolamin sekresyonlarının artışında relatif olarak GFR’nin

korunması, parsiyel olarak anjiyotensin tarafından prostaglandin sentezinin korunması, parsiyel olarak anjiyotensin tarafından prostaglandin sentezinin

uyarılmasına bağlıdır. uyarılmasına bağlıdır.

Sistemik hipotansiyon ve renal iskemi sırasında, vazodilatör prostaglandinlerin (PG Sistemik hipotansiyon ve renal iskemi sırasında, vazodilatör prostaglandinlerin (PG

D2, E2, I2) renal sentezi önemli bir koruma mekanizmasıdırD2, E2, I2) renal sentezi önemli bir koruma mekanizmasıdır. .

Atriyal natriüretik peptid (ANP), distansiyona cevap olarak atriyal Atriyal natriüretik peptid (ANP), distansiyona cevap olarak atriyal

miyositlerden salınır.miyositlerden salınır.

ANP, direkt olarak düz kasları gevşetir, ve norepinefrin ve ANP, direkt olarak düz kasları gevşetir, ve norepinefrin ve

anjiyotensin gibi vazokonstriktif etmenleri antagonize eder.anjiyotensin gibi vazokonstriktif etmenleri antagonize eder.

ANP, tercihen afferent arteriyolü dilate eder, efferent ANP, tercihen afferent arteriyolü dilate eder, efferent

arteriyolde vazokonstriksiyon oluşturabilir. arteriyolde vazokonstriksiyon oluşturabilir.

ANP, renin ve anjiyotensinin indüklediği aldosteron sentezini inhibe ANP, renin ve anjiyotensinin indüklediği aldosteron sentezini inhibe

eder, ve distal ve kollektör tübüllerde aldosteronun etkilerini eder, ve distal ve kollektör tübüllerde aldosteronun etkilerini

antagonize eder. antagonize eder.

Arginin-vazopressin;Arginin-vazopressin;

- fizyolojik düzeylerinde, kollektör tübüllerdeki V2 reseptörlerini - fizyolojik düzeylerinde, kollektör tübüllerdeki V2 reseptörlerini

aktive ederek su emilimine neden olur aktive ederek su emilimine neden olur

- ciddi hipotansif durumlardaki yüksek plazma konsantrasyonu, - ciddi hipotansif durumlardaki yüksek plazma konsantrasyonu,

predominant olarak V1 reseptörleri aracılığı ile efferent arteriyolde predominant olarak V1 reseptörleri aracılığı ile efferent arteriyolde

vazokonstriksiyon oluşturarak, glomerüler filtrasyon basıncını artırmaya vazokonstriksiyon oluşturarak, glomerüler filtrasyon basıncını artırmaya

çalışır çalışır

Medüller hipoksi ve iskemik tübüler hasardan koruyucu adaptif mekanizmalar Medüller hipoksi ve iskemik tübüler hasardan koruyucu adaptif mekanizmalar

olan parakrin vazodilatör mediyatörler (adenozin, PG’ler, NO) medüller olan parakrin vazodilatör mediyatörler (adenozin, PG’ler, NO) medüller

damarları dilate ederler ve medüller solüt reabsorbsiyonunu azaltırlar damarları dilate ederler ve medüller solüt reabsorbsiyonunu azaltırlar

Nöral regülasyonNöral regülasyon: :

Spinal kordun T4-L1 düzeyindeki sempatik deşarjı celiac ve renal Spinal kordun T4-L1 düzeyindeki sempatik deşarjı celiac ve renal

pleksus aracılığı ile böbreklere ulaşır. pleksus aracılığı ile böbreklere ulaşır.

Sempatik sinirler juxtaglomerüler aparatı (beta-1) ve renal Sempatik sinirler juxtaglomerüler aparatı (beta-1) ve renal

damarları (alfa-1) innerve ederler. damarları (alfa-1) innerve ederler.

Bu innervasyon, stres hallerindeki RBF azalışından sorumludur. Bu innervasyon, stres hallerindeki RBF azalışından sorumludur.

Alfa-1 adrenerjik reseptörlerin uyarılması proksimal tüpten sodyum Alfa-1 adrenerjik reseptörlerin uyarılması proksimal tüpten sodyum

reabsorbsiyonunu artırırken, alfa-2 reseptörlerinin uyarımı sodyum reabsorbsiyonunu artırırken, alfa-2 reseptörlerinin uyarımı sodyum

reabsorbsiyonunu azaltır ve su ekskresyonunu artırır. reabsorbsiyonunu azaltır ve su ekskresyonunu artırır.

Dopamin, afferent ve efferent arteriyollerdeki D-1 Dopamin, afferent ve efferent arteriyollerdeki D-1

reseptörlerinin aktivasyonu ile vazodilatasyon oluşturur. reseptörlerinin aktivasyonu ile vazodilatasyon oluşturur.

Presinaptik postgangliyonik sempatik nöronlardaki D-2 Presinaptik postgangliyonik sempatik nöronlardaki D-2

reseptörlerinin aktivasyonu, norepinefrin sekresyonunu inhibe reseptörlerinin aktivasyonu, norepinefrin sekresyonunu inhibe

ederek arteriyolleri dilate eder.ederek arteriyolleri dilate eder.

Dopamin sodyumun proksimal tübülden reabsorbsiyonunu Dopamin sodyumun proksimal tübülden reabsorbsiyonunu

azaltır. azaltır.

Böbrekteki vagal liflerin fonksiyonları anlaşılmamıştır. Böbrekteki vagal liflerin fonksiyonları anlaşılmamıştır.

Renal kan akımının dağılımı:Renal kan akımının dağılımı:

RBF’ının %80’i kortikal nefronlara, %10-15’i juxtamedüller nefronlara dağılır. RBF’ının %80’i kortikal nefronlara, %10-15’i juxtamedüller nefronlara dağılır.

RBF ının kısa helne kulplu kortikal nefronlardan, büyük helne kulplu RBF ının kısa helne kulplu kortikal nefronlardan, büyük helne kulplu

juxtamedüller nefronlara redistribüsyonu bazı koşullar altında geçekleşir:juxtamedüller nefronlara redistribüsyonu bazı koşullar altında geçekleşir:

*sempatik uyarı, katekolaminler ve anjiyotensin II düzeyinin artması*sempatik uyarı, katekolaminler ve anjiyotensin II düzeyinin artması

* kalp yetmezliği* kalp yetmezliği

Bu olayın nedeni tartışmalıdır fakat klinik sonucu sodyum retansiyonudur. Bu olayın nedeni tartışmalıdır fakat klinik sonucu sodyum retansiyonudur.

ABY’nin başlangıcında hiperkloremik metabolik asidoz vardır, yüksek ABY’nin başlangıcında hiperkloremik metabolik asidoz vardır, yüksek

anyon gaplı asidoz genelde GFR 15-20 ml/dk’ya inince görülür. anyon gaplı asidoz genelde GFR 15-20 ml/dk’ya inince görülür.

ABY’de ölçülemeyen anyonlar elemine edilemezler (fosfatlar, sülfatlar, ABY’de ölçülemeyen anyonlar elemine edilemezler (fosfatlar, sülfatlar,

okside olmamış organik asitler vs.). okside olmamış organik asitler vs.).

ABY’de miks tip metabolik asidoz (hiperkloremik+yüksek anyon gaplı) ABY’de miks tip metabolik asidoz (hiperkloremik+yüksek anyon gaplı)

görülmez. Bu nedenle renal yetmezlikli olgularda SIDa genelde düşüktür. görülmez. Bu nedenle renal yetmezlikli olgularda SIDa genelde düşüktür.

Hesaplanan Güçlü iyon farkı (SIDa) = (Na + K + Ca + Mg) – (Cl + Laktat) Hesaplanan Güçlü iyon farkı (SIDa) = (Na + K + Ca + Mg) – (Cl + Laktat)

= 40-42 mmol/L = 40-42 mmol/L

Kan üre nitrojeni:Kan üre nitrojeni:

Ürenin primer kaynağı karaciğerdir. Ürenin primer kaynağı karaciğerdir.

Amonia, protein katabolizması sırasında aminoasitlerin deaminasyonu ile oluşur. Amonia, protein katabolizması sırasında aminoasitlerin deaminasyonu ile oluşur.

Amonianın karaciğer tarafından üreye çevrilmesi ile toksik amonia düzeylerinden korunulur; Amonianın karaciğer tarafından üreye çevrilmesi ile toksik amonia düzeylerinden korunulur;

2NH2NH33 + CO + CO22 H H22N-CO-NHN-CO-NH22 + H + H22OO

BUN düzeyi, protein katabolizması ile doğru, glomerüler filtrasyon ile ters orantılıdır. BUN düzeyi, protein katabolizması ile doğru, glomerüler filtrasyon ile ters orantılıdır.

BUN, protein katabolizması normal ve sabit olmadığı sürece GFR’ın uygun bir göstergesi değildir. BUN, protein katabolizması normal ve sabit olmadığı sürece GFR’ın uygun bir göstergesi değildir.

%40-50’si tübüllerden reabsorbe olur ve hipovolemide reabsorbsiyonu artar. %40-50’si tübüllerden reabsorbe olur ve hipovolemide reabsorbsiyonu artar.

Düşük BUN düzeyi starvasyon ve karaciğer hastalıklarında görülebilir. Düşük BUN düzeyi starvasyon ve karaciğer hastalıklarında görülebilir.

Yüksek düzeyleri genellikle protein katabolizması ve GFR azalışı ile birliktedir. Yüksek düzeyleri genellikle protein katabolizması ve GFR azalışı ile birliktedir.

50 mg/dl’nin üzerindeki BUN değerleri genellikle renal fonksiyon bozukuluğu ile birliktedir.50 mg/dl’nin üzerindeki BUN değerleri genellikle renal fonksiyon bozukuluğu ile birliktedir.

Serum Kreatinin:Serum Kreatinin:

Kas metabolizmasının ürünü olan kreatin nonenzimatik olarak kreatinine dönüşür. Kaslar Kas metabolizmasının ürünü olan kreatin nonenzimatik olarak kreatinine dönüşür. Kaslar

kreatinin havuzunun %98’ini oluştururkreatinin havuzunun %98’ini oluşturur

Kreatinin üretimi genellikle sabittir ve kas kitlesi ile ilişkilidir; Kreatinin üretimi genellikle sabittir ve kas kitlesi ile ilişkilidir;

erkekte 20-25 mg/kg/gün, kadında 15-20 mg/kg/günerkekte 20-25 mg/kg/gün, kadında 15-20 mg/kg/gün

Kreatinin glomerüler filtrasyona uğrar, ekskrete edilir ve tübüler hücrelerden Kreatinin glomerüler filtrasyona uğrar, ekskrete edilir ve tübüler hücrelerden sekretesekrete

edilir, reabsorbe olmaz. edilir, reabsorbe olmaz.

Serum kreatinini kas kitlesi ile doğru GFR ile ters orantılıdırSerum kreatinini kas kitlesi ile doğru GFR ile ters orantılıdır

Normal değerleri: erkekte 0.8-1,3 mg/dl, kadında 0.6-1 mg/dl’dir Normal değerleri: erkekte 0.8-1,3 mg/dl, kadında 0.6-1 mg/dl’dir

Kreatinin dağılım volümü tüm vücut suyudur Kreatinin dağılım volümü tüm vücut suyudur

Serum kreatinin değerindeki her ikiye katlanma GFR’deki %50 azalmayı yansıtır:Serum kreatinin değerindeki her ikiye katlanma GFR’deki %50 azalmayı yansıtır:

GFR Serum kreatinini GFR Serum kreatinini

120 1120 1

60 260 2

30 430 4

15 815 8

Yüksek protein diyeti, simetidin, asetoasetat GFR’de değişme olmaksızın serum Yüksek protein diyeti, simetidin, asetoasetat GFR’de değişme olmaksızın serum

kreatinin değerlerini yükseltirler. Simetidin renal tübüllerden kreatinin kreatinin değerlerini yükseltirler. Simetidin renal tübüllerden kreatinin

sekresyonunu azaltır.sekresyonunu azaltır.

