Evaluación del paciente con valvulopatía moderada a severa … › misiones › actividades ›...
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Evaluación del paciente con
valvulopatía moderada a
severa asintomática e
indicación de actividad física
Jorge O. Kriskovich
Médico cardiólogo y deportólogo
Curso de Formación Continúa en Cardiología
Sociedad de Cardiología de Misiones
INTRODUCCION
1. ¿Que paciente puede progresar más rápido?
2. ¿Que métodos de valoración deberíamos utilizar?
3. ¿Les sirve a estos pacientes realizar un plan de
actividad física?
4. ¿Que actividad física le podemos recomendar a
cada paciente?
Catherine M Otto Circulation 1997;95:2262-70
PREDICTORES DE MALA EVOLUCION
Tasa de progresión de la Velocidad del jet: 0.32±0.34ms/año
Velocidad del jet > 4m/s
Estatus funcional
0 1 2 3 4 5
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0
So
bre
vid
a lib
re d
e e
ve
nto
s (
%)
Años
Calcificación ausente o leve
Calcificación mod a severa
P<0,001
Calcificación de la válvula
Rosenhek R. N Engl J Med 2000:343:611-7
N=128
0 1 2 3 4 5
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0
Sob
revida lib
re d
e e
vent
os (%)
Años luego de observación de rápido incremento en la velocidad
Calcificación mod a severa
Rosenhek R. N Engl J Med 2000:343:611-7
VELOCIDAD DEL JET
Moderada a severa calcificación valvular
PREDICTORES DE MALA EVOLUCION
• “Estos pacientes deberían ser considerados para
reemplazo valvular temprano antes que esperar
el inicio de los síntomas”
Rápido incremento dela vel. del jet
N Engl J Med
August 2000
Rosenhek R
Rosenhek R. N Engl J Med 2000:343:611-7
• En pacientes con estenosis aórtica
• sintomática no están recomendados.
Test de ejercicio
• En pacientes asintomáticos es seguro,
supervisado por un médico
• Junto al doppler puede identificar a
pacientes que se beneficiarían con la
cirugía
Otto C. et al.Circulation 1997;95:2262-70
Prueba
Ergométrica
Test positivo
Otto CM et al.Circulation 1997;95:2262-70
Angina, disnea, síncope,presíncope
Curva plana de la PA (aumento < 20
mmHg) o paradojal de la PA
Menor a 80% del ejercicio para edad y
sexo
J Heart Valve DisMarch 2002 Vol.11 Nº2
Descenso del ST > 2 mm
TVNS o mas de 4 EV en 1 estadío
Test de ejercicio
Prueba
Ergométrica
Treadmille: valor pronósticoAmato et al (2001)
100
80
60
40
20
12 24 36 48
So
bre
vid
a lib
re d
e e
ven
tos
(%)
Meses
Test positivo
Test negativo
• Estudio de cohorte
• N=
• asintomáticos
• Seguimiento:
meses
• Edad años
Test de ejercicio
Heart 2001;86: 381-86
P<0,001
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
So
bre
vid
a lib
re d
e ev
ento
s (%
)
10 20 4030 50 60 7000
Meses
Test Negativo
Test Positivo
ResultadosDomenico A.
• Estudio de cohorte
• N=30 pacientes
asintomáticos
• Seguimiento: 36
meses
• Edad 62 ±14 años
Test de ejercicio
P<0,001
CHEST, 68: 3, SEPTEMBER, 1975
Pollice, J y col. Rev Fed Arg Cardiol 27: 207-213,1998
PEG en sujetos normales
Pollice, J y col. Rev Fed Arg Cardiol 27: 207-213,1998
Myers and col. Int J Sports Med 2005;26(1):49S-55S
PEG en cardiópatas
TEST DE ESFUERZO CARDIOPULMONAR
Consiste en un test de esfuerzo, máximo en la mayoría de los
casos, de ser posible, limitado por los síntomas, que evalúa:
Consumo de O2 (VO2)
Producción de CO2 (VCO2)
Ventilación/minuto (VE)
ECG de 12 derivaciones
TA
Oximetría de pulso
Milani RV, et al. Mayo Clin Proc. 2006;81(12):1603-1611
Máximo consumo de Oxígeno
Med Sci Sports Exerc.1998;20:S97S103
Precarga Compliance
VFD
Poscarga Contractilidad
VS
VFS
FC
GC Dif a-v O2
aO2
vO2
Hb
Vent.
