Máte otázky či problém

? Volajte call centrum 0850 150 000, w

ww

.alphamedical.sk, info@

alphamedical.sk

ŽIADANKA O VYŠETRENIE − BIOCHÉMIA – PRENATÁLNY SKRÍNINGre

g. zn

ačka

: Pre

n/be

z €/1

0/20

18/0

6

I. TRIMESTER

II. TRIMESTER

PAPP-A, voľný beta-hCG (1TRM)

Dátum odberu krvi

Dátum USG vyšetrenia

Hebd. podľa USG vyšetrenia Týždeň Deň(neprepočítavať hedb. k dátumu odberu krvi)

Dátum PM

Hebd. podľa PM Týždeň Deň

Počet plodov

Hmotnosť pacientky (kg)

Double test: celkový hCG + AFP (ALPHA2)Triple test: celkový hCG + AFP + voľný estriol (ALPHA3)

Dátum odberu krvi

Dátum USG vyšetrenia

Hebd. podľa USG vyšetrenia Týždeň Deň(neprepočítavať hedb. k dátumu odberu krvi)

Dátum PM

Hebd. podľa PM Týždeň Deň

Hmotnosť pacientky (kg)

Bol už skríning robený v minulosti áno nie

Ak bol skríning už robený, s akým výsledkom?

USG parameter** BPD

CRL

USG marker** NT

NB

Počet abortov

Tehotenstvo je v poradí

Tehotenstvo po IVF áno nie

Fajčenie áno nie

Diabetes mellitus áno nie

Plat

ná o

d 1.

10.

201

8

** nepovinné údaje

SPOLU VYŠ.Podpis pacienta

Osobné údaje sú spracovávané na účely stanovenia klinickej diagnózy a služieb s tým spojených. Viac informácií o spracovaní vašich osobných údajov a o právach nájdete na https://www.alphamedical.sk/ochrana-udajov

* adresu pacienta žiadame vyplniť v prípade samoplatcu alebo vyšetrení hlásených v zmysle zákona č. 355/2007 Z. z. n Nepovoliť sprístupnenie výsledku v EZKO

ml/ hod.

kg

cm

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Váha

Výška

MC

t.

Hebd.Diuréza

Užívané lieky

Dôležitá poznámka

Fakturovať Oslob. od DPH

Pohlavie

muž žena

lekár ánopacient nie

Rodné číslo

kód ZP, samoplatca,PZS

Platiteľ

priložiť kópiu preukazu poistenca

IČ EÚ Kód krajiny

Dátum narodenia Dátum a čas odberu Dátum vystavenia žiadanky

MenoPriezvisko

PSČ*

Ulica, číslo domu* Mesto/obec*

Dg. (MKCH) Dg. (MKCH) Kód hospit. prípadu

Odporúčajúci lekár Meno a priezvisko A kód P kód

rodné číslo: kód ZP, samoplatca, PZS: Check Box399: OffCheck Box400: OffCheck Box401: OffCheck Box402: Offužívané lieky: výška: priezvisko: meno: dôležitá poznámka: váha: ulica, č: d:

mesto/obec: ml: hod: hebd: MC: PSČ: IČ EÚ: kód krajiny: Check Box403: OffCheck Box404: Offdátum narodenia: dátum a čas odberu: dátum vystavenia žiadanky: Dg: (MKCH) 1: (MKCH) 2:

kód hospit: prípadu:

Meno a priezvisko odpor: lek:

A kód odpor: P kód odpor: Check Box8: OffBPD 1: Check Box47: OffCRL 1: dátum odberu 1: NT 1: dátum USG 1: NB 1: týždeň 1: deň 1: dátum PM 1: počet abortov 1: tehotenstvo v poradí 1: týždeň 2: deň 2: počet plodov 1: Check Box48: OffCheck Box50: OffCheck Box52: OffCheck Box49: OffCheck Box51: OffCheck Box53: Offhmotnosť 1: Check Box56: OffCheck Box57: Offdátum odberu 2: dátum USG 2: týždeň 3: deň 3: dátum PM 2: týždeň 4: deň 4: hmotnosť 2: Check Box54: OffCheck Box55: Offvýsledok 1: súčet: