ONTWIKKELING, UITVOERING EN EVALUATIE VAN EEN … · 2017. 4. 18. · huisartspraktijk. De...

Kapucijnenvoer 35

3000 Leuven

+32(0)16 33 69 10

fax: +32(0)16 33 69 22

www.kuleuven.ac.be/lucas

TUSSEN DE LIJNEN

WERKINGSVERSLAG

JANUARI 2002- MEI 2003

ONTWIKKELING, UITVOERING EN EVALUATIE

VAN EEN NAVORMINGSPROGRAMMA

VOOR HUISARTSEN

OVER DE BEHANDELING VAN DEPRESSIE

IRIS DE COSTER

CHANTAL VAN AUDENHOVE

HANS VAN DEN AMEELE

MICHEL GOETINCK

Leuven

Juli 2003

COLOFON

Initiatiefnemers

Dr. Michel Goetinck

Koninklijke Geneeskundige Vereniging van Brugge en het Noorden (KGBN)

Huisartsen van Brugge en Oostkust (HABO)

Dr. Hans Van den Ameele

PAAZ AZ St.-Jan AV

Onderzoekers

Wetenschappelijk medewerker

Iris De Coster, LUCAS

Onderzoeksleiding

Prof.dr. Chantal Van Audenhove

Coördinator LUCAS

Sponsors

Interreg-Euregio Scheldemond

GlaxoSmithKline

Lundbeck

Organon België NV

Pfizer

Wyeth Lederle

WERKINGSVERSLAG 2002-2003

INHOUD

Hoofdstuk 1: Een navormingsconcept voor huisartsen over de aanpak van depressie 1

Hoofdstuk 2: Een vierdaags navormingsprogramma voor huisartsen 7

- programma-overzicht

- verloop en werkvorm per vormingsdag

Hoofdstuk 3: Huiswerkopdrachten 13

- huiswerkopdracht 1: het diagnostisch proces

- huiswerkopdracht 2: indicatiestelling

- huiswerkopdracht 3: korte psychotherapie door de huisarts

- huiswerkopdracht 4: de behandeling

- huiswerkopdracht 5: samenwerking

Hoofdstuk 4: Evaluatie 17

- stuurgroepvergadering

- evaluatieformulieren

- gestandaardiseerde attitudemeting

Hoofdstuk 5: Toekomstperspectieven 33

- vorming

- onderzoek

Hoofdstuk 6: Publicaties 41

- handboek

- onderzoeksrapport

- artikels

BIJLAGEN

Bijlage 1: Folder navormingsprogramma

Bijlage 2: Inventarisatie van de persoonlijke leerdoelen

Bijlage 3: Evaluatieformulier

Bijlage 4: Depressie attitude vragenlijst

1

Hoofdstuk 1

Een navormingsconcept voor huisartsen rond de aanpak van depressie

In dit hoofdstuk wordt het navormingsconcept beschreven. Het verschilt grondig van het

klassieke navormingsconcept dat huisartsen gewoon zijn en dat zich veelal beperkt tot het

volgen van vormingsavonden met kennisverruiming als doel. Het navormingsconcept

veronderstelt een groter engagement en een grotere tijdsinvestering van de huisartsen, maar

beoogt ook effectieve veranderingen in de praktijk. In het hoofdstuk 4 gebeurt een evaluatie

van de punten waarop dit concept al dan niet gerealiseerd is.

De volgende topics komen aan bod: het belang van vorming rond de aanpak van depressie

door de huisarts, de doelgroep, de beoogde leerdoelen, de leercyclus, didactische

overwegingen, de docenten, deelnemingsvoorwaarden, huistaken, de wijze waarop de

evaluatie zal gebeuren, praktische informatie zoals de locatie, de tijdsplanning en de

accreditering en tenslotte de uitdagingen voor de toekomst.

In de folder die verspreid werd om de huisartsen uit te nodigen tot deelname aan het

vormingsprogramma, stond dit vormingsconcept en de globale programma-indeling beknopt

beschreven (bijlage 1).

1 De aanpak van depressie in de huisartspraktijk

Depressie is een belangrijk probleem in de volksgezondheid. Het aantal personen dat aan

depressie lijdt is aanzienlijk: ongeveer 7 % van de bevolking krijgt vroeg of laat met een

depressie te kampen. Vaak is de aandoening chronisch of is er sprake van herval (Van

Audenhove, e.a. 1996).

