ŽIADANKA O VYŠETRENIE − IMUNOLÓGIA A ALERGOLÓGIA · ŽIADANKA O VYŠETRENIE − IMUNOLÓGIA A...
2
ŽIADANKA O VYŠETRENIE − IMUNOLÓGIA A ALERGOLÓGIA Platná od 1. 9. 2020 BUNKOVÁ IMUNITA Krv s EDTA 02 Krv s EDTA E2 Krv s heparinátom 20 n B − Krvný obraz s diferenciálom (KO5) INÉ VYŠETRENIA n B − HLA-B27 (HLAB27) NEŠPECIFICKÁ BUNKOVÁ IMUNITA n P − Fagocytárna akvita (FAI) reg. značka: A-IgE/bez €/09/2020/10 * adresu pacienta žiadame vyplniť v prípade samoplatcu alebo vyšetrení hlásených v zmysle zákona č. 355/2007 Z. z. n Nepovoliť sprístupnenie výsledku v EZKO kg cm Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára Hmotnosť Výška MC t. Hebd. ml/ hod. Diuréza Užívané lieky Dôležitá poznámka Pohlavie muž žena Fakturovať lekár pacient Oslob. od DPH áno nie Rodné číslo kód ZP, samoplatca,PZS Plateľ priložiť kópiu preukazu poistenca IČ EÚ Kód krajiny Dátum narodenia Dátum a čas odberu Dátum vystavenia žiadanky Meno Samoplatca – e-mail Priezvisko PSČ* Ulica, číslo domu* Mesto/obec* Dg. (MKCH) Kód hospit. prípadu Odporúčajúci lekár Meno a priezvisko A kód P kód HUMORÁLNA IMUNITA IMUNOGLOBULÍNY A KOMPLEMENT n S − IgA (IGA) n S − IgM (IGM) n S − IgG (IGG) n S – Podtriedy IgG (IgG1-4) (IGGP) n S − IgE (IGE) n S − C3 komplement (C3) n S − C4 komplement (C4) n S − Cirkulujúce imunokomplexy (CIK) ELEKTROFORÉZA BIELKOVÍN n S − Elektroforéza bielkovín (ELFO) n S − Imunoelektroforéza (IELFO) n U − Elektroforéza bielkovín (UELFO) n U − Imunoelektroforéza (UIELFO) GAMAPATIE n S − Voľné reťazce kappa (VRKA) n S − Voľné reťazce lambda (VRLA) n S − Celkové reťazce kappa (RKA) n S − Celkové reťazce lambda (RLA) n U − Voľné reťazce kappa (UVRKA) n U − Voľné reťazce lambda (UVRLA) n U − Bence Jonesova bielkovina (BJB) ZÁPALOVÉ MARKERY n S − CRP (CRP) n S − Reumatoidný faktor (RF) n S - Prokalcitonín (PCT) n S − Interleukín 6 (IL6) n S − Prealbumín (PREALB) ŠPECIFICKÉ BIELKOVINY n S − Alfa-1-antrypsín (A1AT) n S − Alfa-2-makroglobulín (A2M) n S − Alfa-1-kyslý glykoproteín (AAG) n S − Ceruloplazmín (CER) HISTAMÍNOVÁ INTOLERANCIA n S − Diaminooxidáza (DAO) VYŠETRENIA STOLICE n Pankreacká elastáza (ELA) n Kalprotekn (KALP) PROTILÁTKY PROTI MIKROBIÁLNYM ANTIGÉNOM n S − ASLO (ASLO) n S − ADNáza B (ADNS) n Candida mannan – prolátky IgG, IgA, IgM (CANDP) n Aspergillus – prolátky IgG (ASPG) PROTILÁTKY PROTI ĎALŠÍM ANTIGÉNOM Potravinová intolerancia n Bielkoviny kravského mlieka – prolátky IgM, IgA, IgG (MILK) n Laktóza – prolátky IgA, IgG (LAKT) n Sója – prolátky IgA, IgG (SOJ) n Ovalbumín – prolátky IgA, IgG (OVL) n α – laktalbumín – prolátky IgA, IgG (LAALB) n β – laktoglobulín – prolátky IgA, IgG (LAGLO) n Kazeín – prolátky IgA, IgG (KAZ) n Sacharomyces cerevisiae – prolátky IgA (ASCAA) n Sacharomyces cerevisiae – prolátky IgG (ASCAG) Celiakia n Deaminovaný gliadín – prolátky IgA, IgG (GLIA) n Tkanivová transglutamináza – prolátky IgA, IgG (TTG) AUTOPROTILÁTKY Reumatológia n ANA / Bunkové jadro – autoprolátky IgG skríning (ANAGS) n ENA / Extrahovateľné nukleárne angény – autoprolátky IgG skríning (ENAGS) n dsDNA/Dvojšpirálová DNA – autoprolátky IgG, IgA, IgM (AUIDS) n ACCP / Cyklické citrulínované pepdy – autoprolátky IgG (ACCP) Diabetes mellitus n an-GAD / Dekarboxyláza kyseliny glutámovej – autoprolátky IgG (ADKG) n IAA / Inzulín – autoprolátky IgG (AINZ) n an-IA2 / Tyrozínfosfatáza – autoprolátky IgG (ATYP) Autoimunitná hepada n AMA / Mitochondrie – autoprolátky IgG (HEPAMAM2) n LKM / Mikrozómy pečene a obličky – autoprolátky IgG (HEPLKM1) n SLA / Solubilný pečeňový angén – autoprolátky IgG (HEPSLALP) Anfosfolipidový syndróm n Fosfolipidy – autoprolátky IgG skríning (APLAG) n Fosfolipidy – autoprolátky IgM skríning (APLAM) Krv na sérum 01 Moč 04 n Kardiolipín – autoprolátky IgG (ACAG) n Kardiolipín – autoprolátky IgM (ACAM) n β-2-glykoproteín 1 – autoprolátky skríning (B2GP1) n Anexín V – autoprolátky IgG (ANVG) n Anexín V – autoprolátky IgM (ANVM) n Fosfadylserín – autoprolátky IgG (APSG) n Fosfadylserín – autoprolátky IgM (APSM) n Kyselina fosfadylová – autoprolátky IgG (APAG) n Kyselina fosfadylová – autoprolátky IgM (APAM) n Fosfadylinozitol – autoprolátky IgG (APIG) n Fosfadylinozitol – autoprolátky IgM (APIM) n Fosfadyletanolamín – autoprolátky IgG (AFEG) n Fosfadyletanolamín – autoprolátky IgM (AFEM) n Fosfadylcholín – autoprolátky skríning (APCHS) n Trombín – autoprolátky skríning (ATRS) n Protrombín – autoprolátky skríning (APTS) Vaskulida a renálne ochorenia n c-ANCA / Proteináza 3 – autoprolátky IgG (CANCA) n p-ANCA / Myeloperoxidáza – autoprolátky IgG (PANCA) n an-GBM / Bazálna membrána glomerulov – autoprolátky IgG (AUIGLO) Štna žľaza n aTG / Tyreoglobulín – autoprolátky (ATG) n aTPO / Tyreoperoxidáza – autoprolátky (ATPO) n TSI / Tyreoideu smulujúci imunoglobulín (TSI) Reprodukčný systém n Zona pellucida – autoprolátky IgG (AZPV) n Ováriá – autoprolátky IgG (AOV) n Spermatozoa – autoprolátky IgG (ASPA) Iné n APCA / Parietálne bunky – autoprolátky IgG (AUIPAR) n Systémová skleróza – prolátky pro špecifickým angénom (SSCIGG) Stolica 7B IMUNOFENOTYPIZÁCIA n B − Imunofenotypizácia lymfocytov (IFELY) T-lymfocyty: CD3+ T-lymfocyty pomocné: CD3+CD4+ T-lymfocyty cytotoxické: CD3+CD8+ Imunoregulačný index (IRI): CD4+/CD8+ NK bunky: CD16+56+ B-lymfocyty: CD19+ n B − Akvované T-lymfocyty (AKTLY) (CD3+HLA-DR+) len ako súčasť IFELY n B – Regulačné T-lymfocyty (PCTREG) CD4+CD25highCD127 low
Transcript of ŽIADANKA O VYŠETRENIE − IMUNOLÓGIA A ALERGOLÓGIA · ŽIADANKA O VYŠETRENIE − IMUNOLÓGIA A...