GFR yaş ile azalır. 20 yaş sonrası her 10 yılda %5 oranında azalır fakat kas GFR yaş ile azalır. 20 yaş sonrası her 10 yılda %5 oranında azalır fakat kas

kitlesi de yaşla azaldığından serum kreatinin değeri normal sınırlarda kalır. kitlesi de yaşla azaldığından serum kreatinin değeri normal sınırlarda kalır.

Kreatinin üretimi 10 mg/dl’ye kadar düşebilir. Kreatinin üretimi 10 mg/dl’ye kadar düşebilir. Bu nedenle yaşlı olgulardaki küçük Bu nedenle yaşlı olgulardaki küçük

serum kreatinin değeri oynamaları belirgin GFR azalışını işaret ediyor olabilir. serum kreatinin değeri oynamaları belirgin GFR azalışını işaret ediyor olabilir.

Yaş ve yağsız vücut kitlesi kullanılarak GFR tahmin edilebilir:Yaş ve yağsız vücut kitlesi kullanılarak GFR tahmin edilebilir: **Kreatinin klirensi = [(140-yaş(yıl)) x (yağsız kitle(kg))] / 72 x plazma kreatinini Kreatinin klirensi = [(140-yaş(yıl)) x (yağsız kitle(kg))] / 72 x plazma kreatinini

* Kadında 0.8 ile çarpılır.* Kadında 0.8 ile çarpılır. GFR: [(140-yaş)x(ağırlık)x 1.73*] / [72x serum kreatinin (mg/dl)x vücut yüzey alanı(m2)]GFR: [(140-yaş)x(ağırlık)x 1.73*] / [72x serum kreatinin (mg/dl)x vücut yüzey alanı(m2)] *Dişi cinsiyet için 1.47*Dişi cinsiyet için 1.47 Yağsız kitle: erkekte; 50 + 152 cm üzerindeki her 2.5 cm için 2.3 kg, Yağsız kitle: erkekte; 50 + 152 cm üzerindeki her 2.5 cm için 2.3 kg, kadında; 45.5 + 152 cm üzerindeki her 2.5 cm için 2.3 kgkadında; 45.5 + 152 cm üzerindeki her 2.5 cm için 2.3 kg

Serum kreatinin değeri GFR tahmini için BUN’dan daha spesiftir Serum kreatinin değeri GFR tahmini için BUN’dan daha spesiftir

fakat fakat tam korele değildirtam korele değildir. .

Örneğin; sabit durumda 1.5 mg/dl serum kreatinin değeri;Örneğin; sabit durumda 1.5 mg/dl serum kreatinin değeri;

- 80 yaşındaki beyaz kadında 36 ml/dk’lık GFR ye karşılık gelirken - 80 yaşındaki beyaz kadında 36 ml/dk’lık GFR ye karşılık gelirken

- 20 yaşındaki siyah erkekte 77 ml/dk’lık GFR’ ye karşılık gelir - 20 yaşındaki siyah erkekte 77 ml/dk’lık GFR’ ye karşılık gelir

Serum kreatinini etkileyen olaylarSerum kreatinini etkileyen olaylar::

travma ,ateş ve immobilizasyonda artartravma ,ateş ve immobilizasyonda artar

karaciğer disfonksiyonu ve azalmış kas kitlesinde yapımı azalırkaraciğer disfonksiyonu ve azalmış kas kitlesinde yapımı azalır

Glomerüler filtrasyon hızındaki düşme tübüler kreatinin Glomerüler filtrasyon hızındaki düşme tübüler kreatinin

sekresyonunu artırdığından serum kreatinindeki yükselme sekresyonunu artırdığından serum kreatinindeki yükselme

beklenenden az olur. Böylece, kreatinin ekskresyonu filtre olan beklenenden az olur. Böylece, kreatinin ekskresyonu filtre olan

miktarından fazla olduğu için, glomerüler filtrasyon hızının yanlış miktarından fazla olduğu için, glomerüler filtrasyon hızının yanlış

yüksek hesaplanmasına neden olur (2 kat kadar). Bu nedenle ABY’de yüksek hesaplanmasına neden olur (2 kat kadar). Bu nedenle ABY’de

kreatinin klirensi glomerüler filtrasyon hızının iyi bir gösteresi kreatinin klirensi glomerüler filtrasyon hızının iyi bir gösteresi

değildir. değildir.

total vücut suyu artınca dağılım volümü artartotal vücut suyu artınca dağılım volümü artar

ABY plasma kreatinin değeri için sabit bir durum değildir. Bu nedenle ABY plasma kreatinin değeri için sabit bir durum değildir. Bu nedenle

unstabil plasma kreatinin değeri kullanılarak ve idrar toplamadan kreatinin unstabil plasma kreatinin değeri kullanılarak ve idrar toplamadan kreatinin

klirensi hesaplanabilir:klirensi hesaplanabilir:

Kretinin klirensi= (V x (Cr2 - Cr1) + P) x (100/1440) / CmeanKretinin klirensi= (V x (Cr2 - Cr1) + P) x (100/1440) / Cmean

--V; dağılım volümü (dl) = 0.4 X 100 gram cinsinden vücüt ağırlığıV; dağılım volümü (dl) = 0.4 X 100 gram cinsinden vücüt ağırlığı

-Cr2-Cr1; bugün ve dünkü plasma kreatinin değerleri farkı (mg/dl)-Cr2-Cr1; bugün ve dünkü plasma kreatinin değerleri farkı (mg/dl)

-Cmean; (Cr2+Cr1)/2-Cmean; (Cr2+Cr1)/2

-P= AxBxC-P= AxBxC

-A= 140 x (yaş/5) x ağırlık (kg) B= 1.037- (0.0338 x Cmean) C= =0.85 erkek için, 0.765 kadın için-A= 140 x (yaş/5) x ağırlık (kg) B= 1.037- (0.0338 x Cmean) C= =0.85 erkek için, 0.765 kadın için

Bu formül ölçülen kreatinin klirensi ile %25 sınırları içinde farklılık gösterir.Bu formül ölçülen kreatinin klirensi ile %25 sınırları içinde farklılık gösterir.

BUN/serum kreatininBUN/serum kreatinin : :

Düşük renal tübüler akımlar üre reabsorbsiyonunu artırırken, kreatinini Düşük renal tübüler akımlar üre reabsorbsiyonunu artırırken, kreatinini

etkilemez;etkilemez;

Prerenal olaylarda (volüm açığı) artan medüller kollektör tüp üre Prerenal olaylarda (volüm açığı) artan medüller kollektör tüp üre

reabsorbsiyonu, serum kreatinin düzeyindeki artışla orantısız olarak BUN reabsorbsiyonu, serum kreatinin düzeyindeki artışla orantısız olarak BUN

artışına neden olur (BUN/Kreatinin > 10-15/1)artışına neden olur (BUN/Kreatinin > 10-15/1)

15/1’in üzerindeki değerler;15/1’in üzerindeki değerler;

- tübüler akımın azaldığı hipovolemi, ödematöz durumlar ve obstrüktif - tübüler akımın azaldığı hipovolemi, ödematöz durumlar ve obstrüktif

üropatilerde görülebilirüropatilerde görülebilir

- protein katabolizmasındaki artış da bu oranı artırır. BUN eksojen üre - protein katabolizmasındaki artış da bu oranı artırır. BUN eksojen üre

alımından, endojen üre yapımından (katabolizma) ve tübüler alımından, endojen üre yapımından (katabolizma) ve tübüler

reabsorbsiyondan etkilenir. reabsorbsiyondan etkilenir.

Glomerüler filtrasyon:Glomerüler filtrasyon: (erkek; 120 ± 125, kadın 95 ±2 0 ml/dk, 75-100 (erkek; 120 ± 125, kadın 95 ±2 0 ml/dk, 75-100

ml/dk/1.73 m2)ml/dk/1.73 m2)

Normal fizyolojik durumlar ile değişkenlik gösterir. Vejeteryan Normal fizyolojik durumlar ile değişkenlik gösterir. Vejeteryan

beslenmede 45-50 ml/dk’lık GFR gerekirken, proteinden zengin beslenmede 45-50 ml/dk’lık GFR gerekirken, proteinden zengin

diyette 140-150 ml/dk’ lık GFR gerekir. diyette 140-150 ml/dk’ lık GFR gerekir.

Efferent arteriyoler vazokonstriksiyon ve afferent arteriyoler Efferent arteriyoler vazokonstriksiyon ve afferent arteriyoler

vazodilatasyon GFR’yi arttırır. ACE inhibitörleri bu mekanizmayı vazodilatasyon GFR’yi arttırır. ACE inhibitörleri bu mekanizmayı

tersine etkileyerek GFR’ yi azaltırlar. tersine etkileyerek GFR’ yi azaltırlar.

GFR ölçümü için, 2 saatlik Kreatinin Klirensi şu an için en uygun ve GFR ölçümü için, 2 saatlik Kreatinin Klirensi şu an için en uygun ve

pratik yöntemdirpratik yöntemdir

Kreatinin klirensine görte renal fonksiyonun durumuKreatinin klirensine görte renal fonksiyonun durumu

Böbrek ne durumda?Böbrek ne durumda?

İdrar debisi:İdrar debisi:

anüri: glomerüler filtrat kesilmiştir (hızlı ilerleyen glomerülonefrit, anüri: glomerüler filtrat kesilmiştir (hızlı ilerleyen glomerülonefrit,

akut kortikal nekroz, renal arteriyel oklüzyon, tam üriner yol akut kortikal nekroz, renal arteriyel oklüzyon, tam üriner yol

tıkanması)tıkanması)

kısa süreli (<24-48 saat) ve ciddi oligüri (<100 ml/gün) epizotları bazı kısa süreli (<24-48 saat) ve ciddi oligüri (<100 ml/gün) epizotları bazı

akut tübüler nekroz vakaları ve özellikle sıcak çarpmasında görülebilirakut tübüler nekroz vakaları ve özellikle sıcak çarpmasında görülebilir

prerenal ABY genellikle oligürik (<400 ml/gün) seyrederprerenal ABY genellikle oligürik (<400 ml/gün) seyreder

Postrenal ve renal kökenli yetmezlikler anürik-poliürik olabilirPostrenal ve renal kökenli yetmezlikler anürik-poliürik olabilir

İdrar analizi:İdrar analizi:

normal olabilir: prerenal ABY, postrenal ABY, yüksek plazma onkotik basıncınormal olabilir: prerenal ABY, postrenal ABY, yüksek plazma onkotik basıncı

anormal: anormal:

- Nefronun sonlarındaki olaylar tübüler atıklara neden olur- Nefronun sonlarındaki olaylar tübüler atıklara neden olur

– eritrosit, eritrosit atıkları, proteinürieritrosit, eritrosit atıkları, proteinüri: glomerulonefrit, vaskülit, trombotik mikroanjiyopati: glomerulonefrit, vaskülit, trombotik mikroanjiyopati

– lökosit, lökosit atıklarılökosit, lökosit atıkları: piyelonefrit, interstisiyel nefrit: piyelonefrit, interstisiyel nefrit

– eosinofilürieosinofilüri: alerjik interstisiyel nefrit, atheroemboli, glomerulonefrit: alerjik interstisiyel nefrit, atheroemboli, glomerulonefrit

– pigment atıkları, renal tübüler epiteliyal hücrelerpigment atıkları, renal tübüler epiteliyal hücreler: akut tübüler nekroz, myoglobinüri, : akut tübüler nekroz, myoglobinüri,

hemoglobinürihemoglobinüri

– kristalürikristalüri: ürik asit, ilaçlar- toksinler: ürik asit, ilaçlar- toksinler

– non-albümin proteinürinon-albümin proteinüri: plazma hücre diskrezileri: plazma hücre diskrezileri

– ProteinüriProteinüri: rutin analizde saptanır ise 24 saatlik idrarda tekrar incelenmelidir. 150 mg/dl’nin : rutin analizde saptanır ise 24 saatlik idrarda tekrar incelenmelidir. 150 mg/dl’nin

üzerinde ise anlamlıdır. 1-2 gr/gün idrar proteini glomerüler nedenli ABY’ini düşündürürüzerinde ise anlamlıdır. 1-2 gr/gün idrar proteini glomerüler nedenli ABY’ini düşündürür

– pHpH: yorumu için arteriyel pH bilinmelidir. Sistemik asidoz varlığında idrar pH 7’den yüksek ise : yorumu için arteriyel pH bilinmelidir. Sistemik asidoz varlığında idrar pH 7’den yüksek ise

renal tübüler asidoz düşünülebilir. renal tübüler asidoz düşünülebilir.

