BÖBREK YETMEZLİĞİ: TEMEL...

BÖBREK YETMEZLİĞİ: TEMEL BİLGİLER

Prof. Dr. Tekin AKPOLATLiv Hospital-İSTANBUL

İstinye Üniversitesi Tıp Fakültesi20 Aralık 2018

www.tekinakpolat.com

● http://tekinakpolat.com/ogrenciler-icin-yararli-kitaplar/



Plan● Temel kavramlar● Önemi● Temel bilgiler● Akut-kronik böbrek hastalığı ayırıcı tanısı● Akut böbrek hasarı● Kronik böbrek hastalığı● Renal replasman tedavileri


Böbrek yetmezliği nedir?● Böbreğin süzme fonksiyonunun kısa süreli (akut)

veya uzun süreli (kronik) olarak bozulmasıdır.● Süzme fonksiyonunda azalmanın sonucu olarak

üre ve kreatinin gibi artık ürünler birikir ve birçok sistem/organın fonksiyonu etkilenir.

● Günümüzde akut böbrek yetmezliği yerine akut böbrek hasarı, kronik böbrek yetmezliği yerine kronik böbrek hastalığı tanımı kullanılmaktadır.


Böbrek yetmezliği tanısı nasıl konur?


Akut böbrek hasarı● 48 saat içinde serum kreatinin düzeyinin ≥ 0.3

mg/dl yükselmesi veya● Serum kreatinin düzeyinde bazale göre ≥ 1.5 kat

yükselme veya● İdrar miktarının 6 saat süre ile < 0.5 ml/kg/saat

olması durumudur.


Pratik bilgi● Akut böbrek hasarı kreatinin değeri 0.8 mg/dl’den

1.2 mg/dl’ye çıkmış hastayı da diyaliz gerektirecek kadar böbrek fonksiyonları bozulmuş hastayı da içerir.

Bazal kreatinin● Bilinmiyorsa MDRD formülüne göre 75

ml/dak/1.73 m2 kabul edilebilir

Kreatinin-hesaplanmış GFD(75 ml/dak/1.73 m2 ve zenci olmayan)

Yaş Erkek Kadın20-24 1.3 1.025-29 1.2 1.030-39 1.2 0.940-54 1.1 0.955-65 1.1 0.8> 65 1.0 0.8


Kronik böbrek hastalığı nedir?

● 3 ay veya daha uzun süreli böbrek hasarı veya glomerüler filtrasyon değerindeki azalma olması (<60 ml/dakika) durumudur.

● Böbrek hasarının belirtileri proteinüri, idrarınmikroskopik incelemesinde anormallik olması veradyolojik olarak anormallik saptanmasıdır.


Akut böbrek hastalığı● Akut böbrek hasarı günler/hafta içinde gelişir,

kronik böbrek hastalığı tanısı için ise 3 aylık birsüre gerekir.

● Kısa sürede gelişen ama tanım olarak kronikböbrek hastalığına uymayan durumlar içinkullanılır.


Akut böbrek hastalığı● Akut böbrek hasarı veya● Glomerüler filtrasyon değerinin 3 aydan kısa

süreli <60 ml/dakika olması veya● Glomerüler filtrasyon değerinin 3 aydan kısa

süreli %35 azalması veya● Serum kreatinin düzeyinin 3 aydan kısa süreli

%50 artması durumudur.


Kronik böbrek hastalığı zemininde akut böbrek

hasarı● Kronik böbrek hastalığı olan bir hastada akut

böbrek hasarı da gelişebilir, bu durumda kronik böbrek hastalığı zemininde akut böbrek hasarı kavramı kullanılır.


Örnek hasta● 70 yaşında erkek hasta, şiddetli ishal nedeni ile

acile başvurdu. ● Kreatinin düzeyi 1.7 mg/dl olarak saptandı. ● Bir ay önce bakılan serum kreatinin değeri 0.8

mg/dl imiş.● Tanımız akut böbrek hasarıdır.


Örnek hasta● 60 yaşında diyabetik kadın hasta kreatinin düzeyi

1.7 mg/dl olarak saptandı. ● Dört ay önce bakılan serum kreatinin değeri 1.7

mg/dl imiş. ● Tanımız kronik böbrek hastalığıdır.


