医疗质量－走向成功的基石

复旦大学医院管理处 邬惊雷

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内容

基本概念1

存在的问题和原因2

医疗质量管理的工作思路3

建议措施4

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基本概念一 . 易混淆的概念

？ 水平 ＝ 质量

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基本概念

水平：能做什么

质量：做成、做 好什么

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基本概念

为何外籍病人和保险公司较喜欢选择外资诊所 ?

水平比我们高？

文化、习惯、环境

质量（控制）

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基本概念

注重：循征医学

（诊疗指南）

风险管理

全面质量管理

持续质量改进

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基本概念二 . 何为医疗质量 WHO: 卫生服务部门及其机构利用一定的卫生资源向居民提供医疗服务以满足居民明确和隐含需要的能力的综合。

JCAHO: 在现有医学知识基础上， 医疗卫生服务可以提高满意结果

可能性的程度和降低不满意结果 可能性的程度。

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基本概念医学模式改变：

生物－医学

生物－心理－社会医学

医患模式改变：

主动－被动模式

指导－合作、参与－协商

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基本概念

现代医疗质量的概念外延扩大：

包括医疗效率、医疗技术、经济效益、对病人心理及其他医疗服务（营养、卫生、环境）的满意程度

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基本概念

医疗质量的两个基本要素：

技术要素 人际关系要素

智 情

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基本概念

对病人而言： 得到安心、安全、 满意的服务

对医院而言： 是品质、形象和 价值的具体体现

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基本概念

质量 是应对市场竞争的基础

质量 是医院品牌的标志

质量 是防范医疗纠纷的根本

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内容

基本概念1

存在的问题和原因2

医疗质量管理的工作思路3

建议措施4

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问题和原因

改革开放三十年来

医疗水平大幅提高

服务理念、方式逐步改善

服务环境、流程更为舒适便捷

服务能力、质量稳步提高

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问题和原因

但：医疗纠纷大幅增加

判定为医疗事故（医疗缺陷）数量增多

赔付额迅速上升

公众就医的安全感下降

社会满意度和声誉不佳

？

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问题和原因

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问题和原因在人均收入增加、个人财富扩张时，

关注生活质量 旅游 高档消费品

( 奢侈品）

健康…

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问题和原因

自我意识

法制意识

信息意识

比较意识

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问题和原因

1

医生

2

科室3

医院

社 会

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问题和原因医生个体层面 相对独立实施诊疗措施，难以监督

是制度的执行者

影响医疗质量的关键因素

易出现

知识结构和技能、服务和法制意识、

沟通能力、团队支撑缺乏等问题

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问题和原因

知识结构：先天不良

临床技能：基础缺乏

服务法制意识：教育缺位

沟通能力：急待培育

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问题和原因

诊断的及时性和准确性

治疗的适宜性和有效性

治疗的安全性和预后

病人的知情权和选择权

？

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问题和原因科室层面 是把握医疗质量的基本阵地

但医疗管理部门难以直接、全程控制

科主任的技术和管理能力起决定作用

易出现

核心制度不落实、临床诊疗唯上 /唯经验、

未成为与时俱进的学习型团队

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问题和原因

病历书写的基本质量和学术质量不高

缺项、记录错误、病程记录未反映确切病 情和上级医生的诊疗意图、出院诊断不准确

诊断和鉴别诊断、诊疗计划不具针对性、手术记录少有图示

病史的真正价值是学术价值

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问题和原因疑难和死亡病例讨论不落实或流于形式

讨论数与实际数不符、内容缺乏

查房和会诊制度不落实

夜查房、总值班查房、会诊及时 /有效性

团队自我纠错能力不高

诊疗主观性强、知识面窄、缺乏动态思维、缺乏民主气氛

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问题和原因医院层面 提供保障医疗质量的硬件和软件支撑

检查、发现、弥补相关支持团队的缺陷 护理团队执行医嘱及时、准确

检验标本采集、运送、检测的标准化

发挥药事管理 /临床药学的积极作用

院内感染的控制等

质量管理计划和目标

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问题和原因

医疗质量

个人

科室

医院

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问题和原因

基础质量

终末质量

环节质量

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内容

基本概念1

存在的问题和原因2

医疗质量管理的工作思路3

建议措施4

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医疗质量管理

医疗质量管理，是为提高

医疗技术、医疗服务

医疗效果、医疗费用

满意程度进行的组织和控制活动

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医疗质量管理

从问题和原因分析中不难发现医疗质量管理的特点

医疗质量控制个体化、即时性

医疗质量受制于多因素、多环节

医疗质量评价复杂

医疗质量问题的社会敏感性强

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医疗质量管理

确定医疗质量战略

出发点：保证和持续提升医疗质量

三要素：目标、手段、资源

如何管？

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医疗质量管理

目标包括

医疗安全性 医疗适宜性

医疗有效性 医疗可及性

患者参与性 医疗效率

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医疗质量管理

手段 观念确立

制度建设

流程改造

绩效管理

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医疗质量管理

资源

人才 技术 装备

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医疗质量管理

政府要求

医院社会宗旨

质量价值观

优势和机会

法律法规

医院管理制度

战

略

目标

短、中、远

手段

制度 /流程 /绩效

资源

人才 /技术 /装备

战

略

评

价

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医疗质量管理

如：降低危重新生儿死亡率

涉及新生儿内、外科、 NICU

改变收治方式、按需组成医疗团队

增加 NICU 人员 增加适宜装备

相应的绩效考核指标、激励机制

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医疗质量管理

从上例可归纳出一些医疗质量管理的成功因素• 各层面良好的质量意识（动力）• 有健全和规范的操作和管理制度（行动基础）• 有优质的医疗技术人才资源（关键因素）• 有坚实的物质基础（支撑力）• 流程优化• 良好的危机处理机制