– Özgül ağırlıkÖzgül ağırlık: üriner ozmolalite ile ilişkilidir. 1010 genelde 290 mOsm/kg’a denk gelir. Bir gecelik : üriner ozmolalite ile ilişkilidir. 1010 genelde 290 mOsm/kg’a denk gelir. Bir gecelik

açlık sonrası özgül ağırlığın 1018’in üstünde olması yeterli renal konsantrasyon yeteneğini gösterir. açlık sonrası özgül ağırlığın 1018’in üstünde olması yeterli renal konsantrasyon yeteneğini gösterir.

Hiperozmolaliteye rağmen düşük özgül ağırlık diabet insipidusu işaret eder. Hiperozmolaliteye rağmen düşük özgül ağırlık diabet insipidusu işaret eder.

– GlikozüriGlikozüri: nedeni düşük tübüler eşik (N 180 mg/dl) veya hiperglisemi olabilir: nedeni düşük tübüler eşik (N 180 mg/dl) veya hiperglisemi olabilir

Ilımlı hiperkalemi (<5.5 mEq/L) ABY’de sıktır. Daha ciddi hiperkalemide Ilımlı hiperkalemi (<5.5 mEq/L) ABY’de sıktır. Daha ciddi hiperkalemide

rabdomyoliz, tümör lizis sendrom, intrvasküler hemoliz, NSAİD veya ACE rabdomyoliz, tümör lizis sendrom, intrvasküler hemoliz, NSAİD veya ACE

inhibitörlerine bağlı ABY düşünülür. inhibitörlerine bağlı ABY düşünülür.

Rabdomiyoliz ve tümör lizis sendromda kreatinin kinaz, laktat dehidrogenaz Rabdomiyoliz ve tümör lizis sendromda kreatinin kinaz, laktat dehidrogenaz

ve sGOT artar.ve sGOT artar.

ABY’de genelde ılımlı bir hiperürisemi (<10 mg/dl) görülür. Daha yüksek ise ABY’de genelde ılımlı bir hiperürisemi (<10 mg/dl) görülür. Daha yüksek ise

tümör lizis sendrom, rabdomiyoliz, sıcak çarpması düşünülür. tümör lizis sendrom, rabdomiyoliz, sıcak çarpması düşünülür.

ABY’de ılımlı yüksek anyon açıklı metabolik asidoz (5-10 mEq/L) görülür. Ciddi ABY’de ılımlı yüksek anyon açıklı metabolik asidoz (5-10 mEq/L) görülür. Ciddi

anyon açık varlığında etilen glikol, metanol zehirlenmesi, rabdomiyoliz ve anyon açık varlığında etilen glikol, metanol zehirlenmesi, rabdomiyoliz ve

sepsise bağlı laktik asidoz düşünülür.sepsise bağlı laktik asidoz düşünülür.

Prerenal ABY uzamaz ise genelde tübüler fonksiyonlar etkilenmez ve filtre olan tuz-su Prerenal ABY uzamaz ise genelde tübüler fonksiyonlar etkilenmez ve filtre olan tuz-su

ve organik asitlerin reabsorbsiyonları artar;ve organik asitlerin reabsorbsiyonları artar;

- sodyum, klor ve ürik asitin idrar konsantrasyonlarına düşer - sodyum, klor ve ürik asitin idrar konsantrasyonlarına düşer

- relatif olarak idrar/plazma osmolalite, idrar/plazma üre nitrojeni ve - relatif olarak idrar/plazma osmolalite, idrar/plazma üre nitrojeni ve

idrar/plazma kreatinin oranları yükseliridrar/plazma kreatinin oranları yükselir

Tersine, akut tübüler nekrozda (ATN) bozulan tübüler fonksiyonlar yüksek idrar Tersine, akut tübüler nekrozda (ATN) bozulan tübüler fonksiyonlar yüksek idrar

sodyum, klor, ürik asit konsantrasyonuna ve düşük idrar/plazma osmolalite, sodyum, klor, ürik asit konsantrasyonuna ve düşük idrar/plazma osmolalite,

idrar/plazma üre nitrojeni ve idrar/plazma kreatinin oranlarına neden olur.idrar/plazma üre nitrojeni ve idrar/plazma kreatinin oranlarına neden olur.

Prerenal yetmezliği ATN’den ayırmada fraksiyonel sodyum ıtrahı diğerlerinden daha Prerenal yetmezliği ATN’den ayırmada fraksiyonel sodyum ıtrahı diğerlerinden daha

sensitiftir. sensitiftir.

FeNa= [(UNa/PNa)/(UCr/PCr)] x100FeNa= [(UNa/PNa)/(UCr/PCr)] x100

Diüretik kullanımı hallerinde, prerenal yetmezliği ATN’den ayırmada, fraksiyonel üre Diüretik kullanımı hallerinde, prerenal yetmezliği ATN’den ayırmada, fraksiyonel üre

atılımı fraksiyonel sodyum atılımından daha sensitiftir.atılımı fraksiyonel sodyum atılımından daha sensitiftir.

ABY için klinik öneri:ABY için klinik öneri:

serum kreatinin değeri serum kreatinin değeri 0.5 mg/dl0.5 mg/dl artmışsa hastayı incele artmışsa hastayı incele

prerenal ve postrenal nedenleri ekarte etprerenal ve postrenal nedenleri ekarte et

üriner sedimenti incele (çamurumsu kahverengi atıklar = ATN, eritrosit atıkları = üriner sedimenti incele (çamurumsu kahverengi atıklar = ATN, eritrosit atıkları =

glomerülonefrit ve vaskülit, piyüri = akut intertisyel nefrit, temiz sediment = pre-post renal glomerülonefrit ve vaskülit, piyüri = akut intertisyel nefrit, temiz sediment = pre-post renal

azotemi)azotemi)

diüretik vermeden idrar elektrolitlerini incele (üriner osmolalite, üriner sodyum, üriner/plazma diüretik vermeden idrar elektrolitlerini incele (üriner osmolalite, üriner sodyum, üriner/plazma

kreatinin oranı, fraksiyonel sodyum ıtrahı)kreatinin oranı, fraksiyonel sodyum ıtrahı)

pre-post renal nedenler ekarte edildikten ve idrar sedimenti ve elektrolitleri incelendikten pre-post renal nedenler ekarte edildikten ve idrar sedimenti ve elektrolitleri incelendikten

sonra, renal nedenli ABY tanısı konursa ve serum kreatinin değeri sonra, renal nedenli ABY tanısı konursa ve serum kreatinin değeri 2 mg/dl2 mg/dl ve veya üzerinde ise ve veya üzerinde ise

nefroloji konsültasyonu istenefroloji konsültasyonu iste

olguların %30-40’nınolguların %30-40’nın nonoligürik nonoligürik olabileceğini hatırla olabileceğini hatırla

aşırı sıvı yükünden kaçınaşırı sıvı yükünden kaçın

hipotansiyondan kaçınhipotansiyondan kaçın

sıvı dengesini koru, hiperkalemiyi sağıltsıvı dengesini koru, hiperkalemiyi sağılt

renal doz dopamin kullanmarenal doz dopamin kullanma

hasta arşivini incelehasta arşivini incele

enteral beslenmeyi tercih etenteral beslenmeyi tercih et

diyaliz programını görüşdiyaliz programını görüş

Anestezi-cerrahi- böbrek:Anestezi-cerrahi- böbrek:

Rejyonel ve genel anestezi sırasında geri dönüşümlü olarak GFR, RBF, Rejyonel ve genel anestezi sırasında geri dönüşümlü olarak GFR, RBF,

idrar debisi ve sodyum ekskresyonu azalır.idrar debisi ve sodyum ekskresyonu azalır.

Bu değişiklikler rejyonel anestezide daha azdırBu değişiklikler rejyonel anestezide daha azdır

Bu değişikliklerin çoğu indirekt olarak otonomik ve hormonal Bu değişikliklerin çoğu indirekt olarak otonomik ve hormonal

faktörlere bağlıdırfaktörlere bağlıdır

Bu değişiklikler parsiyel de olsa yeterli sıvı resüsitasyonu ve normal Bu değişiklikler parsiyel de olsa yeterli sıvı resüsitasyonu ve normal

kan basınıcının devamı ile aşılabilirkan basınıcının devamı ile aşılabilir

Metoksifluran ve teorik olarak enfluran ve sevofluran yüksek dozda Metoksifluran ve teorik olarak enfluran ve sevofluran yüksek dozda

spesifik renal toksiteye sahiptirlerspesifik renal toksiteye sahiptirler

Yoğun bakımda renal replasman tedavisi endikasyonları:Yoğun bakımda renal replasman tedavisi endikasyonları:

oligüri <200 ml/12 saatoligüri <200 ml/12 saat

anüri <50 ml/12 saatanüri <50 ml/12 saat

potasyum >6.5 mmol/Lpotasyum >6.5 mmol/L

asidemi <pH=7asidemi <pH=7

Üre> 30 mmol/LÜre> 30 mmol/L

Üremik ansefalopatiÜremik ansefalopati

Üremik nöro-miyopatiÜremik nöro-miyopati

Üremik perikarditÜremik perikardit

Sodyum> 155 mmol/L, <120 mmol/LSodyum> 155 mmol/L, <120 mmol/L

Hipertermi ve ABYHipertermi ve ABY

İlaç overdozu, dialize edilebilir toksinlerİlaç overdozu, dialize edilebilir toksinler

ABY’nin semptomları genelde GFR<25 ml/dk olunca ortaya çıkar ve <10’un altında diyalize bağlı ABY’nin semptomları genelde GFR<25 ml/dk olunca ortaya çıkar ve <10’un altında diyalize bağlı

hale gelir. hale gelir.

Diyaliz komplikasyonları:Diyaliz komplikasyonları:

nörolojik: disequilibriyum sendromu, demansnörolojik: disequilibriyum sendromu, demans

Kardiyak: volüm deplesyonu, hipotansiyon, aritmiKardiyak: volüm deplesyonu, hipotansiyon, aritmi

Pulmoner: hipoksiPulmoner: hipoksi

Gastrointestinal: asitGastrointestinal: asit

Hematolojik: anemi, nötropeni, rezidüel antikoagulasyon, Hematolojik: anemi, nötropeni, rezidüel antikoagulasyon,

hipokomplementemihipokomplementemi

Metabolik: hipokalemi, protein kaybıMetabolik: hipokalemi, protein kaybı

İskelet: osteomalazi, artropatiİskelet: osteomalazi, artropati

MiyopatiMiyopati

Peritonit, transfüzyona bağlı hepatitPeritonit, transfüzyona bağlı hepatit

Diyalizde oluşan hipotansiyon, nötropeni, hipoksi ve disequilibrium Diyalizde oluşan hipotansiyon, nötropeni, hipoksi ve disequilibrium

sendromu genelde geçicidir ve diyaliz sonrası saatler içinde düzelir:sendromu genelde geçicidir ve diyaliz sonrası saatler içinde düzelir:

diyalizde hipotansiyondiyalizde hipotansiyon: asetatlı diyaliz sıvılarının vazodilatör etkisi, : asetatlı diyaliz sıvılarının vazodilatör etkisi,

otonomik nefropati, sıvının hızlı çekilmesiotonomik nefropati, sıvının hızlı çekilmesi

nötropeninötropeni: Cellophane derivesi diyaliz membranlarının lökositler ile : Cellophane derivesi diyaliz membranlarının lökositler ile

interaksiyonuinteraksiyonu

hipoksihipoksi: lökositlere bağlı pulmoner disfonksiyon: lökositlere bağlı pulmoner disfonksiyon

disequilibriyum sendromudisequilibriyum sendromu: Ekstrsellüler sıvı ozmolalitesinin : Ekstrsellüler sıvı ozmolalitesinin

intrsellüler sıvı ozmolalitesinden daha hızlı ve çok düşmesi nedeniyle intrsellüler sıvı ozmolalitesinden daha hızlı ve çok düşmesi nedeniyle

geçici nörolojik semptomlar oluşur.geçici nörolojik semptomlar oluşur.