alveolar
Difusión
pulmonar
PAO2
VO2 max
Masa
muscular
Extracción O2 Flujo
regional
Ez oxidativasCapilares
Evaluación del VO2max
Max c/gases Max s/gases Submax s/gases Caminata
Variables
de estudio
VO2max/pico
Umbral ventilatorio
VE/VCO2
R
Recuperación VO2
Var columna 2
Duración
METs estimados
ECG
FC basal y max
TA basal y max
Recup FC
Oximetria
Síntomas
Percepción esfuerzo
METs estimados
ECG
FC basal y max
TA basal y max
Síntomas
Percepción
esfuerzo
Distancia caminada
Síntomas
Percepción esfuerzo
Utilidad Gold Standard
Diferenciar limitación
cardiaca de pulmonar
Severidad en la IC
Transplante
Respuesta terapéutica
Valoración general
Estimación pronostica
Prescripción de
ejercicio
Prescripción de
ejercicio
Respuesta terapéutica
Pronóstico
Circulation.2007;116:329-343
Gold standard
Evaluación del VO2max
Max c/gases Max s/gases Submax s/gases Caminata
Ventajas Mejor método para la
valoración aeróbica
Demostrado valor
pronóstico
Alta reproducibilidad
Valoración de la
respuesta ventilatoria
al ejercicio
Costo bajo
Buena
reproducibilidad
Demostrado valor
pronóstico
Menor riesgo que en
un test máximo
Bajo costo
Bien tolerados
Costo mínimo
Buena
reproducibilidad
Bien tolerados
Desventajas Mayor costo y mayor
nivel de experiencia
Posible disconfort del
paciente
Influenciado por la
experiencia y el uso
de las manos
Menos confiable que
la medición de los
gases
Valoración indirecta de
la capacidad aeróbica
Menos confiable que
el anterior.
Influenciada con la
familiaridad con el
test.
Circulation.2007;116:329-343
Cardiopatía valvular
La valoración de la CF es parte del manejo clínico de estos
pacientes.
Un test de esfuerzo se aplica para detectar la disminución
no evidente de la CF, cuantificar la misma y conocer la
repercusión hemodinámica del problema durante el ejercicio.
En el programa Medicare, las enfermedades valvulares
fueron aceptadas como indicación de rehabilitación.
Circulation.2007;116:329-343
VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL
134 pacientes con IM mod a severa
órganica pura (43% M – 57% S)
Seguimiento 2.2 ± 1.3 years
VO2max < 85% predicted
VO2max ≥ 85% predicted
Messika-Zeitoun D et al: JACC 2006;47:2521-2527
Resultados en IM según VO2pico
Correlación
entre el
VO2 y el
GC
Interpretación
1. Síntomas
2. FC basal y máxima alcanzada
3. Reserva de FC: (220-edad-FC basal)
4. Recuperación de la FC
5. Presión arterial de reposo y esfuerzo
6. Saturación de O2 basal y en el ejercicio
7. ECG
VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL
Síntomas: Angor
Disnea
Mareos
Signos: Sudoración
Palidez
Ruidos / Soplos
Parámetros Clínicos
Interpretación
VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL
Comportamiento de la FC con ejercicio en Normales
200
180
160
140
120
80
60
E j e r c i c i o R e c u p e r a c i ó n
F C
VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL
220
200
180
160
140
120
100
80
Rep. 1 2 3 4
*
*
*
TAS
TAD
TAM
E j e r c i c i o Recuperación
Mm
Hg
-1
Respuesta de la TA en ejercicio
VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL
Ergoespirometría
VO2 and VCO2(L/min)
Potencia (watts)
FC (lat/min)
UA
VCO2
VO2
FC
VE
J Wait. Chest 1986;90;504-510
VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL
Interpretación
8. VO2max.
9. Curva de VO2max: plateau, descenso lento (GC deteriorado).
10. Pulso de O2 (VO2/FC): Plateau o descenso (GC deteriorado).
11. Eficiencia ventilatoria (VE/VCO2): > 40 (enf vasc pulmonar o
elevada presión de llenado).
12. Reserva ventilatoria: < 30% (esfuerzo máximo o patología
pulmonar según VO2).
13. R (VCO2/VO2): esfuerzo realizado (limitación ventilatoria o
musculoesquelética).
