Kanser hastalarında solunum yetmezliğinin yönetimiankaratipdahiliye.org/pdf/akin2.pdf · Solunum...

Kanser hastalarında solunum yetmezliğinin youmlnetimi

Dr Akın Kaya

AUumlTF Goumlğuumls Hastalıkları ve Yoğun Bakım

Akut solunum yetmezliği

bull Akut solunum yetmezliği(ASY) en sık YBU kabul nedenidir

bull Oumlzellikle mekanik ventilasyon gereken ağır akut akciğer tablosunda prognoz koumltuumlduumlr

bull ASY insidansı 10-50

bull Mortalite 50 MV gerekenlerde 75

bull KİT hastalarında 42-80 MV alanlarda 15 sağkalım

bull Son yıllarda sağkalım sonuccedilları daha iyi

bull Kanser hastalarının tuumlm Yoğun bakım hastaları iccedilin belirlenen kurallarda ve uzun suumlreli prognozlarınıdikkatlice duumlşuumlnerek YBUuml erişimine karar verilmesini oumlneriliyor

bull İlerlemiş kanseri olan hastaların YBU ihtiyacı hasta ya da hasta yakınları ile aralıklı goumlzden geccedilirilmelidir


bull takipne

bull aksesuar solunum kaslarının kullanıma veya aşırı kullanıma bağlı guumlccedilsuumlzluumlğuuml

bull oda havasında SaO2rsquonin lt 90 olması

bull akciğer grafisinde pulmoner infiltratların gelişmesi

bull invazif veya noninvazif mekanik ventilasyon (NIMV) ihtiyacının olması

bull AKGndash Hiperkapni PaCO2 gt45 mmHg

ndash pH lt735

ndash Hipoksemi PaO2FiO2 lt200

Solunum yetmezliği nedenleri

bull Pnoumlmoni

bull Kardiyojenik oumldem ve ARDS

bull Kemoterapi-RT nedenli akciğer hasarı

bull Kanser ilişkili medikal durumlar(VTE alveoler hemorajj)

bull Solunum sistemi tutulumu( hava yolu obstruksiyonui )

bull Hastalık progresyonu

bull Torasik cerrahi sonrası atelektazi pnoumlmonivs



ASY YBUumlrsquoye kabul uumlccedil basamaklı tanı stratejisi

bull 1 Basamak Akut kardiyojenik pulmoner oumldemin dışlanması

bull 2 Basamak Akciğer enfeksiyonuna youmlnelik kanıt aramak

bull 3 Basamak Enfeksiyoumlz olmayan akut solunum yetmezliği tanısı

Koumltuuml Prognoz Faktoumlrleri

bull Hastanın genel durumunun ilk 72 saat iccedilinde daha da koumltuumlye gitmesi (lojistik organ disfonksiyonskoruyla belirlenir)

bull Vazopresoumlr ihtiyacının olması

bull İki veya daha fazla organ yetmezliğinin olması

bull Yatışta hemoptizi ve akut solunum yetmezliğinin olması

Olgu 1

bull 73 yaş erkek

bull Sol akciğer alt lobda 80x70x75 mm kitle

bull Mediastinal LAP- EBUS TBNA sonucu malignite negatif

bull BT eşliğinde Transtorasik bx

Yaygın buumlyuumlk huumlcreli noumlroendokrin tm + fokal squamoz cell ca

bull Definitif KRT

bull Takipte 3 ayda radyasyon pnoumlmonisi nedeni ile steroidtedavisi

bull Steroid tedavisinin 6 haftasında nefes darlığında artış oumlksuumlruumlk ve balgam şikayetleri ile geldi

