SOLUNUM YETMEZLİĞİSOLUNUM YETMEZLİĞİ

Prof. Dr. Sait KarakurtMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

TanımTanımSolunum sisteminin dokuların

gereksinmesini karşılayacak düzeyde O2 sağlayamaması ve/ya da metabolizma ürünü CO2’i atamaması ile karakterize olan bir sendromdur.

PaO2<60 mm HgPaCO2>45 mm Hg± pH<7.35

Solunum yetmezliği-Solunum yetmezliği-klinik sınıflandırmaklinik sınıflandırmaAkutKronik

Solunum yetmezliği-Solunum yetmezliği-patofizyolojik sınıflandırmapatofizyolojik sınıflandırma

Tip I Hipoksemik Tip II HiperkapnikTip III PerioperatifTip IV Şokda rastlanan solunum

yetersizliği

Tip I Hipoksemik solunum Tip I Hipoksemik solunum yetmezliğiyetmezliği

Solunan havadaki oksijenin azalmasıHipoventilasyonDiffüzyon bozukluğu ŞantVentilasyon perfüzyon dengesinin

bozulması

Ventilasyon perfüzyon ilişkisiVentilasyon perfüzyon ilişkisi

V/Q=sonsuz V/Q=1 V/Q=0

Ölü boşluk solunumu Normal Şant

Tip I solunum yetmezliği-Tip I solunum yetmezliği-ventilasyon perfüzyon oranının bozulmasıventilasyon perfüzyon oranının bozulması

Havayolu hastalıkları

Alveol hastalıkları İnterstisyel akciğer

hastalıklarıPulmoner vasküler

hastalıklar

Tip I solunum yetmezliği-Tip I solunum yetmezliği-şantşant

Alveol kollapsı (atelektazi)

Alveol içi sıvı dolması (transüda, eksuda, kan )

İntrakardiyak şant

Akciğer içi vasküler şant

HipoventilasyonHipoventilasyon

NÖROMÜSKÜLER

YETERLİLİK

Elastik yüklerRezistif yükler

Solunum merkeziNöromüsküler iletiKas gücü

YÜKLER

HipoventilasyonHipoventilasyonSolunum merkezinden uyarı çıkışında

azalmaNöromusküler hastalıklarGöğüs duvarı hastalıklarıHava yolu hastalıkları

Solunum kaslarıSolunum kasları

Solunum kaslarının fonksiyonları güçleri ve dayanıklıkları ölçülerek değerlendirilir.

Kas gücü kontraktil elemanlar olan miyofibrilerin sayısı ile doğru orantılıdır.

Kas dayanıklığı ise kasın kapiler ve mitekondri yoğunluğu ile oksidatif enzim kapasitesine bağlıdır.

Solunum kaslarının Solunum kaslarının değerlendirilmesideğerlendirilmesi

FVC’de sırtüstü yatma ile normaller ve restriktif akciğer hastalığı olanlarda %25, obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda %35 azalma solunum kaslarının incelenmesini gerektirir.

Maksimum inspirasyon (-80 cm H2O) ve ekspirasyon (100 cm H2O) ağız içi hava basınçları ölçülür.

Transdiyafragmatik basınç.

Hipoksemi ayırıcı tanısıHipoksemi ayırıcı tanısıPaCO2 ventilasyonun objektif ölçütüdür.

%50 oksijen ile 15 dakikada hipokseminin düzelmemesi şantı düşündürür.

Şant oranı %30’un üzerine çıktığında hipoksemi oksijen tedavisine dirençlidir.

Hipoksemi ayırıcı tanısı-Alveolo-Hipoksemi ayırıcı tanısı-Alveolo-arteriyel Oarteriyel O22 gradyantı gradyantıAlveolo-arteryel oksijen gradyantı hipoventilasyon

ve solunan havadaki oksijen konsantrasyonunda azalma durumlarında normaldir.

PAO2=(760-PH2O)xFiO2-1.25PaCO2

PA-aO2=PAO2 -PaO2

(N:15 mm Hg, 30 yaş üzeri her 10 yılda 3 mm Hg artar)

Operasyon ve akciğerOperasyon ve akciğer

Üst abdominal cerrahide ilk 24 saatte vital kapasite %50 azalıp 7. gün normale döner, alt abdominal cerrahide ise %25 azalıp 3. gün normale dönmektedir.

Koroner arter bypass operasyonlarında tüm akciğer volümlerinde birkaç ay sürebilen %30’a ulaşan azalma bildirilmiştir.

Tip III Perioperatif solunum yetmezliğiTip III Perioperatif solunum yetmezliğiAkciğer dışı nedenler

◦ Solunum merkezinin baskılanması◦ Diyafram paralizisi, frenik sinir hasarı◦ Obstrüktif uyku apne sendromu

Akciğerlerle ilgili nedenler◦ Atelektazi◦ Pnömoni◦ Aspirasyon◦ ARDS◦ Volüm yüklenmesi, kalp yetersizliği◦ Pulmoner emboli◦ Bronkospazm, KOAH

Tip III solunum yetmezliğinde atelektazinin Tip III solunum yetmezliğinde atelektazinin önlenmesiönlenmesiHastanın 1-2 saatte bir pozisyon değiştirmesiFizyoterapiHastanın 30-45 derecede yatması.Karın ağrısının giderilmesi.Karın içi basıncın azaltılması.Tri-floya üfleme, pozitif basınçlı solunum.Sigaranın operasyondan en az 6 hafta önce

kesilmesi atelektazi ve aşırı sekresyonu engellemektedir.