Prerenal yetmezlikte patofizyoloji:Prerenal yetmezlikte patofizyoloji:

Prerenal azotemi renal hipoperfüzyona karşı verilen uygun bir fizyolojik Prerenal azotemi renal hipoperfüzyona karşı verilen uygun bir fizyolojik

cevaptır. cevaptır.

Nedeni gerçek hipovolemi veya efektif dolaşım volümünün azalması olabilir. Nedeni gerçek hipovolemi veya efektif dolaşım volümünün azalması olabilir.

Hipovolemi nedeniyle arteriyel basıncın düşmesi baroreseptörlerin uyarılması ile Hipovolemi nedeniyle arteriyel basıncın düşmesi baroreseptörlerin uyarılması ile

sempatik sinir sisteminin aktivasyonuna ve renin-anjiyotensin, vazopressin ve sempatik sinir sisteminin aktivasyonuna ve renin-anjiyotensin, vazopressin ve

endotelin gibi vazopressörlerin salımının artmasına neden olur. endotelin gibi vazopressörlerin salımının artmasına neden olur.

Bu mekanizmaların hedefi kardiyak debiyi, kan basıncını ve serebral perfüzyonu Bu mekanizmaların hedefi kardiyak debiyi, kan basıncını ve serebral perfüzyonu

artırmaktır.artırmaktır.

Hipovolemi, intrinsik miyojenik mekanizma ile preglomerüler Hipovolemi, intrinsik miyojenik mekanizma ile preglomerüler

arteriyolde dilatasyon oluştururken, anjiyotensin II postglomerüler arteriyolde dilatasyon oluştururken, anjiyotensin II postglomerüler

arteriyolde vazokonstriksiyon oluşturur ve sonuçta glomerüler arteriyolde vazokonstriksiyon oluşturur ve sonuçta glomerüler

hidrostatik basınç korunur. hidrostatik basınç korunur.

Fakat renal kan akımının ve GFR’ın otoregülasyonu ciddi dolaşım Fakat renal kan akımının ve GFR’ın otoregülasyonu ciddi dolaşım

yetmezliğinde yeterli kalmayabilir.yetmezliğinde yeterli kalmayabilir.

Sistemik hemodinami bozulunca, böbrekte yapılan NO ve PGISistemik hemodinami bozulunca, böbrekte yapılan NO ve PGI22 ile ile

protektif vazodilatasyon oluşur. protektif vazodilatasyon oluşur.

Prerenal ABY de mekanizmalar

Akut tübüler nekroz (ATN):Akut tübüler nekroz (ATN):

Yoğun bakımda ATN’in nedeni %35-50 sepsistir. Hastanede oluşan ATN’ların %20-25’i cerrahi Yoğun bakımda ATN’in nedeni %35-50 sepsistir. Hastanede oluşan ATN’ların %20-25’i cerrahi

sonrasıdır ve çoğu prerenal kökenlidir. Radyokontrast maddeler %7 oranında etkendir.sonrasıdır ve çoğu prerenal kökenlidir. Radyokontrast maddeler %7 oranında etkendir.

ATN patogenezinde önemli faktörler:ATN patogenezinde önemli faktörler:

-vasküler faktör: -vasküler faktör:

* intrarenal vazokonstriksiyon (katekolaminler, anjiyotensin II,endotelin, PAF, adenozin, * intrarenal vazokonstriksiyon (katekolaminler, anjiyotensin II,endotelin, PAF, adenozin,

serotonin); GFR azalmasına neden olurserotonin); GFR azalmasına neden olur

* dış medüllada vasküler konjesyon* dış medüllada vasküler konjesyon

* tübüloglomerüler feedbackin aktivasyonu* tübüloglomerüler feedbackin aktivasyonu

-tübüler faktör-tübüler faktör

* tübüler obstrüksiyon* tübüler obstrüksiyon

* ultrafiltratın transtübüler geri kaçışı* ultrafiltratın transtübüler geri kaçışı

* intertisyel inflamasyon* intertisyel inflamasyon

- yeni konseptler:- yeni konseptler:

* subletal hücre ölümü* subletal hücre ölümü

* apoptosis* apoptosis

* hücre tamiri* hücre tamiri

ATN’nin fazları:ATN’nin fazları:

Başlangıç fazı: renal fonksiyonlar bozulmaya başlarBaşlangıç fazı: renal fonksiyonlar bozulmaya başlar

Devam fazı: renal fonksiyonlar bozuktur, genelde oligüri Devam fazı: renal fonksiyonlar bozuktur, genelde oligüri

vardır (1 hafta- 1 yıl)vardır (1 hafta- 1 yıl)

Recovery fazı: serum kreatinin değeri düşmeye Recovery fazı: serum kreatinin değeri düşmeye

başlamadan önce diürezis artar (2-3 hafta)başlamadan önce diürezis artar (2-3 hafta)

Akut toksik BYAkut toksik BY

Akut toksik renal disfonksiyon için risk faktörleri:Akut toksik renal disfonksiyon için risk faktörleri:

önceden renal disfonksiyon varlığıönceden renal disfonksiyon varlığı

ileri yaşileri yaş

kardiyovasküler hastalıklarkardiyovasküler hastalıklar

Diyabet MellitusDiyabet Mellitus

HipovolemiHipovolemi

SarılıkSarılık

Birkaç nefrotoksik ajanın birlikte kullanılmasıBirkaç nefrotoksik ajanın birlikte kullanılması

Myoglobinüri:Myoglobinüri:

Çizgili kasların yıkılması ile yapı elemanlarının ekstrasellüler sıvı ve dolaşıma Çizgili kasların yıkılması ile yapı elemanlarının ekstrasellüler sıvı ve dolaşıma

dökülmesidir. dökülmesidir.

Miyoglobin 18.8 kDa ağırlığında bir oksijen taşıyıcısıdır. Miyoglobin 18.8 kDa ağırlığında bir oksijen taşıyıcısıdır.

Normalde plazma globulinlerine bağlıdır ve idrara az miktarda ulaşır. Normalde plazma globulinlerine bağlıdır ve idrara az miktarda ulaşır.

Masif oluşumunda proteine bağlanma kapasitesi aşılır ve glomerülden filtre olup Masif oluşumunda proteine bağlanma kapasitesi aşılır ve glomerülden filtre olup

tübüllere ulaşır. tübüllere ulaşır.

Özellikle asit idrarda tübüllerde çöker. Özellikle asit idrarda tübüllerde çöker.

Miyoglobin iki yolla intrarenal akut vazokonstriksiyona neden olabilir:Miyoglobin iki yolla intrarenal akut vazokonstriksiyona neden olabilir:

NO yakalayıcısı olarakNO yakalayıcısı olarak

Hasarlı kas dokusuna olan sıvı kaybı ile efektif damar volümünü azaltarakHasarlı kas dokusuna olan sıvı kaybı ile efektif damar volümünü azaltarak

Hem proteinindaki demir, proksimal tübüler toksite için mediyatör olarak etki Hem proteinindaki demir, proksimal tübüler toksite için mediyatör olarak etki

oluşturur.oluşturur.

Miyoglobinüri nedenleri:Miyoglobinüri nedenleri:

fiziksel: travma, kasların kompresyonu, kas damarlarının fiziksel: travma, kasların kompresyonu, kas damarlarının

oklüzyonu, elektrik yanığı, hipertermioklüzyonu, elektrik yanığı, hipertermi

nonfiziksel nedenler: metabolik miyopatiler, ilaç ve nonfiziksel nedenler: metabolik miyopatiler, ilaç ve

toksinler, infeksiyonlar, elektrolit bozuklukları, toksinler, infeksiyonlar, elektrolit bozuklukları,

endokrin hastalıklar, sepsisendokrin hastalıklar, sepsis

operasyon sırasındaki uzun süreli pozisyonlar (aşırı operasyon sırasındaki uzun süreli pozisyonlar (aşırı

litotomi, pron) ve malign hipertermilitotomi, pron) ve malign hipertermi

Miyoglobin karaciğerde hızlı ve öngörülemez şekilde Miyoglobin karaciğerde hızlı ve öngörülemez şekilde

metabolize olduğundan, serum ve idrarda miyoglobin metabolize olduğundan, serum ve idrarda miyoglobin

analizi sensitif bir parametre değildir. analizi sensitif bir parametre değildir.

Serum kreatinin kinaz konsantrasyonuSerum kreatinin kinaz konsantrasyonu hasarın varlığı ve hasarın varlığı ve

derecesi hakkında daha iyi bilgi verir. derecesi hakkında daha iyi bilgi verir.

Kasların yıkımı ile içindeki potasyum, fosfat, ürik asit ve Kasların yıkımı ile içindeki potasyum, fosfat, ürik asit ve

proteazların da serum düzeyi artar. proteazların da serum düzeyi artar.

Hasarlı kasta kalsiyum fosfatın birikmesi hipokalsemiye Hasarlı kasta kalsiyum fosfatın birikmesi hipokalsemiye

neden olurneden olur. .

Hipovolemi, hipotansiyon, tübüler tıkanma, asidüri ve serbest radikal Hipovolemi, hipotansiyon, tübüler tıkanma, asidüri ve serbest radikal

salımından kaçınılmalıdır. salımından kaçınılmalıdır.

Verilecek olan ideal sıvı 75 mmol/L sodyum bikarbonat eklenmiş ½ Verilecek olan ideal sıvı 75 mmol/L sodyum bikarbonat eklenmiş ½

salin solüsyonudur.salin solüsyonudur.

Yeterli idrar çıkışı varsa 10 ml/saat %15’lik mannitol verilebilir.Yeterli idrar çıkışı varsa 10 ml/saat %15’lik mannitol verilebilir.

Sıvı ihtiyacı günde 10 litreye kadar çıkabilir. Sıvı ihtiyacı günde 10 litreye kadar çıkabilir.

Allopürinol, ürik asit oluşumunu azaltır ve serbest radikal yakalayıcısı Allopürinol, ürik asit oluşumunu azaltır ve serbest radikal yakalayıcısı

olarak kullanılabilir. olarak kullanılabilir.

ABY gelişince tek tedavi yöntemi ekstrakorporeal kan ABY gelişince tek tedavi yöntemi ekstrakorporeal kan

pürifikasyonudur.pürifikasyonudur.

Hemoglobinüri:Hemoglobinüri:

Miyoglobine göre daha az toksiktir fakat hemoliz yaygın olduğunda ABY Miyoglobine göre daha az toksiktir fakat hemoliz yaygın olduğunda ABY

gelişebilir.gelişebilir.

Serbest hemoglobin moleküler büyüklüğü nedeniyle glomerüle az filtre Serbest hemoglobin moleküler büyüklüğü nedeniyle glomerüle az filtre

olur. olur.

Serumda haptoglobine bağlı olması da filtrasyonunu engeller. Serumda haptoglobine bağlı olması da filtrasyonunu engeller.

İdrar pH’sı düşük olunca, methemoglobine otooksidasyonu azalır ve İdrar pH’sı düşük olunca, methemoglobine otooksidasyonu azalır ve

toksitesi artar.toksitesi artar.

