137888370 Prezentatiile Deflectate Prezentatia Pelviana Prezentatia Trasversa
-
Upload
vioricaolari -
Category
Documents
-
view
49 -
download
3
description
Transcript of 137888370 Prezentatiile Deflectate Prezentatia Pelviana Prezentatia Trasversa
PREZENTAŢIILE DEFLECTATE
A. PREZENTAŢIA FACIALĂ
1. DEFINITIE Craniul fetal se prezinta la stramtoarea superioara complet
deflectat, occiputul fiind in contact direct cu spatele fetal
Punctul de reper al prezentatiei este mentonul fetal
Diametrul de angajare al prezentatiei = diametrul submento-bregmatic, de 9,5 cm
2. INCIDENTA 0,25-0,30%
3. ETIOLOGIE comună tuturor prezentatiilor deflectate a. Cauze fetale Anencefalie Tiromegalie congenitala Higroma chistica Encefalocel Fat voluminos Hidrocefalie Nastere premarurab. Cauze anexiale Placenta jos inserata Polihidramnios Cordon scurtc. Cauze materne Bazin distocic Multiparitate Tumori praevia
A. PREZENTAŢIA FACIALĂ
A. PREZENTAŢIA FACIALĂ
4. MECANISMUL DE NASTERE
5. EVOLUTIE / COMPLICATII Lipsa de angajare a craniului fetal Rotatia posterioara a mentonului cu blocarea mecanismului de
nastere si sindrom de preruptura uterina Ruptura uterina Suferinta fetala acuta in expulzie Deformari importante ale craniului fetal Dilaceratii de diverse grade ale canalului moale matern
A. PREZENTAŢIA FACIALĂ6. DIAGNOSTICa. Semne si simptome Manevrele Leopold - diagnosticul de prezentatie craniana Deflexiunea craniului este semnalata de semnul Tarnier – palparea
la nivelul segmentului inferior a unghiului dintre occiput si spatele fetal - semnul „loviturii de secure”
Focarul maxim de auscultatie a BCF - paraombilical, de partea spatelui fetal
Tact vaginal – la o dilatatie convenabila si membrane rupte, in aria orificiului uterin se palpeaza mentonul, nasul, orbitele, gura, fruntea - NU se palpeaza marea fontanela
b. Paraclinic Ecografia - deflexiunea craniului si dimensiunile fetalec. Diagnostic diferential Prezentatia pelviana decompleta – in prezentatia faciala se
palpeaza la nivelul nasului narinele (nasul poate fi confundat cu creasta sacrata)
Prezentatia frontala – in prezentatia faciala nu se palpeaza bregma, iar in prezentatia frontala nu se palpeaza mentonul
A. PREZENTAŢIA FACIALĂ7. CONDUITAa. Nastere pe cale vaginala cu o monitorizare atenta a
travaliului, starii mamei si fatului, in conditiile urmatoare: Bazin eutocic Fat apreciat nu prea mare Rotatia inalta anterioară a mentonului Absenta suferintei fetaleb. Nastere pe cale inalta Rotatia posterioara a mentonului Orice alt factor distocic, chiar minor, supraagaugat
8. PROGNOSTIC Matern – bun. Este, însă, o nastere la limita distocicului şi poate fi
la originea rupturii uterine si a dilacerarilor de parti moi. Fetal – in conditiile asistentei corecte a nasterii, mortalitatea este
apropiata de cea corespunzătoare nasterii in prezentatia occipitala
B. PREZENTAŢIA FRONTALĂ1. DEFINITIE prezentatie partial deflectată, in care craniul prezinta in centrul
stramtorii superioare fruntea Punctul de reper este nasul fetal Diametrul de angajare este diametrul sincipitomentonier, de 13,5
cm2. INCIDENTA 0,05% 3. ETIOLOGIE comuna cu toate prezentatiile deflectate4. MECANISM DE NASTERE Prezentatia frontala cu fat la termen nu are mecanism de nastere,
fiind considerata prezentatie distocica5. EVOLUTIE / COMPLICATII Sindrom de preruptura / ruptura uterina Prolabarea de cordon Suferinta fetala acuta Moartea fatului intrapartum
6. DIAGNOSTICa. Semne si simptome Manevrele Leopold - diagnosticul de prezentatie craniana Focarul de auscultatie a BCF - paraombilical, de partea spatelui
fetal Tactul vaginal - in conditii de dilatatie convenabila si membrane
rupte - in aria stramtorii superioare: fruntea, arcadele orbitale, bregma, nasul
