Valvulopatíasmitrales

y tricuspídeas

Camilla Squaranti N.P.:101065

Insuficiencia mitral=afectación de cualquiera parte del aparato valvular mitral: las valvas mitrales, las cuerdas tendinosas los músculos papilares y anillo mitral. IM = 2 causa más frecuente de enf. valvular.

EVOLUCIÓN NATURAL: Desde diagnóstico IM ligera en pac. asintomático hasta aparición síntomas o disfunción ventricular :6 -10 años. Pac. con disfunción ventricular: alto riesgo de muerte súbita. predictores más importantes de mal pronóstico son: edad, síntomas, fibrila-ción auricular, hipertensión pulmonar, disfunción ventricular y grado de regurgitación.

Etiopatogenia

IM primaria (organica): enf. Intrínseca válvula :degeneración mixomatosa (prolapso mitral)Enf. reumática(países en via de desarrollo)EndocarditisEnf. degenerativa (calcificación anillo mitral; forma más frecuente en Europa)

IM secundaria (funcional): enf. miocardio: cardiopatía isquémica miocardiopatía dilatada

Diagnóstico Manifestaciones clínicas:- fatiga y disnea de esfuerzo-descenso G.C-aumento auricula izquierdaIM agudasintomatología muy severa intervención quirúrgica urgente

Exploración física.auscultación:1. < primer ruido (S1)(cierre válv. mitral).

2. Desdoblamiento amplio del segundo ruido (S2)(A2 más temprano ).

3. Soplo holosistólico: tras S1 y continúa hasta después de A2 tono más intenso en la punta con irradiación a la axila izquierda.

Electrocardiograma frecuentes:- fibrilación auricular -crecimiento auricular izq. -50%: hipertrofia ventricular izq. -15% hipertrofia ventricular der. por aumento resistencias vasculares pulmonares.

Radiografia de toraxCardiomegalia, crecimiento auricular izq., calcificación anillo mitral. (casos severos: hipertensión pulmonar y/o insuficiencia cardiaca)

Ecocardiograma (primera elección) Mecanismo y severidad insuficiencia Info pronostica: función ventricular izq.,

tamaño auricula izq. Y ventriculo derecho; presión arterial pulmonar.

2 tipos: ETE y ETT

Resonancia magnética: no sostituye el ecocardiograma.

Catererismo cardiaco: estenosis art. coronarias y estudio hipertension pulmonar.

TratamientoMEDICO: unica medida solo en pacientes con controindicación quirurgica

-IECA (evidencias en insuf. cardiaca y funcional)-ARA 2 (mejoran modelado valvula mitral)-DIURETICOS: sobrecarga hidrica

QUIRÙRGICO:de elección: reparación valvular , en lugar de sostitución protesicaCirurgía urgente y programada.

Actualmente se recomienda intervenir a los pacientes asintomáticos que además tengan signos de disfunción ventricular, fibrilación auricular o hipertensión pulmonar

Estenosis mitralEtiopatogenia:-fiebre reumática (25%) 4 formas de fusión ap. Valv. mitral (comisural, cuspides, cordal, combinado).

-complicación sindrome carcinoide, causa congenita, depositos amiloides en valvulas reumaticas)

Fisiopatología: Orificio < 1cm2 EM severa gradiente de presión auriculoventricular: 20mmHg aumenta presión auricula izq. aumenta presión venosa pulmonar disnea de esfuerzo

DiagnósticoManifestaciones clínicas:-disnea de esfuerzo(+tos y sibilancias)-ortopnea y un alto riesgo de edema pulmonar,-hemoptisis-15% pacientes: dolor torácico*EM: muchas veces diagnosticada cuando presentan complicaciones como la fibrilación auricu-lar o el embolismo sistémico.

Exploración física: -pulso arritmico por fibrilación auricular-signos debidos a disfunción ventricular-facies mitral

Auscultación.-primer tono acentuado-chasquido de abertura valv. Mitral-soplo diastolicode tonalidad baja (se oye mejor en la punta con el paciente decubito lateral izquierdo; su duración varía con gravedad lesión)

Electrocardiograma (poco sensible)-crecimiento auricular izquierdo (90% pac. EM moderada y severa)-fibrilación auricular

Radiografía de tóraxEstenosis avanzada: crecimiento auricular

izq anterolateral+dilatación art. pulmonar y ventriculo y

auricula derecha (en Hipertensión pulmonar asociada)

Ecocardiograma-auricula izq. Dilatada y ventriculo izq.