İmmun hemolitik reaksiyonlar (yanlış kan, ilaçlar), mekanik hemolizler İmmun hemolitik reaksiyonlar (yanlış kan, ilaçlar), mekanik hemolizler

(prostetik kapak, ekstrakorporeal dolaşım) ABY nedeni olabilir.(prostetik kapak, ekstrakorporeal dolaşım) ABY nedeni olabilir.

Radyokontrast nefropatisi:Radyokontrast nefropatisi:

Tipik olarak uygulamadan sonraki 24-48 saat içinde serum kreatinin Tipik olarak uygulamadan sonraki 24-48 saat içinde serum kreatinin

değeri akut olarak yükselir. 3-5 günde pik yapar ve 7-10 günde değeri akut olarak yükselir. 3-5 günde pik yapar ve 7-10 günde

normale döner. normale döner.

Ağır nefrotoksitede serum kreatinin değeri 5-10 gün boyunca Ağır nefrotoksitede serum kreatinin değeri 5-10 gün boyunca

yükselmeye devam edebilir. yükselmeye devam edebilir.

Genellikle nonoligürik seyreder. Genellikle nonoligürik seyreder.

İdrar analizinde granüler atıklar ve tübüler epiteliyal hücreleri İdrar analizinde granüler atıklar ve tübüler epiteliyal hücreleri

görülür. görülür.

Kontrast madde idrardaki proteinler ile interfere olduğundan ilk 48 Kontrast madde idrardaki proteinler ile interfere olduğundan ilk 48

saat içinde idrar protein analizi yersizdir. saat içinde idrar protein analizi yersizdir.

Çoğu olguda fraksiyonel sodyum ıtrahı azalmıştır.Çoğu olguda fraksiyonel sodyum ıtrahı azalmıştır.

Radyokontrast nefropatisinde, renal hemodinamiklerde bozulma Radyokontrast nefropatisinde, renal hemodinamiklerde bozulma

ve direk tübüler hücre toksitesinin (olasılıkla serbest oksijen ve direk tübüler hücre toksitesinin (olasılıkla serbest oksijen

radikalleri sorumlu) primer faktörler olduğu düşünülmektedir. radikalleri sorumlu) primer faktörler olduğu düşünülmektedir.

Radyokontrasta bağlı renal hemodinamik değişiklikler bifaziktir: Radyokontrasta bağlı renal hemodinamik değişiklikler bifaziktir:

başlangıçta RBF artar sonra uzun süreli olarak RBF azalır. başlangıçta RBF artar sonra uzun süreli olarak RBF azalır.

Bu hemodinamik değişiklikten sorumlu mediyatörler Bu hemodinamik değişiklikten sorumlu mediyatörler

bilinmemektedir. bilinmemektedir.

PG’lerin, NO’nun, endotelinin, adenozinin metabolizmasının PG’lerin, NO’nun, endotelinin, adenozinin metabolizmasının

bozulması etken olabilir.bozulması etken olabilir.

Risk faktörleri:Risk faktörleri:

önceden renal fonksiyon bozukluğuönceden renal fonksiyon bozukluğu

DM, KKYDM, KKY

Yüksek volümde kontrast maddeYüksek volümde kontrast madde

İleri yaşİleri yaş

HipalbuminemiHipalbuminemi

İntraarteriyel uygulamaİntraarteriyel uygulama

HipovolemiHipovolemi

Potansiyel nefrotoksiklerle beraber uygulamaPotansiyel nefrotoksiklerle beraber uygulama

MMMM

Nefropati, noniyonik izoozmolar kontrast Nefropati, noniyonik izoozmolar kontrast

maddelerde daha az görülür. maddelerde daha az görülür.

Radyokontrast uygulamasından 24-48 saat Radyokontrast uygulamasından 24-48 saat

önce potansiyel nefrotoksik ajanlar (ACE önce potansiyel nefrotoksik ajanlar (ACE

inhb.) kesilmelidir. inhb.) kesilmelidir.

Uygulamadan 12 saat önce ve sonra 600 mg Uygulamadan 12 saat önce ve sonra 600 mg

N-asetilsistein verilebilir.N-asetilsistein verilebilir.

ACE inhibitörleri ve Anjiyotensin II reseptör blokerleri:ACE inhibitörleri ve Anjiyotensin II reseptör blokerleri:

Bu ajanlar ile renin-anjiyotensin aksının kesintiye uğraması, diğer antihipertansiflere göre Bu ajanlar ile renin-anjiyotensin aksının kesintiye uğraması, diğer antihipertansiflere göre

daha sık renal disfonksiyon oluşturur. daha sık renal disfonksiyon oluşturur.

Çünkü, Çünkü,

arteriyel basınç düşüşünün neden olduğu intraglomerüler basınç düşüşüne arteriyel basınç düşüşünün neden olduğu intraglomerüler basınç düşüşüne

++

glomerüler efferent arteriyolde gelişen vazodilatasyon eşlik ederglomerüler efferent arteriyolde gelişen vazodilatasyon eşlik eder

Aşağıdaki durumlarda bu ajanların kullanımı renal disfonksiyon oluşumu açısından tehlikelidir:Aşağıdaki durumlarda bu ajanların kullanımı renal disfonksiyon oluşumu açısından tehlikelidir:

-renal arter stenozu-renal arter stenozu

-polikistik böbrek-polikistik böbrek

-hipovolemi-hipovolemi

-NSAID kullanımı-NSAID kullanımı

-Sepsis-Sepsis

NSAID’lar:NSAID’lar:

siklooksijenaz (I,II) inhibisyonu sonucu tromboksan A2 siklooksijenaz (I,II) inhibisyonu sonucu tromboksan A2

üzerinden glomerüler arter vazokonstriksiyonuna ve renal kan üzerinden glomerüler arter vazokonstriksiyonuna ve renal kan

akımının azalmasına neden olabilirler akımının azalmasına neden olabilirler

ABY nedeni renal PG sentezinin inhibisyonudur ABY nedeni renal PG sentezinin inhibisyonudur

Araşidonik asit metabolitlerinin böbrekteki etkileri:Araşidonik asit metabolitlerinin böbrekteki etkileri:

-RBF’ın regülasyonu (PG I2,E2…dilatör, Trx A2…konstriktör)-RBF’ın regülasyonu (PG I2,E2…dilatör, Trx A2…konstriktör)

-Tuz-su tutlumu-Tuz-su tutlumu

-Juxtaglomerüler aparattan renin salımı-Juxtaglomerüler aparattan renin salımı

Sağlıklı kişide renal PG salımı azdır ve RBF’ın regülasyonunda çok önemli Sağlıklı kişide renal PG salımı azdır ve RBF’ın regülasyonunda çok önemli

değildir. değildir.

NSAID nefropatisi için riskli olgular:NSAID nefropatisi için riskli olgular:

60 yaş üzeri arteriyosklerotik60 yaş üzeri arteriyosklerotik

Kronik böbrek yetmezliğiKronik böbrek yetmezliği

Sodyum deplesyonu, diüretik kullanımı, hipotansiyon, siroz, nefrotik Sodyum deplesyonu, diüretik kullanımı, hipotansiyon, siroz, nefrotik

sendrom, konjestif kalp yetmezliği gibi renal hipoperfüzyon hallerisendrom, konjestif kalp yetmezliği gibi renal hipoperfüzyon halleri

Potasyum tutucu diüretikler, anjiyotensin II reseptör blokerleri, Potasyum tutucu diüretikler, anjiyotensin II reseptör blokerleri,

anjiyotensin converting enzim inhibitörleri kullananlarda hiperkalemi anjiyotensin converting enzim inhibitörleri kullananlarda hiperkalemi

beklenenden yüksek olabilirbeklenenden yüksek olabilir

Sağlıklı kişide, NSAID’ların böbrek yetmezliği yapması konusundaki Sağlıklı kişide, NSAID’ların böbrek yetmezliği yapması konusundaki

deliler çok kısıtlıdırdeliler çok kısıtlıdır

ABY 3-7 gün içinde gelişir. İdrar sedimentinde anormallik ve proteinüri ABY 3-7 gün içinde gelişir. İdrar sedimentinde anormallik ve proteinüri

olmaması hemodinamik faktörleri işaret eder. olmaması hemodinamik faktörleri işaret eder.

NSAID’lara bağlı vazokonstriksiyon yeterince güçlü ve uzun sürerse ATN NSAID’lara bağlı vazokonstriksiyon yeterince güçlü ve uzun sürerse ATN

oluşabilir. oluşabilir.

Genelde ilacın kesilmesi ile düzelir.Genelde ilacın kesilmesi ile düzelir.

Tipik olarak hematüri, piyüri, lökosit atıkları ve serum kreatininde akut Tipik olarak hematüri, piyüri, lökosit atıkları ve serum kreatininde akut

artma gözlenir. Ateş, döküntü, eozinofili ve eoziofilüri gibi alerjik artma gözlenir. Ateş, döküntü, eozinofili ve eoziofilüri gibi alerjik

reaksiyon görüntüsü vardır.reaksiyon görüntüsü vardır.

İlaç kesilince 1-2 hafta, 1-2 ay içinde düzelir. İlaç kesilince 1-2 hafta, 1-2 ay içinde düzelir.

NSAID kesildikten 1-2 hafta sonra hala renal yetmezlik devam ediyorsa NSAID kesildikten 1-2 hafta sonra hala renal yetmezlik devam ediyorsa

prednizon kullanılabilir. prednizon kullanılabilir.

Ketorolak ile 35/10000 oranında ABY görülmüştür. 5 günden fazla Ketorolak ile 35/10000 oranında ABY görülmüştür. 5 günden fazla

kullanılırsa ABY olasılığı anlamlı ölçüde artmaktadır. kullanılırsa ABY olasılığı anlamlı ölçüde artmaktadır.

Aminoglikozidler:Aminoglikozidler:

ABY insidansı %5-25’dir. ABY insidansı %5-25’dir.

Özellikle proksimal kıvrımlı tüpler ve pars rectada tübüler Özellikle proksimal kıvrımlı tüpler ve pars rectada tübüler

hücre nekrozuna neden olurlar. hücre nekrozuna neden olurlar.

Filtre edildikten sonra tübül hücresi tarfından alınırlar ve Filtre edildikten sonra tübül hücresi tarfından alınırlar ve

tübül hücrelerinde rezidü şeklinde uzun süre kalırlar, başka tübül hücrelerinde rezidü şeklinde uzun süre kalırlar, başka

bir söylemle böbrek dokusundaki yarı ömürleri uzundur. bir söylemle böbrek dokusundaki yarı ömürleri uzundur.

Nefrotoksik mekanizmaları tam bilinmemektedir. Nefrotoksik mekanizmaları tam bilinmemektedir.

Potansiyel toksik mekanizmaları, membran ile ilişkiye girip membran Potansiyel toksik mekanizmaları, membran ile ilişkiye girip membran

yapısını ve fonksiyonunu bozmaları ile açıklanmaktadır. yapısını ve fonksiyonunu bozmaları ile açıklanmaktadır.

Reaktif oksijen metabolitleri diğer bir mekanizma olarak kabul Reaktif oksijen metabolitleri diğer bir mekanizma olarak kabul

edilmektedir. edilmektedir.

Tipik olarak nonoligürik seyreder. Tipik olarak nonoligürik seyreder.

Kullanımlarının 5-10. gününe kadar GFR’de düşme ve serum kreatinin Kullanımlarının 5-10. gününe kadar GFR’de düşme ve serum kreatinin

değerinde belirgin bir artış yoktur. değerinde belirgin bir artış yoktur.

Üriner sediment genelde benigndir.Üriner sediment genelde benigndir.