Prezentatia frontala = prezentatie secundara de travaliu - diagnosticul poate fi stabilit numai daca craniul fetal este fixat
b. Diagnostic diferential Prezentatia faciala – se palpeaza mentonul Prezentatia bregmatica – in centru stramtorii superioare se
palpeaza bregma Prezentatia occipitala, varietati posterioare – se palpeaza mica
fontanela
7. CONDUITA Nastere prin operatie cezariana
B. PREZENTAŢIA FRONTALĂ
C. PREZENTAŢIA BREGMATICĂ
1. DEFINITIE Prezentatia bregmatica este o varianta de prezentatie deflectata
(partial flectată), in care craniul se prezinta la stramtoarea superiora in pozitie indiferenta, fontanela bregmatica fiind situata in centru
Punctul de reper este fruntea fetala. Diametru de angajare este diametrul occipitofrontal, de 12 cm.
2. INCIDENTA 0,03% din nasteri
3. ETIOLOGIE Comuna prezentatiilor deflectate
C. PREZENTAŢIA BREGMATICĂ
4. MECANISM DE NASTERE
5. EVOLUTIE / COMPLICATII Travaliu prelungit cu epuizare materna Distocii dinamice Suferinta fetala acuta Leziuni ale canalului moale matern Edem, echimoze, bose si hematoame la nivelul craniului fetal
C. PREZENTAŢIA BREGMATICĂ
6. DIAGNOSTICa. Semne si simptome Manevrele Leopold - diagnosticul de prezentatie craniana La gravidele cu panicul adipos scazut se pot palpa fruntea si
occiputul simultan in segmentul inferior Tact vaginal – in aria stramtorii superioare - central bregma. Sunt
palpabile orbitele, fruntea si radacina nasului Prezentatia bregmatica = prezentatie secundara de travaliub. Paraclinic Ecografia vizualizeaza occiputul si fruntea in acelasi plan orizontalc. Diagnostic diferential prezentatia faciala - se palpeaza metonul prezentatia occipitala - se palpeaza occiputul
C. PREZENTAŢIA BREGMATICĂ
7. CONDUITA Nasterea pe cale vaginala este posibila in 75% din cazuri Nasterea prin operatie cezariana se impune in lipsa angajarii
craniului fetal, aparitia semnelor de suferinta fetala acuta
8. PROGNOSTIC Matern - de regula bun, cu riscul de leziuni ale canalului moale de
nastere Fetal - grevat de complicatii neurologice, bosa si cefalhematom
PREZENTAŢIA PELVIANĂ
PREZENTAŢIA PELVIANĂ
1. DEFINIŢIE Prezentaţia în care fătul ia contact cu strâmtoarea superioară / se
angajează / coboară / se degajă cu pelvisul şi membrele inferioare Reperul prezentatiei este sacrul fetal
2. CLASIFICARE Primitivă - aşezarea iniţiala, naturală, a fătului se continuă şi după
luna a VII-a de gestaţie, până in momentul final al naşterii Secundară - când dintr-o poziţie oblică, prin verticalizare, polul
pelvian al fătului ia contact cu strâmtoarea superioară
3. INCIDENTA 3-3,5% din totalul naşterilor aproximativ 1 / 75 în raport cu prezentaţia craniană
PREZENTAŢIA PELVIANĂ4. FORME CLINICE Prezentaţia pelviană completă - pelvisul fetal e însoţit la nivelul ariei
strâmtorii superioare de membrele inferioare flectate (gambele flectate pe coapse, iar coapsele pe abdomen). Frecvent această formă clinică se întâlneşte la multipare (1/3 din totalul prezentaţiilor pelviene) - Diametrul de angajare în prezentaţia pelviană completă = diametrul sacro-pretibial, de 13,5cm - reductibil prin tasare la 11-12 cm
Prezentaţia pelviană decompletă - membrele pelvine sunt flectate înaintea planului ventral al corpului fetal, „în atelă”. - aproximativ 2/3 din totalul prezentaţiilor pelviene - Diametrul de angajare este diametrul bitrohanterian, de 9,5cm.- Diametrul antero-posterior sau pubosacrat nu pune probleme de angajare deoarece este un diametru mic (5-6,5 cm) - Variante de prezentatie pelviana decompleta - doar in sarcinile mici: Prezentaţia pelviană „modul genunchilor” - numai gambele sunt
flectate pe coapse, în aria strâmtorii superioare prezentându-se genunchii
