SOLUNUM YETMEZLİĞİSOLUNUM YETMEZLİĞİ
Prof. Dr. Sait KarakurtMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı
TanımTanımSolunum sisteminin dokuların
gereksinmesini karşılayacak düzeyde O2 sağlayamaması ve/ya da metabolizma ürünü CO2’i atamaması ile karakterize olan bir sendromdur.
PaO2<60 mm HgPaCO2>45 mm Hg± pH<7.35
Solunum yetmezliği-Solunum yetmezliği-klinik sınıflandırmaklinik sınıflandırmaAkutKronik
Solunum yetmezliği-Solunum yetmezliği-patofizyolojik sınıflandırmapatofizyolojik sınıflandırma
Tip I Hipoksemik Tip II HiperkapnikTip III PerioperatifTip IV Şokda rastlanan solunum
yetersizliği
Tip I Hipoksemik solunum Tip I Hipoksemik solunum yetmezliğiyetmezliği
Solunan havadaki oksijenin azalmasıHipoventilasyonDiffüzyon bozukluğu ŞantVentilasyon perfüzyon dengesinin
bozulması
Ventilasyon perfüzyon ilişkisiVentilasyon perfüzyon ilişkisi
V/Q=sonsuz V/Q=1 V/Q=0
Ölü boşluk solunumu Normal Şant
Tip I solunum yetmezliği-Tip I solunum yetmezliği-ventilasyon perfüzyon oranının bozulmasıventilasyon perfüzyon oranının bozulması
Havayolu hastalıkları
Alveol hastalıkları İnterstisyel akciğer
hastalıklarıPulmoner vasküler
hastalıklar
Tip I solunum yetmezliği-Tip I solunum yetmezliği-şantşant
Alveol kollapsı (atelektazi)
Alveol içi sıvı dolması (transüda, eksuda, kan )
İntrakardiyak şant
Akciğer içi vasküler şant
HipoventilasyonHipoventilasyon
NÖROMÜSKÜLER
YETERLİLİK
Elastik yüklerRezistif yükler
Solunum merkeziNöromüsküler iletiKas gücü
YÜKLER
HipoventilasyonHipoventilasyonSolunum merkezinden uyarı çıkışında
azalmaNöromusküler hastalıklarGöğüs duvarı hastalıklarıHava yolu hastalıkları
Solunum kaslarıSolunum kasları
Solunum kaslarının fonksiyonları güçleri ve dayanıklıkları ölçülerek değerlendirilir.
Kas gücü kontraktil elemanlar olan miyofibrilerin sayısı ile doğru orantılıdır.
Kas dayanıklığı ise kasın kapiler ve mitekondri yoğunluğu ile oksidatif enzim kapasitesine bağlıdır.
Solunum kaslarının Solunum kaslarının değerlendirilmesideğerlendirilmesi
FVC’de sırtüstü yatma ile normaller ve restriktif akciğer hastalığı olanlarda %25, obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda %35 azalma solunum kaslarının incelenmesini gerektirir.
Maksimum inspirasyon (-80 cm H2O) ve ekspirasyon (100 cm H2O) ağız içi hava basınçları ölçülür.
Transdiyafragmatik basınç.
Hipoksemi ayırıcı tanısıHipoksemi ayırıcı tanısıPaCO2 ventilasyonun objektif ölçütüdür.
%50 oksijen ile 15 dakikada hipokseminin düzelmemesi şantı düşündürür.
Şant oranı %30’un üzerine çıktığında hipoksemi oksijen tedavisine dirençlidir.
Hipoksemi ayırıcı tanısı-Alveolo-Hipoksemi ayırıcı tanısı-Alveolo-arteriyel Oarteriyel O22 gradyantı gradyantıAlveolo-arteryel oksijen gradyantı hipoventilasyon
ve solunan havadaki oksijen konsantrasyonunda azalma durumlarında normaldir.
PAO2=(760-PH2O)xFiO2-1.25PaCO2
PA-aO2=PAO2 -PaO2
(N:15 mm Hg, 30 yaş üzeri her 10 yılda 3 mm Hg artar)
Operasyon ve akciğerOperasyon ve akciğer
Üst abdominal cerrahide ilk 24 saatte vital kapasite %50 azalıp 7. gün normale döner, alt abdominal cerrahide ise %25 azalıp 3. gün normale dönmektedir.
Koroner arter bypass operasyonlarında tüm akciğer volümlerinde birkaç ay sürebilen %30’a ulaşan azalma bildirilmiştir.
Tip III Perioperatif solunum yetmezliğiTip III Perioperatif solunum yetmezliğiAkciğer dışı nedenler
◦ Solunum merkezinin baskılanması◦ Diyafram paralizisi, frenik sinir hasarı◦ Obstrüktif uyku apne sendromu
Akciğerlerle ilgili nedenler◦ Atelektazi◦ Pnömoni◦ Aspirasyon◦ ARDS◦ Volüm yüklenmesi, kalp yetersizliği◦ Pulmoner emboli◦ Bronkospazm, KOAH
Tip III solunum yetmezliğinde atelektazinin Tip III solunum yetmezliğinde atelektazinin önlenmesiönlenmesiHastanın 1-2 saatte bir pozisyon değiştirmesiFizyoterapiHastanın 30-45 derecede yatması.Karın ağrısının giderilmesi.Karın içi basıncın azaltılması.Tri-floya üfleme, pozitif basınçlı solunum.Sigaranın operasyondan en az 6 hafta önce
kesilmesi atelektazi ve aşırı sekresyonu engellemektedir.
Tip IV solunum yetmezliğiTip IV solunum yetmezliği
Hipoperfüzyon kasın dayanıklılığını azaltıp solunum yetersizliğine neden olmaktadır.
Hipoksemi, anemi, asidoz, beslenme bozukluğu, elektrolit bozukluğu gibi doku oksijenasyonunu ve fonksiyonunu bozan faktörler önlenmeye çalışılır.
Klinik yaklaşımKlinik yaklaşımKLİNİK
◦ Takipne◦ Yardımcı solunum kaslarının kullanılması◦ İnterkostal ve supraklaviküler çekilme◦ Paradoks solunum◦ Burun kanadı solunumu
ARTER KAN GAZIKRONİK HİPOKSEMİ BULGULARI
◦ Polisitemi◦ Pulmoner hipertansiyon◦ Kor pulmonale
Yardımcı solunum kaslarıYardımcı solunum kasları
Supraklaviküler çekilmelerSupraklaviküler çekilmeler
İnterkostal çekilmelerİnterkostal çekilmeler
Klinik yaklaşımKlinik yaklaşımAkciğer kaynaklı solunum yetmezliği
nedenleri, şok, özellikle de sepsis aranmalıdır
Hipotiroidi
Pulmoner emboli (Dispne ve takipne dışında belirgin bulgusu olmayan hastalarda)
TedaviTedaviYeterli doku oksijenasyonu sağlanmalı
◦ Hava yolu açıklığı sağlanmalı◦ Yeterli ventilasyona başlanmalı◦ O2 tedavisi◦ Kan transfüzyonu◦ Solunum depresyonu, kas ve sinir fonksiyonunun
etkileyebilecek ilaçlar kesilmeliPrimer neden tedavi edilmeli Semptomatik tedavi
Oksijen tedavisiOksijen tedavisiPaO2 60 mm Hg (O2 satürasyonu %90)
olacak şekilde oksijen verilir.◦1-5L/dak O2 nazal kanül ◦5-8L/dak O2 yüz maskesi◦>8L/dak O2 yüz maskesi+rezervuar torba◦Non-invazif ya da invazif pozitif basınçlı
ventilasyon
NAZAL KANÜL İLE O2 AKIMINDAKİ HER 1L DEĞİŞİKLİK SOLUNAN HAVADAKİ O2 KONSANTRASYONUNU %4 ETKİLER
Düşük ve yüksek akımlı O2 kaynakları ve inspirasyon havasında sağladıkları oksijen yüzdesi.%100 O2 (L/dakika) FiO2 (%)A-Düşük akımlı sistemlera-Nazal kanül1 242 283 324 365 406 44b-Transtrakeal0.5-4 24-40c -Maske5-6 406-7 507-8 60d-Maske+rezervuar torba6 607 708 809 9010 >99B-Yüksek akımlı sistemlerVenturi maskesi3 246 289 40 12 4015 50
ENTÜBASYONENDİKASYONLARI
Hava yollarının korunması
Sekresyonların atılması
İnvazif mekanik ventilasyon gereksinmesi
MEKANİK VENTİLASYON ENDİKASYONLARI
Solunum işindeki artmanın solunum yetmezliğine neden olma eğilimi
Solunum yetmezliğiSolunum durması
Kapalı alveollerin açılması-Kapalı alveollerin açılması-atelektazinin düzelmesiatelektazinin düzelmesi
Pozitif basınçla açık alveollerin Pozitif basınçla açık alveollerin genişlemesigenişlemesi
Pozitif basınçla interstisyum Pozitif basınçla interstisyum sıvısının yeniden dağılımısıvısının yeniden dağılımı
BIPAP EV VENTİLATÖRÜ
YOĞUN BAKIM VENTİLATÖRÜBIPAP
NIMV-uygun hasta tanımıNIMV-uygun hasta tanımı
Koopere, hava yolunu koruyan hasta
Stabil klinik
Maskenin uygulanabilirliği
NIMVNIMV
NIMV-hasta uyumuNIMV-hasta uyumu
NIMV-monitorizasyonNIMV-monitorizasyonNIMV’ un 1. ve 4-6. saatlerinde arter
kan gazı, hastanın kliniği ile birlikte değerlendirilir.
Supraklaviküler çekilmelerSupraklaviküler çekilmeler
NIMV- NIMV- Başarıya etki eden faktörlerBaşarıya etki eden faktörler
BAŞARI
-Yüksek PaCO2 ve düşük PA-aO2
-pH 7.25-7.35
-1 saat sonra pH, PaCO2 ve solunum sayısında düzelme
-Açık bilinç
BAŞARISIZLIK
-Yüksek APACHE
-Pnömoni
-Yapışkan sekresyon
-Diş sorunları
-Kötü beslenme durumu
-Bilinç bozukluğu
Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. British Thoracic Society Standarts of Care Committee. Thorax 2002;57:192-211.
