Patología en el Parto de Alto Riesgo 215

3.10. Parto en presentación pelviana(Podálica o Nalgas)

J. J. Di Muro Ortega, J. A. Pérez Wulff y D. Márquez Contreras

* Introducción* Definición* Incidencia y Recurrencia* Clasificación o Variantes* Variedades de Posición* Factores Etiológicos* Diagnostico* Diagnostico Diferencial* Manejo de la Presentación

Pelviana* Atención del Parto Podálico

Pre-Término

* Atención del Gemelar con Primer o Segundo Feto en Pelviana

* Complicaciones de la Aten-ción del Parto Podálico

* Resolución Obstétrica. ¿Parto o Cesárea? Tendencia actual basada en una larga contro-versia

* Referencias

INTRODUCCIÓN

Uno de los temas más controversiales en la obs-tetricia de los últimos años ha sido la discusión acerca de la vía de parto (vaginal o cesárea) en el caso que las nalgas (pelvis), rodillas o pies del feto atraviesen la pelvis materna antes que el polo cefálico lo haga . La publicación del Term Breech Trial (estudio aleatorio colaborativo multicéntri-co sobre la vía de atención del parto podálico a término) en el año 20001, sin lugar a dudas cons-tituye un antes y un después en este sentido, así como un punto de encuentro a una larga y vigen-te discusión .

DEFINICIÓN

Se conoce como aquel nacimiento del producto de la concepción cuando se encuentra en situación longitudinal, ocupando la pelvis menor de la madre el polo pelviano, pies o nalgas del feto . La presen-tación pelviana es capaz de desencadenar el inicio de un trabajo de parto y culminarlo por vía vaginal o abdominal (cesárea), antes o una vez iniciado un trabajo de parto .

INCIDENCIA Y RECURRENCIA

La mayoría de las series publicadas coinciden en ubicar la incidencia del parto podálico según la edad de gestación . Es muy común la presentación pelvia-na antes del término siguiendo la Ley de Pajot que describe acomodación del producto o contenido a la forma del útero o continente, de tal manera que a menor edad de gestación las dimensiones cefáli-cas superiores a las abdomino-pelvianas, se ven fa-vorecidas en su ubicación hacia el fondo uterino, el cual en condiciones anatómicas normales ofrece mayor espacio . La presentación pelviana se observa en un 33% de incidencia a las 21-24 semanas, lue-go desciende a 28% entre las 25-28 semanas, 14% a las 29-32 semanas, 9% alrededor de las 33 a 36 semanas y hasta 6-7% a las 37 semanas .

Para el embarazo a término, la literatura coincide en mencionar una incidencia del parto en pelviana entre un 3 a 4%1 . Un estudio escocés entre más de un millón de nacidos menciona tasa de 3,6%2, por su parte, otro estudio australiano reciente entre un po-co más de cien mil nacidos reporta una tasa de 4,23 por cada 100 nacimientos3 . En cuanto a la ocurren-cia señalada por Ford y cols., se modifica en caso de ser el segundo embarazo (2,2%) o el tercero (1,9%)3 .

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Fig. 3-14. Clasificación o variantes de la presentación pelviana. A la izquierda, franca. Al centro, completa. A la derecha, incompleta «modo pie».

En términos de recurrencia, la probabilidad se triplica luego de un primer parto podálico (riesgo relativo, RR 3,23) y catorce veces más probable luego de dos partos podálicos consecutivos (RR 13,9)3 . Al estudiar los ries-gos de recurrencia, este estudio longitudinal seccional poblacional, a pesar que utilizó datos limitados per se del registro hospitalario, encontró a la placenta previa, la diabetes gestacional, el peso al nacer según la edad de gestación, la edad materna mayor de 35 años y el antecedente de cesárea, como factores de riesgo para la recurrencia; y para un segundo podálico consecuti-vo, los factores involucrados fueron los defectos fetales al nacimiento (principalmente displasias esqueléticas, cromosomopatías y cardiopatías), la placenta previa, el sexo femenino del feto y el parto hospitalario3 .

