Analyticko‐diagnostické laboratórium a ambulancie s.r.o. Držiteľ osvedčenia o akreditácii podľa STN EN ISO/IEC 17025:2005 

                 Vajanského 1, 080 01 Prešov, Tel. 051/70 11 654, 051/77 07 418 

www.adla.sk 

Rodné číslo: Meno lekára: Dátum odberu:

Priezvisko: Čas odberu:

Meno: Pečiatka a podpis Vzorku prijal:

Diagnózy: Preskúmal:

Poisťovňa: Interný kód nevyplňovať  

 

ŽIADANKA NA VYŠETRENIE MIKROBIOLÓGIA

 

MIKROBIO Spôsob odberu: ❶ zrážavá krv ❷ nezrážavá krv EDTA ❸ spútum, ster zo sliznice, krv EDTA, BAL, likvor

Hematológia ❷ Krvný obraz KO + 5 dif. KO Biochémia ❶ Markery zápalu CRP ASLO anti Dnáza-B RF Prokalcitonín Sérológia ❶ Respiračné infekcie BAKTÉRIE

Mycoplasma pneumoniae IgG, IgM, IgA

Chlamydia pneumoniae IgG, IgM, IgA

Bordetella pertussis IgG, IgA

VÍRUSY Influenza A IgG, IgA Influenza B IgG, IgA Adenovírus IgG, IgA

Respiračný syncitiálny vírus IgG, IgM

Herpetické vírusy EBV VCA IgG, IgM EBNA IgG, IgM Cytomegalovírus IgG, IgM Varicella zoster IgG, IgM Herpes simplex vírus 1+2 IgG, IgM Neuroinfekcie

Borrelia recombinant IgG, IgM

Borrelia/HGA Western Blot IgG, IgM

TBE – vírus kliešťovej encefalitídy IgG, IgM

Parotitída IgG, IgM

Sérológia ❶Gastroinfekcie Helicobacter pylori IgG, IgA Helicobacter pylori (antigén v stolici) Yersinia enterocolitica IgG, IgA Hepatitídy HBsAg HBsAg konf. anti-HBs anti-HBc anti- HBc IgM anti-HCV HBeAg anti-HBe anti-HAV anti- HAV IgM Exantémové infekcie Rubeola IgG, IgM Parvovírus B 19 IgG, IgM Varicella zoster IgG, IgM Herpes simplex vírus 1+2 IgG, IgM Sexuálne prenosné infekcie HIV 1+2 protilátky + Ag Syphilis RPR Chlamydia trachomatis IgG, IgA Parazitárne infekcie Toxoplasma gondii IgG, IgM Toxoplasma gondii avidita IgG Postvakcinačné protilátky Haemophilus influenzae IgG Clostridium tetani IgG (toxín)

PCP IgG (pneumokokový kapsidový antigén)

Diphteria (Corynebacterium Diphteriae toxín) IgG

Predoperačné vyšetrenie HBsAg anti-HCV HIV 1+2 protilátky + Ag Syphilis RPR

PCR – DNA ❸ Herpetické vírusy Herpes simplex vírus 1 Herpes simplex vírus 2 EBV CMV Ľudský herpes vírus 6 (HHV-6) Neuroinfekcie Borrelia burgdorferi Urogenitálne infekcie Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum Trichomonas vaginalis Candida albicans Respiračné infekcie Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Respiračný syncitiálny vírus Mycobacterium tuberculosis Iné

Stolica Kalprotektín Helicobacter pylori

Poznámky:

Latentná tuberkulóza Quanti FERON - TB Gold Plus

Okultné krvácanie

Prehlásenie samoplatcu Prehlasujem, že vyšetrenia uvedené na žiadanke boli v zmysle Zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a Zákona č. 98/1995 Z. z. o liečebnom poriadku v znení neskorších predpisov vykonané na moju vlastnú žiadosť. Zároveň potvrdzujem, že náklady na tieto vyšetrenia uhradím podľa cenníka poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a nebudem ich uplatňovať v žiadnej zdravotnej poisťovni. Taktiež súhlasím v zmysle ustanovenia Zákona č.428/2002 Z. z., odst. 7, o ochrane osobných údajov v platnom znení, so spracovaním svojich osobných údajov uvedených na žiadanke za účelom poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Súhlas udeľujem na dobu neurčitú a je možné ho odvolať v prípade nezákonného nakladania s osobnými údajmi.

V................................... Dátum.................................. Podpis samoplatcu.......................