Vooral de huisartsen komen in aanraking met de brede groep van depressieve patiënten. De

huisartsen fungeren als poortwachters. Ze spelen een sleutelrol in de detectie van depressie.

Een grote groep depressieve patiënten wordt op de eerste lijn behandeld door de huisarts. Voor

een aanzienlijke groep patiënten wordt de psychiater geconsulteerd of wordt naar een

psychiater of naar een tweede of derdelijns GGZvoorziening verwezen.

Dit detecteren, correct diagnosticeren, en behandelen of ten gepaste tijde doorverwijzen van

patiënten vereist specifieke inzichten en vaardigheden van de huisarts. Het gebruik van

evidence-based protocollen en hulpmiddelen kan daarbij een belangrijke steun zijn.

2 Hoofdstuk 1

Maar de tijdsdruk laat huisartsen vaak niet toe om de wetenschappelijke literatuur bij te

houden en te overzien, laat staan om de protocollen, hulpmiddelen en tips ingang te doen

vinden in hun praktijk. Het navormingsprogramma voor huisartsen over depressie streeft er

dan ook naar om een geïntegreerd overzicht te bieden van de relevante evidence-based

informatie en om deze op een praktijkgerichte wijze een aanvulling te laten zijn op de reeds

bestaande beroepsdeskundigheid van de artsen.

2 Doelgroep

De doelgroep bestond uit de huisartsen in de regio Brugge. Het navormingsprogramma werd

niet enkel aangeboden aan de kerngroep van artsen die betrokken waren bij de uitbouw van

het transmuraal protocol voor depressie. Het programma stond ook open voor andere

geïnteresseerde artsen uit de regio.

3 Leerdoelen

De typische invalshoek van dit vormingsprogramma was het werken rond kennis, inzichten,

vaardigheden en attitudes die een centrale rol spelen in de aanpak van depressie in de

huisartspraktijk. De thema’s dienden in te spelen op de knelpunten die de huisartsen ervaren in

de praktijk.

De thema’s die prioritair geacht werden voor vorming voor huisartsen zijn de volgende: (1)

het transmurale protocol depressie en de rol en taken van de huisarts daarin (2) het

diagnostische proces (3) de behandeling van depressie, (4) communicatie met aandacht voor

een aantal basisgesprekstechnieken en relationele grondhoudingen ten opzichte van patiënten

zoals actief luisteren, motiveren, informatie geven, (5) indicatiestelling als

besluitvormingsproces dat uitmondt in een behandelingsaanbod aan de patiënt en (6) de

samenwerking met de psychiater en andere disciplines. Voor de concrete inhoud kon er

inspiratie geput worden uit bestaande vormingsprogramma's in Nederland (Jenner ea., 1995).

De bovenstaande onderwerpen werden specifiek benaderd vanuit de vragen en de ervaringen

van de deelnemersgroep. Het was de bedoeling om de huisartsen te begeleiden in een proces

van theoretische verdieping en systematisering van hun opgedane ervaringen. Men beoogde de

huisartsen de nodige handvaten aan te reiken om hun deskundigheid verder uit te bouwen en

Het navormingsconcept 3

om een scherper inzicht te verwerven in hun eigen rol bij de detectie, diagnose en behandeling

van depressie.

4 Leercyclus

Kenmerkend voor het programma was de koppeling van inhoudelijke doelstellingen aan een

taakgerichte werking van de deelnemersgroep. Er werd vertrokken van de bestaande

vormingsnoden van het deelnemende huisartsen om in de vormingsgroep te komen tot een

uitwerking van de knelpunten en het plannen van een aanpak. De theoretische achtergrond, de

concrete hulpmiddelen en mogelijke denkpistes nam de huisarts mee naar zijn praktijk en hij

beoordeelde daar hoe de aangedragen inzichten kunnen bijdragen tot een optimale detectie,

diagnose en begeleiding van patiënten.