Risk faktörleri:Risk faktörleri:

tedavi süresitedavi süresi

önceki renal, hepatik hastalıkönceki renal, hepatik hastalık

ileri yaşileri yaş

volüm açığıvolüm açığı

sepsissepsis

potasyum, magnezyum deplesyonupotasyum, magnezyum deplesyonu

diüretikler, siklosporin, vankomisin, amfoterisin B, NSAID, ACE inhbitörü diüretikler, siklosporin, vankomisin, amfoterisin B, NSAID, ACE inhbitörü

kullanımıkullanımı

Genelde ilaç kesildikten 21 gün sonra serum kreatinin değeri normale döner. Genelde ilaç kesildikten 21 gün sonra serum kreatinin değeri normale döner.

Vankomisin:Vankomisin:

İnsidans %5-15’dir. İnsidans %5-15’dir.

Renal yetmezlik genelde ılımlıdır fakat yüksek Renal yetmezlik genelde ılımlıdır fakat yüksek

dozlarda ciddi olabilir. dozlarda ciddi olabilir.

Mekanizması belli değildir. Oksidatif stres Mekanizması belli değildir. Oksidatif stres

sorumlu tutulmaktadır. sorumlu tutulmaktadır.

Antifungal ilaçlar:Antifungal ilaçlar:

Amfoterisin B ile renal disfonksiyon insidansı %5-80 arası Amfoterisin B ile renal disfonksiyon insidansı %5-80 arası

bildirilmiştir. bildirilmiştir.

Klinik olarak böbrek yetmezliği veya elektrolit Klinik olarak böbrek yetmezliği veya elektrolit

anormallikleri (hipopotasemi, hipomagnezemi, renal tübüler anormallikleri (hipopotasemi, hipomagnezemi, renal tübüler

asidoz, nefrojenik DI) görülebilir. asidoz, nefrojenik DI) görülebilir.

Mekanizma olarak direk tübüler hasar ve renal Mekanizma olarak direk tübüler hasar ve renal

vazokonstriksiyon sorumlu tutulmaktadır. vazokonstriksiyon sorumlu tutulmaktadır.

Risk faktörleri:Risk faktörleri:

total kümülatif doztotal kümülatif doz

tedavi süresitedavi süresi

dehidrasyondehidrasyon

diüretik kullanımıdiüretik kullanımı

baseline böbrek disfonksiyonubaseline böbrek disfonksiyonu

diğer nefrotoksiklerin beraber kullanımıdiğer nefrotoksiklerin beraber kullanımı

Genelde ilaç kesilince renal fonksiyonlar yavaş ve inkomplet olarak geri Genelde ilaç kesilince renal fonksiyonlar yavaş ve inkomplet olarak geri

döner; renal magnezyum kaçağı kronik olarak kalabilir.döner; renal magnezyum kaçağı kronik olarak kalabilir.

Nefrotoksite, amfoterisin B fosfolipid vezikülleri içinde verilirse Nefrotoksite, amfoterisin B fosfolipid vezikülleri içinde verilirse

azalır (Lipozomal).azalır (Lipozomal).

Amfoterisin B’nin lipid formunun; Amfoterisin B’nin lipid formunun;

- deoxycholate içermemesi, - deoxycholate içermemesi,

- eritici olarak deterjan kullanılmasıeritici olarak deterjan kullanılması

- retiküloendoteliyal sisteme seçici dağılım göstererek bu sistem retiküloendoteliyal sisteme seçici dağılım göstererek bu sistem

tarafından yakalanan mantarlara direkt olarak transfer olup, tarafından yakalanan mantarlara direkt olarak transfer olup,

böbrek gibi kolesterol içeren dokulara dağılmamasıböbrek gibi kolesterol içeren dokulara dağılmaması

nefrotoksiteyi azaltmaktadır. nefrotoksiteyi azaltmaktadır.

Koloidler:Koloidler:

Tüm kolloidler, hiperonkotik albuminler plazma Tüm kolloidler, hiperonkotik albuminler plazma

onkotik basıncını yükselterek ABY onkotik basıncını yükselterek ABY

(hiperonkotik ABY) oluşturabilirler. (hiperonkotik ABY) oluşturabilirler.

Özellikle dehidrate hastalar risk altındadır. Özellikle dehidrate hastalar risk altındadır.

Kontrast maddeye bağlı nefropatiyi önlemede izotonik sıvı ile Kontrast maddeye bağlı nefropatiyi önlemede izotonik sıvı ile

hidrasyonun ve 12 saat önce başlanan ve kontrast uygulamasından hidrasyonun ve 12 saat önce başlanan ve kontrast uygulamasından

sonra 12 saat daha devam edilen N-asetil sisteinin koruyucu olduğu sonra 12 saat daha devam edilen N-asetil sisteinin koruyucu olduğu

gösterilmiştir. gösterilmiştir.

Furosemidin, mannitolün, natriüretik peptidlerin, dopamin ve Furosemidin, mannitolün, natriüretik peptidlerin, dopamin ve

adenozin agonistlerinin koruyucu etkileri gösterilememiştir. adenozin agonistlerinin koruyucu etkileri gösterilememiştir.

Diüretiklerin kontrast maddeye bağlı oluşan ve kardiyak cerrahi Diüretiklerin kontrast maddeye bağlı oluşan ve kardiyak cerrahi

sonrası görülen ATN’un prognozunu kötüleştirdiği saptanmıştır. sonrası görülen ATN’un prognozunu kötüleştirdiği saptanmıştır.

Şok sağıltımı ve ABY: Şok sağıltımı ve ABY:

Sıvı resüsitasyonuna ek olarak vazopressörler kullanılır. Sıvı resüsitasyonuna ek olarak vazopressörler kullanılır.

Genelde ilk tercih edilen ajan norepinefrindir. Norepinefrinin renal kan Genelde ilk tercih edilen ajan norepinefrindir. Norepinefrinin renal kan

akımını azalttığına dair kanıt yoktur. Aksine hayvan çalışmalarında akımını azalttığına dair kanıt yoktur. Aksine hayvan çalışmalarında

sepsiste renal kan akımını artırdığı saptanmıştır. sepsiste renal kan akımını artırdığı saptanmıştır.

Vazopressin, vazopressin reseptörleri üzerinden katekolaminlerin Vazopressin, vazopressin reseptörleri üzerinden katekolaminlerin

etkinliğini potansiyalize ederek vazokonstriksiyon oluşturur. etkinliğini potansiyalize ederek vazokonstriksiyon oluşturur.

Sepsiste, katekolaminlere dirençli şokta etkili olmaktadır. Bu Sepsiste, katekolaminlere dirençli şokta etkili olmaktadır. Bu

amaçla kullanılan vazopressin dozu (0.05-0.1 U/dk) renal kan amaçla kullanılan vazopressin dozu (0.05-0.1 U/dk) renal kan

akımını azaltabilir fakat bu konuda vazopressin ve katekolaminleri akımını azaltabilir fakat bu konuda vazopressin ve katekolaminleri

karşılaştıran çalışma yoktur. karşılaştıran çalışma yoktur.

Sıkı glikoz kontrolu sağ kalımı artırmakta ve ABY insidansını Sıkı glikoz kontrolu sağ kalımı artırmakta ve ABY insidansını

azaltmaktadır. azaltmaktadır.

Ortalama arteriyel basınç: Ortalama arteriyel basınç:

• Renal perfüzyon için gereken optimal ortalama arter basıncının ne olduğu Renal perfüzyon için gereken optimal ortalama arter basıncının ne olduğu

hakkında yeterli kanıt yoktur. hakkında yeterli kanıt yoktur.

• Sistolik arter basıncı 80 mmHg’nın ve ortalama arter basıncı 65 mmHg’nın Sistolik arter basıncı 80 mmHg’nın ve ortalama arter basıncı 65 mmHg’nın

üstünde tutulmadığında böbrek yetmezliği riskinin arttığı bilinmektedir. üstünde tutulmadığında böbrek yetmezliği riskinin arttığı bilinmektedir.

• Yeterli renal perfüzyon için gereken arter basıncının, alta yatan komorbid Yeterli renal perfüzyon için gereken arter basıncının, alta yatan komorbid

durum ile ilişkili olduğu unutulmamalıdır. durum ile ilişkili olduğu unutulmamalıdır.

• Terlipressinin, hepatorenal sendroma bağlı renal disfonksiyonda kan basıncını Terlipressinin, hepatorenal sendroma bağlı renal disfonksiyonda kan basıncını

yükselttiği ve renal fonksiyonları artırdığı gösterilmiştir. yükselttiği ve renal fonksiyonları artırdığı gösterilmiştir.

• Septik şoka bağlı akut renal yetmezlikte norepinefrin ile ortalama arter Septik şoka bağlı akut renal yetmezlikte norepinefrin ile ortalama arter

basıncının 65 mmHg üzerinde tutulmasıyla kreatinin klirensinde artma basıncının 65 mmHg üzerinde tutulmasıyla kreatinin klirensinde artma

saptanmıştır, fakat sepsiste ortalama arter basıncının 65 ve 85 mmHg üzerinde saptanmıştır, fakat sepsiste ortalama arter basıncının 65 ve 85 mmHg üzerinde

tutulması karşılaştırıldığında, renal akibet açısından fark saptanamamıştır.tutulması karşılaştırıldığında, renal akibet açısından fark saptanamamıştır.

– Kardiyak debi azalışı böbrek yetmezliği için risk Kardiyak debi azalışı böbrek yetmezliği için risk

faktörüdür. Kardiyak debinin faktörüdür. Kardiyak debinin supranormal supranormal

düzeylere çıkarılmasının yararlı renal etkileri düzeylere çıkarılmasının yararlı renal etkileri

olabileceği konusunda kanıt yoktur.olabileceği konusunda kanıt yoktur.

– Agresif sıvı tedavisi, crush yaralanmaya bağlı Agresif sıvı tedavisi, crush yaralanmaya bağlı

progresif renal hasardan korumaktadır. progresif renal hasardan korumaktadır.

– Karaciğer yetmezliği ve primer peritonitte Karaciğer yetmezliği ve primer peritonitte

albumin replasmanının yararlı etkileri olabilir.albumin replasmanının yararlı etkileri olabilir.

Renal kan akımının artırılması: Renal kan akımının artırılması:

• Belirgin vazopressör ve inotrop gerektiren Belirgin vazopressör ve inotrop gerektiren

kardiyak cerrahi olgularında, rekombinant kardiyak cerrahi olgularında, rekombinant

human atriyal natriüretik peptid kullanımı, human atriyal natriüretik peptid kullanımı,

primer böbrek koruması açısından etkin primer böbrek koruması açısından etkin

bulunmuştur. bulunmuştur.

• Diüretiklerin renal kan akımını artırıcı etkisi Diüretiklerin renal kan akımını artırıcı etkisi

saptanamamıştır. saptanamamıştır.

Öneri:Öneri:

• Ekstrem hipotansiyondan kaçınılmalıdır. Ekstrem hipotansiyondan kaçınılmalıdır.

• Kardiyak debi, ortalama arteriyel basınç ve volüm Kardiyak debi, ortalama arteriyel basınç ve volüm

durumu optimize edilmelidir. durumu optimize edilmelidir.

• Vazopressör gereğinde noradrenalin tercih Vazopressör gereğinde noradrenalin tercih

edilmelidir. edilmelidir.

• Selektif olarak renal vazodilatasyon yapıcı ajanlardan Selektif olarak renal vazodilatasyon yapıcı ajanlardan

kaçınılmalıdır.kaçınılmalıdır.

Renal metabolizmanın azaltılması:Renal metabolizmanın azaltılması:

Hipotermi,ve insülin like growth faktör 1 Hipotermi,ve insülin like growth faktör 1

renal korumada etkisiz bulunmuşturrenal korumada etkisiz bulunmuştur

Diüretikler renal oksijen kullanımını Diüretikler renal oksijen kullanımını

azaltabilir fakat yeterli veri yoktur.azaltabilir fakat yeterli veri yoktur.

Sonuç: Sonuç: Renal metabolizmayı azaltacak Renal metabolizmayı azaltacak

herhangi bir öneri yokturherhangi bir öneri yoktur..