-
ŽIADANKA O VYŠETRENIE − IMUNOLÓGIA A ALERGOLÓGIAPl
atná
od
1. 9
. 202
0
BUNKOVÁ IMUNITA
Krv s EDTA
02
Krv s EDTA
E2
Krv s heparinátom
20
n B − Krvný obraz s diferenciálom (KO5) INÉ VYŠETRENIAn B − HLA-B27 (HLAB27)
NEŠPECIFICKÁ BUNKOVÁ IMUNITAn P − Fagocytárna aktivita (FAI)
reg.
znač
ka: A
-IgE/
bez €
/09/
2020
/10
* adresu pacienta žiadame vyplniť v prípade samoplatcu alebo vyšetrení hlásených v zmysle zákona č. 355/2007 Z. z. n Nepovoliť sprístupnenie výsledku v EZKO
kg
cm
Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára
Hmotnosť
Výška
MC
t.
Hebd.
ml/ hod.
Diuréza
Užívané lieky
Dôležitá poznámka
Pohlaviemuž žena
Fakturovať
lekár pacient
Oslob. od DPH
áno nie
Rodné číslo
kód ZP, samoplatca,PZS
Platiteľ
priložiť kópiu preukazu poistenca
IČ EÚ Kód krajiny
Dátum narodenia Dátum a čas odberu Dátum vystavenia žiadanky
Meno Samoplatca – e-mailPriezvisko
PSČ*
Ulica, číslo domu* Mesto/obec*
Dg. (MKCH) Kód hospit. prípadu
Odporúčajúci lekár Meno a priezvisko A kód P kód
HUMORÁLNA IMUNITA
IMUNOGLOBULÍNY A KOMPLEMENTn S − IgA (IGA)n S − IgM (IGM)n S − IgG (IGG)n S – Podtriedy IgG (IgG1-4) (IGGP)n S − IgE (IGE)n S − C3 komplement (C3)n S − C4 komplement (C4)n S − Cirkulujúce imunokomplexy (CIK)
ELEKTROFORÉZA BIELKOVÍNn S − Elektroforéza bielkovín (ELFO)n S − Imunoelektroforéza (IELFO)n U − Elektroforéza bielkovín (UELFO)n U − Imunoelektroforéza (UIELFO)
GAMAPATIEn S − Voľné reťazce kappa (VRKA)n S − Voľné reťazce lambda (VRLA)n S − Celkové reťazce kappa (RKA)n S − Celkové reťazce lambda (RLA)n U − Voľné reťazce kappa (UVRKA)n U − Voľné reťazce lambda (UVRLA)n U − Bence Jonesova bielkovina (BJB)
ZÁPALOVÉ MARKERYn S − CRP (CRP)n S − Reumatoidný faktor (RF)n S - Prokalcitonín (PCT)n S − Interleukín 6 (IL6)n S − Prealbumín (PREALB)
ŠPECIFICKÉ BIELKOVINYn S − Alfa-1-antitrypsín (A1AT)n S − Alfa-2-makroglobulín (A2M)n S − Alfa-1-kyslý glykoproteín (AAG)n S − Ceruloplazmín (CER)
HISTAMÍNOVÁ INTOLERANCIAn S − Diaminooxidáza (DAO)
VYŠETRENIA STOLICEn Pankreatická elastáza (ELA)n Kalprotektín (KALP)
PROTILÁTKY PROTI MIKROBIÁLNYM ANTIGÉNOMn S − ASLO (ASLO)n S − ADNáza B (ADNS)n Candida mannan – protilátky IgG, IgA, IgM (CANDP)n Aspergillus – protilátky IgG (ASPG)
PROTILÁTKY PROTI ĎALŠÍM ANTIGÉNOMPotravinová intolerancian Bielkoviny kravského mlieka