14. Umbral anaeróbico: sustento metabólico
VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL
Curva normal
VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL
Plateau en el Pulso de O2
Mayo Clinic
Name : Hanson, Roger2164122ID:
168.0 cmHeight:
Weight: 83.0 kg
70Age: 9/24/2007Date:
go4Room:MaleSex:
Cardiovascular Health Clinic
Rochester, MN
AT
VO2 (Mid 5 of 7)
0 320 640 960 1280 1600
VE BTPS
0
40
80
120
160
200
VO2/HR
0
4
8
12
16
20
Mayo 3 Graph
VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL
Mayo Clinic
Name : Lunde, James1064786ID:
181.0 cmHeight:
Weight: 84.3 kg
68Age: 9/18/2007Date:
1Room:MaleSex:
Cardiovascular Health Clinic
Rochester, MN
AT
Time (Mid 5 of 7)
0 2 4 6 8
VE/VCO2
0
16
32
48
64
80
VE/VCO2 vs. time
VE/VCO2 elevada
30
VALORACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL
Doppler
Blase A Carabello. N Engl J Med Vol 346, N9 February 2002
Estenosis Ao leve A moderada sintomática
Estenosis Ao Severa
sintomática
Buscar otra causa de síntomas
CCG y CRVA
Si el ECO muestra estenosis severa, realizar Test de
ejercicio
Asintomático pero con cambios en ECO seriados
Si Est Ao permanece leve a moderada : seguimiento
Si resulta normal:
monitoreo
Si resulta anormal, CCG
CRVA
Estenosis Ao Asintomática
presente en examen físico
Doppler
Si el ECO muestra estenosis severa, realizar Test de
ejercicio
Si resulta anormal, CCG
CRVA
Si resulta normal:
monitoreo
Si el ECO muestra estenosis leve a moderada, monitorear
inicio de síntomas
Si desarrolla síntomas repetir
ECO
Si la Est Ao se torna severa : CCG y CRVA
Indicación de
intervención
• 1)- Pacientes con respuesta anormal al
ejercicio: desarrollo de síntomas, curva plana
de PA, curva paradojal de PA, marcada
intolerancia al ejercicio.
European Heart Journal, Agosto 2002. Vol 23 N 16
• 2)- Pacientes con moderada a severa calcificación, Vel.
Jet > 4 m/s, y progresión acelerada del pico de velocidad
(0.3 m/s por año), porque tienen rápida progresión hacia
los síntomas
MODIFICACIONES
POSITIVAS DE LA
ACTIVIDAD FISICA
Modificación hemodinámicas con el
ejercicio
Hipertrofia excéntrica del VI.
Aumento del volumen sistólico.
Aumento del retorno venoso.
Disminución de la FC basal aumento de la reserva de FC.
Aumento de la relación entre capilares y fibras hasta un 10%.
Disminución sostenida de la TA en el posesfuerzo
Fagard R. Heart 2003;89:1455–1461
Adaptaciones metabólicas
Aumento del umbral de lactato.
Reducción de la relación de intercambio respiratorio (R).
Aumento de las enzimas oxidativas (más de 2 veces),
especialmente Succinato-Dehidrogenasa (SDH), Citrato-Sintetasa
(CS) y Malato-Dehidrogenasa (MDH).
Hay un aumento de las enzimas de la lipólisis (especialmente
LPL Hs, Acil CoA Sintetasa y Acil-Carnitin-Transferasa).
Bassett DR, et al. Med. Sci. Sports Exerc., 2000;32(1):70-84
EFECTOS DEL EJERCICIO SOBRE LA VO2MAX
Adaptaciones metabólicas
Bassett DR, et al. Med. Sci. Sports Exerc., 2000;32(1):70-84
El aumento es lineal con
el volumen y duración
del esfuerzo, hasta 12-14
semanas. Luego hacen
“plateau” (al igual que el
VO2), con aumento
subsecuente por la
mayor oxidación de
lactato y el
aprovechamiento
fraccional del VO2 max.
EFECTOS DEL EJERCICIO SOBRE LA VO2MAX
Modificaciones hormonales
Aumento de la sensibilidad a la insulina y de los receptores Gluc 4.
Reducción de la producción de insulina en el ejercicio.
Aumento de la sensibilidad a las catecolaminas con mayor
catabolización de glucógeno y glucosa, AGL y TAG.
Se ha observado también mayor sensibilización al cortisol y
somatotrafina.
Bassett DR, et al. Med. Sci. Sports Exerc., 2000;32(1):70-84
EFECTOS DEL EJERCICIO SOBRE LA VO2MAX
Adaptaciones respiratorias
La ventilación pulmonar esencialmente permanece invariable
aunque en deportistas con alto nivel de entrenamiento aumenta
la ventilación pulmonar máxima por VT y FR.
Incremento de la difusión pulmonar (hasta 3 veces).
Incremento de la Dif a-v O2.