bull PA AGrsquode sağda daha belirgin yeni gelişen opasiteler

bull CRP 302 Prokalsitonin 175

bull Akg pH 739 PaO2 48 mmHg PaCO239 mmHg SaO2 85 HCO3 25 Pflt200

bull Piperasilin-tazobaktam + siprofloksasin + trimetoprimsulfometaksazol

bull Metilprednizolon

Mekanik Ventilasyon

bull İnvazif veveye NIMV

bull İMV mortalite 50

VİP

Sepsis

Barotravma

Trakeal hasar vs

Tedavi

bull Yuumlksek akımlı oksijen tedavisi Akım 60Ldk sıcaklık 37 0C FiO2 80

bull NIMV EPAP 8 cmH20 IPAP 16 cmH20 FiO2 70

NIMV ccedilalışmaları

bull kanser hastalarında erken doumlnemde NIMV kullanımını

-gaz değişimini duumlzelttir

-dispneyi azaltır

-MV ihtiyacını azaltır

-mortalite azalır

Akut uygulamalarda NIMV uygun hastalar

ndash Orta-ağır solunum sıkıntısı

ndash Takipne (gt24dk obstruumlktif patolojilerde gt30dkrestriktive patolojilerde)

ndash Aksesuar kasların kullanımı ya da abdominal paradoksal hareket

ndash Arter kan gazında pH lt735 PaCO2 gt45 veyaPaO2FiO2 lt200

NIMV Kullanımı iccedilin Kontrendikasyonlar

Yuumlksek akımlı oksijen sistemi

bull YAOS solunum yetersizliği olan kritik hastalarda yeni alternatif bir tedavi modalitesi

bull Oumlnceleri pediatrik hastalarda respiratuar distress sendrom ve prematuumlrelerin apne sendromunda

bull Erişkinlerde de artan sayıda araştırma ile erişkinlerdeki roluumlne dikkat ccedilekiliyor

bull Komforlu maske yok nazal yolla ısıtılmış nemlendirilmiş yuumlksek FiO2

bull Gazın yuumlksek akımından dolayı uumlst hava yollarında duumlşuumlk duumlzeyde pozitif basınccedil oluşturur

bull Uumlst hava yollarında oumlluuml boşluk ventilasyonunu oumlnler

bull Yuumlksek CO2 ve duumlşuumlk O2 iccedileren gazın yeniden solunmasını oumlnler

YAOS

bull Havaoksijen karıştırıcısı

bull Oksijen flowmetre

bull Nemlendirici

bull Isıtıcı

bull Nazal kanuumll (maske ve trakeostomi arayuumlzleri)

Nishimura M High-flow nasal cannula oxygentherapy in adults J Intensive Care 20153(1)15

bull Takiplerde Pa02FiO2 oranında

duumlşuumlş

bull PAAGrsquode bilateral

infiltrasyonlarda artış

bull CMV DNA (-)

bull Entuumlbasyon- IMV desteği

bull Akciğer koruyucu mekanik

ventilasyon

JAMA 20123072526

KORUYUCU VENTİLASYON STRATEJİLERİ

Duumlşuumlk Tidal Voluumlm Duumlşuumlk Basınccedil

Kapalı Alveolleri Accedilmak

(Recruitment)

Alveollerin Yeniden

Kapanmasını Oumlnlemek

ARDSrsquode ventilasyon

Mekanik ventilasyon Amaccedil

bull Ventilatoumlr ilişkili akciğer hasarından korunmakndash (akciğerleri koruyucu mekanik ventilasyon stratejileri)

bull Barotravma olasılığını azaltmakndash Pplat lt30 cm H2O

bull VILI (voluumltravma) olasılığını en aza indirmekndash Kuumlccediluumlk VT ile ventilasyon

ndash Pplat lt30 cm H2O

bull Oksijen toksisitesini oumlnlemekndash Optimal PEEP seccedililmesi

ndash FiO2rsquoyi sınırlama (lt06)

1 Mod

ndash VC PC APRV (BILevel)

2 Tidal voluumlm

ndash Duumlşuumlk Tidal Voluumlm (4-6mlkg)

3 FiO2

ndash PaO2 ge 60mmHg olacak şekilde

4 İE

ndash İEuarr İnspiratuar suumlreyi uzatma inspiryum akım hızını azaltma

(Ters orantılı ventilasyon)