– protilátky IgM, IgA, IgG (MILK)n Laktóza – protilátky IgA, IgG (LAKT)n Sója – protilátky IgA, IgG (SOJ)n Ovalbumín – protilátky IgA, IgG (OVL)n α – laktalbumín – protilátky IgA, IgG (LAALB)n β – laktoglobulín – protilátky IgA, IgG (LAGLO)n Kazeín – protilátky IgA, IgG (KAZ)n Sacharomyces cerevisiae – protilátky IgA (ASCAA)n Sacharomyces cerevisiae – protilátky IgG (ASCAG)Celiakian Deaminovaný gliadín – protilátky IgA, IgG (GLIA)n Tkanivová transglutamináza – protilátky IgA, IgG (TTG)
AUTOPROTILÁTKYReumatológian ANA / Bunkové jadro – autoprotilátky
IgG skríning (ANAGS)n ENA / Extrahovateľné nukleárne antigény
– autoprotilátky IgG skríning (ENAGS)n dsDNA/Dvojšpirálová DNA
– autoprotilátky IgG, IgA, IgM (AUIDS)n ACCP / Cyklické citrulínované peptidy
– autoprotilátky IgG (ACCP)Diabetes mellitusn anti-GAD / Dekarboxyláza kyseliny glutámovej
– autoprotilátky IgG (ADKG)n IAA / Inzulín – autoprotilátky IgG (AINZ)n anti-IA2 / Tyrozínfosfatáza – autoprotilátky IgG (ATYP)Autoimunitná hepatitídan AMA / Mitochondrie – autoprotilátky IgG (HEPAMAM2) n LKM / Mikrozómy pečene a obličky
– autoprotilátky IgG (HEPLKM1)n SLA / Solubilný pečeňový antigén
– autoprotilátky IgG (HEPSLALP)Antifosfolipidový syndrómn Fosfolipidy – autoprotilátky IgG skríning (APLAG)n Fosfolipidy – autoprotilátky IgM skríning (APLAM)
Krv na sérum
01
Moč
04
n Kardiolipín – autoprotilátky IgG (ACAG)n Kardiolipín – autoprotilátky IgM (ACAM)n β-2-glykoproteín 1 – autoprotilátky skríning (B2GP1)n Anexín V – autoprotilátky IgG (ANVG)n Anexín V – autoprotilátky IgM (ANVM)n Fosfatidylserín – autoprotilátky IgG (APSG)n Fosfatidylserín – autoprotilátky IgM (APSM)n Kyselina fosfatidylová – autoprotilátky IgG (APAG)n Kyselina fosfatidylová – autoprotilátky IgM (APAM)n Fosfatidylinozitol – autoprotilátky IgG (APIG)n Fosfatidylinozitol – autoprotilátky IgM (APIM)n Fosfatidyletanolamín – autoprotilátky IgG (AFEG)n Fosfatidyletanolamín – autoprotilátky IgM (AFEM)n Fosfatidylcholín – autoprotilátky skríning (APCHS)n Trombín – autoprotilátky skríning (ATRS)n Protrombín – autoprotilátky skríning (APTS)Vaskulitída a renálne ochorenian c-ANCA / Proteináza 3 – autoprotilátky IgG (CANCA)np-ANCA / Myeloperoxidáza – autoprotilátky IgG (PANCA)n anti-GBM / Bazálna membrána glomerulov