Bassett DR, et al. Med. Sci. Sports Exerc., 2000;32(1):70-84
Adaptaciones muscular
Hipertrofia vs
hiperplasia
Cambios regenerativos
Tipo de fibras y
conversión de las
mismas
Cambios moleculares
(energéticos) y
mitocondriales
EFECTOS DEL EJERCICIO SOBRE LA VO2MAX
Holloszy JO, et al. J Appl. Physiol., 1984;56:831-838
Actividad física y Salud
Cambios
en la TA
(después
de 9
meses de
entrena-
miento
suave)
Peso corporal, intensidad y duración
INDICACIONES DE
ACTIVIDAD FISICA
Actividad Física
Definición
Cualquier movimiento del cuerpo que
resulte en un gasto energético por
encima del reposo.
Ejercicio
Definición
Actividad física más estructurada que
incluye componentes tales como
frecuencia, intensidad y duración,
generalmente con el propósito de mejorar
uno o más de los componentes del
acondicionamiento físico.
Deporte
Definición
Actividad física que incluye rendimiento
y principios de competición.
ACTIVIDAD FISICA AEROBICA
Características
FRECUENCIA
Todos los días
3-5 veces por
semana
DURACIÓN
20-30 minutos (diarios)
45-60 minutos (3-5
veces por semana)
INTENSIDAD
Moderada:55-80%
de la frecuencia cardíaca
máxima (FCM), según
grado de entrenamiento y
salud
Clin Sports Med 28 (2009) 423–439
Circulation. 2009;119:3244-3262
Actividad física moderada
Definición
Actividad realizada a la intensidad que
permite hablar.
40 – 70% de la FC máx. prevista
Ejercicio percibido: 6-7 (0-10)
Clasificación de Deportes
Mitchell JH, et al. 26th Bethesda Conference. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 864-866.
Recomendación de AF en EA
1. Estenosis aórtica ligera asintomática, pueden participar en todos
los deportes.
2. Estenosis aórtica ligera-moderada asintomática, pueden
participar a nivel competitivo en deportes de baja intensidad (IA).
Casos seleccionados pueden hacerlo en deportes hasta
componente estático y dinámico moderados.
Rev Esp Cardiol 2000; 53: 684-726)
Recomendación de AF en IA
1. Insuficiencia aórtica leve a moderada con VI normal o
ligeramente dilatado, pueden participar en deportes de hasta
moderada intensidad.
2. Insuficiencia leve a moderada con arritmias ventriculares en
reposo, sólo pueden participar en los deportes de baja
intensidad.
3. Insuficiencia severa o moderada con síntomas, o con importante
dilatación de aorta ascendente, no deben participar en ningún
deporte competitivo.
Rev Esp Cardiol 2000; 53: 684-726)
Recomendación de AF en EM
a) Severidad leve en sinusal no tiene limitación para la práctica deportiva
b) Severidad moderada con presión sistólica pulmonar menor de 50 mmHg
pueden participar en deportes hasta componente estático y dinámico
moderados.
c) Severidad moderada con presión sistólica pulmonar entre 50 y 80 mmHg
sólo pueden realizar ejercicios dinámico de baja intensidad (IA y IIA).
d) Estenosis mitral severa no pueden participar en ningún deporte a nivel
competitivo. Recreacional, solo de baja intensidad.
e) Pacientes con cualquier grado de estenosis mitral en tratamiento
anticoagulante no pueden participar en ningún deporte a nivel competitivo.
A nivel recreacional pueden realizar deportes de baja intensidad pero están
contraindicados los deportes de contacto físico.
Rev Esp Cardiol 2000; 53: 684-726)
Recomendación de AF en IM
Rev Esp Cardiol 2000; 53: 684-726)
1. Deportistas en ritmo sinusal con tamaño y función ventricular izquierda
normal pueden participar en todos los deportes.
2. Deportistas en ritmo sinusal o fibrilación auricular, con ventrículo
izquierdo ligeramente dilatado y función ventricular izquierda normal en
reposo, pueden participar en deportes hasta componente estático y
dinámico moderados.
3. Los pacientes con dilatación ventricular y cierto grado de disfunción
sistólica no deben participar en ningún deporte a nivel competitivo.
4. Los pacientes anticoagulados no pueden realizar deportes a nivel
competitivo ni deportes de contacto físico a nivel recreacional.
Formas de entrenamiento aeróbico
EFECTOS DEL EJERCICIO SOBRE LA VO2MAX
Mazza, Alarcón, et al., 1988
CONCLUSIONES
Existen parámetros objetivos de seguimiento en estos
pacientes que facilitan identificar el momento óptimo para
la cirugía.
El ejercicio induce modificaciones favorables para que el
paciente llegue en las mejores condiciones al momento
quirúrgico, de necesitarlo.
EFECTOS DEL EJERCICIO SOBRE LA VO2MAX
MUCHAS [email protected]