5 PEEP

ndash Uygun PEEP değeri

ARDSrsquo de MV Desteği

CİDDİ HİPOKSEMİK SOLUNUM YETMEZLİKLİ HASTALARA VAR OLAN KANITLARA DAYALI YAKLAŞIM OumlNERİLERİ

bull Prone pozisyonu

bull Takipte PO2FiO2 80 den 180 e artış goumlsterdi

bull EBV 1213 titre pozitif

bull CRP-Prokalsitonin değerlerinde gerileme

Olgu 2 ECcedil (1763739)

bull 73 yaş erkek

bull Nefes darlığı kanlı balgam bacaklarda şişlik şikayeti ile başvuru

bull Bilinen HT ASKH

bull Daha oumlnceden akciğer hastalığı yok

bull 100 pk-yıl sigara

bull Kan basıncı 11585 mmHg Nabız 90 ateş 369

bull Hb 122 Loumlkosit 14000 Trombosit 320000bull Kreatinin 105 BUN 34bull Na 135 K 46 Uumlrik asit 10bull ALT 68 AST 72 ALP 110 GGT 95 bull CRP 164 Prokalsitonin 127bull D-Dimer 15290

bull Arter kan gazı pH 744 PO2 56 mmHg PCO2 46 mmHg SaO2 84

Masif emboliPankreas kanseri Yaygın KC metastazı

bull Pulmoner BT Anjiografi

Sağ ana pulmoner arterde sağ uumlst-orta ve alt loberdallarda pulmoner tromboemboli ile uyumlu dolum defekti

bull Alt ekstremite doppler USG

Sağ popliteal ven ve derin krural venlerde sol derin kruralvenlerde akut DVT bulguları

bull EKG

Normal sinuumls ritminde kalp hızı 75 sağ dal bloğu

bull Ekokardiyografi

PAB 30 mmHg EF 60

Trikuumlspit yetmezliği 1

Sağ ventrikuumll boyutu ve hareketleri normal

bull KCFT yuumlksekliği olan hastada karın ağrısı semptomlarınındaolması nedeniyle ccedilekilen abdomen usgdeKaraciğerde ccedilok sayıda hipoekoik lezyon (metastaz)

bull Abdomen BTPankreas başında hipodens lezyon hepatomegali karaciğerde ccedilok sayıda metastatik lezyon iliak kemiklerde hipodens lezyonlar (metastaz)

bull PET BTKaraciğer her iki lobda yaygın multipl odakta periportal ve peripankreatik lenf nodlarında pankreas başı duumlzeyinde yerleşimli kitle lezyonunda patolojik 18F-FDG tutulumları

bull CEA 787 Ca19-9 19790 Ca15-3 478

Prognoz

bull Performans status

bull İleri yaş

bull Ciddi komorbid hastalık

bull Refraktoumlr malignite

bull Ccedilok bağımlı veya yatalak kanserli hastalar

bull Kanser tedavi seccedileneği yok

bull İlerleyici organ yetmezlikleri

bull KİT ve GVHD

bull Yoğun bakıma ccediloklu yatış

bull CPR sonrası

Too well and too sick

Sonuccedillar

bull Hangi malign hastaların YBUuml tedavisinden en ccedilok yararlanacağı konusu tartışmalıdır

bull YBUuml tanı ve tedavilerinde sağlanan gelişmeler ve uygulanan noninvazif tedavi seccedilenekleri malignhastaların prognozunu olumlu youmlnde etkiler

yatalak olan ve primer hastalıkla ilgili iyileştirici tedavi şansı bulunmayan hastalar

bull Hasta ve yakınları komplikasyonlar ve tedavi youmlnetimi hakkında bilgilendirilmelidir

bull Hala akciğer kanseri hastalarının YBUumlrsquoye kabuluuml ve youmlnetimi ile ilgili bir konsensus bulunmamaktadır


bull Akut solunum yetmezliği(ASY) en sık YBU kabul nedenidir

bull Oumlzellikle mekanik ventilasyon gereken ağır akut akciğer tablosunda prognoz koumltuumlduumlr

bull ASY insidansı 10-50

bull Mortalite 50 MV gerekenlerde 75

bull KİT hastalarında 42-80 MV alanlarda 15 sağkalım

bull Son yıllarda sağkalım sonuccedilları daha iyi




bull takipne






ndash pH lt735



bull Pnoumlmoni


















Olgu 1

bull 73 yaş erkek





bull Definitif KRT








Mekanik Ventilasyon



VİP

Sepsis

Barotravma

Trakeal hasar vs

Tedavi






-dispneyi azaltır


-mortalite azalır















YAOS



bull Nemlendirici

bull Isıtıcı




duumlşuumlş



bull CMV DNA (-)



ventilasyon

JAMA 20123072526




(Recruitment)