Akut solunum yetersizliğinde Akut solunum yetersizliğinde NIMV deneyimiNIMV deneyimi
KANIT TİPİ
Güçlü
Az güçlü
Zayıf
KOAH alevlenme Akut kardiyojenik pulmoner
ödem İmmünosupresif hastalar KOAH’lı hastaları mekanik
ventilatörden ayırma dönemleri
Astım Kistik fibroz Postoperatif solunum
yetersizliği DNI hastalar Ekstübasyon sonrası
başarısızlık
Üst hava yolu obstrüksiyonu ARDS Travma Obstrüktif uyku apne
sendromu, Obesite hipoventilasyonLieshhing T, Kwok H, Hill N. Acute applications of noninvasive
positive pressure ventilation. Chest 2003:124; 699-713.
Hastanın monitörizasyonuHastanın monitörizasyonu
Solunumsal: - Solunum sayısı, solunum paterni, yardımcı
solunum kaslarının kullanımı, siyanoz, oksimetre, arter kan gazı
Hemodinamik: - Şok ya da kontrolsüz kalp yetersizliği varlığında santral kateterizasyon ile santral venöz basınç, pulmoner arter tıkanma basıncı monitörize edilmelidir. - Arteryel kan basıncının invazif
monitörizasyonu
KomplikasyonlarKomplikasyonlar
Pulmoner emboli (%25)
Pulmoner barotravma (pnömotoraks, interstisyel amfizem, pnömomediastinum, subkutan amfizem, subplevral hava kisti)
Pulmoner fibrozis
Kateterizasyon, endotrakeal entübasyon ve trakeostomi ile ilgili komplikasyonlar.
Pnömoni, kateter infeksiyonu, sinüzit, sepsis
KomplikasyonlarKomplikasyonlarHipotansiyon, aritmi, miyokard infarktüsü
Stres ülseri, GİS kanaması, ileus, diyare
Şok, karaciğer ve böbrek yetersizliği
Sıvı elektrolit bozuklukları, anemi, enteral ve parenteral beslenme ile ilgili komplikasyonlar
Psikiyatrik komplikasyonlar
KRONİK SOLUNUM YETMEZLİĞİ
MEKANİK VENTİLATÖR MEKANİK VENTİLATÖR GEREKSİNMESİGEREKSİNMESİ
1- Destek tedavisi (solunum sisteminin otonomisi daha iyi)
2-Yaşamı sürdürmek (günde 12 saatten daha fazla ventilatör gereksinmesi olanlar)
MEKANİK VENTİLATÖR DESTEĞİMEKANİK VENTİLATÖR DESTEĞİ
Yaşam kalitesi düzelmeli
Hastalığa bağlı mortalite azalmalı
EVDE MEKANİK VENTİLASYON EVDE MEKANİK VENTİLASYON DESTEĞİDESTEĞİ
NIMV?
TRAKEOSTOMİ?
Trakeostomi endikasyonlarıTrakeostomi endikasyonları
Havayollarını koruyamama (öksürük ve yutma fonksiyonu)
NIMV tolere edememeGünde 16 saatten fazla NIMV
gereksinmesi (beslenme ve iletişim sorun olabilir)
RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARIRESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI
HİPERKAPNİ (PaCO2>45 mm Hg)
GECE DESATÜRASYONU (<%88, 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla sürede)
FVC<%50
MIP (Maksimum inspirasyon basıncı) <-60 cm H2O
Kronik solunum yetmezliğinde NIMV- KOAH
Optimal medikal tedavi (bronkodilatatör±steroid, O2) almasına rağmen semptomlu olan bir hastada
PaCO2>55 mm Hg ya daPaCO2= 50-54 mm Hg VE
◦ gece desatürasyon (2L/dakika O2 alırken kesintisiz 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla oksijen satürasyonu <%88 ise) YA DA
◦ bir yılda 2’den fazla hastaneye yatmayı gerektiren akut hiperkapnik solunum yetersizliği
Kronik solunum yetmezliğinde NIMV’a hasta uyumu
Restriktif hastalıklarda (kifoskolyoz, tüberküloz sekeli) uyum 3 yılda %80.
KOAH’lılarda 3 yıllık uyum %50.
Kronik solunum yetmezliği ve NIMV süresi
Kronik solunum yetmezliğinde NIMV’un kesintisiz kullanılması önerilmektedir. Stabil hastalarda kullanımının kesilmesinden sonra 3. günden itibaren solunum yetersizliği gelişebilmektedir.
S Karakurt, F Fanfulla, S Nava. Is it safe for patients with chronic hypercapnic respiratory failure undergoing home noninvasive ventilation to discontinue
ventilation briefly? Chest 2001;119:1379-1386.
NIMVNIMV
KOAH etkili olabilirParenkimal akciğer hastalığı etkili olabilirNöromüsküler hastalıklar ETKİLİGöğüs duvarı hastalıkları ETKİLİUyku ile ilgili solunum bozuklukları ETKİLİ
Top Related