Deze aanpak sluit aan bij de stappen in het onderstaande schema.

inventarisatie en analyse bepaling van de

noden van de planning en vervolgens vormingsdoelen

deelnemende huisartsen uitvoering van de

vormingsmodules

evaluatie tijdens en na het programma

Dit schema van Polya (1973) beschrijft de best mogelijke te volgen procedure of aanpak in het

geval men op voorhand zijn doel nog niet geheel exact kan bepalen. Dit is het geval bij het

organiseren van een vormingscyclus. Er kunnen wel doelstellingen of eindtermen voor de

vorming bepaald worden, maar het vormingsgebeuren dient anderzijds ook in te haken op de

noden van de specifieke doelgroep en in te spelen op de continue ontwikkelingen in het

werkveld. Dit kan wanneer men vorming opvat als een proces.

4 Hoofdstuk 1

5 Didactische overwegingen

Globaal zien we dat passieve verspreiding van richtlijnen niet werkt, maar dat gerichte

inspanning van de deelnemers nodig is om gedrag te veranderen (Kuipers ea., 2000). Er

bestaat zeer veel research en kennis over het beïnvloeden van mensen, waar meestal slechts

met mondjesmaat gebruik wordt van gemaakt.

Het programma heeft een evenwicht gezocht tussen een 'learning' programma en een 'teaching'

programma. Enerzijds kan men er niet buiten om kennis en informatie aan te dragen

(teaching), maar er was ook voortdurend aandacht voor de implementatie van de kennis in de

eigen praktijk (learning). Er werd vertrokken van de deskundigheid van de huisartsen om deze

te toetsen aan de huidige staat van de wetenschap (vertegenwoordigd door de bestaande en

opgestelde protocollen). Ook de eventuele weerstand tegen de aangebrachte protocollen of

schema’s kwam aan bod.

Bij het begin van het programma werden de specifieke noden en verwachtingen van de

deelnemers in kaart gebracht (bijlage 2). Dit is belangrijk wil men mensen persoonlijk

motiveren, en het persoonlijk gemotiveerd zijn is een voorwaarde voor gedragsverandering

(Prochaska en Diclemente, 1985).

6 Docenten

Huisartsen en psychiaters die deskundig zijn op de specifieke deelgebieden van een module

zijn aangesproken om een module voor hun rekening te nemen. De betrokkenheid bij het

project 'tussen de lijnen' was geen voorwaarde om als docent op te treden. Wat wel van

cruciaal belang is binnen de opzet van het programma was de didactische stijl van de docent.

Een interactieve didactische stijl en de bereidheid om in te gaan op vragen van de

deelnemende artsen, en zelfs om hun verhaal op grond van deze vragen op te bouwen was een

must. Het ex cathedra doceren werd beperkt.

Een bijkomend aandachtspunt was dat de docenten best geen binding hebben met een

bepaalde farmaceutische industrie. Dit liet toe dat de discussie tussen de artsen, bijvoorbeeld

over de voor-en nadelen van medicamenteuze therapieën, in een maximale openheid kon

gevoerd worden.

Het navormingsconcept 5

7 Deelnemingsvoorwaarden

De vorming richtte zich op de eerste plaats op huisartsen die reeds ervaring hebben met het

praktijkveld. De ‘rijkdom’ van een learning programma wordt immers in grote mate bepaald

door de inbreng van de praktijkervaringen van de deelnemers.

De deelname vereiste een actieve en ononderbroken medewerking aan de verschillende

vormingsmodules. Het betrof een totaalpakket wat betekent dat de deelnemers inschreven voor

alle modules.

De deelname aan de verschillende sessies bood de mogelijkheid om een procesgebeuren te

starten en de deelnemers onder te dompelen in een manier van denken en probleemoplossend

kijken naar de problematiek. Het volgen van het programma over de aanpak van depressie was

ook zinvol voor de omgang met patiënten met andere stoornissen. Er werd gestreefd naar

relatief kleine groepen (12 à 16-tal deelnemers) zodat iedereen aan bod kon komen en

boeiende contacten kon leggen.

8 Huistaken

Om de vormingsmomenten optimaal en efficiënt te laten verlopen, kregen de deelnemende

huisartsen een gerichte huistaak ter voorbereiding van een module. Het kon gaan om:

een literatuuropdracht (bv. schema uit de syllabus bestuderen i.v.m. indicatiestelling),

een (zelf)observatie-opdracht (bv. hoe pakt men de screening van depressie aan? welke

vragen stelt men?)

een reflectie-opdracht (bv. wat ziet men als de eigen mogelijkheden en taken, en waar

botst men op de eigen grenzen?)