Endoteliyal koruma stratejileri:Endoteliyal koruma stratejileri:

Complement deplesyonu iskemik renal hasardan korumaktadır. Complement deplesyonu iskemik renal hasardan korumaktadır.

Tübüler nekrozda alternant yoldan complement aktive olur. C3, Tübüler nekrozda alternant yoldan complement aktive olur. C3,

C5, C6 defisitli hayvanlarda iskemik hasarın azaldığı saptanmıştır.C5, C6 defisitli hayvanlarda iskemik hasarın azaldığı saptanmıştır.

E-selektin, P-selektin ve intersellüler adezyon molekülü-1 gibi E-selektin, P-selektin ve intersellüler adezyon molekülü-1 gibi

adezyon moleküllerinin blokajı farelerde iskemi-reperfüzyon adezyon moleküllerinin blokajı farelerde iskemi-reperfüzyon

hasarından korumuştur.hasarından korumuştur.

Aktif protein C, antiinflamatuvar etkisiyle sepsis ve iskemi-Aktif protein C, antiinflamatuvar etkisiyle sepsis ve iskemi-

reperfüzyonda endotel hasarını azaltmaktadır. ABY olan ciddi reperfüzyonda endotel hasarını azaltmaktadır. ABY olan ciddi

sepsis olgularında mortaliteyi azaltmıştır.sepsis olgularında mortaliteyi azaltmıştır.

Sekonder böbrek korumasında potansiyel terapötik tedaviler:Sekonder böbrek korumasında potansiyel terapötik tedaviler:

VazodilatörlerVazodilatörler: natriüretik peptidler, endotelin antagonistleri, : natriüretik peptidler, endotelin antagonistleri, adenozin antagonistleri, growth faktörleradenozin antagonistleri, growth faktörler

Lökosit-endotel ilişkisini azaltanlarLökosit-endotel ilişkisini azaltanlar: Anti-ICAM-1, alfa-MSH, anti : Anti-ICAM-1, alfa-MSH, anti B7-1 antibody, IL-10, PAF antagonistleri, atorvastatin, A2A B7-1 antibody, IL-10, PAF antagonistleri, atorvastatin, A2A adenozin antagonistleriadenozin antagonistleri

Hücre ölümünün azltılmasıHücre ölümünün azltılması: caspas inhibitörleri, demir şelatörleri, : caspas inhibitörleri, demir şelatörleri, asetilsisteinasetilsistein

Tübüler obstrüksiyonun azaltılmasıTübüler obstrüksiyonun azaltılması

TamirTamir: growth faktörler: growth faktörler

ATN de Loop diüretikleri ne amaçla verilecek?ATN de Loop diüretikleri ne amaçla verilecek?

Şişmiş ve tübülleri tıkamış olan tübül hücreleri medüller venöz dönüşü Şişmiş ve tübülleri tıkamış olan tübül hücreleri medüller venöz dönüşü engelleyerek RBF’ını azaltırlar. engelleyerek RBF’ını azaltırlar.

Loop diüretikleri, tübüler akımı ve hidrolik basıncı artırarak tübüler obstrüksiyon Loop diüretikleri, tübüler akımı ve hidrolik basıncı artırarak tübüler obstrüksiyon yapacak materyalleri yerinden oynatır. yapacak materyalleri yerinden oynatır.

Renal kan akımını iki yolla artırırlar: Renal kan akımını iki yolla artırırlar: – siklooksijenazı indükleyerek vazodilatör PG’lerin yapımını artırırlarsiklooksijenazı indükleyerek vazodilatör PG’lerin yapımını artırırlar

– makula densadaki sinyalizasyonu başlatan sodyum-potasyum-2 klor sistemini inhibe makula densadaki sinyalizasyonu başlatan sodyum-potasyum-2 klor sistemini inhibe ederek tübuloglomerüler feedbacki kesintiye uğratırlarederek tübuloglomerüler feedbacki kesintiye uğratırlar

Sodyum-potasyum-2 klor kotransporter sisteminin inhibisyonu aktif sodyum Sodyum-potasyum-2 klor kotransporter sisteminin inhibisyonu aktif sodyum transportunu azaltır. Böylece tübüllerin oksijen kullanımı azalır ve iskemiye transportunu azaltır. Böylece tübüllerin oksijen kullanımı azalır ve iskemiye hassas olan medüller tübüler hücrelerde metabolik gereksinim azalır.hassas olan medüller tübüler hücrelerde metabolik gereksinim azalır.

Siklooksijenaz II ekspresyonu, TNF-alfanın indüklediği renal mezengiyal hücre Siklooksijenaz II ekspresyonu, TNF-alfanın indüklediği renal mezengiyal hücre apoptosisini inhibe eder.apoptosisini inhibe eder.

Loop diüretiklerin yararlılığını gösteren klinik kanıtlar var mı?Loop diüretiklerin yararlılığını gösteren klinik kanıtlar var mı?

Loop diüretikleri, çoğu klinik çalışmada idrar debisini artırmışlardır, fakat renal Loop diüretikleri, çoğu klinik çalışmada idrar debisini artırmışlardır, fakat renal

fonksiyonlar üzerine yararlı etkilerinin olduğunu gösteren kanıtlar sınırlıdır. fonksiyonlar üzerine yararlı etkilerinin olduğunu gösteren kanıtlar sınırlıdır.

Loop diüretiklere iyi idrar çıkışı ile yanıt veren olgularda, diüretiklerin renal Loop diüretiklere iyi idrar çıkışı ile yanıt veren olgularda, diüretiklerin renal

fonksiyonları düzelttiğini düşünmek yerine, fonksiyonları düzelttiğini düşünmek yerine, bu hastaların zaten daha az ciddi bu hastaların zaten daha az ciddi

böbrek yetmezliğine sahip olduklarını düşünmekböbrek yetmezliğine sahip olduklarını düşünmek, daha akılcı görünmektedir. , daha akılcı görünmektedir.

Çünkü bazı klinik çalışmalarda loop diüretiklerin renal fonksiyonları kötüleştirdiği Çünkü bazı klinik çalışmalarda loop diüretiklerin renal fonksiyonları kötüleştirdiği

saptanmıştır. saptanmıştır.

Sonuç olarak, Sonuç olarak, loop diüretiklerin yararlılığını savunmak için istatistiksel olarak loop diüretiklerin yararlılığını savunmak için istatistiksel olarak

yeterince güç oluşturacak veri yokturyeterince güç oluşturacak veri yoktur. .

Furosemidin kontinü infüzyonunda etkinliğinin arttığı ve toksitesinin azaldığı Furosemidin kontinü infüzyonunda etkinliğinin arttığı ve toksitesinin azaldığı

gösterilmiştir.gösterilmiştir.

Loop diüretiklerin niçin yararlı etkileri yok?Loop diüretiklerin niçin yararlı etkileri yok?

Diüretiklerin ABY’de renal fonksiyonları koruyucu etkilerinin olmayışını Diüretiklerin ABY’de renal fonksiyonları koruyucu etkilerinin olmayışını

açıklayan görüşler vardır:açıklayan görüşler vardır:

Diüretiklere ve indükledikleri vazodilatör PG’lere bağlı venöz dönüş Diüretiklere ve indükledikleri vazodilatör PG’lere bağlı venöz dönüş

azalmasına bağlı azalmasına bağlı preload düşüşüpreload düşüşü, renin-anjiyotensin sistemi ve sempatik , renin-anjiyotensin sistemi ve sempatik

tonüsün artmasıyla, indirekt olarak renal vazokonstriksiyon oluşturur. tonüsün artmasıyla, indirekt olarak renal vazokonstriksiyon oluşturur.

ABY’de loop diüretikler verilecekse yeterli preloadı sağlamak çok ABY’de loop diüretikler verilecekse yeterli preloadı sağlamak çok

önemlidir.önemlidir.

Loop diüretikler sadece obstrükte olmamış tübüllerde reabsorbsiyonu Loop diüretikler sadece obstrükte olmamış tübüllerde reabsorbsiyonu

azaltıyor fakat obstrükte olanlarda etkili olmuyor olabilir. azaltıyor fakat obstrükte olanlarda etkili olmuyor olabilir.

Loop diüretikler renal kan akımını artırıyor mu sorusunun cevabı hala Loop diüretikler renal kan akımını artırıyor mu sorusunun cevabı hala

tartışmalıdır. Bazı çazışmalarda, renal otoregülasyon bozulmamış ise, tartışmalıdır. Bazı çazışmalarda, renal otoregülasyon bozulmamış ise,

furosemidin renal kan akımını artırdığı sonucuna varılmıştır. furosemidin renal kan akımını artırdığı sonucuna varılmıştır.

Böbrek kan akımının %90’ı korteksten geçer çünkü burada;Böbrek kan akımının %90’ı korteksten geçer çünkü burada;

glomerüler filtrasyon ve tübüler transport gibi glomerüler filtrasyon ve tübüler transport gibi akıma bağlı fonksiyonlarakıma bağlı fonksiyonlar

yürütülür. yürütülür.

Böbrek kan akımnın %10’u medulladan geçer;Böbrek kan akımnın %10’u medulladan geçer;

Medüller konsantrasyon mekanizması, interstisiyel ozmotik gradiyentin Medüller konsantrasyon mekanizması, interstisiyel ozmotik gradiyentin

korunması için korunması için düşük kan akımınındüşük kan akımının yanı sıra, yüksek oksijen kullanımını gerektiren yanı sıra, yüksek oksijen kullanımını gerektiren aktif aktif

tübüler transport fonksiyonunatübüler transport fonksiyonuna da gereksinim duyar. da gereksinim duyar.

Bu Bu heterojen perfüzyon dağılımıheterojen perfüzyon dağılımı aşağıdaki soruları açıklamaktadır: aşağıdaki soruları açıklamaktadır:

- global yüksek kan akımı desteğine rağmen böbrekler hipoperfüzyona neden hassastır?- global yüksek kan akımı desteğine rağmen böbrekler hipoperfüzyona neden hassastır?

- iskemik hasar niçin özellikle dış medullada yer alan tübüler segmentlerde oluşur - iskemik hasar niçin özellikle dış medullada yer alan tübüler segmentlerde oluşur

[proksimal tübülün pars rectası (S3 segmenti) ve Helne kulpunun çıkan kalın kolu [proksimal tübülün pars rectası (S3 segmenti) ve Helne kulpunun çıkan kalın kolu

(mTAL)](mTAL)]

Loop diüretikleri intrarenal kan akımı dağılımını kötü yönde Loop diüretikleri intrarenal kan akımı dağılımını kötü yönde etkiliyor olabilirler ama bunu saptamak zordur; etkiliyor olabilirler ama bunu saptamak zordur;

Laser doppler flowmetri ile yapılan bir çalışmada, furosemidin Laser doppler flowmetri ile yapılan bir çalışmada, furosemidin medüller kan akımınımedüller kan akımını kortikal akıma göre belirgin derecede kortikal akıma göre belirgin derecede azalttığı gösterilmiştir.azalttığı gösterilmiştir.

Furosemidin, kortikal siklooksijenazları artırırken, medüller Furosemidin, kortikal siklooksijenazları artırırken, medüller siklooksijenaz mRNA’yı azalttığı gösterilmiştir. siklooksijenaz mRNA’yı azalttığı gösterilmiştir. Furosemid, Furosemid, kortikal ve medüller kan akımı üzerinde farklı etkilere sahip kortikal ve medüller kan akımı üzerinde farklı etkilere sahip olduğundan, medüller oksijen balansını kötüleştirerek prerenal olduğundan, medüller oksijen balansını kötüleştirerek prerenal yetmezliği ATN’ye dönüştürebilir.yetmezliği ATN’ye dönüştürebilir.

Furosemid, tübüloglomerüler feedbacki inhibe ederek renal kan Furosemid, tübüloglomerüler feedbacki inhibe ederek renal kan akımı otoregülasyonunu bozabilir.akımı otoregülasyonunu bozabilir.