Örnek hasta● 60 yaşında diyabetik kadın hasta kusma nedeni

ile acile başvurdu, serum kreatinin düzeyi 1.7 mg/dl olarak saptandı.

● Geçen hafta bakılan serum kreatinin değeri 1.2 mg/dl, geçen ay 1.1 mg/dl imiş.

● Tanımız kronik böbrek hastalığı zemininde akut böbrek hasarıdır.


Önemi nedir?● Akut böbrek hasarı hayatı tehdit eden,

çoğunlukla önlenebilir bir hastalıktır. ● Hastanın mevcut sorunlarını daha da arttırır,

kısır döngülere neden olur ve tedavi maliyetini yükseltir.

● Kronik böbrek hastalığı giderek daha fazla sayıda insanı etkileyen sosyal, ekonomik ve psikolojik sorunlara yol açan bir hastalıktır.

Böbrek hastalığı neden önemlidir?

● Kardiyovasküler risk faktörü●Maliyet

Böbreğin Önemi

● Böbrek kan akımı kan akımının % 20’sini alır, ağırlığın yaklaşık % 0.5’i

40 KAT FAZLADIR

● Diyaliz hastası sağlık bütçesinin % 6’sını alır, sıklığı toplumda % 0.1-0.2

30-60 KAT FAZLADIR

DÜNYA BÖBREK GÜNÜ● Her Mart ayının 2. perşembesi● İlk kez 2006 yılında kutlandı


Böbrekler ne iş yapar?● Böbrek idrar oluşumunu sağlayarak vücudun iç

dengesini sağlar. Böbreğin görevleriniyapabilmesi için:

1.Böbreğe kan gelmesi2.Glomerüler filtrasyon3.Tubüler geri emilim4.Tubüler salgılama olmalıdır.


Glomerüler filtrasyondeğeri

● Gerek akut böbrek hasarı gerekse de kronik böbrek hastalığında kan kreatinin düzeyi ve glomerüler filtrasyon değeri çok önemlidir.

● Böbrek fonksiyonları içinde belki de en önemlisi glomerüler filtrasyon değeridir.


Akut-kronik böbrekyetmezliği ayırıcı tanısı

● Akut böbrek hasarı tanısından sonra böbrekyetmezliğine yol açan neden kısa süredesaptanmalıdır.

● Örneğin, obstrüktif üropatide tanının kısa süredekonup obstrüksiyonun giderilmesi önemlidir.

● Bazı hastalarda akut böbrek hasarı gelişimindebirden fazla mekanizmanın rol oynayabileceği de unutulmamalıdır.


1.Öykü● Hastanın öyküsünde ödem, noktüri, hematüri

varsa, hastada kaşıntı veya nöropati gibi üremiksemptomlar varsa akla önce kronik sorun gelir.

● Şeker hastalığı ve hipertansiyon öyküsü kronikböbrek hastalığını destekler ama kronik böbrekhastalığı zemininde akut böbrek hasarıunutulmamalıdır.


2.Objektif bulgular● En objektif bulgu böbreklerin küçülmesidir. ● Ultrasonografide kolaylıkla saptanır. ● Üremik kemik hastalığı, bant keratopati ve

konjoktival kalsifikasyon gibi bulgular sadeceilerlemiş hastalarda görülür ancak günümüzdeakut-kronik hastalık ayırıcı tanısında pratik olarakgerek duyulmaz.


3.Daha az hassas olanlaboratuvar bulguları

● Anemi, hipokalsemi ve hiperfosfatemi kronikböbrek hastalığının bulgularıdır ancak akutböbrek hasarında da karşımıza çıkabilir.

● Akut böbrek hasarının süresi ve yol açan nedenönemlidir.

Böbrek boyutları küçülmemiş KBH nedenleri

● Diyabetes mellitus● Amiloidoz● Hidronefroz● Polikistik böbrek hastalığı● İnfiltratif hastalıklar


Oligüri/anüri ayırıcı tanısı● Akut böbrek hasarı yapan tüm nedenler oligüriye

yol açabilir. ● Akut böbrek hasarı ve anürinin birlikte olduğu

hastalarda bilateral kortikal nekroz, akutproliferatif glomerülonefrit, vasküler tıkanmaveya komplet üriner obstrüksiyondüşünülmelidir.