Tip IV solunum yetmezliğiTip IV solunum yetmezliği

Hipoperfüzyon kasın dayanıklılığını azaltıp solunum yetersizliğine neden olmaktadır.

Hipoksemi, anemi, asidoz, beslenme bozukluğu, elektrolit bozukluğu gibi doku oksijenasyonunu ve fonksiyonunu bozan faktörler önlenmeye çalışılır.

Klinik yaklaşımKlinik yaklaşımKLİNİK

◦ Takipne◦ Yardımcı solunum kaslarının kullanılması◦ İnterkostal ve supraklaviküler çekilme◦ Paradoks solunum◦ Burun kanadı solunumu

ARTER KAN GAZIKRONİK HİPOKSEMİ BULGULARI

◦ Polisitemi◦ Pulmoner hipertansiyon◦ Kor pulmonale

Yardımcı solunum kaslarıYardımcı solunum kasları

Supraklaviküler çekilmelerSupraklaviküler çekilmeler

İnterkostal çekilmelerİnterkostal çekilmeler

Klinik yaklaşımKlinik yaklaşımAkciğer kaynaklı solunum yetmezliği

nedenleri, şok, özellikle de sepsis aranmalıdır

Hipotiroidi

Pulmoner emboli (Dispne ve takipne dışında belirgin bulgusu olmayan hastalarda)

TedaviTedaviYeterli doku oksijenasyonu sağlanmalı

◦ Hava yolu açıklığı sağlanmalı◦ Yeterli ventilasyona başlanmalı◦ O2 tedavisi◦ Kan transfüzyonu◦ Solunum depresyonu, kas ve sinir fonksiyonunun

etkileyebilecek ilaçlar kesilmeliPrimer neden tedavi edilmeli Semptomatik tedavi

Oksijen tedavisiOksijen tedavisiPaO2 60 mm Hg (O2 satürasyonu %90)

olacak şekilde oksijen verilir.◦1-5L/dak O2 nazal kanül ◦5-8L/dak O2 yüz maskesi◦>8L/dak O2 yüz maskesi+rezervuar torba◦Non-invazif ya da invazif pozitif basınçlı

ventilasyon

NAZAL KANÜL İLE O2 AKIMINDAKİ HER 1L DEĞİŞİKLİK SOLUNAN HAVADAKİ O2 KONSANTRASYONUNU %4 ETKİLER

Düşük ve yüksek akımlı O2 kaynakları ve inspirasyon havasında sağladıkları oksijen yüzdesi.%100 O2 (L/dakika) FiO2 (%)A-Düşük akımlı sistemlera-Nazal kanül1 242 283 324 365 406 44b-Transtrakeal0.5-4 24-40c -Maske5-6 406-7 507-8 60d-Maske+rezervuar torba6 607 708 809 9010 >99B-Yüksek akımlı sistemlerVenturi maskesi3 246 289 40 12 4015 50

ENTÜBASYONENDİKASYONLARI

Hava yollarının korunması

Sekresyonların atılması

İnvazif mekanik ventilasyon gereksinmesi

MEKANİK VENTİLASYON ENDİKASYONLARI

Solunum işindeki artmanın solunum yetmezliğine neden olma eğilimi

Solunum yetmezliğiSolunum durması

Kapalı alveollerin açılması-Kapalı alveollerin açılması-atelektazinin düzelmesiatelektazinin düzelmesi

Pozitif basınçla açık alveollerin Pozitif basınçla açık alveollerin genişlemesigenişlemesi

Pozitif basınçla interstisyum Pozitif basınçla interstisyum sıvısının yeniden dağılımısıvısının yeniden dağılımı

BIPAP EV VENTİLATÖRÜ

YOĞUN BAKIM VENTİLATÖRÜBIPAP

NIMV-uygun hasta tanımıNIMV-uygun hasta tanımı

Koopere, hava yolunu koruyan hasta

Stabil klinik

Maskenin uygulanabilirliği

NIMVNIMV

NIMV-hasta uyumuNIMV-hasta uyumu

NIMV-monitorizasyonNIMV-monitorizasyonNIMV’ un 1. ve 4-6. saatlerinde arter

kan gazı, hastanın kliniği ile birlikte değerlendirilir.

Supraklaviküler çekilmelerSupraklaviküler çekilmeler

NIMV- NIMV- Başarıya etki eden faktörlerBaşarıya etki eden faktörler

BAŞARI

-Yüksek PaCO2 ve düşük PA-aO2

-pH 7.25-7.35

-1 saat sonra pH, PaCO2 ve solunum sayısında düzelme

-Açık bilinç

BAŞARISIZLIK

-Yüksek APACHE

-Pnömoni

-Yapışkan sekresyon

-Diş sorunları

-Kötü beslenme durumu

-Bilinç bozukluğu

Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. British Thoracic Society Standarts of Care Committee. Thorax 2002;57:192-211.

