SOLUNUM YETMEZLİĞİ OLGULAR
description
Transcript of SOLUNUM YETMEZLİĞİ OLGULAR
SOLUNUM YETMEZLİĞİ OLGULARProf.Dr.Sait Karakurt
Marmara Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Yoğun Bakım Bilim Dalı
OLGU 2• 45, kadın• Karın ağrısı
– 1 hafta– Üst karın bölgesinde – Sürekli, kuşak tarzında– Bulantı, öğürtülü kusma
• Nefes darlığı– 3 gündür giderek artan– Hırıltılı solunum (+)– Kuru öksürük– (-)
OLGU 2
• Santral siyanoz (+).
• Bilinç açık. Yutma fonksiyonu ve öksürük refleksi normal.
• Solunum sayısı 48/dakika/düzenli. İnterkostal çekilmeler (+).
• TA 125/75 mm Hg, nabız 124/dakika/düzenli
• Ekspirium uzun, yaygın wheezing ve seyrek ronküs (+). 2/3 alt alanlarda ince kesintili ek sesler (+).
OLGU 2
• Hemogram– Lökosit 18 500/mL– Hgb 13 g/dL– Trombosit 550 000/mL
• Amilaz 2000 IU/L• Arter kan gazı (4 L/dakika, nazal kanül)
pH 7.49, PaCO2 32 mm Hg, PaO2 55 mm Hg, HCO3 24 mEq/L, SO2 %85
OLGU 2
SORU 1-Solunum yetmezliğinin tipi?
• A-Hipoksemik• B-Hiperkapnik• C-Mikst
OLGU 2
• Hemogram– Lökosit 18 500/mL– Hg 13 g/dL– Trombosit 550 000/mL
• Amilaz 2000 IU/L• Arter kan gazı (4 L/dakika, nazal kanül)
pH 7.49, PaCO2 32 mm Hg, PaO2 55 mm Hg, HCO3 24 mEq/L, SO2 %85
SORU 2-Tanı?
A-PnömoniB-Kalp yetmezliğiC-ARDSD-Alveolar hemorajiE-Bronşiyolitis obliterans organize pnömoni
ARDS-tanım
ALI (Akut akciğer
hasarı)
1-Bilateral interstisyel ya da alveolar infiltrasyon
2-PaO2/FiO2<300 3-PAWP<18 mm Hg ya da klinik olarak sol
atrium basınç artışının olmaması
ARDS(Akut solunum
sıkıntısı sendromu)
1-Bilateral interstisyel ya da alveolar infiltrasyon
2-PaO2/FiO2<200 3-PAWP<18 mm Hg ya da klinik olarak sol
atrium basınç artışının olmaması
OLGU 2• Arter kan gazı (4 L/dakika, nazal kanül)
pH 7.49, PaCO2 32 mm Hg, PaO2 55 mm Hg, HCO3 24 mEq/L, SO2 %85
• PaO2/FiO2= 55/0.36=153
Akut solunum yetersizliği ile birlikte olan yaygın akciğer infiltrasyonunun ayırıcı tanısı
• Kalp yetersizliği• İnfeksiyonlar• İlaçlar/toksinler (aspirin, toksik gaz, narkotikler, trisiklik
antidepresanlar, radyoterapi)• İdiopatik (BOOP, akut interstisyel pnömoni, akut eozinofilik pnömoni,
idiopatik interstisyel pnömoni, hızlı ilerleyen idiopatik pulmoner fibroz, sarkoidoz)
• İmmünolojik (SLE, Goopasture, İdiopatik pulmoner hemosideroz, Hipersensitivite pnömonitisi, Lökoaglütinin reaksiyonu, kanamaya neden olan Pulmoner vaskülit)
• Metabolik (alveolar proteinozis)• Neoplastik (lenfanjitis karsinomatosa, lenfoma, lösemi infiltrasyonu)• Diğer (yağ embolisi, amnion sıvısı embolisi, nörojenik ya da yüksekliğe
bağlı pulmoner ödem)
OLGU 2
SORU 3-Medikal tedavinin yanında uygulanacak destek tedavisi?