Oligüri/anüri ayırıcı tanısı● Günlük idrar miktarının azalıp çoğaldığı

hastalarda kısmi üriner tıkanma düşünülmelidir. ● Kronik böbrek hastalığında glomerüler filtrasyon

değeri günde yaklaşık 1 litrenin altına inerseoligüri ve anüri görülebilir.


Pratik bilgiler● Oligüri/anüri daha çok akut böbrek hasarı

bulgusudur.● İdrar miktarı azalmadan böbrek yetmezliği

olabilir.● Akut böbrek hasarı oligürik ve nonoligürik olmak

üzere ikiye ayrılır.● Kronik böbrek hastalığı olan bir hastada ilave

akut böbrek hasarı gelişebilir.


Akut böbrek hasarı nedenleri

● Prerenal nedenler: Böbreğin kanlanmasınıetkileyen, böbreğe sıvı gelmesini azaltandurumlar.

● Renal nedenler: Süzmeyi etkileyen böbrekhastalıkları.

● Postrenal nedenler: Süzme olduktan, idraroluştuktan sonra atılımına engel olan durumlaryani obstrüksiyon/tıkanma.

ABH: Nedenler ● Sepsis● Kritik hastalık● Dolaşım yetmezliği● Yanıklar● Travma● Kalp cerrahisi (özellikle bypass)● Major kalp dışı cerrahi● Nefrotoksik ilaçlar● Kontrast ilaçlar● Zehirli bitki ve hayvanlar

ABH: Yatkınlık faktörleri● Dehidratasyon veya hipovolemi● İleri yaş● Kadın cinsiyet● Siyah ırk● KBH● Kronik hastalıklar (kalp, akciğer, karaciğer)● Şeker hastalığı● Kanser● Anemi


Örnek hasta● 65 yaşında erkek hasta, 2 gündür kusuyor,

tansiyonu düşmüş. ● Kreatinin 1.6 mg/dl saptandı. ● Bu hastada öncelikle hipovolemiye bağlı akut

böbrek hasarı düşünülmelidir. ● Prerenal neden.


Örnek hasta● 25 yaşında kadın hasta, mide kanaması nedeni ile

hipotansiyon oluşmuş, Hb 7 gr/dl’ye düşmüş. ● Bu hastada öncelikle hipotansiyona bağlı akut

böbrek hasarı düşünülmelidir. ● Prerenal neden.


Örnek hasta● 40 yaşında kadın hasta, 2 günden beri göz

kapaklarında ve ayaklarında şişme olmuş. ● Yapılan tetkiklerde kanda albumin 2.5 gr/dl,

idrarda protein +++ ve kan kreatinin 1.6 mg/dl olarak saptanmış.

● Bu hastada öncelikle glomerüler hastalığa bağlıakut böbrek hasarı düşünülmelidir.

● Renal neden.


Örnek hasta● 70 yaşında erkek hasta, 2 gündür idrar

yapamıyor. ● Muayenede prostat büyük. Kreatinin 1.8 mg/dl

saptandı. ● Bu hastada öncelikle prostat hastalığına bağlı

akut böbrek hasarı düşünülmelidir. ● Postrenal neden.

Örnek hasta● 25 yaşında, kadın hasta● Doğum sonrası kanamaya bağlı şokta● 1 gündür idrar yok● Serum kreatinin düzeyi 2 mg/dl● Formüllere göre 32 ve 34 ml/dk/1.73 m2

● İdrar yok, gerçekte GFD: 0


Klinik bulgular● Akut böbrek hasarı bir doktorun

karşılaşabileceği en karmaşık durumlardanbirisidir ancak hastalığa hakim olup, belli prensiplere sadık kalınırsa süreç sorunsuzatlatılabilir, böbreğin iyileşmesi beklenir.

● Akut böbrek hasarının başlangıç dönemi oligürikveya nonoligürik olabilir.

● Oligürik ABH’nda oligürik dönemi sırasıylapoliürik ve iyileşme dönemi izler.


Klinik bulgular● Oligürik dönem birkaç saat içinde

sonlanabileceği gibi aylar bile sürebilir; ortalama10-14 gündür (hastalık yoktur, hasta vardır, her hastanın hikayesi farklıdır).