Normal

-ETE: mejor visión valvula y detección trombos intrauriculares

Tratamiento Comisurotomía percutánea con balón-eficaz si área valvular es > 1,5 cm2-complicaciones y resultados (positivos/ negativos)

-procedimiento de elección cuando cirurgía contraindicada

Cirugía ( sólo en pac. sintomáticos con EM clínicam. significativa)

- conservadora: comisurotomía mitral (corrige fusión comisural+ deformidad subvalvular)

-recambio valvular= tto. de elección en la practica diaria en Europa.

(supervivencia a largo plazo relacionada con diferentes factores)

Tratamiento médico- diuréticos o nitratos de acción prolongada

mejoran transitoriamente la disnea. - -bloqueadores beta o de los canales de

calcioreducen frecuencia cardiaca mejorar los síntomas

-anticoagulación:obligatoria en pac. con embolismo previo o con trombo en la aurícula izq.

- profilaxis de fiebre reumática:en países con alta prevalencia de enfermedad reumática

Valvulopatía tricuspídea. Insuficiencia tricuspídea

Etiopatogenia50 y un 60% adultos sanos:IT ligera

primaria o intrínseca(organica): Diversas enfermedades: fiebre reumática, síndrome carcinoide, la fibro-sis endomiocárdica, los tumores (mixoma auricular derecho.)

secundaria o funcional: causa más frecuente.

dilatación del anillo tricúspide por dilatación y disfunción del ventrículo derecho.

infarto del ventrículo derecho y cardiopatías congénitas

Prolapso tricuspideo en 20% pac. con prolapso mitral.

DiagnósticoManifestaciones clínicasSintomas de enf. Asociadas. Ej: hipertensión pulmonar: disminución G.C. y sintomas de insuf. CardiacaExploración física-caquexia , cianosis, ictericia-fibrilación auricular-pulsión sistolica hepatica y ascitis y edema

Auscultación -tercer ruido origen derecho,-aumento tono pulmonar(por hipertensión

pulmonar-soplo de baja intensidad y protosistólico (o primera mitad de la sístole) en la insuficiencia

aislada-soplo holosistólico agudo audible en el cuarto

espacio intercostal paraesternal y en la zona subxifoidea. (en IT asociada a hipertensión pulmonar )

soplo de IT aumenta con –inspiración -ejercicio, - compresión

hepática.

Electrocardiograma. No signos electrocardiográficos específicoshipertrofia ventricular derecha crecimiento auricular derecho fibrilación auricular

Radiografía de tórax.Cardiomegalia y ascitis (elevación diafragmatica)Ecocardiograma.-detecta la insuficiencia+estimar su severidad

(cuantificación de regurgitación+ dilatación de vena cava inferior+ reducción del flujo sanguíneo sistólico de las venas suprahepáticas.)

-evalua la función del ventrículo derecho -detecta hipertensión pulmonar En los pacientes con IT secundaria a dilatación del

anillo: dilatación ventricular y auricular derechas y del anillo valvular.

Historia natural y evolución IT severa:mal pronóstico (bien tolerada por años)F.R.de progresión y empeoramiento:-hipertensión pulmonar,aumento presión y ventrículo derecho-Reducción función ventricular derecha

TratamientoMédico. específico de la enf. subyacente, pero diuréticos mejoran.Quirúrgico (recomendable en IT moderada y ligera cuando hay hipertensión pulmonar y dilatación severa del anillo) anuloplastia (anillos protesicos): tto de elección en la cirugía conservadora recambio valvular

Estenosis tricuspídea lesiones anatómicas similares a las de la EM: -fusión+acortamiento cuerdas tendinosas -fusión de los velos en sus bordes-poco frecuente:calcificación valvular.-aurícula dilatada con paredes engrosadas.Más frecuente en mujeres.

Etiología-origen reumático-Otras causas: tumores auriculares derechos, síndrome carcinoide o el electrodo de marcapasos.

DiagnósticoManifestaciones clínicas-Sintomas debidos a disminución G.C. (astenia)-molestias abdominales por hepatomegalia, ascitis, edemas sistemicos (por aumento presión venosa sistem.)Exploración física : soplo diastolico (por regurgitación) en el borde esternal inferior izq.; aumenta con inspiración)Electrocardiograma: crecimiento auricular derecho o biauricular.Radiología: cardiomegalia (sin dilatación pulmonar)

Ecocardiograma: aporta la mayor info--> se observa disminución diametro orificio tricuspideo

Tratamientofundamentalmente quirúrgico -> uso diuréticos y restricción de sal en dieta disminuyen síntomas y optimizan función hepática previa a la intervención.Recambio valvular: las protesis biologicas de gran tamaño:preferibles por su larga duración y menor riesgo trombosis.

Bibliografía Valvulopatías mitrales y tricuspídeas(M.T. Barrio y J.J. Gavira GómezDepartamento de Cardiología. Clínica

Universidad de Navarra. Pamplona. España.)