ŽIADANKA O VYŠETRENIE − KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA II. · Máte otázky či problém? Volajte...
Transcript of ŽIADANKA O VYŠETRENIE − KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA II. · Máte otázky či problém? Volajte...
Máte otázky či problém
? Volajte call centrum 0850 150 000, w
ww
.alphamedical.sk, info@
alphamedical.sk
ŽIADANKA O VYŠETRENIE − KLINICKÁ MIKROBIOLÓGIA II.
OSTATNÉ INFEKCIE – KLINICKÝ MATERIÁL
Kultivácia (DEK)
Kultivácia (+anaeróbna) (PLVO) Kultivácia (MAM)
Kultivácia (KN) Kultivácia (SPI)
Kultivácia (UT)
Kultivácia (KT)
Aeróbna kultivácia (HEMAERO) Anaeróbna kultivácia (HEMANAER) Mykologická kultivácia (HEMMYK)
Plodová vodaSterilná nádobka,
skúmavka a striekačka53
Materské mliekoSterilná nádobka, skúmavka
54
KanylaSterilná skúmavka
KN
ŠpičkaSterilná skúmavka
SP
Uterus
UT
KatéterSterilná skúmavka
KT
Iný klinický materiál
70
Dekubit
DK
LikvorSterilná skúmavka
51
HemokultúraBD BACTEC Peds Plus/F – deti
BD BACTEC Plus Aerobic/F – dospelíH1
HemokultúraBD BACTEC Plus Anaerobic/F
H2
HemokultúraBD BACTEC Mycosis IC/F
H3
Kultivácia, mikroskopiaVoľný antigén v likvore
(LIKM)(LIKA)
KultiváciaAnaeróbna kultivácia
(KLI)(KLIANAE)
Materiál:
Lokalizácia:
reg.
znač
ka: K
MII/
bez €
/10/
2018
/08
Plat
ná o
d 1.
10.
201
8
* adresu pacienta žiadame vyplniť v prípade samoplatcu alebo vyšetrení hlásených v zmysle zákona č. 355/2007 Z. z. n Nepovoliť sprístupnenie výsledku v EZKO
ml/ hod.
kg
cm
Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára
Váha
Výška
MC
t.
Hebd.Diuréza
Užívané lieky
Dôležitá poznámka
Fakturovať Oslob. od DPH
Pohlavie
muž žena
lekár ánopacient nie
Rodné číslo
kód ZP, samoplatca,PZS
Platiteľ
priložiť kópiu preukazu poistenca
IČ EÚ Kód krajiny
Dátum narodenia Dátum a čas odberu Dátum vystavenia žiadanky
MenoPriezvisko
PSČ*
Ulica, číslo domu* Mesto/obec*
Dg. (MKCH) Dg. (MKCH) Kód hospit. prípadu
Odporúčajúci lekár Meno a priezvisko A kód P kód
ZÁKLADNÉ ZÁVAŽNÉ OCHORENIE
INÉ ZÁVAŽNÉ OCHORENIE
PREDPOKLADANÝ SPÔSOB INFEKCIE Práca v sťaženom prostredíPráca v potravinárstveTrauma, poranenie nechtového lôžkaIné
TRVANIE OCHORENIA
HYPERKERATÓZA nie áno
LIEČENÝ ANTIMYKOTIKAMI nie áno Akými:
NÁVŠTEVA ZARIADENÍ AKO SAUNA A POD. nie áno
FARBA NECHTOV
VÝSKYT OCHORENIA V RODINE ALEBO V OKOLÍ nie áno
POBYT V ZAHRANIČÍ nie áno Kedy a kde:
KONTAKT SO ZVIERAŤOM: nie áno S akým:
DOTAZNÍK K MYKOLOGICKÉMU VYŠETRENIU (DERMATOFYTY)
Dg. (MKCH)
Dg. (MKCH)
Dg. (MKCH)
Dg. (MKCH)
MYKOLOGICKÉ INFEKCIE
VlasySterilná skúmavka, nádobka
61
NechtySterilná skúmavka, nádobka
62
ŠupinySterilná skúmavka, nádobka
63
ChlpySterilná skúmavka, nádobka
64
Iný materiál na mykológiuSterilná skúmavka, nádobka
65
Kultivácia, mikroskopia (VLA) Kultivácia, mikroskopia (NECH) Kultivácia, mikroskopia (SUP) Kultivácia, mikroskopia (CHL)
Kultivácia, mikroskopia (MYK)
Materiál:
Lokalizácia:
Lokalizácia: Lokalizácia: Lokalizácia: Lokalizácia:
Prosíme vás, vyplňte dotazník k mykologickému vyšetreniu.
Spútum na TBCSterilná nádobka
TS
Bronchoalveolárnyvýplach na TBC
Sterilná nádobkaTB
Kultivácia, mikroskopiaKultiváciaMikroskopia
(SPUBK)(SPUTBC)
(MIKSPUTBC)
Kultivácia, mikroskopiaKultiváciaMikroskopia
(BAVBK)(BAVTBC)
(MIKBAVTBC)
Kultivácia (LVTBC) Kultivácia, mikroskopia (KLIBK)
Kultivácia (MOCBK)
Kultivácia, mikroskopia (LIKBK)
Kultivácia, mikroskopia (PUNBK)
Laryngeálny výter na TBC3 tampóny na drôte
pri 1 vyšetreníTR
Iný klinický materiál na TBC
TK
Moč na TBCSterilná 60 ml nádobka
TM
Likvor na TBC
TL
Punktát na TBCSterilná nádobka, skúmavka
TP
KULTIVÁCIA MYKOBAKTERIÍ (TBC)
SPOLU VYŠ.Podpis pacientaOsobné údaje sú spracovávané na účely stanovenia klinickej diagnózy a služieb s tým spojených. Viac informácií o spracovaní vašich osobných údajov a o právach nájdete na https://www.alphamedical.sk/ochrana-udajov