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内容

基本概念1

存在的问题和原因2

医疗质量管理的工作思路3

建议措施4

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医疗质量管理的三个层面

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院级

科室

医生个体

建议措施

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建议措施对医生

智传统知识结构的重组

新知识、新理论

相关医学专业知识

法律等关联知识

学什么？

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建议措施

如：儿童心力衰竭的病因 传统上按疾病分类：

先天性、获得性、心肌病变、心律异常

其他如高血压等

可调整为按出生时间推断：

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不同年龄阶段出现心衰表现的常见先心类型

生后两周内 主动脉缩窄、严重主动脉瓣狭窄、左心发育不良综 合征、大动脉换位、完全性肺静脉异位引流、房室 隔缺损、动脉单干、严重肺动脉瓣狭窄、动脉导管 未闭

生后一个月左右 主动脉缩窄、室间隔缺损、动脉导管未闭、动脉单 干、复杂性多发性畸形 (如 DORV)

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不同年龄阶段出现心衰表现的常见先心类型

六周至六个月 室间隔缺损、房室隔缺损、冠状动脉异常、 动脉单干

六个月以后 室间隔缺损、房间隔缺损、瓣膜病变 (PS 、 MR) 、动脉导管未闭、部分性肺静脉异位引

流

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不同年龄阶段出现心衰表现的其它病因

生后第一天巨大动静脉瘘 (肝、脑 )、完全性房室传导

阻滞、室上速、缺血缺氧性脑病、低钙血 症、低血糖、心肌炎、贫血

生后一周肾功能衰竭、甲状腺机能亢进、

肾上腺机能不全

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不同年龄阶段出现心衰表现的其它病因

生后两个月心肌病、心内膜弹力纤维增生症、心肌炎、

支气管肺发育不良、 (＋ )甲状腺机能不全、 上呼吸道梗阻

其它年龄段心内膜炎、风湿热、 川崎病

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建议措施对医生

情

仪容仪表

言语表达

沟通技巧

乐于助人

团队合作

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建议措施

儿童发热就诊的问诊及沟通

基于循征医学的问诊和体检

基于病史和体检的必要检验

基于抗生素使用原则的处方

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建议措施对科室

制度健全、制度认知、制度执行

核心制度： 三级查房、病例讨论、交接班、值班、病案质量管

理、知情告知、用血、医嘱等 制度认知： 科室学习、考核、制定医生工作手册等 制度执行： 确保将制度落实到实处，科内监督

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建议措施

强化科室的持续改进

疑难、危重病例讨论

医疗缺陷的总结

持续学习计划

强化医患沟通、知情同意

特殊治疗和诊断手段、病情和治疗信息

患者的授权委托情况

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建议措施对医院层面

•强调过程管理、制度化管理•以医疗流程为主线•环节管理为切入点•保证医疗安全，提高医疗品质•形成常态

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建议措施

督查反馈

职责界定

人员配备、培训

组织构架

完善医疗质量管理组织构架是基础

无科室质控小组或缺位质量管理人员缺乏培训

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建议措施

开展质量教育，提高质量意识是先决条件

•营造良好质量文化氛围，医务人员中树立“以病人为中 心，以质量为核心”的理念•科室管理者着重进行管理知识的培训•对全体医务人员开展医疗法律规范、维权自律及医疗安全讲座•在全员范围内开展医疗规章制度培训•开展病史质量、医疗纠纷病例点评

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建议措施

以人员、技术准入为抓手

人员：资质、注册、继续教育

外出会诊管理

技术：新技术按规定报批，批准后跟踪与评估 其安全性、有效性、质量和费用

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建议措施

优化流程、方便病人、提高效率

设立预约中心、抽血中心、排队系统、

分层挂号收费

完善院内标识系统、设立综合服务部

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建议措施

医疗纠纷的防范和处置

预案、工作程序、报告制度

医疗纠纷中出现的医疗缺陷

的评价与改进最为重要！

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建议措施

医疗纠纷的防范和处置

预案、工作程序、报告制度

医疗纠纷中出现的医疗缺陷

的评价与改进最为重要！

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建议措施加强环节质量 门诊： 人员资质、各级人员配备比例

病史质量、处方规范、

IT 系统后台支持的药事管理

首诊负责、科间会诊

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建议措施

急诊：独立建制

绿色通道

药剂、血库、检验、影像、心电图 24h

固定的医生队伍

人员资质

设备

急救技术

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建议措施入院时身份核对介绍诊疗组人员病史采集 既往史 现病史授权委托大病史 24 小时，首次病程录 8 小时

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建议措施住院中

病史、查房录、病程录体现思辨

医嘱与查房记录的关联

特殊检查、用药和血制品的指征

交接班

疑难病例的小结、会诊

知情同意

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建议措施

手术指征、术前谈话签字、预后

术前讨论、意外情况的应对

麻醉、苏醒

危重病人的处置、会诊

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建议措施

出院：诊断、诊疗经过、带药、随访

院内感染和职业感染的防范

检验标本采集、运送、检测（生物安全和环境）

药事管理与支持（中心配置）

护理计划的改进

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两岸医务管理交流

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