9 Evaluatie

Het plan was om de evaluatie zowel te richten (1) op de impact van het programma op het

gedrag en de attitude van de groep deelnemers als (2) op het leerproces van elke individuele

huisarts.

Voor de beschrijving van de evaluatie verwijzen we naar hoofdstuk 4. Op groepsniveau is

enkel de attitudemeting gebeurd. Voor de individuele evaluatie werd aan alle deelnemende

6 Hoofdstuk 1

artsen gevraagd om voorafgaand aan het programma een vragenlijst in te vullen. Na het

beëindigen van het programma gebeurde een procesevaluatie waaruit afgeleid kon worden in

welke mate en op welke wijze het programma geïmplementeerd wordt in de praktijk.

10 Praktische informatie: locatie, tijdsplanning en accreditering

Het programma vond plaats in Badhotel De Wielingen in Cadzand en betrof een totaalpakket

van vier vormingsdagen, gespreid over vier zaterdagen, namelijk 22 juni ’02, 5 oktober ’02, 7

december ’02 en 15 februari ’03. Accreditering werd aangevraagd en toegekend.

11 Uitdagingen voor de toekomst

Het vormingprogramma dat in deze projectopzet ontwikkeld werd, was afgestemd op de

aanpak van depressie en richtte zich op de huisartsen uit de regio Brugge en omstreken. Naar

de toekomst toe is het echter ook het streefdoel om de producten van het huidige pilootproject

te vertalen naar andere doelgroepen en aan te bieden in andere regio's. Op langere termijn is

het de bedoeling om de verworven inzichten en protocollen ook in te bouwen in de

basisopleiding voor de huisartsen.

7

Hoofdstuk 2

Programma-overzicht van het vierdaags navormingsprogramma voor

huisartsen

Dit hoofdstuk biedt een overzicht van de vier navormingsdagen die georganiseerd werden

voor de huisartsen uit de regio Brugge en omstreken. Er is gezorgd voor een gevarieerd

programma met ruimte voor reflectie en uitwisseling. Het programma start met de

voorstelling van het transmuraal protocol. De daarop volgende modules zijn een

uitwerking van de opeenvolgende stappen in het protocol. Per dag zijn twee thema’s

uitgewerkt. De laatste dag is geheel gewijd aan samenwerking. De aanvankelijk geplande

evaluatiemodule werd verschoven naar de stuurgroepvergadering op 15 mei ’03.

MODULE

DATUM

INHOUD DOCENT OF MEDEWERKERS

Module 1

22/06/02

Het transmuraal protocol

Dhr. Paul Rijnders

Module 2

22/06/02

Het diagnostisch proces

Lucas en initiatiefnemers

Module 3

05/10/02

Indicatiestelling

Prof. dr. Chantal Van Audenhove

Module 4

05/10/02

Korte psychotherapie door de huisarts Dhr. Paul Rijnders

Dr. Luc Isebaert

Module 5

07/12/02

Behandeling Prof. dr. Koen Demyttenaere

Module 6

07/12/02

Collegiale consultatie Lucas en initiatiefnemers

PAAZ-psychiaters

Module 7

15/02/03

Samenwerking Prof.dr. Jan De Lepeleire

Module 8

15/02/03

Samenwerking Ggz voorzieningen en -hulpverleners

8 Hoofdstuk 2

Van elke vormingsdag wordt de gedetailleerde agenda voorgesteld om een zicht te geven

op het concrete verloop van de dagen en op de didactische methoden die gehanteerd

werden.

Navormingsprogramma Cadzand 22 juni 2002 9

UURROOSTER VERLOOP EN WERKVORM

9u00 -9u15

9u15-9u45

9u45-10u25

10u25-11u00

11u00-11u15

11u15-11u45

11u45-12u15

ontvangst met koffie

verwelkoming en introductie door de organisatoren en coördinatoren van

het programma

voorstelling van de agenda van de dag

video

reflectie in subgroepen: welke kennis, vaardigheden, attitudes zou u

willen verwerven?

koffiepauze

rapportage en discussie in plenum

samenvatting: hoe kan het vormingsprogramma aansluiten bij de

geformuleerde noden?