● Poliürik dönemde günlük idrar miktarı artar, 5-10 litreye kadar ulaşabilir.

● Serum kreatinin ve BUN düzeyleri poliürikdönemin başlangıcında da artmaya devamedebilir


Klinik bulgular● Nonoligürik hastalarda poliürik dönem genellikle

gözlenmez. ● Gerek oligürik gerekse nonoligürik böbrek

yetmezliğinde glomerüler filtrasyon değerindekidüzelmenin büyük çoğunluğu erken dönemdeolurken iyileşme dönemi 1 yıla kadar uzayabilir.


Klinik bulgular● Akut böbrek hasarı olan bir hastada ilk bulgu

oligüri, hipervolemi, asidoz veya üremiksemptomlar olabilir.

● Günümüzde hastaların yakın takibi vebiyokimyasal incelemelerin çoğu merkezdekolaylıkla yapılması nedeni ile ABH’nda ilk bulguçoğu kez hastanın idrarındaki azalma veyabiyokimyasal anormallikler (kreatinindeyükselme) olmaktadır ve bu dönemde üremiye aitbir semptom genellikle yoktur.


Klinik bulgular● Altta yatan hastalığa, hastalığın dönemine ve

uygulanan tedavilere bağlı olmak üzerehiponatremi, hiperpotasemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi, hipermagnezemi, hiperkalsemi, hiperürisemi ve anemi gelişebilir.

● Üremiye bağlı nöropsikiyatrik ve gastrointestinal sisteme ait çeşitli semptomlar ortaya çıkabilir.


Pratik bilgi● Akut böbrek hasarı büyük olasılıkla iyileşir. ● Önemli olan böbrekler iyileşene kadar hastayı

yaşatabilmek ve sorunlarını tedavi etmektir. ● Ölümlerin önemli bir kısmı böbrekler iyileşirken

olur.


Akut tubüler nekroz● Akut tubüler nekroz olması için prerenal

nedenlerle renal perfüzyon bozulmalıdır. ● Daha sonra hasar oluşur, yayılır, sürer ve onarılır. ● Glomerüler filtrasyon değerindeki azalma ile

histolojik değişiklikler korele olmayabilir yani çokaz yapısal değişiklik olmasına rağmen glomerülerfiltrasyon değeri fazla azalabilir.


Pratik bilgi● Akut tubüler nekroz tanısı çoğu kez diğer

nedenlerin ekarte edilmesi ile konur.


ATN tanısıObstrüksiyon var mı?Prerenal faktörler var mı?Vasküler hastalık var mı? Büyük damar, küçükdamarGlomerüler hastalık var mı?İnterstisiyel hastalık var mı?İntrarenal kristal depolanması var mı?Tüm sorulara yanıt hayırsa TANIMIZ ATN’dir. nedir


Tedavi1.Nedene yönelik tedavi2.Eşlik eden sorunların/hastalıkların tedavisi3.Konservatif tedavi4.Renal replasman tedavileri


Prognoz● ABH’nin mortalitesi hala yüksektir, önlenmesi bu

nedenle çok önemlidir. ● Postoperatif veya şiddetli travmayı takiben

gelişen ABH’nda, yaşlılarda, eşlik eden sistemikhastalıkların varlığında mortalite yüksektir.

● En önemli mortalite nedenleri infeksiyon, kardiyovasküler nedenler, gastrointestinalkanama ve sıvı-elektrolit dengesizlikleridir.


Prognız● Ölümlerin önemli bir kısmı iyileşme döneminde

olmaktadır. ● ABH’nda prognozu etkileyen önemli faktörler

hastanın yaşı, ABH nedeni, ABH şiddeti ve komplikasyonların mevcudiyetidir.