Alveollerin Yeniden










1 Mod


2 Tidal voluumlm


3 FiO2


4 İE



5 PEEP









bull 73 yaş erkek













bull EKG



PAB 30 mmHg EF 60






bull CEA 787 Ca19-9 19790 Ca15-3 478

Prognoz


bull İleri yaş






bull KİT ve GVHD


bull CPR sonrası


Sonuccedillar









bull takipne






ndash pH lt735



bull Pnoumlmoni


















Olgu 1

bull 73 yaş erkek





bull Definitif KRT








Mekanik Ventilasyon



VİP

Sepsis

Barotravma

Trakeal hasar vs

Tedavi






-dispneyi azaltır


-mortalite azalır















YAOS



bull Nemlendirici

bull Isıtıcı




duumlşuumlş



bull CMV DNA (-)



ventilasyon

JAMA 20123072526




(Recruitment)

Alveollerin Yeniden










1 Mod


2 Tidal voluumlm


3 FiO2


4 İE



5 PEEP









bull 73 yaş erkek













bull EKG



PAB 30 mmHg EF 60






bull CEA 787 Ca19-9 19790 Ca15-3 478

Prognoz


bull İleri yaş






bull KİT ve GVHD


bull CPR sonrası


Sonuccedillar







bull Pnoumlmoni


















Olgu 1

bull 73 yaş erkek





bull Definitif KRT








Mekanik Ventilasyon



VİP

Sepsis

Barotravma

Trakeal hasar vs

Tedavi






-dispneyi azaltır


-mortalite azalır















YAOS



bull Nemlendirici

bull Isıtıcı




duumlşuumlş



bull CMV DNA (-)



ventilasyon

JAMA 20123072526




(Recruitment)

Alveollerin Yeniden










1 Mod


2 Tidal voluumlm


3 FiO2


4 İE



5 PEEP









bull 73 yaş erkek













bull EKG



PAB 30 mmHg EF 60






bull CEA 787 Ca19-9 19790 Ca15-3 478

Prognoz


bull İleri yaş






bull KİT ve GVHD


bull CPR sonrası


Sonuccedillar

















Olgu 1

bull 73 yaş erkek





bull Definitif KRT








Mekanik Ventilasyon



VİP

Sepsis

Barotravma

Trakeal hasar vs

Tedavi






-dispneyi azaltır


-mortalite azalır















YAOS



bull Nemlendirici

bull Isıtıcı




duumlşuumlş



bull CMV DNA (-)



ventilasyon

JAMA 20123072526




(Recruitment)

Alveollerin Yeniden










1 Mod


2 Tidal voluumlm


3 FiO2


4 İE



5 PEEP









bull 73 yaş erkek













bull EKG



PAB 30 mmHg EF 60






bull CEA 787 Ca19-9 19790 Ca15-3 478

Prognoz


bull İleri yaş






bull KİT ve GVHD


bull CPR sonrası


Sonuccedillar












Mekanik Ventilasyon



VİP

Sepsis

Barotravma

Trakeal hasar vs

Tedavi






-dispneyi azaltır


-mortalite azalır















YAOS



bull Nemlendirici

bull Isıtıcı




duumlşuumlş



bull CMV DNA (-)



ventilasyon

JAMA 20123072526




(Recruitment)

Alveollerin Yeniden










1 Mod


2 Tidal voluumlm


3 FiO2


4 İE



5 PEEP









bull 73 yaş erkek













bull EKG



PAB 30 mmHg EF 60






bull CEA 787 Ca19-9 19790 Ca15-3 478

Prognoz


bull İleri yaş






bull KİT ve GVHD


bull CPR sonrası


Sonuccedillar






Tedavi






-dispneyi azaltır


-mortalite azalır















YAOS



bull Nemlendirici

bull Isıtıcı




duumlşuumlş



bull CMV DNA (-)



ventilasyon

JAMA 20123072526




(Recruitment)