CLASIFICACIÓN O VARIANTES

La actitud del feto en presentación pelviana con-diciona diferentes variantes .

a . Podálica franca: los miembros inferiores del feto se encuentran extendidos en su totalidad, con

flexión de los muslos sobre el abdomen. De es-ta modalidad exponen las nalgas hacia la pelvis materna, y llevan sus rodillas generalmente a su cara y los pies por encima o a la altura de sus cabezas . Algunos autores la incluyen como una «podálica incompleta modo nalgas» . También es conocida como presentación de nalgas puras . Es la modalidad más frecuente de las podálicas (60 a 70%) .

b . Podálica completa: la actitud del feto muestra los muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas flexionadas sobre los muslos, de manera que generalmente se cruzan piernas y pies, pero nunca estos últimos por debajo del nivel de las nalgas . Representa a un 10% de los casos .

c . Podálica incompleta: observada en un 20% a 25% de los casos . Constituida por alguna de las va-riantes anteriores cuando uno o ambos pies o rodillas se ofrecen al estrecho superior de la pel-vis; de allí las denominaciones de «modo pie» y «modo rodilla» .

Es frecuente definir para algunos autores las mo-dalidades compuestas, donde, una vez iniciado un

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trabajo de parto, acompaña a la variedad pelviana un miembro superior (brazo o mano), y como com-plicada si a la compuesta se le añade una prociden-cia de cordón . (Ver Fig . 3-14) .

VARIEDADES DE POSICIÓN

Tomando en cuenta que existe un punto de re-ferencia de la presentación pelviana (el sacro) y un lado o punto de la pelvis materna con el cual aquél se relaciona, se puede determinar por examen clínico y tacto vaginal las ocho variedades de posición po-sibles: sacro-ilíaca izquierda anterior (SIIA), sacro-ilíaca derecha anterior (SIDA), sacro-ilíaca izquierda posterior (SIIP), sacro-ilíaca derecha posterior (SI-DP), sacro-ilíaca izquierda transversa (SIIT), sacro-ilíaca derecha transversa (SIDT), sacro-sacra (SS) y sacro-púbica (SP) . Las más frecuentes son las va-riedades SIIA y SIDP .

FACTORES ETIOLÓGICOS

La causa de la falla en la versión cefálica espon-tánea muchas veces es poco clara y logra identificar-se en sólo un 7 a 15% de los casos4 . Clásicamente los diferentes factores involucrados en la etiología o aparición de la presentación podálica o pelviana han sido clasificados como maternos, placentarios y fetales . (Ver Tabla 3-14) .

DIAGNÓSTICO

Es necesario recordar que a menor edad de ges-tación la probabilidad de presentación pelviana es mayor . Aunque la versión espontánea es plausible en cualquier momento, por lo general, aquella presenta-ción fetal a las 35 semanas, persiste hasta el parto .

Durante el embarazo

Con mayor importancia a partir del inicio del tercer trimestre . Aunque la anamnesis durante la historia clínica permite sospechar la presentación pelviana, el diagnostico se realiza durante la exploración clínica (abdominal y vaginal) y mediante estudios comple-mentarios como el ultrasonido, la radio-pelvimetría y la resonancia magnética nuclear .

Mediante el examen físico, a la palpación, me-diante la aplicación de las Maniobras de Leopold: con la primera maniobra se identifica situación lon-gitudinal, reconociendo a la palpación abdominal un polo duro y grande ocupando el fondo uterino . Con la tercera maniobra se reconoce la presentación o parte del feto que ocupa la pelvis menor materna como un polo grande, blando e irregular, que no pe-lotea . A la auscultación, se encuentra localizado el foco cardíaco fetal por encima de la cicatriz umbili-cal . La exploración por tacto vaginal en ausencia de trabajo de parto puede conseguir la excavación vacía o detectar el polo fetal grande, blando e irregular; o sospechar la presencia de pies, pierna o rodilla .