– autoprotilátky IgG (AUIGLO)Štítna žľazan aTG / Tyreoglobulín – autoprotilátky (ATG)n aTPO / Tyreoperoxidáza – autoprotilátky (ATPO)n TSI / Tyreoideu stimulujúci imunoglobulín (TSI)Reprodukčný systémn Zona pellucida – autoprotilátky IgG (AZPV)n Ováriá – autoprotilátky IgG (AOV)n Spermatozoa – autoprotilátky IgG (ASPA)Inén APCA / Parietálne bunky – autoprotilátky IgG (AUIPAR)n Systémová skleróza – protilátky proti
špecifickým antigénom (SSCIGG)
Stolica
7B
IMUNOFENOTYPIZÁCIAn B − Imunofenotypizácia lymfocytov (IFELY)
T-lymfocyty: CD3+T-lymfocyty pomocné: CD3+CD4+T-lymfocyty cytotoxické: CD3+CD8+Imunoregulačný index (IRI): CD4+/CD8+NK bunky: CD16+56+B-lymfocyty: CD19+
n B − Aktivované T-lymfocyty (AKTLY)(CD3+HLA-DR+) len ako súčasť IFELY
n B – Regulačné T-lymfocyty (PCTREG)CD4+CD25highCD127 low
-
SPOLU VYŠ.Podpis pacienta
Osobné údaje sú spracovávané na účely stanovenia klinickej diagnózy a služieb s tým spojených. Viac informácií o spracovaní vašich osobných údajov a o právach nájdete na https://www.alphamedical.sk/ochrana-udajov
Realizujeme na základe predchádzajúcej individuálnej dohody s kontaktným laboratóriom. € Vyšetrenia označené týmto symbolom nie sú hradené zdravotnou poisťovňou a je možné ich objednať len na priamu úhradu.
ALERGÉNY − SKRÍNINGn Atopický profil − deti, dospelí (g6, g12, t3, w6, d1, e1, e2, e3, m2, m6, f1, f2, f3, f4, f9, f14, f17, f31, f35, f49) (6IGE)n Inhalačný profil − deti (g1, g3, g6, g12, t2, t3, t4, t7, w1, w6, w9, d1, d2, e1, e2, e3, m1, m2, m3, m6) (2IGE)n Inhalačný profil − deti, dospelí (g6, g12, t2, t3, t4, w6, w8, w9, d1, d2, e1, e2, e3, e6, e82, e84, m1, m2, m3, m6) (3IGE)n Inhalačný profil − stredozemný (g2, g6, t3, t4, t9, t11, t23, t210, w1, w6, w9, w19, d1, d2, d70, e1, e2, e3, m3, m6) (4IGE)n Pediatrický profil (gx, t3, w6, d1, d2, e1, e2, e3, e204, m2, m3, m6, f1, f2, f3, f4, f9, f13, f14, f17, f31, f35, f49, f75, f76, f78) (1IGE) n Potravinový profil − deti, dospelí (f1, f2, f3, f4, f5, f9, f13, f14, f17, f20, f23, f25, f31, f35, f45, f49, f75, f84, f85, f237) (5IGE)n Profil jedov hmyzu (i1, i3) (8IGE)n Profil skrížených reakcií peľov a potravín (g6, t3, w6, f4, f5, f13, f17, f20, f31, f35, f44, f48, f49, f85, f89, f237, f271, f275, f328, f348) (7IGE)
JEDNOTLIVÉ A ZMESNÉ ALERGÉNY Vyberte zo zoznamu alergénov uvedených v prílohe žiadanky.
