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Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid /

Servicio de Cirugía Cardiovascular. H.G.U Gregorio Marañón

Valvulopatía Mitral y Tricúspide

Válvula Mitral: Recuerdo Anatómico

Válvula Mitral:Recuerdo Anatómico

Estenosis Mitral (Criterios de Severidad)

Ligera Moderada Severa

Gradiente medio (mm Hg)

5-10 >10

Presión en la arteria pulmonar (mm Hg)

<30 30-50 >50

Area (cm²) >1.5 1.0-1.5 <1.0

Estenosis Mitral (Etiología)

●Primera causa:Fiebres Reumáticas. Se afecta la válvula mitral en un 99%. (En mayor o menor grado)●El 75% con EM refieren antecedentes de esta patología●En un 38% de los casos se afecta otra válvula (Aórtica)●Calcificación severa por causas degenerativas.-3%●Congénitas.-1% (Válvula en paracaidas)●Causas menos frecuentes Artritis Reumatiode Enfermedad de Fabry Sd. Carcinoide. Obstrucción por vegetaciones endocardíticas

Estenosis Mitral (Etiología)

Estenosis Mitral (Historia Natural )

●El intervalo entre la FR y la aparición de los sintómas.-16.3±5.2 años

●Los sintomas progresan de ligeros a severos aproximadamente en 9 años

●La edad a la que se requiere intervención.-45-55 años

Estenosis Mitral (Historia Natural )

●CF I/IV.-Supervivencia a 10 años del 85%●CF II/IV.-Supervivencia a 10 años del 50%●CF III/IV.-Supervivencia a 10 años del 20%●CF IV/IV.-Supervivencia a 5 años del 0%

Estenosis Mitral (Indicación Quirúrgica )

●Reparación siempre que sea posible

1.-Estenosis mitral moderada-severa y CF III/IV de la NYHA2.-Estenosis mitral moderada-severa sintomáticos con IM moderada-severa3.-Pacientes con estenosis mitral y CF.-I-II/IV pero con hipertensión pulmonar severa4.-Pacientes con estenosis mitral moderada-severa asintomáticos con eventos embólicos aún bien anticoagualdos.

Estenosis Mitral (Técnicas Quirúrgicas )

Comisurotomia mitral cerrada

Comisurotomia mitral abierta

Sustitución valvular mitral

Pacientes >70 años.-prótesis biológicaPacientes <70 años.-prótesis mecánicas

Estenosis Mitral (Resultados )

1.-Mortalidad hospitalaria ●Sustitución valvular.-6% ●Reparación valvular.-1-2%2.-Supervivencia a largo plazo ●Sustitución valvular.-50% a los 10 años ●Reparación valvular.-80% a los 13-15 años3.-Con la reparación valvular puede alcanzarse un 90% libre de reoperación a los 10 años.

Insuficiencia Mitral (Criterios de Severidad )

Ligera Moderada Severa

Valoración cualitativa

Angiografia 1+ 2+ 3-4+

Ecocardio. 1+Ligera

2+ligera-moderada3+Moderada-severa

4+Severa

Valoración cuantitativa

VolumenRegurgitante(ml/latido)

<30 ml 30-59 >60

Fracción Regurgitante(%)

<30 30-49 ≥50

Orificio Regurgitante(cm²)

<0.20 0.2-0.39 ≥0.40

Criterios adicionales esenciales

Ventrículoizquierdo

Dilatado

Aurículaizquierda

Dilatada

Insuficiencia Mitral (Etiología )

1.-Degenerativa2.-Reumática3.-Infecciosa

Insuficiencia Mitral (Mecanísmos de la insuficiencia mitral )

Tipo I Tipo II Tipo III

Insuficiencia Mitral (Historia natural de la enfermedad )

1.-Sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo2.-Dilatación y perdida de contractilidad progresiva3.-FEVI>0.45.-supervivencia a los 5 años del 90%4.-FEVI<0.45.- supervivencia a los 5 años del 30%

Insuficiencia Mitral (Indicación Quirúrgica )

1.-Pacientes sintomáticos con IM aguda severa2.-pacientes sintomáticos con IM crónica severa sin deterioro del VI pero en CF II,II o IV de la NYHA.3.-Pacientes asintomáticos con disfunción y dilatación del VI.4.-Pacientes asintomáticos con IM crónica severa pero con nuevos episodios de FA y/o hipertensión pulmonar severa.