12u15-13u45

lunchpauze

13u45-14u00

14u00-15u00

15u00-15u15

15u15-16u00

16u00-16u30

16u30-16u45

16u45-17u00

toelichting bij het ontwikkelde werkinstrument

bespreking van de eigen casussen uit de huiswerkopdracht in

subgroepen (wat zijn de knelpunten en wat kan het aangereikte

diagnostische stramien betekenen bij confrontatie met moeilijke

diagnostische situaties?)

koffiepauze

plenaire uitwisseling van ervaringen tussen de artsen met verwijzing

naar de voornaamste resultaten van het actie-onderzoek

procesbeschrijving van de opeenvolgende modules met verwijzing naar

de noden die in de voormiddag naar voren zijn gekomen

taakafspraken i.v.m. huiswerkopdrachten

uitleg over syllabus en mogelijkheid tot extra literatuur

afronding (evaluatierondje)

10 Navormingsprogramma Cadzand 5 oktober 2002

UURROOSTER

VERLOOP WERKVORM

09u00-9u15

9u15-9u30

9u30-10u15

10u15-10u30

10u15-11u30

11u30-12u00

Ontvangst met koffie

Verwelkoming en afspraken rond het verloop van de dag

Verwijzing naar psychosociale hulpverlening door de

huisarts: een overlegmodel

inleiding door Ch. Van Audenhove

Koffiepauze

Casuïstiek

Rapportage van leerpunten en stilstaan bij knelpunten en

weerstanden voor vraaggericht werken

uitleg

doceren met ruimte

voor interactie en

vragen

rollenspel in

subgroepen (per 4 à 5)

plenair

12u00-13u00

Lunchpauze

13u00-13u30

13u30-14u15

14u15-14u30

14u30-14u45

14u45-15u15

15u15-15u45

15u45-16u15

16u15-16u30

Het differentiatieschema: inleiding door P. Rijnders

Uitwerken van een schema en stappenplan voor een

eigen casus uit de praktijk

Rapportage en bespreking

Koffiepauze

Probleemgericht vs. oplossingsgericht gesprek: inleiding

door L. Isebaert

Rollenspel

Bespreking van knelpunten en leerpunten

Uitwisseling van ervaringen en samenvatting van een

aantal belangrijke aspecten / kapstokken i.v.m. de

basishouding van de arts

Evaluatie en afronding

doceren

opdracht in subgroepen

(per 4 à5)

plenum

doceren

parallel in 2 groepen

plenum

Navormingsprogramma Cadzand 7 december 2002 11

UURROOSTER

VERLOOP WERKVORM

09u00-9u15

9u15-9u30

9u30-10u45

10u45-11u00

11u00-12u15



Indicaties voor AD-medicatie in de huisartspraktijk

-wat bepaalt de keuze? tolerability - marktinvloed

-dosering, termijn, nevenwerkingen

Hoe tot een goede match komen? Uitleg aan patiënt?

Therapietrouw

Koffiepauze

Vervolg uiteenzetting met uitwisseling van ervaringen en

toepassing van principes op eigen casuïstiek van

huisartsen

plenaire uiteenzetting

met ruimte voor vragen

en discussie

plenair

12u15-13u15

Lunchpauze

13u15-13u30

13u30-13u50

13u50-14u15

14u15-14u45

14u45-15u00

15u00-15u30

15u30-16u15

16u15-16u30

Voorstelling van de psychiaters

collegiale consultatie:

-samenwerkingsprincipes

-eenmalige collegiale consultatie / telefonisch

succesverhaal van huisarts en psychiater-duo:

ingrediënten van een werkzame band

-afspraken telefonisch consult

-afspraken eenmalig consult

-verwijsbrieven: wat staat erin,

-brieven ter informatie: wat zijn relevante/cruciale zaken

om mee te delen?