Tabla 3-14. Factores etiológicos asociados con presentación pelviana

MATERNAS PLACENTARIAS FETALES

Nuliparidad

Multiparidad

Edad materna avanzada

Anomalías uterinas congénitas o adquiridas

Tumoraciones pélvicas extrauterinas

Cesárea anterior

Parto podálico previo

Desproporción feto-pélvica

Antecedente de placenta previa

Polihidramnios

Oligohidramnios

Cordón umbilical corto

Doble o triple circular de cordón umbilical alrededor del cuello

Macrosomía

Prematuridad

Bajo peso al nacer

Muerte fetal

Anomalías congénitas (displasia esquelética, macrocefalia, anencefalia, cromosomopatías,

defectos de pared abdominal)Embarazo múltiple

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La radiografía simple de abdomen, la radiopelvi-metría y la resonancia magnética (RMN) permiten el diagnóstico, clasificación de la pelvis y evaluar el grado de deflexión de la cabeza. Sin embargo reco-mendaciones recientes han puesto en duda el jui-cio clínico que recomienda la pelvimetría de rutina ya que no se ha evaluado el valor de ésta para la selección de pacientes aptos para vía vaginal, ni se ha señalado mejoría en el resultado perinatal5 . De igual forma tanto la RMN como la TAC no tienen resultados favorables en este sentido y su utilidad en valorar el grado de hiperextensión de la cabeza puede ser asumido por la ecografía a un menor cos-to y accesibilidad .

Durante el trabajo de parto

Se puede reconocer la misma información clíni-ca que durante el embarazo con el agregado que al tacto vaginal se posibilita identificar el polo pelvia-no y además luego del encaje de la presentación, conocer la variedad de posición .

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Existen situaciones de difícil palpación abdominal como por ejemplo la obesidad, tumoraciones pélvica o uterinas, polihidramnios, situación transversa, emba-razo múltiple, entre otras, donde debe plantearse en ausencia de la posibilidad de diagnostico diferencial por taco vaginal, realizar estudios paraclínicos como el ultrasonido, la radiografía o la resonancia magné-tica . En el caso del tacto vaginal durante el trabajo de parto, la dilatación escasa o una bolsa de aguas a tensión puede dificultar aún más el diagnostico. Otro diagnostico difícil al tacto constituyen los fetos acráneos y las presentaciones de cara . En este últi-mo caso se debe diferenciar la palpación de promi-nencias ósea como la boca y las encías, el mentón, los orificios nasales y los ojos; en contraste con el cóccix, las tuberosidades isquiáticas, los genitales y el ano (el cual es más pequeño que una boca y ti-

ñe el dedo del explorador muy a menudo de meco-nio) . Cuando se presentan complicadas las varian-tes, la distinción entre un pie y una mano se hace por tres signos: la presencia del talón que continúa la pierna o la mano que continúa al antebrazo; en segundo lugar, la disposición del extremo distal de los dedos; y en tercer lugar la movilidad restringida del primer dedo del pie a diferencia de la amplia flexo-extensión del pulgar de una mano.

Además de las posibilidades ya mencionadas que limitan la exploración, la falta de experiencia, el in-adecuado control prenatal, el aumento del tono ute-rino, entre otras, provocan que de un 21% a 33% de los podálicos lleguen no diagnosticados al trabajo de parto6 . Este estudio libanés observacional, retros-pectivo, publicado en 2003, concluye que aunque la falla en el diagnostico del podálico no incrementa la morbilidad neonatal, la identificación correcta in-crementa la probabilidad de cesárea en tres veces6 .

MANEJO DE LA PRESENTACIÓN PELVIANA

En una sección posterior se mencionan las tendencias actuales en cuanto a la selección de la vía de resolu-ción obstétrica; sin embargo, la presentación podálica clásicamente requiere además de la evaluación de las posibles causas, una exploración clínica y paraclínica que permita descartar alteraciones fetales, placenta-rias y maternas que contribuyan a decidir la conducta definitiva: la versión externa, el parto espontáneo, la ayuda manual, la gran extracción y la cesárea .

Manejo durante el control prenatal

En forma rutinaria, el control prenatal no difiere al control del embarazo en cefálica . La posibilidad de una versión espontánea disminuye luego de las 35 a 36 semanas (ver más adelante) . Métodos alter-nativos como andar en posición de genupectuflexión (gatear) y otros ejercicios de gimnasia pasiva, así co-mo posiciones derivadas de la medicina tradicional hindú, tienen resultados muy variables7 . (Fig . 3-15) .