En pacientes con IM crónica severa asintomáticos sin deterioro del VIse recomienda la Intervención si el centro ofrece un 90% de exitos en la reparación.

Insuficiencia Mitral (Técnicas Quirúrgica )

Anuloplastia mitral

Resección cuadrangular del velo posterior y anuloplastia

Implante de neocuerdas

Parche de pericardioEn perforación de valva Anterior por endocarditis

Transposición de cuerdas tendinosas

Insuficiencia Mitral (Resultados )

1.-Mortalidad hospitalaria ●Sustitución valvular.-6% ●Reparación valvular.-1-2%2.-Supervivencia a largo plazo ●Sustitución valvular.-50% a los 10 años ●Reparación valvular.-80% a los 13-15 años3.-Con la reparación valvular puede alcanzarse un 90% libre de reoperación a los 10 años.

Válvula Tricúspide(Recuerdo Anatómico)

Estenosis tricúspide(Criterios de Severidad)

1.-Perdida de área por fusión de comisuras2.-Estenosis severa en área inferior a 1 cm²

Estenosis tricúspide(Etiología)

1.-Fiebres reumáticas en el 90% de los casos.2.-La válvula tricúspide se afecta en un 2%-3% de los casos de afectaciones mitral.3.-Endocarditis, tumores y causas metabólicas son infrecuentes.

Estenosis tricúspide(Historia Natural)

Al igual que la estenosis mitral presenta una evoluciónlenta y progresiva, siendo en muchos casos paralela a la evolución de la primera.

Estenosis tricúspide(Indicación Quirúrgica)

1.-estenosis moderada-severa (área<1.5cm²)2.-Gradiente medio entre AD/VD.- 2-5 mm Hg.3.-Como en el caso de la estenosis mitral la Indicación viene fuertemente marcada por la clínica.

Estenosis tricúspide(Técnicas Quirúrgica)

Comisurotmía Tricúspide

Estenosis tricúspide(Técnicas Quirúrgica)

Sustitución valvular tricúspide

Insuficiencia tricúspide(Criterios de severidad)

Son fundamentalmente ecocardiograficosCon inversión de flujo en las venas suprahepaticasDurante la sístole ventricular derecha.

Insuficiencia tricúspide(Etiología)

1.-Funcional o secundaria2.-Endocarditis3.-Lesiones organicas reumaticas4.-Traumaticas y tumorales (raras)

Insuficiencia tricúspide(Historia natural)

La insuficiencia tricúspide puede progresar, aún tras la correcciónde la valvulopatía mitral hasta en un 66% de casos.esta evolución se relaciona con la hipertensión pulmonar subyacente en la mayoría de los casos.

Insuficiencia tricúspide(Indicación quirúrgica)

1.-Insuficiencia tricúspide moderada-severa en CF.-III/IV.2.-En los últimos años se tiende a practicar anulopastias tricúspide cuando el diámetro del anillo se encuentra dilatado, aún sin insuficiencia.

Insuficiencia tricúspide(Técnicas quirúrgica)

Anulopastia de de Vega

Insuficiencia tricúspide(Técnicas quirúrgica)

Anulopastia con anillo de Capentier

Resultados

1.-Mortalidad hospitalaria Anuloplastia de de Vega.-4% Sustitución valvular.-5-10%2.-Necesidad de marcapasos en un 25%durante los 10 años tras la cirugía.3.-Mayor recurrencia de insuficiencia tricúspidecon la anuloplastia de de Vega en comparacióncon la de Carpentier

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Albert Gimenez,AR. H.G.U. Alicante. Servicio de Urgencias

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