Prezentaţia pelviană „modul picioarelor” (prezentaţia podalică) - fătul stă în picioare în cavitatea uterină
PREZENTAŢIA PELVIANĂ5. ETIOLOGIE / FIZIOPATOLOGIE Prezentaţia pelviană - rezultatul blocării culbutei - mişcare de rotaţie
pe care fătul o execută intrauterin în mod fiziologic în lunile VI-VII de gestaţie, datorită discrepanţei dintre conţinut şi conţinător - în primele 6 luni de gesţaţie partea cea mai voluminoasă fetală = extremitatea cefalică - ocupă partea cea mai încăpătoare a uterului, respectiv fundul uterin, în ultimul trimestru de sarcină partea cea mai voluminoasă devine pelvisul fetal - Conform legii lui PAJOT sau legea acomodării suprafeţelor, pelvisul laolaltă cu membrele pelvine (devenite viguroase şi active) au nevoie de un spaţiu mai mare
Orice factor care jenează sau impiedică culbuta este un factor etiologic în apariţia prezentaţiei pelviene:
a. Cauze materne - factori uterini: Malformaţii (uter didelf, cordiform, subseptat) Tumori (fibromiom) Utere hipoplazice Hipotonia pereţilor uterini (multiparitate) Tumori abdomino-pelvine voluminoase Bazine viciate (rahitic, de şchiopătare)
PREZENTAŢIA PELVIANĂ
5. ETIOLOGIE / FIZIOPATOLOGIE b. Cauze anexiale Variaţii ale cantităţii de lichid amniotic (polihidramnios,
oligohidramnios) Anomalii de cordon ombilical (scurt primitiv sau scurt secundar -
prin circulare în jurul segmentelor fetale) Inserţia joasă a placenteic. Cauze fetale Prematuritate Malformaţii fetale (hidrocefalia, anencefalia) Tumori localizate la extremitatea cefalică fetală (higroma cervicală,
meningo-encefalocel) Sarcina multiplă Macrosomie Făt mort
PREZENTAŢIA PELVIANĂ6. MECANISMUL NAŞTERII
PREZENTAŢIA PELVIANĂ
7. EVOLUTIE / COMPLICATII Prezentatia pelviana este o prezentatie la limita distocicului In cursul travaliului si nasterii pot apare :
Ruptura prematura de membrane Distocii de dinamica Prolabare de cordon Ridicarea bratelor deasupra capului – distocia umerilor Rotatie paradoxala a spatelui fetal (occiputul roteaza posterior) Leziuni ale canalului moale matern Prematuritate fetala Suferinta fetala acuta Leziuni nervoase fetale Elongatii / paralizii ale plexurilor brahiale
PREZENTAŢIA PELVIANĂ8. DIAGNOSTICa. Semne si simptome senzaţie de presiune, apăsare, greutate, jenă sau chiar durere în
epigastru şi hipocondrul drept Palpare (manevrele LEOPOLD) - formaţiune tumorală voluminoasă,
contur neregulat, consistentă mai redusă, depresibilă şi care nu balotează, polul fetal pelvin - localizat in segmentul inferior; polul fetal cefalic (formaţiune dură, regulată, nedepresibilă şi care balotează) localizat in fundul uterin
În flancurile abdominale - părti mici fetale sau spatele fetal Auscultaţie - Focarul de auscultaţie maximă a BCF - paraombilical
drept sau stâng, de partea spatelui fetal Inspecţie - după ruperea membranelor, eliminarea de meconiu
poate sugera o prezentaţie pelviană. Tuşeu vaginal - datele furnizate la tactul vaginal sunt dificil
interpretabile în ambele forme clinice de prezentaţie pelviană - Se palpeaza fesele, creasta sacrată, sanţul interfesier, anusul (pelviana decompleta) şi plantele fetale (pelviana completa)- Palparea sacrului fetal stabileste pozitia si varietatea de pozitie a prezentatiei pelviene
PREZENTAŢIA PELVIANĂb. Paraclinic ecografia - identifica prezentatia, apreciaza greutatea fetala si
poate evidentia deflexiunea primitiva a craniului fetal radiografia de sarcină în trimestrul III - rar utilizata actualc. Diagnostic diferential Prezentaţia occipitală cu prolabarea de membru superior (în
segmentul inferior se găseşte craniul şi un membru superior) - extermităţile degetelor sunt inegale, policele este opozabil şi nu poate fi decelat unghiul de 90o al plantei cu gamba. Ecografia tranşează diagnosticul.