Akut böbrek hasarıevrelendirmesi

Evre 1● Serum kreatinin değerinin bazale göre 1.5-1.9 kat

artması veya ≥ 0.3 mg/dl yükselmesi● İdrar miktarının 6-12 saat süre ile < 0.5 ml/kg/saat

olmasıEvre 2 ● Serum kreatinin değerinin bazale göre 2-2.9 kat

artması● İdrar miktarının ≥ 12 saat süre ile < 0.5 ml/kg/saat

olması


Akut böbrek hasarıevrelendirmesi

Evre 3● Serum kreatinin değerinin bazale göre 3 kat

artması veya serum kreatinin değerinin ≥ 4 mg/dl’ye yükselmesi veya renal replasmantedavisine başlanma veya < 18 yaş hastalardahesaplanmış GFD’nin < 35 ml/dak/1.73 m2 olması

● İdrar miktarının ≥ 24 saat süre ile < 0.3 ml/kg/saatolması veya ≥ 12 saat anüri olması


Pratik bilgi● Akut böbrek hasarı çoğu kez böbrek dışı bir

hastalığın sonucudur. ● Böbrek dışı hastalık ne kadar hızlı iyileşirse akut

böbrek hasarı da o kadar hızlı düzelir.


Kronik böbrek hastalığı nedir?

● 3 ay veya daha uzun süreli böbrek hasarı veya glomerüler filtrasyon değerindeki azalma olması (<60 ml/dakika) durumudur.

● Böbrek hasarının belirtileri proteinüri, idrarınmikroskopik incelemesinde anormallik olması veradyolojik olarak anormallik saptanmasıdır.

Kronik böbrek hastalığı evrelendirmesi

Evre Tanımlama GFD ml/dak/1.73 m2

- Artmış risk ³60 (risk faktörleri +)1 Böbrek hasarı var ama ³ 90

GFD normal veya artmış2 Böbrek hasarı var, GFD hafif azalmış 60-893 Orta derecede azalmış GFD 30-594 Şiddetli derecede azalmış GFD 15-295 Böbrek yetmezliği < 15

KBH & Epidemiyoloji: TR

<15

³ 9060-89

30-59

15-29

2.527

2.396

2.173

12569N (x1000) (%)0.15

0.27

4.67

5.15

5.43

CREDIT 2009


Pratik bilgi● Kronik böbrek hastalığının en sık 2 nedeni şeker

hastalığı ve hipertansiyondur.

KBH nedenleri

Diyabetes mellitus: Sık, hastalar daha uzun yaşıyorHipertansif nefropati: Sık, hastalar daha uzun yaşıyorKronik glomerülonefritÜrolojik hastalıklarKistik böbrek hastalıklarıKronik interstitiyel nefritDiğer nedenlerBelirsiz


Belirtiler● Nedene bağlı● Glomerüler filtrasyon değeri 35-50 ml/dakikanın

altına inmedikçe hastalar semptomsuz olabilir. ● Hastaların ilk semptomları genellikle noktüri ve

anemiye bağlı halsizliktir. ● Kronik böbrek hastalığı çok sinsi seyredebilir. ● Glomerüler filtrasyon değeri 20-25 ml/dakika

olunca hastada üremik semptomlar ortayaçıkmaya başlar.


Belirtiler● Bulantı, kusma, kaşıntı, solukluk, kilo kaybı,

üremik ağız kokusu, kaslarda erime sıkkarşılaşılan diğer belirti ve bulgulardır.

● Kronik böbrek yetmezliğinden başlangıçta veyahastalığın seyri esnasında etkilenmeyen organ veya sistem hemen hemen yoktur.

● Glomerüler filtrasyon değeri 15 ml/dakikayainince son dönem böbrek yetmezliğindenbahsedilir ve hastalar renal replasmantedavilerine ihtiyaç duyarlar.


Tedavinin amacı1.Altta yatan hastalığın tedavisi2.Böbrek yetmezliğinin ilerlemesini hızlandıranfaktörlerin kontrolü, böbrek yetmezliğininyavaşlatılması3.Böbrek fonksiyonlarında azalmanın yol açtığısorunların önlenmesi ve tedavisi4.Son dönem böbrek yetmezliği gelişen hastalardarenal replasman (yerine koyma) tedavisi

KBH & Epidemiyoloji: TR

<15

³ 9060-89

30-59

15-29

2.527

2.396

2.173

12569N (x1000) (%)0.15

0.27

4.67

5.15

5.43

CREDIT 2009

İlerlemenin yavaşlatılması, önlenmesi

● Hipertansiyon● Kalp yetmezliği● Proteinüri● Kontrolsüz kan şekeri● İnfeksiyon● Dehidratasyon● Sigara● Nefrotoksik ilaç kullanımı● Ürolojik sorunların yönetimi