uitwisseling van ervaringen en organisatorische

knelpunten van huisartsen en psychiaters die dit

succesverhaal doorkruisen

koffiepauze

rapportage van de subgroepen

Voorstellen ter optimalisering van de samenwerking

met stappenplan opstellen voor de realisatie


plenair rondje

presentatie

plenair verhaal

subgroepen

plenair

12 Navormingsprogramma 15 februari 2003

UURROOSTER

VERLOOP WERKVORM

09u00-9u15

9u15-9u30

9u30-10u45

10u45-11u00

11u00-12u00



Belang van samenwerking

Samenwerking bij de aanpak van depressie: realisatie

-globaal overzicht van voorzieningen van psychosociale

hulpverlening waarbinnen de huisarts zich als partner

situeert

-belangrijke indicatiestellingscriteria

Koffiepauze

Vervolg uiteenzetting met uitwisseling van ervaringen

plenaire uiteenzetting

met ruimte voor vragen

en discussie

plenair

12u00-13u00

Lunchpauze

13u00-13u15

13u15-14u00

14u00-14u45

14u45-15u00

15u00-15u30

15u30-16u00

16u00-16u30

Enkel voor de ggz-hulpverleners: uitleg over het project

Voorstelling van de verschillende ggz-instanties waarvan

een hulpverlener vertegenwoordigd is: doelgroep,

uitgangspunten en werkingsprincipes

Uitwisseling van ervaringen, noden en wensen van

huisartsen en ggz-hulpverleners

koffiepauze

rapportage van de subgroepen

Voorstellen ter optimalisering van de samenwerking

met stappenplan opstellen voor de realisatie


uitleg

plenair

subgroepen

plenair

13

Hoofdstuk 3

Huiswerkopdrachten

Vóór elke navormingsdag kregen de huisartsen een huiswerkopdracht toegestuurd. De

schriftelijke antwoorden van huiswerkopdrachten 4 en 5 op voorhand bezorgd aan de

docenten, zodat ze hun presentatie konden laten vertrekken bij de ervaringen en de eigenheid

van de deelnemersgroep.

Huiswerkopdracht 1: het diagnostisch proces

1. Beschrijf kernachtig 2 moeilijke casussen op het vlak van de diagnostiek waarover u

graag de ideeën van anderen zou horen. Beschrijf hierbij uw diagnostisch traject en uw

besluitvorming.

2. Beschrijf de voornaamste knelpunten die u in de praktijk ervaart om tot de diagnose

depressie te komen.

Huiswerkopdracht 2: indicatiestelling

1. Inventariseerd moeilijke overlegsituaties bij de diagnostiek of de behandeling van

depressie waarmee u in de tussentijd geconfronteerd wordt. Het kan een overleg

betreffen met de patiënt en/of met zijn omgeving. Beschrijf kort de situatie en denk na

over wat de communicatie bemoeilijkt.

2. Lezing van ‘verwijzen bij psychosociale problemen: een overlegstrategie’ (Ch. Van

Audenhove, p. 91/106).

Huiswerkopdracht 3: korte psychotherapie door de huisarts

1. Lezing van ‘Het differentiatieschema’. (Hoofdstuk 2 uit: Rijnders, P., de Jong, T.,

Isebaert, L., van Tilburg, C. & Van den Ameele, H. (2002). Kortdurend behandelen in

de GGZ, pp. 35-45.)

2. Probeer het differentiatieschema op p. 38 in te vullen voor een depressieve patiënt die

u begeleidt.

14 Hoofdstuk 3

Huiswerkopdracht 4: de behandeling

1. Voor welke producten kiest u bij de behandeling van depressie? Geef van de produten die u

voorschrijft aan welke startdosis u hanteert en waarom u voor dit product kiest.

In welke

startdosis?

Waarom kiest u voor dit product? Motiveer kort.

Trazolan

Cipramil

Seroxat

Serlain

Prozac

Floxyfral

Edronax

Efexor

Remergon

Generieke

St. Janskruid

Anefranil

Redomex

Lerivon

Andere, nl.:

2. Naar welk product gaat uw eerste keuze uit bij een angstige depressieve patiënt?

3. Naar welk product gaat uw eerste keuze uit bij een geremde depressieve patiënt?

4. Hoe lang schrijft u antidepressiva gemiddeld voor?

Huiswerkopdrachten 15

5. Het komt wellicht soms voor dat u een antidepressivum voorschrijft en vaststelt dat er geen

verbetering optreedt in de toestand van de patiënt. Hoe lang wacht u af alvorens een volgende

stap te zetten in de behandeling (bv. dosis opdrijven, ander product voorschrijven, psychiater

contacteren, …)?

6. Hoe legt u aan een depressieve patiënt uit dat u het nodig vindt om een antidepressivum te

nemen?

7. Welke nevenwerkingen van antidepressiva bespreekt u op voorhand met de patiënt?

8. Wanneer en hoe bespreekt u therapietrouw met een depressieve patiënt?

Huiswerkopdracht 5: samenwerking

1. Met welke GGZ-partners werkt u momenteel samen voor de aanpak van depressie (denk

zowel aan individuele therapeuten als aan centra)?