ŠPECIFICKÉ IgE
ŠPECIFICKÉ IgG
Krv na sérum
01
Máte otázky či problém? Volajte call centrum 0850 150 000, www.alphamedical.sk, [email protected]
ALERGÉNOVÝ ZDROJ KÓD Označenie/číslo
n Lieky c
n Roztoče d
n Zvieracia srsť, perie, trus, moč e
n Potraviny f
n Peľ tráv, burín a obilia g
n Prach h
n Hmyz i
n Profesné k
n Plesne m
n Rôzne o
n Parazity p
n Peľ stromov a kríkov t
n Peľ bylín a kvetín w
n Zmesné alergény v jednej triede
n MOLEKULÁRNA ALERGOLÓGIA
n Vyšetrenie oneskorenej potravinovej intolerancie IgG € (PITG1)
(F247, F79, F113, F89, F74, F73, FS903, F281, F239, FS900, F260, F216, F66, F48, F47, F235, F132, F15, F31, F35, F25, F256, F20, F17, F13,FS902, F328, F92, F84, F49, F33, F83, F64, F27, F953, F41, F40, F3, F45, F292, F14, F11, F9, F7, F6,F5, F4, F218, F929, F78)
rodné číslo: kód ZP, samoplatca, PZS: Check Box399: OffCheck Box400: OffCheck Box401: OffCheck Box402: Offužívané lieky: výška: priezvisko: dôležitá poznámka: váha: ulica, č: d:
mesto/obec: hod: MC: PSČ: IČ EÚ: kód krajiny: Check Box404: Offdátum narodenia: dátum vystavenia žiadanky: Dg: (MKCH) 1:
kód hospit: prípadu:
Meno a priezvisko odpor: lek:
A kód odpor: P kód odpor: Check Box10000: Offmeno: e-mail: Check Box403: OffCheck Box1: OffCheck Box2: OffCheck Box3: Offdátum a čas odberu: Check Box4: OffCheck Box5: OffCheck Box6: OffCheck Box15: OffCheck Box16: OffCheck Box17: OffCheck Box18: OffCheck Box24: OffCheck Box25: OffCheck Box23: OffCheck Box30: OffCheck Box26: OffCheck Box27: OffCheck Box28: OffCheck Box29: OffCheck Box31: OffCheck Box32: OffCheck Box33: OffCheck Box34: OffCheck Box35: OffCheck Box36: OffCheck Box37: OffCheck Box38: OffCheck Box39: OffCheck Box46: OffCheck Box47: OffCheck Box48: OffCheck Box49: OffCheck Box50: OffCheck Box40: OffCheck Box41: OffCheck Box43: OffCheck Box42: OffCheck Box45: OffCheck Box44: OffCheck Box51: OffCheck Box52: OffCheck Box53: OffCheck Box54: OffCheck Box55: OffCheck Box56: OffCheck Box57: OffCheck Box19: OffCheck Box20: OffCheck Box21: OffCheck Box22: OffCheck Box60: OffCheck Box58: OffCheck Box59: OffCheck Box61: OffCheck Box62: OffCheck Box7: OffCheck Box8: OffCheck Box9: OffCheck Box10: OffCheck Box11: OffCheck Box12: OffCheck Box13: OffCheck Box14: OffCheck Box71: OffCheck Box72: OffCheck Box73: OffCheck Box74: OffCheck Box75: OffCheck Box78: OffCheck Box77: OffCheck Box76: OffCheck Box79: OffCheck Box80: OffCheck Box81: OffCheck Box82: OffCheck Box83: OffCheck Box84: OffCheck Box87: OffCheck Box85: OffCheck Box86: OffCheck Box89: OffCheck Box88: OffCheck Box90: OffCheck Box63: OffCheck Box64: OffCheck Box65: OffCheck Box66: OffCheck Box67: OffCheck Box68: OffCheck Box69: OffCheck Box70: OffCheck Box91: Offc: d: e: f: g: h: i: k: m: o: p: t: w: zmesy: Check Box92: OffCheck Box93: OffCheck Box94: OffCheck Box95: OffCheck Box96: OffCheck Box97: OffCheck Box98: OffCheck Box99: OffCheck Box100: OffCheck Box101: OffCheck Box102: OffCheck Box103: OffCheck Box104: OffCheck Box105: OffCheck Box106: OffCheck Box107: OffCheck Box108: OffCheck Box109: OffCheck Box110: OffCheck Box111: OffCheck Box112: OffCheck Box113: Offmolekularna: spolu: hebd: diureza: Check Box114: OffCheck Box91a: Off
