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Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid /

Servicio de Cirugía Cardiovascular. H.G.U Gregorio Marañón

Valvulopatía Mitral y Tricúspide



Válvula Mitral: Recuerdo Anatómico



Válvula Mitral:Recuerdo Anatómico



Estenosis Mitral (Criterios de Severidad)

Ligera Moderada Severa

Gradiente medio (mm Hg)

<5

5-10 >10

Presión en la arteria pulmonar (mm Hg)

<30 30-50 >50

Area (cm²) >1.5 1.0-1.5 <1.0



Estenosis Mitral (Etiología)

●Primera causa:Fiebres Reumáticas. Se afecta la válvula mitral en un 99%. (En mayor o menor grado)●El 75% con EM refieren antecedentes de esta patología●En un 38% de los casos se afecta otra válvula (Aórtica)●Calcificación severa por causas degenerativas.-3%●Congénitas.-1% (Válvula en paracaidas)●Causas menos frecuentes Artritis Reumatiode Enfermedad de Fabry Sd. Carcinoide. Obstrucción por vegetaciones endocardíticas



Estenosis Mitral (Etiología)



Estenosis Mitral (Historia Natural )

●El intervalo entre la FR y la aparición de los sintómas.-16.3±5.2 años

●Los sintomas progresan de ligeros a severos aproximadamente en 9 años

●La edad a la que se requiere intervención.-45-55 años



Estenosis Mitral (Historia Natural )

●CF I/IV.-Supervivencia a 10 años del 85%●CF II/IV.-Supervivencia a 10 años del 50%●CF III/IV.-Supervivencia a 10 años del 20%●CF IV/IV.-Supervivencia a 5 años del 0%



Estenosis Mitral (Indicación Quirúrgica )

●Reparación siempre que sea posible

1.-Estenosis mitral moderada-severa y CF III/IV de la NYHA2.-Estenosis mitral moderada-severa sintomáticos con IM moderada-severa3.-Pacientes con estenosis mitral y CF.-I-II/IV pero con hipertensión pulmonar severa4.-Pacientes con estenosis mitral moderada-severa asintomáticos con eventos embólicos aún bien anticoagualdos.



Estenosis Mitral (Técnicas Quirúrgicas )

Comisurotomia mitral cerrada




Comisurotomia mitral abierta




Sustitución valvular mitral

Pacientes >70 años.-prótesis biológicaPacientes <70 años.-prótesis mecánicas



Estenosis Mitral (Resultados )

1.-Mortalidad hospitalaria ●Sustitución valvular.-6% ●Reparación valvular.-1-2%2.-Supervivencia a largo plazo ●Sustitución valvular.-50% a los 10 años ●Reparación valvular.-80% a los 13-15 años3.-Con la reparación valvular puede alcanzarse un 90% libre de reoperación a los 10 años.



Insuficiencia Mitral (Criterios de Severidad )

Ligera Moderada Severa

Valoración cualitativa

Angiografia 1+ 2+ 3-4+

Ecocardio. 1+Ligera

2+ligera-moderada3+Moderada-severa

4+Severa

Valoración cuantitativa

VolumenRegurgitante(ml/latido)

<30 ml 30-59 >60

Fracción Regurgitante(%)

<30 30-49 ≥50

Orificio Regurgitante(cm²)

<0.20 0.2-0.39 ≥0.40

Criterios adicionales esenciales

Ventrículoizquierdo

Dilatado

Aurículaizquierda

Dilatada



Insuficiencia Mitral (Etiología )

1.-Degenerativa2.-Reumática3.-Infecciosa



Insuficiencia Mitral (Mecanísmos de la insuficiencia mitral )

Tipo I Tipo II Tipo III



Insuficiencia Mitral (Historia natural de la enfermedad )

1.-Sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo2.-Dilatación y perdida de contractilidad progresiva3.-FEVI>0.45.-supervivencia a los 5 años del 90%4.-FEVI<0.45.- supervivencia a los 5 años del 30%



Insuficiencia Mitral (Indicación Quirúrgica )

1.-Pacientes sintomáticos con IM aguda severa2.-pacientes sintomáticos con IM crónica severa sin deterioro del VI pero en CF II,II o IV de la NYHA.3.-Pacientes asintomáticos con disfunción y dilatación del VI.4.-Pacientes asintomáticos con IM crónica severa pero con nuevos episodios de FA y/o hipertensión pulmonar severa.