Prezentaţia facială - din cauza modificărilor plastice marcate, a dificultăţilor datorate tuseului vaginal efectuat pe o dilataţie neconvenabilă, se pot crea confuzii în diferenţierea nasului de piramida sacrată, obrajilor de fese, gura de anus (care nu prezintă arcade dentare şi are tonus sfincterian). Ecografia stabileste diagnosticul.
Prezentaţia frontală - palparea boselor frontale, arcadelor orbitale, suturii metopice şi a marii fontanele
Aşezarea transversă - axul mare al uterului în sens transversal, palparea polilor fetali în flancuri şi lipsa de abordare a pelvisului fetal la tuşeu; identificarea caracterelor mâinii în cazul transversei neglijate
PREZENTAŢIA PELVIANĂ9. CONDUITAa. Naşterea prin operaţie cezariană de la debutul travaliului dictată de asocierea unor condiţii potenţial distocice ca:
Bazine mici sau moderat strâmtate cu feţi normoponderali Feţi voluminoşi (greutate apreciată > 3500 g), chiar în condiţiile
unui bazin eutocic. Uter cicatricial. Primipara în vârstă (> 35 ani). Sarcina obţinută prin tratamente pentru infertilitate. Placenta praevia Tumori praevia Disgravidii majore Izoimunizare Deflexiune primitivă a craniului diagnosticată radiologic sau
ecografic. Membrane rupte prematur
9. CONDUITAb. Naştere pe cale joasa Dacă la debutul travaliului bilanţul obstetrical este satisfăcător se
tentează naşterea pe cale joasă. Cele mai importante elemente care stau la adoptarea acestei
atitudini sunt: Bazin eutocic Făt apreciat între 2000-3500 g Lipsa oricărui factor supraadăugat potenţial distocic
i. În perioada de dilataţie Urmărirea dinamicii uterine si corectia ei Progresiunea dilataţiei Situaţia prezentaţiei Menţinerea membranelor amniotice intacte până la dilataţie
completă dacă este posibil. Dacă survine ruptura membranelor este important de verificat, prin examen vaginal atent, lipsa prolabării cordonului ombilical.
