PARTO EN PRESENTACION

PODALICA

Presentación de nalgas es aquella en la que el polo

pélvico o caudal del feto se relaciona con el estrecho

superior de la pelvis materna y el polo cefálico se ubica en el

fondo del útero. Se le denomina también

presentación pelviana y, de forma menos correcta,

podálica

Epidemiología - generalidades

3 a 4 % de todos los partos.

Frecuencia a medida la edad gestacional

Se encuentra mas en primigestantes que en multigestantes

Variedad incompleta de nalgas + común

Común lejos del término,32- 34 sem de gestación (se considera fisiológico)

Mayor morbimortalidad que en parto de vértice

Mortalidad fetal global parto de nalgas 25,4% en comparación con un 2,6% en el resto de las presentaciones

Factores de riesgoPrematuros.

Relajación uterina gran

paridad.

Hidramnios.

Oligohidramnios.

Hidrocefalia y anencefalia.

Anomalías uterinas.

VARIEDADES DE PARTO PODÁLICO

Pélvica completa: cuando se presenta un apelotonamiento de todo el polo fetal (nalgas, pies, muslo, piernas). Hay una gran flexión de los muslos, de las piernas sobre los muslos y de los muslos sobre la pelvis. Por lo que esta presentación tiene también sus modalidades: pies, rodilla.

Pélvica incompleta: el feto adopta una actitud similar a la podálica completa, con la diferencia que sus piernas están extendidas sobre los muslos descansando sobre el tórax del feto. En ocasiones los pies se ubican a sendos costados de la cara fetal

Nalgas puras o Trasera Franca: aquí los miembros inferiores se encuentran flexionados, teniendo los pies a la altura de la cabeza del producto, o sea el muslo está muy flexionado sobre su pelvis.

Maternas Fetales OvularesMultiparidad: a medida que pasan los embarazos, la mujer va perdiendo la tonicidad muscular abdominal, y también del músculo uterino. Esto favorece los vicios de posición del feto. Estrechez pelviana: son estrecheces de la pelvis ósea materna, que puede ser congénita o adquirida por alguna enfermedad. En la época de la poliomielitis se veían con más frecuencia alteraciones de la pelvis ósea. Tumores uterinos y parauterinos: los miomas uterinos, los tumores de ovario de tamaño considerable. Malformaciones uterinas: úteros dobles, bicornes, tabicados.

Prematuridad: el bebé que durante el segundo trimestre del embarazo estaba ubicado en presentación pelviana, da su vuelta a veces más allá del 8º mes, por lo tanto el prematuro todavía se encuentra aún en presentación pelviana. Embarazo gemelar: existe la posibilidad de que uno de los fetos esté en pelviana, o a veces en situación transversa, mientras el otro puede estar en presentación cefálica. Feto muerto: el mismo ha perdido su tonicidad, y además generalmente hay disminución del líquido amniótico, lo que dificulta que pueda girar.

Polihidramnios: es el aumento exagerado del líquido amniótico, lo que favorece la motilidad permanente y algún vicio de posición del feto. Oligohidramnios: es la disminución marcada del líquido amniótico, lo que dificulta la movilidad del feto. Inserción baja de la placenta: normalmente la placenta se inserta en el fondo uterino. En los casos en que se inserta cerca del cuello del útero, le quita espacio al bebé para que pueda ubicar su cabecita normalmente hacia abajo. Cordón umbilical corto: limita también los movimientos del feto e impide que éste rote.

CAUSAS

PARTO PRETÉRMINO y RCIU.

MALFORMACIONES FETALES. Las más relacionadas con la presentación de nalgas son la anencefalia, hidrocefalia, espina bífida, riñones poliquísticos y síndrome de Potter, además de las trisomías 13, 18 y 21.

EMBARAZO MÚLTIPLE. Su frecuencia con respecto al embarazo de feto único se multiplica por 7. Quizá se deba a la falta de espacio que dificulta la "versión" espontánea a cefálica.

PARIDAD. Es algo más frecuente en las primíparas que en las multíparas, 4,7% y 3,3% respectivamente. En las multíparas con más de 6 partos pues el útero va disminuyendo gradualmente su tono a expensas del reemplazo de la fibra muscular por un material fibroso.

OTROS FACTORES ETIOLÓGICOS. También aumentan la probabilidad de esta presentación las malformaciones uterinas (útero bicorne, septo, o unicorne), algunos miomas y tumores parauterinos, la implantación de la placenta en un cuerno uterino, la placenta previa, el oligoamnios, el polihidramnios, el cordón corto y el feto muerto (por que ha perdido su tono).

Riesgos para la madre y el feto

riesgo de infección.

Rotura uterina

desgarros

Atonía uterina

sangrado postparto

Prolapso de cordón.

Fx de fémur, clavícula, humero.

Elongación del plexo braquial.

Criterios recomendados para intento de parto

Embarazo con peso fetal estimado < a 3500g.

Diámetro biparietal a 96mm. Pelvis adecuada, evaluado

clínicamente y radiológicamente. Modalidad de nalgas pura o

completa. Cabeza flexionada. Ausencia de anomalías fetales. Ausencia de patología medico-

obstétrica

DIAGNÓSTICO

Examen abdominal: (Maniobras de Leopold)

1ra. maniobra: Se

halla que la cabeza

fetal es dura,

redondeada,

pelotea fácilm

ente

y ocupa el fondo

uterino

2da. maniobra:

Indica que la

espalda está en un

lado del abdomen

y las pequeñas

partes en el otro

3ra. maniobra: Las nalgas son móviles por encima del estrecho superior

de la pelvis (si no se ha producido el encaje)

Los ruidos cardíacos fetales se auscultan más fuertes un poco

por encima del ombligo.

Tacto Vaginal

En general se tactan ambas tuberosidades isquiáticas, sacro

y ano y después de un mayor descenso pueden diferenciarse

genitales externos.

El punto de reparo es el sacrocoxis y el punto de

referencia es la cresta sacra.

En la presentación pelviana completa pueden tactarse los

pies a los costados de las nalgas y en la presentación incompleta de pies, uno o ambos pies están

en una posición inferior a las nalgas.

El ano puede confundirse con la boca, pero cuando se retira el dedo del ano, algunas veces,

puede estar teñido de meconio.

Las nalgas pueden tornarse tumefactas y confundirse con la

cara y las tuberosidades isquiáticas con los pómulos.

MECANISMO DE PARTO (10 Tiempos)

1 tiempo

Acomodación de polo podálico al estrecho S por orientación hacia un diámetro oblicuo pelviano,

el bitrocantéreo.

Existe una reducción de los diámetros , por apelotamiento de los miembros inferiores, se

reduce e diámetro sacrotibial (diámetro bitrocantereo

2 tiempo descenso y encaje de las espinas ciáticas del polo pelviano por simple

progresión en el mismo oblicuo sigue al eje del estrecho superior, y mantiene al bitrocantereo

paralelo al oblicuo

3 tiempo acomodación al estrecho inferior por rotación interna, acomodación de nalgas al

estrecho inferior, se efectúa por acomodación del bitrocantereo al diámetro anteroposterior, una nalga se acomoda por debajo de la sínfisis del

pubis mediante una rotación de 45°

4 tiempo desprendimiento de nalgas la nalga anterior se coloca debajo del pubis, la posterior hace una

retropulsion al cóccix y se exterioriza con movimientos pendulares, barre el periné y se desprende saliendo 1

trocánter posterior y luego el anterior.

el la pelviana completa se desprende en saco transverso primero sale la nalga anterior y luego la posterior junto

con los miembros.

5 acomodación de los hombros al estrecho S

El diámetro bicromial se orienta igual que el trocanterico por compresión de partes

bandas, el diámetro biacromial se reduce de 12 a 9 cm, aquí hay compresión del cordón

umbilical por paredes del canal

6 encaje y descenso de hombros lo hacen en el oblicuo pelviano inicial, se produce al atravesar el biacromial, se realiza un asa de cordón para disminuir compresión, los hombros prosiguen

su descenso hasta la excavación, mientras que el abdomen y la parte inferior del torax se desprende

7 acomodación de los hombros al EI por rotación interna

se logra por rotación interna. Simultáneamente la cabeza se acomoda al estrecho superior, en el diámetro oblicuo opuesto al que lo hicieran los hombros, para lo cual se

flexiona y ofrece el diámetro suboccipitofrontal de 10.5 centímetros.