En pacientes con IM crónica severa asintomáticos sin deterioro del VIse recomienda la Intervención si el centro ofrece un 90% de exitos en la reparación.



Insuficiencia Mitral (Técnicas Quirúrgica )

Anuloplastia mitral




Resección cuadrangular del velo posterior y anuloplastia




Implante de neocuerdas




Parche de pericardioEn perforación de valva Anterior por endocarditis




Transposición de cuerdas tendinosas



Insuficiencia Mitral (Resultados )

1.-Mortalidad hospitalaria ●Sustitución valvular.-6% ●Reparación valvular.-1-2%2.-Supervivencia a largo plazo ●Sustitución valvular.-50% a los 10 años ●Reparación valvular.-80% a los 13-15 años3.-Con la reparación valvular puede alcanzarse un 90% libre de reoperación a los 10 años.



Válvula Tricúspide(Recuerdo Anatómico)



Estenosis tricúspide(Criterios de Severidad)

1.-Perdida de área por fusión de comisuras2.-Estenosis severa en área inferior a 1 cm²



Estenosis tricúspide(Etiología)

1.-Fiebres reumáticas en el 90% de los casos.2.-La válvula tricúspide se afecta en un 2%-3% de los casos de afectaciones mitral.3.-Endocarditis, tumores y causas metabólicas son infrecuentes.



Estenosis tricúspide(Historia Natural)

Al igual que la estenosis mitral presenta una evoluciónlenta y progresiva, siendo en muchos casos paralela a la evolución de la primera.



Estenosis tricúspide(Indicación Quirúrgica)

1.-estenosis moderada-severa (área<1.5cm²)2.-Gradiente medio entre AD/VD.- 2-5 mm Hg.3.-Como en el caso de la estenosis mitral la Indicación viene fuertemente marcada por la clínica.



Estenosis tricúspide(Técnicas Quirúrgica)

Comisurotmía Tricúspide



Estenosis tricúspide(Técnicas Quirúrgica)

Sustitución valvular tricúspide



Insuficiencia tricúspide(Criterios de severidad)

Son fundamentalmente ecocardiograficosCon inversión de flujo en las venas suprahepaticasDurante la sístole ventricular derecha.



Insuficiencia tricúspide(Etiología)

1.-Funcional o secundaria2.-Endocarditis3.-Lesiones organicas reumaticas4.-Traumaticas y tumorales (raras)



Insuficiencia tricúspide(Historia natural)

La insuficiencia tricúspide puede progresar, aún tras la correcciónde la valvulopatía mitral hasta en un 66% de casos.esta evolución se relaciona con la hipertensión pulmonar subyacente en la mayoría de los casos.



Insuficiencia tricúspide(Indicación quirúrgica)

1.-Insuficiencia tricúspide moderada-severa en CF.-III/IV.2.-En los últimos años se tiende a practicar anulopastias tricúspide cuando el diámetro del anillo se encuentra dilatado, aún sin insuficiencia.



Insuficiencia tricúspide(Técnicas quirúrgica)

Anulopastia de de Vega



Insuficiencia tricúspide(Técnicas quirúrgica)

Anulopastia con anillo de Capentier



Resultados

1.-Mortalidad hospitalaria Anuloplastia de de Vega.-4% Sustitución valvular.-5-10%2.-Necesidad de marcapasos en un 25%durante los 10 años tras la cirugía.3.-Mayor recurrencia de insuficiencia tricúspidecon la anuloplastia de de Vega en comparacióncon la de Carpentier

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