Risk faktörleri● Şeker hastalığı● Hipertansiyon● Otoimmün hastalıklar● Sistemik infeksiyonlar● Nefrotoksik ilaçlar● Böbrek fonksiyonlarında azalmaya yol açan işlemler● Düzelmiş akut böbrek yetmezliği● Yaşın 60 yıldan yüksek olması● Ailede böbrek hastalığı öyküsü● Azalmış böbrek kitlesi (böbrek nakli yapılmış hastalar ve böbrek

veren kişiler)


Tedavi● Uygun diyet● Uygun sıvı● Hipertansiyon tedavisi● Kardiyovasküler riskin azaltılması● Anemi tedavisi● Üremik kemik hastalığı önlenmesi ve tedavisi


Tedavi● Aşılama● Malnütrisyon önlenmesi ve tedavisi, vitamin

kullanımı● Ortaya çıkmış sorunların tedavisi● Nefrotoksik ilaçlardan kaçınma ve ilaç dozlarını

böbrek yetmezliğinin derecesine göre ayarlama● Egzersiz


Renal replasman tedavileri1.Diyaliz2.Renal transplantasyon

ÜREM KREATİNİNİM YÜKSEK DİYALİZİ NASIL ÖNLERİM?

tekinakpolat.com/wp-content/uploads/2016/11/ure-kreatinin-kitap.pdf


Diyaliz tedavisi● Hemodiyaliz ve periton diyalizi olmak üzere iki

şekilde uygulanır.● Diyaliz, yarı geçirgen bir membran aracılığı ile

hastanın kanı ve uygun diyaliz solüsyonuarasında sıvı-solüt değişimini temel alan birtedavi şeklidir.

● Sıvı ve solüt hareketi, genellikle hastanınkanından diyalizata doğrudur ve bu diyalizatınuzaklaştırılması ile hastada mevcut olan sıvı-solüt dengesizliği normal değere yaklaştırılır.


KBH diyaliz endikasyonu(kesin)

● Üremik perikardit● Üremik ensefalopati veya nöropati (konvülsiyon, oryantasyon ● bozukluğu, konfüzyon, miyoklonüs)● Pulmoner ödem ve/veya tıbbi tedaviye cevapsız hipervolemi● Kontrol altına alınamayan hipertansiyon● Üremik kanamalar● Sık bulantı, kusma ve halsizlik● Akut psikoz● Malnütrisyon● Kreatinin düzeyi >12 mg/dl ve BUN >100 mg/dl (yine de hastaya göre

değişir, HASTALIK YOKTUR HASTA VARDIR).


KBH diyaliz endikasyonu(rölatif)

● Hafızada ve bilişsel fonksiyonlarda bozulmalar● Erken periferal nöropati● Diüretiklere yanıtsız periferik ödem● İnatçı kaşıntı● Serum kalsiyum ve fosfor düzeyinin iyi kontrol

edilememesi● Eritropoietin tedavisine dirençli anemi


Akut diyaliz endikasyonları1.Akut böbrek hasarı2.Kronik böbrek hastalığı3.Hiperpotasemi4.Metabolik asidoz5.Hiperkalsemi6.Hipervolemi7.Hiperürisemi8.Hiperfosfatemi9.Metabolik alkaloz10.Hiponatremi11.Yüksek doz ilaç alımı ve zehirlenmeler


Transplantasyon● Son dönem böbrek yetersizliğinin seçkin tedavi

şeklidir. ● Böbrek nakli son dönem böbrek yetmezliği olan

hastalarda yaşam süresini uzatır, yaşam kalitesiniarttırır.

● Gerek canlı vericiden, gerekse de kadavradanyapılan başarılı böbrek transplantasyonlarındadiyaliz tedavilerinde olduğu gibi böbrekfonksiyonlarından bazıları değil, tamamı yerinegetirilir.

Hastalık yoktur hasta vardırHasta yoktur insan vardır

Empati olmazsa olmazHekim hasta ilişkisi insani bir ilişkidir

Tek doğru yoktur


BÖBREK YETMEZLİĞİ: TEMEL...

Documents

Transcript of BÖBREK YETMEZLİĞİ: TEMEL...