ŽIADANKA NA VYŠETRENIE SARS-CoV-2 (COVID-19)...ŽIADANKA NA VYŠETRENIE SARS-CoV-2 (COVID-19)...
1
ŽIADANKA NA VYŠETRENIE SARS-CoV-2 (COVID-19) Priezvisko Miesto a adresa Meno odberového Bydlisko miesta (pečiatka ZZ) Lekár Číslo poistenca/ Telefón rodné číslo Poisťovňa Pohlavie Muž Žena Diagnóza Zamestnanec AGEL SK a.s. Áno Telefónne číslo MATERIÁL Materiál Dátum odberu Poznámka Výter I Výter II Aspirát/BAL Sputum ANAMNÉZA Príznaky Áno Dní Iné príznaky/poznámka teplota/ °C malátnosť nádcha kašeľ obezita áno nie dýchavičnosť podpora dýchania áno nie bolesť hlavy ECMO áno nie bolesť na hrudi tehotenstvo áno nie bolesť brucha ak áno, trimester: zvracanie očkovanie proti chrípke pred aktuálnou sezónou áno nie hnačka konsilitis názov vakcíny konjuktivitis tracheitis bronchitis exanthem Cestovná anamnéza: áno Krajina nie Dátum návratu Kontakt s laboratórne potvrdeným prípadom v posledných 14 dňoch: áno nie Liečba (druh, od kedy): ATB Antivirotiká ACE inhibítory Antagonisti receptora AT II Anti-reumatiká Hospitalizácia áno nie od: áno nie od: áno nie od: áno nie od: áno nie od: áno nie od: Poznámky:
Transcript of ŽIADANKA NA VYŠETRENIE SARS-CoV-2 (COVID-19)...ŽIADANKA NA VYŠETRENIE SARS-CoV-2 (COVID-19)...
ŽIADANKA NA VYŠETRENIE SARS-CoV-2 (COVID-19)
Priezvisko Miesto a adresa
Meno odberovéhoBydlisko miesta
(pečiatka ZZ)Lekár
Číslo poistenca/ Telefónrodné číslo
Poisťovňa Pohlavie Muž Žena
Diagnóza Zamestnanec AGEL SK a.s. Áno
Telefónne číslo
MATERIÁL
Materiál Dátum odberu Poznámka
Výter IVýter II
Aspirát/BALSputum
ANAMNÉZA
Príznaky Áno Dní Iné príznaky/poznámka
teplota/ °Cmalátnosťnádcha
kašeľ obezita áno niedýchavičnosť podpora dýchania áno niebolesť hlavy ECMO áno nie
bolesť na hrudi tehotenstvo áno niebolesť brucha ak áno, trimester:
zvracanie očkovanie proti chrípke pred aktuálnou sezónouáno niehnačka
konsilitis názov vakcíny
konjuktivitistracheitis
bronchitis
exanthem
Cestovná anamnéza: áno Krajina
nie Dátum návratu
Kontakt s laboratórne potvrdeným prípadom v posledných 14 dňoch: áno nie
Liečba (druh, od kedy):ATBAntivirotikáACE inhibítoryAntagonisti receptora AT IIAnti-reumatikáHospitalizácia
áno nie od:áno nie od:áno nie od:áno nie od:áno nie od:áno nie od:
Poznámky:
