Máte otázky či problém

? Volajte call centrum 0850 150 000, w

ww

.alphamedical.sk, info@

alphamedical.sk

ŽIADANKA O VYŠETRENIE − GENETIKA – ZRIEDKAVÉ OCHORENIAre

g. zn

ačka

: LG-

ZO/b

ez €

/10/

2018

/08

K3/K2 EDTA krv

02

Zašleme na vyžiadanie

PAX skúmavka (RNA)pri diagnostike

Lynchovho syndrómu – PMS2CC

Iný materiálŠpecifikujte materiál

DD

Materiál:

Tkanivo

55

PRENATÁLNA DIAGNOSTIKA

Plat

ná o

d 1.

10.

201

8

n Aneuploídie – chromozómy 13, 18, 21, X, Y (ANEU)

Gestačný týždeň:**

n Prenatálna cielená diagnostika známej mutácie (DZM)

Ochorenie:

Gén:**

Mutácia:**

Indikácia, prípadne iné poznámky:

Pôvodný nález mutácie (správa, rodné číslo a meno probanda):**

n Komparatívna genómová hybridizácia – aCGH (ACGHK)

Gestačný týždeň:**

Pohlavie plodu:**

Indikácia, prípadne iné poznámky:**

Všetky polia označené ** musia byť povinne vyplnené. V opačnom prípade nebude analýza vzorky zahájená.

* adresu pacienta žiadame vyplniť v prípade samoplatcu alebo vyšetrení hlásených v zmysle zákona č. 355/2007 Z. z. n Nepovoliť sprístupnenie výsledku v EZKO

ml/ hod.

kg

cm

Podpis a pečiatka ordinujúceho lekára

Váha

Výška

MC

t.

Hebd.Diuréza

Užívané lieky

Dôležitá poznámka

Fakturovať Oslob. od DPH

Pohlavie

muž žena

lekár ánopacient nie

Rodné číslo

kód ZP, samoplatca,PZS

Platiteľ

priložiť kópiu preukazu poistenca

IČ EÚ Kód krajiny

Dátum narodenia Dátum a čas odberu Dátum vystavenia žiadanky

MenoPriezvisko

PSČ*

Ulica, číslo domu* Mesto/obec*

Dg. (MKCH) Dg. (MKCH) Kód hospit. prípadu

Odporúčajúci lekár Meno a priezvisko A kód P kód

POZNÁMKA LEKÁRA** (genealógia, klinické informácie, anamnéza, význam vyšetrenia pre pacienta atď.)

POSTNATÁLNA DIAGNOSTIKA

n Diagnostika známej mutácie (DZM)

Ochorenie:

Gén:**

Mutácia:**

Indikácia, prípadne iné poznámky:

Pôvodný nález mutácie (správa, rodné číslo a meno probanda):**

n Genetická diagnostika zriedkavých chorôb (Požadované vyšetrenie vyberte z aktuálneho katalógu zavedených vyšetrení, ktorý je dostupný na www.alphamedical.sk/lekarska-genetika. Katalóg je priebežne aktualizovaný. V prípade, že nenájdete požadované vyšetrenie, kontaktujte call centrum 0850 150 000.)

Ochorenie/syndróm:**

Gén:**

Súhlas s genetickým vyšetrením a archiváciou DNAPacient resp. jeho zákonný zástupca alebo doprovod pacienta bol poučený v zmysle zákona 576/2004 Z. z. o anamnéze, odbere krvi a biologického materiálu na diagnostické účely. Bola mu vysvetlená podstata molekulárno-genetického vyšetrenia a dohodnuté, že výsledky testu sú dôverné, nebudú poskytnuté inej osobe bez jeho súhlasu. Pacient poučeniu rozumie a s navrhovaným postupom súhlasí.

Dátum: Podpis:

1. Vyšetrenie je určené na úhradu z verejného zdravotného poistenia a indikované podľa Kritérií na indikovanie laboratórnych výkonov v odbore Lekárska genetika, zverejnených ku dňu indikovania na webovej stránke príslušnej zdravotnej poisťovne. Klinické podrobnosti sú uvedené v zdravotnej dokumentácii pacienta.

2. Od výsledku vyšetrenia očakávam:n A. potvrdenie pracovnej diagnózyn B. vylúčenie pracovnej diagnózy

Výsledok podľa bodu 2A) alebo 2B)n aa) bude mať vplyv na ďalší manažment pacienta: n F – farmakoterapia;n BL – biologická liečba;n DO – dietetické opatrenia;n O – operácia;n D – dispenzarizácian ab) nebude mať vplyv na ďalší manažment pacienta

SPOLU VYŠ.

Osobné údaje sú spracovávané na účely stanovenia klinickej diagnózy a služieb s tým spojených. Viac informácií o spracovaní vašich osobných údajov a o právach nájdete na https://www.alphamedical.sk/ochrana-udajov