Alveollerin Yeniden










1 Mod


2 Tidal voluumlm


3 FiO2


4 İE



5 PEEP









bull 73 yaş erkek













bull EKG



PAB 30 mmHg EF 60






bull CEA 787 Ca19-9 19790 Ca15-3 478

Prognoz


bull İleri yaş






bull KİT ve GVHD


bull CPR sonrası


Sonuccedillar









-dispneyi azaltır


-mortalite azalır















YAOS



bull Nemlendirici

bull Isıtıcı




duumlşuumlş



bull CMV DNA (-)



ventilasyon

JAMA 20123072526




(Recruitment)

Alveollerin Yeniden










1 Mod


2 Tidal voluumlm


3 FiO2


4 İE



5 PEEP









bull 73 yaş erkek













bull EKG



PAB 30 mmHg EF 60






bull CEA 787 Ca19-9 19790 Ca15-3 478

Prognoz


bull İleri yaş






bull KİT ve GVHD


bull CPR sonrası


Sonuccedillar




















YAOS



bull Nemlendirici

bull Isıtıcı




duumlşuumlş



bull CMV DNA (-)



ventilasyon

JAMA 20123072526




(Recruitment)

Alveollerin Yeniden










1 Mod


2 Tidal voluumlm


3 FiO2


4 İE



5 PEEP









bull 73 yaş erkek













bull EKG



PAB 30 mmHg EF 60






bull CEA 787 Ca19-9 19790 Ca15-3 478

Prognoz


bull İleri yaş






bull KİT ve GVHD


bull CPR sonrası


Sonuccedillar







duumlşuumlş



bull CMV DNA (-)



ventilasyon

JAMA 20123072526




(Recruitment)

Alveollerin Yeniden










1 Mod


2 Tidal voluumlm


3 FiO2


4 İE



5 PEEP









bull 73 yaş erkek













bull EKG



PAB 30 mmHg EF 60






bull CEA 787 Ca19-9 19790 Ca15-3 478

Prognoz


bull İleri yaş






bull KİT ve GVHD


bull CPR sonrası


Sonuccedillar






JAMA 20123072526




(Recruitment)

Alveollerin Yeniden










1 Mod


2 Tidal voluumlm


3 FiO2


4 İE



5 PEEP









bull 73 yaş erkek













bull EKG



PAB 30 mmHg EF 60






bull CEA 787 Ca19-9 19790 Ca15-3 478

Prognoz


bull İleri yaş






bull KİT ve GVHD


bull CPR sonrası


Sonuccedillar









(Recruitment)

Alveollerin Yeniden










1 Mod


2 Tidal voluumlm


3 FiO2


4 İE



5 PEEP









bull 73 yaş erkek













bull EKG



PAB 30 mmHg EF 60






bull CEA 787 Ca19-9 19790 Ca15-3 478

Prognoz


bull İleri yaş






bull KİT ve GVHD


bull CPR sonrası


Sonuccedillar













1 Mod


2 Tidal voluumlm


3 FiO2


4 İE



5 PEEP









bull 73 yaş erkek













bull EKG



PAB 30 mmHg EF 60






bull CEA 787 Ca19-9 19790 Ca15-3 478

Prognoz


bull İleri yaş






bull KİT ve GVHD


bull CPR sonrası


Sonuccedillar












bull 73 yaş erkek













bull EKG



PAB 30 mmHg EF 60






bull CEA 787 Ca19-9 19790 Ca15-3 478

Prognoz


bull İleri yaş






bull KİT ve GVHD


bull CPR sonrası


Sonuccedillar














bull EKG



PAB 30 mmHg EF 60






bull CEA 787 Ca19-9 19790 Ca15-3 478

Prognoz


bull İleri yaş






bull KİT ve GVHD


bull CPR sonrası


Sonuccedillar









bull CEA 787 Ca19-9 19790 Ca15-3 478

Prognoz


bull İleri yaş






bull KİT ve GVHD


bull CPR sonrası


Sonuccedillar






Prognoz


bull İleri yaş






bull KİT ve GVHD


bull CPR sonrası


Sonuccedillar







Sonuccedillar






Kanser hastalarında solunum yetmezliğinin yönetimiankaratipdahiliye.org/pdf/akin2.pdf · Solunum...

Documents

Transcript of Kanser hastalarında solunum yetmezliğinin yönetimiankaratipdahiliye.org/pdf/akin2.pdf · Solunum...