Geef voor de GGZ-partners waarmee u samenwerkt kort in welke situaties of voor welke

problemen u samenwerkt.

GGZ-partner In welke situaties of voor welke

problemen werkt u samen?

Welk therapeutisch aanbod biedt

deze GGZ-partner?

2. Geef aan met welke andere regionale GGZ-partners u vroeger hebt samengewerkt (u hoeft

deze personen niet nominaum te vermelden, wel bv. psychiater X of CGGZ Y) en hoe het

komt dat de samenwerking gestopt is.

GGZ-partner Reden waarom samenwerking is stopgezet

16 Hoofdstuk 3

3. Geef aan welke andere regionale GGZ-partners die ook een aanbod hebben in de

behandeling van depressie u kent maar waarmee u nog niet hebt samengewerkt hoewel u deze

samenwerking u interessant of wenselijk lijkt. Motiveer ook kort wat volgens u de hinderpalen

zijn om tot samenwerking te komen met deze GGZ-partners.

GGZ-partner Reden waarom u niet komt tot samenwerking met deze GGZ-

partner

4. Op welke vragen over het GGZ-aanbod krijgt u op de vormingsdag graag een antwoord?

17

Hoofdstuk 4

Evaluatie van het programma

Een evaluatie van objectieve criteria zoals veranderingen in het aantal verwijzingen en

collegiale consultaties of in het voorschrijfgedrag is niet gebeurd. De evaluatie gebeurde op

een aantal andere wijzen, namelijk via:

een stuurgroepvergadering na de afronding van het vormingsprogramma

evaluatieformulieren op het einde van elke vormingsdag

een gestandaardiseerde attitudemeting vóór en na de vier vormingsdagen

1 Stuurgroepvergadering

Tijdens de stuurgroepvergadering op 15 mei 2003 werd geëvalueerd op welke punten het

aanvankelijk voorgestelde vormingsconcept al dan niet gerealiseerd is.

Het voorgestelde vormingsconcept is op de meeste punten gerealiseerd. De huisartsen

beklemtonen dat de extra investering van een dergelijk vormingsconcept lonend is. Ze stellen

dat de tijd die gebruikt wordt om reeds tijdens de vormingsmomenten de brug te slaan met de

praktijknoden en –ervaringen van de huisartsen er toe leidt dat de vorming effectief

veranderingen en verbeteringen ondersteunt en helpt realiseren in de praktijk. Zo vernoemen

de huisartsen bijvoorbeeld als concrete effecten van de navorming het gebruik van de Beck

depressie schaal en de vlottere contactname met andere ggz-hulpverleners zoals psychologen.

De ononderbroken deelname aan vier navormingsdagen is geen evidentie voor huisartsen.

Toch vonden de onderzoekers en de initiatiefnemers dit een belangrijke deelnamevoorwaarde.

De huisartsen die instemden met deze vaste deelname gaven daarmee ook veel aan over hun

motivatie en hun bereidheid om de geplande leercyclus door te maken met het oog op

gedragsveranderingen. Tijdens het leertraject werd waar nodig flexibel omgesprongen met dit

criterium, bijvoorbeeld als er familiale verplichtingen waren, zodat huisartsen opnieuw konden

aanpikken na een gemiste vormingsmodule.

Het aantal huisartsen varieerde: de eerste dag namen 13 huisartsen deel, de tweede dag 11

huisartsen, de derde dag 16 huisartsen en de vierde en laatste dag 9 huisartsen. Daarmee

18 Hoofdstuk 4

benaderde het aantal huisartsen het streefgetal dat was vooropgesteld, namelijk tussen 12 en

16 deelnemers. Dit aantal is ideaal voor een actieve en interactieve aanpak.

Dit aantal deelnemers is op zich wel klein is in verhouding tot het voorbereidend werk en de

investering van de docenten. We willen er dan ook op wijzen dat het om een pilootproject

ging. Het is de bedoeling om hetzelfde programma nog eens over te doen voor een andere

groep van geïnteresseerde huisartsen in het kader van het EAAD-project (European Allinace

Against Depression, zie hoofdstuk 5). Het is ook het doel om het vele, interessante materiaal

dat in de vormingsdagen aan bod gekomen is niet te laten verloren gaan en het neer te

schrijven in een handboek waar een ruimer publiek van huisartsen baat kan bij hebben.