8 Desprendimiento de los hombros y descenso y encaje de la cabeza: el hombro anterior aparece debajo de la sínfisis pubiana este hace de

bisagra y permite que se desprenda el hombro posterior, y luego sale el anterior. El cuerpo progresa y desciende haciendo que La cabeza

desciende y se encaja.

9 Acomodación de la cabeza al estrecho inferior: el polo cefálico llega al EI sin coincidencia de diámetros, el encaje

y desprendimiento de los hombros, se produce por la deflexión suboccipitofrontal de la cabeza, el occipital rota

hacia adelante se sitúa detrás de la sínfisis pubiana, la cara ocupa la excavación sacra, la rotación cefálica

intrapelviana corresponde al movimiento de rotación externa de los hombros que se ubican de manera

transversal

10 Desprendimiento de la cabeza: el punto de apoyo en el pubis es el occipucio. El cuerpo fetal se eleva ligeramente y aparecen en ese orden,

mentón, nariz, frente y fontanela anterior.

ATENCION DEL PARTO EN PRESENTACIÓN PODÁLICA ACTITUD A LA BOLSA DE AGUAS

Se debe mantener intacta todo el periodo de dilatación.

El polo podálico por ser mas voluminoso en inadecuado para colaborara en la dilatación cervical.

La presentación podálica suele ser tardía en introducirse al canal del parto y la rotura de la bolsa de aguas puede condicionar prolapso del cordón umbilical.

El período de dilatación del parto en podálica suele ser mas prolongado que en un parto de vértice.

Solo se rompe la bolsa de agua cuando existe clara evidencia que la dilatación cervical esta completa

MANIOBRA DE BRACHT

Ayuda manual para el desprendimiento de hombros y cabeza.

Sólo en partos que hasta ese momento

evolucionaban espontáneamente.

Contraindicado cuando se advierte

que los brazos están deflexionados.

La maniobra requiere que el diámetro biacromial se

oriente en el diámetro transverso de la pelvis con el dorso fetal hacia arriba.

MANIOBRA DE PAJOT

Se utiliza si el brazo no se desprende con la maniobra de Rojas por estar defleccionado.

Se introduce la mano del operador con la palma hacia abajo, hasta alcanzar con los dedos índice y medio la cara externa del brazo fetal hasta el codo, y con el pulgar la cara interna del mismo o el hueco axilar.

Se desciende el brazo tomado con un movimiento suave, sin apartarse de la cara fetal (lavado de la cara).

Se repite la maniobra con el otro brazo.

Complicación: fractura de húmero

MANIOBRA DE ROJAS

consiste en hacer rotar el cuerpo del feto en 180º, primero hacia la izquierda y luego hacia la derecha traccionando hacia abajo desde la

pelvis fetal, el desprendimiento se logra con los movimientos de rotación

MANIOBRA DE MAURICEAU

El antebrazo izquierdo del operador se coloca debajo del abdomen fetal dirigiendo la palma de la mano hacia la vagina, se introduce en la boca del feto los dedos índice y medio apoyándolos sobre la base de la lengua, para flexionar la cabeza fetal y orientarla en el diámetro anteroposterior de la pelvis.

Los dedos medio e índice de la otra mano se colocan sobre los hombros del feto en forma de horquilla.

Tracción hacia abajo para colocar el occipucio debajo de la sínfisis. El brazo del operador se elevará hacia el abdomen materno para desprender la cabeza.

Ayudante ejerce presión sobre la cabeza fetal a través del abdomen materno.

Maniobra de Pinardayuda a traer los pies fetales al alcance del operador.- Se llevan dos dedos a lo largo de una extremidad hasta alcanzar la rodilla para empujar desde la línea media.

En general se produce una flexión espontánea y se siente que el pie del feto golpea contra el dorso de la mano, entonces se puede tomar el pie y traerlo hacia abajo.

MANIOBRA DE DEVENTER-MULLER

Se toma el cuerpo fetal a la altura de su tórax y se hace coincidir el diámetro biacromial con el anteroposterior de a

pelvis, se lo tracciona sucesivamente hacia arriba y hacia abajo, (maniobra de la bomba de agua) para que con movimientos de asinclitismo anterior y posterior, se

produzca el descenso del cuerpo fetal, una vez conseguido ésto, se toma al feto de sus pies y se lo eleva, para extraer el

hombro posterior, y luego se lo baja para poder extraer el hombro anterior por debajo del pubis