A- O2B- O2 + entübasyonC- O2 + noninvazif mekanik ventilasyonD- O2 + invazif mekanik ventilasyon
Yatış Çıkış
OLGU 2
• 55 yaş, erkek• 5 aydır halsizlik ve güçsüzlük, 2 aydan beri
giderek artan nefes darlığı
OLGU-3
• Sigara 18 paket/yıl• Sistemik hipertansiyon 10 yıl (amlodipin 10
mg/gün)
OLGU-3
• FM:– Ektremitelerde kas gücünde azalma.– Tendon refleksleri aktif. Duyu kusuru yok– Yutma refleksi var. – Solunum sayısı 25/dakika/düzenli.– Seyrek yaygın kaba kesintili ek sesler.– 56 kg, 165 cm
OLGU-3
Akciğer grafisi
OLGU 3
• Arter kan gazıpH 7.36PaCO2 53 mm HgPaO2 58 mm HgSO2 %91HCO3 31 mEq/L
OLGU 3• SFT FVC 1.60L (%35)
FEV1 1.40L (%39)FEV1/FVC %84
• DLCO/VA %140• MIP (maksimum inspirasyon basıncı)
-45 cm H2O• MEP (maksimum ekspirasyon basıncı)
50 cm H2O
SORU 1-Solunum yetmezliğinin tipi?
• A- hipoksemik• B- hiperkapnik• C- mikst
SORU 2-Tanı?
• A- Kronik obstrüktif akciğer hastalığı• B- Amiyotrofik Lateral Skleroz• C- Obesite hipoventilasyon sendromu• D- Miyastenia Gravis• E- İnterstisyel akciğer hastalığı
• TANI: ALS (Amiyotrofik Lateral Skleroz)Restriktif Akciğer HastalığıSolunum yetmezliği (Hiperkapnik)
RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI
• Göğüs duvarı deformitesi– Kifoskolyoz
• Yavaş ilerleyen nöromüsküler hastalıklar– Polio sekeli– Yüksek spinal kord yaralanması– Spinal müsküler atrofi– Yavaş ilerleyen müsküler distrofiler– Multipl skleroz– Bilateral diyafram paralizisi
• Hızlı ilerleyen nöromüsküler hastalıklar– Duchenne– Amiyotrofik lateral skleroz
• Daha hızlı ilerleyen nöromüsküler hastalıklar– Guillan-Barre– Myastenia gravis
SORU 3-Tedavi?
• A- O2• B- O2+non invazif mekanik ventilasyon• C- O2+entübasyon • D- O2+invazif mekanik ventilasyon• E- O2+trakeotomi
RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI
• HİPERKAPNİ (PaCO2>45 mm Hg)
• GECE DESATÜRASYONU (<%88, 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla sürede)
• FVC<%50
• MIP (Maksimum inspirasyon basıncı) <-60 cm H2O
Solunum kaslarının değerlendirilmesi
• FVC’de sırtüstü yatma ile normaller ve restriktif akciğer hastalığı olanlarda %25, obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda %35 azalma solunum kaslarının incelenmesini gerektirir.
• Maksimum inspirasyon (-80 cm H2O) ve ekspirasyon (100 cm H2O) ağız içi hava basınçları ölçülür.
• Transdiyafragmatik basınç.
NIMV
• O2 tedavisi ve ev ventilatörü ile NIMV başlandı. (Basınç desteği 12 cm H2O, PEEP 5 cm H2O)
• Aile eğitildi.
Arter Kan Gazı
GelişpH 7.36PaCO2 53 mm HgPaO2 62 mm HgSO2 %91HCO3 31 mEq/L
NIMV (12/5 cm H2O)7.4140 mm Hg82 mm Hg%9423 mEq/L
OLGU-4• 60, E• Nefes darlığı
– 12 yıl, 1 haftadan beri artmış – Hırıltılı solunum (+)– Ortopne(-), paroksismal noktürnal dispne(-)
• Öksürük ve balgam (pürülan, hemoptizi (-))• 38.5C, titreme ile yükselen ateş• Sigara 26 paket yıl• Fizik muayene
– Kalp tepe atımı 108/dak, düzenli – Solunum sayısı 38/dak, düzenli– TA 140/85 mm Hg, 36.7 C– Ekspirium uzun, yaygın wheezing, yaygın kaba kesintili ek ses,
santral siyanoz (+)
OLGU-4
• Laboratuvar– Lökosit 18000/mL– Hg 14.5 g/dL– Trombosit 450000/mL
• Arter kan gazları (oda havasında)–pH 7.31, PaO2 56 mm Hg, PaCO2 55 mm Hg
HCO3 23 mEq/L
OLGU-4
Hipoventilasyon?
a-varb-yok
Approach to patient with hypoxemia
OLGU-4
• Laboratuvar– Lökosit 18000/mL– Hg 14.5 g/dL– Trombosit 450000/mL
• Arter kan gazları (oda havasında)–pH 7.31, PaO2 56 mm Hg, PaCO2 66 mm Hg
HCO3 23 mEq/L
Hipoventilasyon
NÖROMÜSKÜLER
YETERLİLİK
Elastik yüklerRezistif yükler
Solunum merkeziNöromüsküler iletiKas gücü
YÜKLER
Alveolo-arteryel O2 gradyantı
• PAO2=(760-PH2O)xFiO2-1.25PaCO2
=(760-47)x0.21-1.25x66 =78 mm Hg
PAO2 -PaO2=78-56 (PA-aO2) =22 mm Hg
Approach to patient with hypoxemia
Hipokseminin nedeni?
A-Solunan havadaki oksijenin azalmasıB-HipoventilasyonC-Diffüzyon bozukluğu D-ŞantE-Ventilasyon perfüzyon dengesinin
bozulması
OLGU-4
• O2 tedavisine yanıt– Arter kan gazları (2L/dakika O2)
pH 7.30, PaO2 82 mm Hg, PaCO2 50 mm Hg HCO3 23 mEq/L
Ventilasyon perfüzyon ilişkisi
V/Q=sonsuz V/Q=1 V/Q=0
Ölü boşluk solunumu Normal Şant
TANI
• Akut hiperkapnik solunum yetersizliği (İnfeksiyona sekonder KOAH alevlenmesi)
OLGU-1
• 51, E• Özgeçmiş: 22 yıl KOAH, son 2 yılda 2 kez akut
hiperkapnik solunum yetersizliği nedeniye YBÜ’ne yatırılmış ve noninvazif mekanik ventilasyon uygulanmış.
• 2 gündür hızla artan nefes darlığı, hırıltılı solunum ve öksürük
• Kalp tepe atımı 108/dak, düzenli • Solunum sayısı 38/dak, düzenli• TA 140/85 mm Hg, 36.7 C• Ekspirium uzun, yaygın wheezing, sağ alt
solunum sesleri azalmış, santral siyanoz (+)
OLGU-1
• Lökosit 9800, Hg 14.9, Trombosit 272000• pH 7.46, PaO2 52, PaCO2 34,
HCO3 23 (8L/dak O2)
1.gün, geliş akciğer grafisi
1-Solunum yetersizliğinin tipi?
A-HipoksemikB-HiperkapnikC-Mikst
2-Hipokseminin nedeni?
A-Solunan havadaki oksijenin azalmasıB-HipoventilasyonC-Diffüzyon bozukluğu D-ŞantE-Ventilasyon perfüzyon dengesinin
bozulması
Alveolo-arteryel O2 gradyantı
• PAO2=(760-PH2O)xFiO2-1.25PaCO2
=(760-47)x0.70-1.25x34 =456.6
PAO2 -PaO2=456.6-52 =404.6
Tip I solunum yetersizliği-şant
• Alveol kollapsı (atelektazi)
• Alveol içi sıvı dolması (transüda, eksuda, kan )
• İntrakardiyak şant
• Akciğer içi vasküler şant
TANI
• KOAH alevlenmesi
3-Ön Tanılar (KOAH alevlenmesinin nedenleri)
1-İnfeksiyon
2-Kalp yetersizliği
3-Pulmoner emboli
4-Düzensiz ilaç kullanımı
2.Gün akciğer grafisi
4-EN DOĞRU YORUM?
A-Sağ plevra sıvısı
B-Sağ alt lob atelektazisi
C-Sağ alt pnömoni
D-Sağ alt kitle
1.gün
3.Gün akciğer grafisi 1 2
5-Hangi incelemeyi önerirsiniz?A-Bilgisayarlı akciğer tomografisiB-Ventilasyon perfüzyon sintigrafisiC-Pulmoner anjiografiD-Bilgisayarlı tomografi eşliğinde anjiyografi
TANI
• Akut hipoksemik solunum yetersizliği (Pulmoner emboliye sekonder KOAH alevlenmesi)