““Loop diüretik kullanalım mı?” sorusu için sonuçlar:Loop diüretik kullanalım mı?” sorusu için sonuçlar:

Loop diüretiklere iyi yanıt veren olgularda böbrek hasarının Loop diüretiklere iyi yanıt veren olgularda böbrek hasarının

çok az olduğunu düşünmek mantıklı olabilirçok az olduğunu düşünmek mantıklı olabilir

Loop diüretiklerin renal fonksiyonlar üzerine yararlı Loop diüretiklerin renal fonksiyonlar üzerine yararlı

etkilerinin olduğu henüz kanıtlanmamıştıretkilerinin olduğu henüz kanıtlanmamıştır

Profilaktik loop diüretiklerin kullanımı renal otoregülasyonu Profilaktik loop diüretiklerin kullanımı renal otoregülasyonu

ve protektif kortikomedüller kan akımı redistrübisyonunu ve protektif kortikomedüller kan akımı redistrübisyonunu

bozdukları için tehlikeli olabilir.bozdukları için tehlikeli olabilir.

Mannitol:Mannitol: Neden?Neden?

diürezi artırarak tübüler tıkanmadan korurdiürezi artırarak tübüler tıkanmadan korurepiteliyal ve endoteliyal hücre şişmesini ve vasküler konjesyonu azaltarak epiteliyal ve endoteliyal hücre şişmesini ve vasküler konjesyonu azaltarak tübüler tıkanmadan korurtübüler tıkanmadan korurserbest radikalleri temizlerserbest radikalleri temizlerintrarenal PG sentezini artırarak vazodilatasyon oluştururintrarenal PG sentezini artırarak vazodilatasyon oluşturur

Fakat,Fakat,ozmotik diürez volüm deplesyonuna neden olabilirozmotik diürez volüm deplesyonuna neden olabilirartan distal solüt yükü medüller oksijen gereksinimini artırırartan distal solüt yükü medüller oksijen gereksinimini artırırendotelin ve epitelin apoptosisini indüklerendotelin ve epitelin apoptosisini indükleryüksek dozları hiperozmolalite ile ABY’ne neden olabiliryüksek dozları hiperozmolalite ile ABY’ne neden olabilir

Sonuç:Sonuç:

Renal transplant hastalarında renal disfonksiyonu azalttığı gösterilmiş ise de Renal transplant hastalarında renal disfonksiyonu azalttığı gösterilmiş ise de renal proteksiyon için kullanımını destekleyen veri yoktur.renal proteksiyon için kullanımını destekleyen veri yoktur.

SONUÇ: SONUÇ:

düşük doz dopamin klinik olarak önemli renal proteksiyon düşük doz dopamin klinik olarak önemli renal proteksiyon

uluşturmazuluşturmaz

Hipotansif vazodilate hastalarda devamlı norepinefrin infüzyonu Hipotansif vazodilate hastalarda devamlı norepinefrin infüzyonu

renal kan akımını azaltmaz ve idrar debisini artırır renal kan akımını azaltmaz ve idrar debisini artırır

Kardiyak debiyi maksimize etmenin böbrekleri koruduğuna dair Kardiyak debiyi maksimize etmenin böbrekleri koruduğuna dair

klinik kanıt yokturklinik kanıt yoktur

Yoğun bakım hastalarında, renal kan akımını optimize etmek için Yoğun bakım hastalarında, renal kan akımını optimize etmek için

gereken hedef ortalama basıncının ne olduğuna dair bilgi yokturgereken hedef ortalama basıncının ne olduğuna dair bilgi yoktur

Mekanik ventilasyon ve böbrek yetmezliği:Mekanik ventilasyon ve böbrek yetmezliği:

mekanik ventilasyon idrar debisini azaltırmekanik ventilasyon idrar debisini azaltır

RBF ve GFR üzerine olan etkileri açık değildirRBF ve GFR üzerine olan etkileri açık değildir

Olası mekanizmalar:Olası mekanizmalar:

- kardiyak debi azalışı- kardiyak debi azalışı

- intrarenal kan akımı redistribisyonu- intrarenal kan akımı redistribisyonu

- sempatik ve hormonal yolakların stimülasyonu- sempatik ve hormonal yolakların stimülasyonu

- sistemik inflamatuar maddelerin salınması- sistemik inflamatuar maddelerin salınması

İntrarenal değişikliklerİntrarenal değişiklikler: Pozitif basınçlı mekanik ventilasyonun : Pozitif basınçlı mekanik ventilasyonun

(PPV) neden olduğu vazoaktif mediyatör salımının, renal kan (PPV) neden olduğu vazoaktif mediyatör salımının, renal kan

akımını akımını kortikal bölgelerden juxtamedüller nefronlara kortikal bölgelerden juxtamedüller nefronlara

redistrübe ettiğiredistrübe ettiği gösterilmiştir. gösterilmiştir.

PPV sırasında idrar ve kan ADH düzeyi artmaktadır. Bunun PPV sırasında idrar ve kan ADH düzeyi artmaktadır. Bunun

sonucunda serbest su klirensi ve idrar volümü azalır.sonucunda serbest su klirensi ve idrar volümü azalır.

PPVda ADH niçin artar?PPVda ADH niçin artar?

- PPV ile relatif intravasküler volüm deplesyonu oluşur- PPV ile relatif intravasküler volüm deplesyonu oluşur

- PPV’da intratorasik vasküler yataktaki kanın azalarak batına - PPV’da intratorasik vasküler yataktaki kanın azalarak batına

yönelmesi, atriyal gerilme reseptörlerini uyararak ADH yönelmesi, atriyal gerilme reseptörlerini uyararak ADH

salınmasına neden olursalınmasına neden olur

PPV’da plazma renin düzeyi artmıştır. PPV’da plazma renin düzeyi artmıştır.

Renin salımı;Renin salımı;

- distal tübüllere gelen sodyum yükünün artması - distal tübüllere gelen sodyum yükünün artması

- ekstrarenal beta reseptör aracılı sempatik stimülasyon ile - ekstrarenal beta reseptör aracılı sempatik stimülasyon ile

uyarılmaktadır uyarılmaktadır

Mekanik ventilasyon sırasında PEEP gibi etmenlerle hemodinamik Mekanik ventilasyon sırasında PEEP gibi etmenlerle hemodinamik

durumun bozulması ile veya ajitasyon gibi nedenlerle sempatik durumun bozulması ile veya ajitasyon gibi nedenlerle sempatik

tonüsün artması, renin aktivasyonunu artırır:tonüsün artması, renin aktivasyonunu artırır:

sonuçta aldosteron salımı artarsonuçta aldosteron salımı artar

Bu nedenle ventile hastalarda sodyum retansiyonu sıkça görülür.Bu nedenle ventile hastalarda sodyum retansiyonu sıkça görülür.

Atriyal natriüretik peptid (ANP) salımı atriyal Atriyal natriüretik peptid (ANP) salımı atriyal

transmural dolma basıncının artması ile uyarılır ve transmural dolma basıncının artması ile uyarılır ve

sonuçta sonuçta diürezisdiürezis ve ve natriürezisnatriürezis oluşur oluşur

PPV’da venöz dönüşün azalması atriyal transmural PPV’da venöz dönüşün azalması atriyal transmural

dolma basıncını azaltarak ANP düzeyinin azalmasına dolma basıncını azaltarak ANP düzeyinin azalmasına

neden olur neden olur

ANP azalışı, PPV’daki idrar debisindeki azalışı ANP azalışı, PPV’daki idrar debisindeki azalışı

açıklayabilir fakat açıklayabilir fakat GFR azalışını açıklayamazGFR azalışını açıklayamaz

PPV aşağıdaki mekanizmalar ile ABY nedeni olabilir:PPV aşağıdaki mekanizmalar ile ABY nedeni olabilir:

arteriyel kan gazlarını etkileyerekarteriyel kan gazlarını etkileyerek

sistemik ve renal kan akımını etkileyereksistemik ve renal kan akımını etkileyerek

pulmoner inflamatuvar reaksiyonu tetikleyerek pulmoner inflamatuvar reaksiyonu tetikleyerek

(biyotravma)(biyotravma)

Overdistansiyona neden olan yüksek tidal volümler, Overdistansiyona neden olan yüksek tidal volümler,

stabil olmayan alveollerin tekrar tekrar açılıp kapanmaları, stabil olmayan alveollerin tekrar tekrar açılıp kapanmaları,

yüksek peak alveoler basınçlar yüksek peak alveoler basınçlar

pulmoner inflamatuvar maddelerin aktivasyonuna neden olurpulmoner inflamatuvar maddelerin aktivasyonuna neden olur

Bu mediyatörler sistemik dolaşıma geçerek organları etkilerler Bu mediyatörler sistemik dolaşıma geçerek organları etkilerler

Yüksek peak alveoler basınçlar ve düşük PEEP, ventilatörün indüklediği akciğer Yüksek peak alveoler basınçlar ve düşük PEEP, ventilatörün indüklediği akciğer

hasarının (VILI) ve çoklu organ yetmezliğinin (MOF) nedenidirler hasarının (VILI) ve çoklu organ yetmezliğinin (MOF) nedenidirler

VILI , mediyatör salımına neden olmakta ve sonuçta bu mediyatörlerin etkisiyle VILI , mediyatör salımına neden olmakta ve sonuçta bu mediyatörlerin etkisiyle

apoptosis başlamaktadırapoptosis başlamaktadır

ARDS ve MOF gelişiminde apoptosisin disregülasyonu sorumludur. ARDS ve MOF gelişiminde apoptosisin disregülasyonu sorumludur.

Apoptosis, inflamatuvar sitokinler tarafından regüle edildiğinden, Apoptosis, inflamatuvar sitokinler tarafından regüle edildiğinden,

PPV sitokin ağını etkileyerek uç-organ epiteliyal hücre apoptosisine PPV sitokin ağını etkileyerek uç-organ epiteliyal hücre apoptosisine

neden olabilir. neden olabilir.

ARDS olgularındaki renal fonksiyon değişikliklerinin, apoptosisin ARDS olgularındaki renal fonksiyon değişikliklerinin, apoptosisin

regülasyonundaki değişiklikler ile belirgin ilişki içinde olduğu regülasyonundaki değişiklikler ile belirgin ilişki içinde olduğu

bilinmektedir. bilinmektedir.

Düşük tidal volüm ve yüksek PEEP ile ventilasyonda sitokin ve Düşük tidal volüm ve yüksek PEEP ile ventilasyonda sitokin ve

kemokin yapımının azaldığı gösterilmiştir. kemokin yapımının azaldığı gösterilmiştir.

Sonuç:Sonuç:

Yoğun bakımda mekanik ventilasyon, böbrek yetmezliğinin bağımsız Yoğun bakımda mekanik ventilasyon, böbrek yetmezliğinin bağımsız

belirleyicisidirbelirleyicisidir

Akciğer koruyucu ventilasyon uygulayarak VILI’den kaçınılmalıdırAkciğer koruyucu ventilasyon uygulayarak VILI’den kaçınılmalıdır. Bu . Bu

amaçla, amaçla, düşük tidal volümdüşük tidal volüm (4-8 ml/kg), (4-8 ml/kg), düşük peak alveoler basınçlardüşük peak alveoler basınçlar (<30 (<30

cm H2O) ve cm H2O) ve derekrüitmanı engelleyecek yeterli PEEPderekrüitmanı engelleyecek yeterli PEEP (10-15 cm H2O) (10-15 cm H2O)

kullanılmalıdır. kullanılmalıdır.

ABY, pulmoner vasküler permeabilite değişiklikleri oluşturarak (pulmoner ABY, pulmoner vasküler permeabilite değişiklikleri oluşturarak (pulmoner

epiteliyal sodyum kanallarının down regülasyonu ve aquaporinler) epiteliyal sodyum kanallarının down regülasyonu ve aquaporinler)

nonkardiyojenik pulmoner ödeme neden olabilir.nonkardiyojenik pulmoner ödeme neden olabilir.