Akut solunum yetersizliğinde Akut solunum yetersizliğinde NIMV deneyimiNIMV deneyimi

KANIT TİPİ

Güçlü

Az güçlü

Zayıf

KOAH alevlenme Akut kardiyojenik pulmoner

ödem İmmünosupresif hastalar KOAH’lı hastaları mekanik

ventilatörden ayırma dönemleri

Astım Kistik fibroz Postoperatif solunum

yetersizliği DNI hastalar Ekstübasyon sonrası

başarısızlık

Üst hava yolu obstrüksiyonu ARDS Travma Obstrüktif uyku apne

sendromu, Obesite hipoventilasyonLieshhing T, Kwok H, Hill N. Acute applications of noninvasive

positive pressure ventilation. Chest 2003:124; 699-713.

Hastanın monitörizasyonuHastanın monitörizasyonu

Solunumsal: - Solunum sayısı, solunum paterni, yardımcı

solunum kaslarının kullanımı, siyanoz, oksimetre, arter kan gazı

Hemodinamik: - Şok ya da kontrolsüz kalp yetersizliği varlığında santral kateterizasyon ile santral venöz basınç, pulmoner arter tıkanma basıncı monitörize edilmelidir. - Arteryel kan basıncının invazif

monitörizasyonu

KomplikasyonlarKomplikasyonlar

Pulmoner emboli (%25)

Pulmoner barotravma (pnömotoraks, interstisyel amfizem, pnömomediastinum, subkutan amfizem, subplevral hava kisti)

Pulmoner fibrozis

Kateterizasyon, endotrakeal entübasyon ve trakeostomi ile ilgili komplikasyonlar.

Pnömoni, kateter infeksiyonu, sinüzit, sepsis

KomplikasyonlarKomplikasyonlarHipotansiyon, aritmi, miyokard infarktüsü

Stres ülseri, GİS kanaması, ileus, diyare

Şok, karaciğer ve böbrek yetersizliği

Sıvı elektrolit bozuklukları, anemi, enteral ve parenteral beslenme ile ilgili komplikasyonlar

Psikiyatrik komplikasyonlar

KRONİK SOLUNUM YETMEZLİĞİ

MEKANİK VENTİLATÖR MEKANİK VENTİLATÖR GEREKSİNMESİGEREKSİNMESİ

1- Destek tedavisi (solunum sisteminin otonomisi daha iyi)

2-Yaşamı sürdürmek (günde 12 saatten daha fazla ventilatör gereksinmesi olanlar)

MEKANİK VENTİLATÖR DESTEĞİMEKANİK VENTİLATÖR DESTEĞİ

Yaşam kalitesi düzelmeli

Hastalığa bağlı mortalite azalmalı

EVDE MEKANİK VENTİLASYON EVDE MEKANİK VENTİLASYON DESTEĞİDESTEĞİ

NIMV?

TRAKEOSTOMİ?

Trakeostomi endikasyonlarıTrakeostomi endikasyonları

Havayollarını koruyamama (öksürük ve yutma fonksiyonu)

NIMV tolere edememeGünde 16 saatten fazla NIMV

gereksinmesi (beslenme ve iletişim sorun olabilir)

RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARIRESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI

HİPERKAPNİ (PaCO2>45 mm Hg)

GECE DESATÜRASYONU (<%88, 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla sürede)

FVC<%50

MIP (Maksimum inspirasyon basıncı) <-60 cm H2O

Kronik solunum yetmezliğinde NIMV- KOAH

Optimal medikal tedavi (bronkodilatatör±steroid, O2) almasına rağmen semptomlu olan bir hastada

PaCO2>55 mm Hg ya daPaCO2= 50-54 mm Hg VE

◦ gece desatürasyon (2L/dakika O2 alırken kesintisiz 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla oksijen satürasyonu <%88 ise) YA DA

◦ bir yılda 2’den fazla hastaneye yatmayı gerektiren akut hiperkapnik solunum yetersizliği

Kronik solunum yetmezliğinde NIMV’a hasta uyumu

Restriktif hastalıklarda (kifoskolyoz, tüberküloz sekeli) uyum 3 yılda %80.

KOAH’lılarda 3 yıllık uyum %50.

Kronik solunum yetmezliği ve NIMV süresi

Kronik solunum yetmezliğinde NIMV’un kesintisiz kullanılması önerilmektedir. Stabil hastalarda kullanımının kesilmesinden sonra 3. günden itibaren solunum yetersizliği gelişebilmektedir.

S Karakurt, F Fanfulla, S Nava. Is it safe for patients with chronic hypercapnic respiratory failure undergoing home noninvasive ventilation to discontinue

ventilation briefly? Chest 2001;119:1379-1386.

NIMVNIMV

KOAH etkili olabilirParenkimal akciğer hastalığı etkili olabilirNöromüsküler hastalıklar ETKİLİGöğüs duvarı hastalıkları ETKİLİUyku ile ilgili solunum bozuklukları ETKİLİ