Monitorizarea BCF
PREZENTAŢIA PELVIANĂ
9. CONDUITAb. Naştere pe cale joasa ii. In perioada de expulzie Se rup membranele când dilataţia este completă Este obligatorie instalarea în această perioadă a perfuziei ocitocice
pentru a evita orice gol de contracţie - foarte periculos pentru făt, mai ales la naşterea capului din urmă
Bună coordonare a eforturilor expulzive Epiziotomie obligatorie la degajarea fesei posterioare Expulzia capului din urmă rămâne momentul cel mai delicat al
naşterii în pelviană Manevra Bracht - când unghiul inferior al omoplaţilor se
exteriorizează la vulvă, fătul se apucă cu ambele mâini cu policele pe faţa posterioară a coapselor flectate pe abdomen iar celelalte degete pe regiunea sacrată - Pelvisul se ridică şi se răstoarnă copilul pe abdomenul matern, spatele pivotând în jurul simfizei pubiene- Umerii se degajă in diametrul transvers iar capul în diametrul antero-psterior
PREZENTAŢIA PELVIANĂ
PREZENTAŢIA PELVIANĂ
9. CONDUITAb. Naştere pe cale joasa ii. In perioada de expulzie
- Manevre utilizate pentru rezolvarea distociilor aparute la nasterea in prezentatia pelviana :
Manevra Mauriceau - indicata cand degajarea craniului din urma intampina dificultati- În timp ce mâna pătrunsă în vagin menţine fătul călare, indexul şi mediusul, introduse în gura copilului, apasă pe baza limbii pentru a flecta craniul. Indexul şi mediusul celeilalte mâini se plasează în furcă pe umerii fetali - Degajarea capului se realizează progresiv realizând ridicarea fătului pe antebraţul operatorului în jurul simfizei
Manevrele Pajot, Muller, Lovset – indicate in distociile de umeri Mica extractie – pelvisul fetal blocat in excavatia pelvina
PREZENTAŢIA PELVIANĂ10. PROGNOSTICa. matern Mortalitate matenă – astăzi - aproape nulă Morbiditatea - mai mare în prezentaţiile pelviene (5-10%) în raport
cu cele craniene. Leziunile traumatice - cele mai frecvente (rupturi de părţi moi)
urmate de complicaţii infecţioase în postpartum (prin ruptura precoce a membranelor, numărul mare de tuşeuri vaginale, intervenţii)
b. fetal Mortalitatea fetală rămâne ridicată în prezentaţia pelviană (3-6%) Morbiditatea fetală în prezentaţia pelviană = 3-7% - dată de:
afecţiuni neurologice (sechele de hemoragii cerebro-meningee şi elongaţii de plexuri nervoase)
retard psiho-intelectual paralizii de plex brahial paraplegie spasmodică fracturi şi luxaţii ale membrelor
PREZENTAŢIA UMERALĂ
1. DEFINITIE Prezentaţia umerală (aşezarea transversă a fătului) - caracterizată
de prezenţa în aria strâmtorii superioare a umărului si toracelui fetal.
Axul longitudinal al fătului - dispus perpendicular pe axul coloanei vertebrale materne.
Asezarea oblică se caracterizează prin oblicitatea axului longitudinal fetal faţă de axul coloanei vertebrale materne.
Punctul de reper al prezentaţiei este acromionul fetal Sunt definite patru varietaţi de poziţie:
Acromioiliacă dreaptă a umărului drept (cefaloiliacă dreaptă dorsoposterioară)
Acromioiliacă dreaptă a umărului stâng (cefaloiliacă dreaptă dorsoanterioară)
Acromioiliacă stângă a umărului drept (cefaloiliacă stânga dorsoanterioară)
Acromioiliacă stângă a umărului stâng (cefaloiliacă stangă dorsoposterioară)
Prezentaţia umerală nu are diametru de angajare
PREZENTAŢIA UMERALĂ
2. INCIDENTA 0.3-0.5% din sarcinile la termen Incidenţa este mai mare cu cât vârsta de gestaţie a sarcinii este
mai mica Incidenţa maximă este la 24 SA.3. ETIOLOGIEa. Cauze materne Marea multiparitate Malformaţii uterine: uter unicorn, cordiform, septat Fibroame uterine localizate la nivelul segmentului inferior Tumori anexiale voluminoase Bazinele distocice
PREZENTAŢIA UMERALĂ3. ETIOLOGIEb. Cauze anexiale Placenta jos inserată Cordon scurt Ruptura prematură a membranelor Polihidramnios Oligohidramnios c. Cauze fetale Anencefalie Hidrocefalie Higroma cervicala Hidrops fetal Omfalocel si laparoschizis Spina bifida Sarcina gemelara Macrosomie
