Trabajo de parto en presentación pelviana

Cursada de obstetricia

2008

DEFINICION

Presentación de nalgas es aquella en la que el polo pélvico o caudal del feto se relaciona con el estrecho superior de la pelvis materna y el polo cefálico se ubica en el fondo del útero. Se le denomina también presentación pelviana y de forma menos correcta, podálica.

IMPORTANCIA

Viene determinada por asociarse de forma evidente con un incremento de la morbilidad perinatal

Por parto difícil Bajo peso al nacer por parto pretérmino, Retraso del crecimiento o ambos, Procidencia de cordón, Malformaciones fetales, Embarazo múltiple, Placenta previa, Anomalías uterinas y Elevada incidencia de cesárea.

TIPOS DE PRESENTACION PELVIANA

Se distinguen las siguientes variedades de la presentación de nalgas

1- INCOMPLETAS: Las nalgas ocupan el estrecho superior siendo determinantes de la dilatación del cuello. Los muslos están flexionados sobre el abdomen y las piernas extendidas, de tal forma que los pies se ubican muy cerca de la cara del feto. Representan el 60% de los casos

2- Completas o pies más nalgas: Los muslos están flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos de tal forma que las nalgas y los pies ocupan el estrecho superior. Suponen el 5%

INCOMPLETAS COMPLETAS

Procidencia de miembro inferior

Frecuencia entre el 2-5 % Disminuye a medida que el embarazo se

acerca al termino y aumenta el peso fetal

En condiciones normales y debido al cambio de forma del útero, el feto realiza una versión espontánea a cefálica entre las 28-32 semanas de gestación. Posteriormente y dado que el desarrollo vertical del útero predomina sobre el transversal, el feto mantiene la disposición que ha adoptado. No obstante, esta versión espontánea es posible hasta prácticamente el momento del parto, siendo más frecuente que tenga lugar en la multípara que en la primípara.

Desde un punto de vista etiológico, aquellas situaciones que impidan o comprometan la versión espontánea a cefálica, van a generar una mayor incidencia de presentaciones de nalgas.

EtiologíaMaternas Multiparidad Anomalías pelvianas Malformaciones uterinas Tumores anexiales Tu del segm inferiorFetales Escasa actividad fetal Embarazo múltiple RCIU,prematurez FM y RPlacentarias Placenta previa Polihidramnios u oligoamnios Brevedad de cordón

DIAGNOSTICO

Maniobras de Leopold Tacto vaginal: el punto de reparo es el

sacrocoxis y el pto de referencia es la cresta sacra

Auscultación Ecografía Rx abdomen pie

Mecanismo del parto

Cada uno de los segmentos fetales cumple los 4 tiempos.

Se describen 10 tiempos en total

1)Acomodación del polo pelviano al estrecho superior

Reducción de los diámetros: por apelotamiento de los MI se reduce el diam sacropretibial, quedando para regir el mec de parto el diam bitrocantereo (9.5cm)

Orientación en un diam oblicuo: las variedades mas comunes son:SIIA,SIDP,SIIP,SIDA. El diam bitrocantereo se orienta en el oblicuo opuesto al de la cresta sacra y el surco ínter glúteo

2)Descenso y encaje del polo pelviano

Desciende en la misma orientación que adquirió en el estrecho superior

Puede haber asinclitismo variable. Encaje es mas fácil en las incompletas

3)Rotación interna

La nalga anterior rota 45º. El diámetro bitrocantereo ocupa el diam

anteroposteriorde la pelvis (subsacrosubpubiano) 11cm

El sacro fetal queda en la hemipelvis en la cual descendió

4) Desprendimiento del polo pelviano

La nalga anterior se coloca debajo del pubis. la posterior retropulsa el cóccix y se

exterioriza.

En las completaslos pies se expulsan con las nalgas.

En las incompletas solo se completa con la salida del abdomen

5) Acomodación de los hombros al estrecho superior

Reducción del diametro biacromial Orientación en un diámetro oblicuo.En las variedades anteriores( SIIA-SIDA) el

occipital se encuentra hacia delante por lo que el diámetro biacromial puede utilizar el diam que utilizo el bitrocantereo.

Pero en las posteriores debe utilizar el oblicuo opuesto para dirigir el occipital hacia adelante

6) Encaje y descenso de los hombros

Lo hacen en el oblicuo que se acomodaron. El encaje coincide con el desprendimiento

del abdomen.

7) Acomodación de los hombros al estrecho inferior El hombro mas cercano a la sínfisis rota 45º y se

coloca debajo de esta. El otro se pone en relación con el cóccix. El diámetro biacromial coincide con el

subsacrosubpubiano En este tiempo se produce la acomodacion de la

cabeza al estrecho superior, flexionando y orientando su mayor diametro en el oblicuo opuesto al que utilizo el biacromial

El diametro que rige el parto es el suboccipitofrontal (no el SOB)

8) Desprendimeiento de los hombros

Mecanismo clasico: el hombroa anterior se coloca debajo de la sinfisis a la altura del acromion o de la region deltoidea. El hombro posterior retroplusa el coxis, distiende el perine y se desprende a nivel de la vulva. El feto realiza un movimiento de inflexion lateral en sentido anteroposterior, desprendiendo el hombro anterior

Mecanismo de Bracht: los hombros se desprenden simultaneamente manteniendo el diamentro biacromial, se observa una marcada lordosis de la columna vertebral y el dorso se mantiene hacia adelante

9)Acomodacion de la cabeza al estrecho inferior

Rotacion intrapelvica lleva a coincidir el diametro suboccipitofrontal con el subsacrosubpubiano

10) Desprendimiento de la cabeza Coloca el suboccipucio bajo la sinfisis del

pubis y luego se desprende, apareciendo a nivel de la horquilla el menton.

Conducta en el embarazo

Durante las primeras fases del embarazo, el feto se mueve libremente y no adopta una presentación específica. En este periodo, la presentación de nalgas es bastante frecuente, de tal manera que, por debajo de las 28 semanas, cerca del 35% de las gestaciones están en presentación podálica. Para las 32 semanas, esta incidencia desciende hasta el 7-15% y, a término, la frecuencia de la presentación de nalgas es alrededor del 4%.

Por todo ello, la presentación podálica no puede considerarse como anormal durante el embarazo y no requiere ningún control diferente del que se emplea habitualmente en el resto de las gestantes.

La única excepción sería en aquellos casos en que se vaya a intentar realizar una versión externa.

Dado que las alteraciones fetales, placentarias o pélvicas se asocian, con relativa frecuencia, a la presentación podálica, durante el control gestacional sería importante descartarlas

Conducta durante el parto En estas presentaciones no existe la prueba de

parto. La presentacion podalica actualmente es indicacion

de cesarea.En caso se parto: Se administrara ocitocina para corregir la

hipodinamia. La amniorrexis debe realizarse con dilatacion

completa, para evitar la procidencia de cordon Evitar que la paciente puje sin dilatacion completa,

porque puede deflexionar la cabeza

Periodo expulsivo Paciente en posicion ginecologica Episiotomia cuando las nalgas distienden el perine. Obstetra tomara una conducta expectante controlando

los LF y DU. Despues de la episiotomia se espera la aparicion del

abdomen para realizar el asa de cordon. Se envolvera el cuerpo con compresas tibias a medida

que salga( para evitar que el frio haga respirar al feto) Se dejara que el parto evolucione espontaneamente

Maniobras

Hombro y cabeza: Maniobra de Bracht Hombros: Maniobra de Rojas, completada

con Maniobra de Mauriceau o de Pajot. Cabeza ultima: Maniobra de Mauriceau

Maniobra de Bracht Hombros y cabeza Contraindicada: cuando por la posicion de los omoplatos,

se advierte que los brazos estan deflexionados. La maniobra requiere que el diametro biacromial se

oriente en el diametro transverso de la pelvis y comienza al aparecer el angulo inferior de las escapulas.

En ese momento se toma el polo pelviano con ambas manos, colocando los pulgares en la cara posterior de los muslos. Los otro cuatro dedos se colocan sobre la region sacra, luego se hace girar al feto alrededor de la sinfisis del pubis, llevandolo hacia el abdomen materno.

Maniobra de Rojas

Hombros Cuando la maniobra de Bracht fracasa o no puede

realizarse El feto es tomado colocando los pulgares sobre el

sacro y el resto de los dedos cerrados alrededor de los muslos, se hace un movimiento de rotacion, combinado con traccion hacia abajo, de modo que el hombro posterior se transforme en anterior.

Si el brazo no se desprende por estar deflexinado se debe realizar la maniobra de Pajot:

Introduciendo la mano del operador hasta alcanzar con los dedos indice y medio la cara externa del brazo fetal, hasta el codo y con el pulgar la cara internadel mismo, se desciende con un movimiento suave de circulacion, sin apartarse de la cara (lavado de cara).

Luego se continua con la maniobra de Rojas

Maniobra deMauriceau

Cabeza

Comprende 4 tiempos Flexion de la cabeza Acomodacion en el diametro anteroposterior

de la pelvis. Traccion Desprendimiento

Tecnica

El antebrazo izquierdo del operador se coloca debajo de l abdomen fetaldirigiendo la palma hacia le vagina, en busca de la boca fetal, se introduce en ella el dedo indice y medio.

Los dedos indice y medio de la otra mano se colocan en forma de horquilla sobre los hombros del feto.

MUCHAS GRACIAS POR ESCUCHAR!!!!!!!!

DESCANSEN!!!!!!!!