PREZENTAŢIA UMERALĂ4. FIZIOPATOLOGIE Oricare dintre cauzele enunţate anterior pot interfera culbuta fetală,
având drept efect blocarea fătului in aşezare transversă sau oblică
5. MECANISM DE NASTERE Fătul la termen nu se poate naşte pe cale joasă in cazul aşezării
transverse – prezentaţie distocică fără mecanism de naştere Apariţia contracţiilor uterine poate determina verticalizarea
prezentaţiei, mai ales în cazul marilor multipare şi a aşezarilor oblice Feţii mici, avortonii si feţii morţi, maceraţi au mecanism de naştere
particular, pentru că dimensiunile reduse permit naşterea: Conduplicatio corpore – fătul suferă o indoire la nivelul
trunchiului, capul aplicându-se pe trunchi. Fătul, compactat sub forma unui ovoid, se angajeaza si se naşte
Evoluţia spontană – dupa inflexiunea exagerată a trunchiului fetal, pelvisul şi membrele inferioare se angajează, transformând aşezarea transversă intr-o prezentaţie pelviană cu pelvisul angajat
PREZENTAŢIA UMERALĂ
6. EVOLUTIE / COMPLICATII Ruptura precoce a membranelor prin lipsa de acomodare a
prezentaţiei la stramtoarea superioara Prolabare de cordon Ruptura uterină Suferinta fetală acută Moarte fetală Prezentaţia transversă neglijată: membrane rupte, contracţii uterine
cu intensitate crescută şi dureroase, uter retractat pe făt membru superior prolabat
Inclavarea (sub efectul contracţiilor uterine) a umărului in conturul strâmtorii superioare determină instalarea sindromului de preruptură uterină
PREZENTAŢIA UMERALĂ
7. DIAGNOSTICa. Semne si simptome Axul mare al uterului - perpendicular pe axul coloanei vertebrale
materne Inălţimea fundului uterin mai mică decât inălţimea corespunzatoare
vârstei de gestaţie Manevrele Leopold: în cele două flancuri abdominale materne se
palpează poli fetali – cefalic, respectiv pelvin - segmentul inferior este fără conţinut - în varietaţile dorsoanterioare se palpeaza planul convex al spatelui fetal- în varietaţile dorsoposterioare se palpează transabdominal părţi mici fetale
Focarul de auscultaţie a BCF - 1-2 cm subombilical, de partea craniului fetal
Tact vaginal: în afara travaliului – segment inferior gros, neformat, fără conţinut; in travaliu, dacă membranele sunt intacte, ele bombează in vagin; odată cu ruperea membranelor, se palpează grilajul costal, acromionul, axila, omoplatul si uneori mâna prolabată
PREZENTAŢIA UMERALĂ
7. DIAGNOSTIC b. Paraclinic Ecografia stabileşte cu acurateţe prezentaţia şi varietatea de
poziţiec. Diagnostic diferential Prezentaţia pelviană – este posibilă confundarea piciorului cu
mâna fetală (dar degetul mare al mâinii prolabate este opozabil) Prezentaţia craniană cu prolabare de membru superior – se
identifică la tact craniul fetal în aria strâmtorii superioare
PREZENTAŢIA UMERALĂ8. CONDUITA Nasterea fătului la termen în aşezare transversă - operaţie
cezariană Operaţia cezariană în regim de urgenţă pentru prezentaţia
transversă neglijată, sindrom de preruptură uterina sau prolabare de cordon
Versiune externă înainte de debutul travaliului – manevră transabdominală prin care se tentează verticalizarea fătului
Versiunea internă cu mare extractie – manevră obstetricală intrauterină prin care se transformă aşezarea transversă în prezentaţie pelviană urmată de extracţia fatului - rămâne indicată pentru sarcina gemelară cu al doilea făt in transversă si pentru feţii mici ai multiparelor
Embriotomie in cazul feţilor morţi aşezaţi transversal (după obstetrica clasică)
9. PROGNOSTIC Bun atât pentru mamă cât şi pentru făt, dacă diagnosticul
obstetrical a fost pus în timp util şi s-a practicat operaţia cezariană Nerecunoaşterea prezentaţiei transverse neglijate - ruptură uterină
şi moartea fătului