De deelnemersgroep, samengesteld uit ervaren artsen en één hibo (huisarts in

beroepsopleiding) werd elke navormingsdag aangevuld met een aantal PAAZ-psychiaters. De

deelname van deze psychiaters werd erg op prijs gesteld door de huisartsen, zowel omwille

van hun interessante en deskundige inbreng in de subgroepen als ook omdat de

samenwerkingsmogelijkheden op deze manier rechtstreeks ervaren en besproken konden

worden.

De tijdsplanning, namelijk vier zaterdagen gespreid over acht maanden (van juni 2002 tot

februari 2003), bleek verantwoord.

De tweemaandelijkse spreiding was realistisch: huisartsen konden op die manier indien

gewenst ook nog ingaan op andere interessante vormingsinitiatieven, maar toch bleef hun

aandacht gedurende deze maanden extra gericht op de verschillende aspecten van de aanpak

van depressie. De tussentijd was nodig voor het uitproberen van het geleerde in de praktijk en

werd ook overbrugd met huiswerkopdrachten zodat de taakspanning niet verdween.

12 Evaluatieformulieren

Op het einde van elke vormingsdag gaven de deelnemers een schriftelijke beoordeling over de

inhoud, de didactiek en de praktische organisatie van de gevolgde dag. Dit gebeurde telkens

aan de hand van een gelijkaardig beoordelingsformulier zodat de evaluaties van de

verschillende dagen met elkaar kunnen vergeleken worden. De huisartsen gaven een score

tussen 1 en 5, waarbij 1 staat voor onvoldoende of zeer ontevreden, en 5 staat voor zeer goed

of zeer tevreden (bijlage 3).

De gemiddelde scores geven aan dat de huisartsen tevreden tot zeer tevreden zijn over de vier

navormingsdagen (tabel op volgende bladzijde). Er is reliëf te zien in de scores. Over de

inleidende module over het transmuraal protocol zijn de huisartsen gewoon tevreden (3.9). In

Evaluatie van het programma 19

deze module werden de doelstelling van het programma verhelderd en werd stil gestaan bij de

verschillende aspecten van een kwaliteitsvolle aanpak van depressie. Dit liet toe om nog

enkele accenten te leggen en in te gaan op de noden die de huisartsen ervaren en waarop het

vormingsprogramma een antwoord zou moeten bieden. Doordat de meeste deelnemers ook lid

waren van de voorafgaande stuurgroepvergaderingen, was dit voor hen minder vernieuwend.

De modules over korte psychotherapie door de huisarts en de medicamenteuze aanpak scoren

beide 4.8. Dit betekent dat de huisartsen zeer tevreden waren over deze modules. In de module

‘korte psychotherapie door de huisarts’ brachten de huisartsen in subgroepen casussen naar

voren. De meerwaarde schuilde in het feit dat er op voorhand een structurerend schema werd

aangereikt (situatie-klacht-aard van het beestje) en in de uitwisseling van ervaringen met

psychotherapeutische technieken tussen huisartsen én psychiaters. De module ‘behandeling’

was minder interactief opgevat, maar bood de huisartsen een mooi en praktisch bruikbaar

overzicht van de antidepressiva en de aandachtspunten en de indicatiecriteria voor het

voorschrijven ervan in de huisartspraktijk.

De schriftelijke evaluaties werden aangevuld met rondjes waarin stil gestaan werd bij de

belangrijkste leerpunten van de dag en de vragen of actiepunten voor de volgende

vormingsdagen.

OVERZICHT EVALUATIEFORMULIEREN VORMING: DE AANPAK VAN DEPRESSIE DOOR DE HUISARTS

verwachtingen

voor kennis

nieuwe info

doelen duidelijk

realisatie doelen

tranfer

boeiend

didaktiek

voor middag

na middag

dag als geheel

praktisch

Dag 1 -transmuraal protocol -diagnostisch proces

4.1

4.0

4.0

4.2

3.9

4.1

4.3

4.2

3.9

4.3

4.3

4.3

Dag 2 -indicatiestelling -korte psychotherapie

4.5

4.3

4.7

4.5

4.6

4.5

4.7

4.6

4.5

4.8

4.6

4.1

Dag 3 -behandeling -collegiale consultatie

4.4

4.2

4.3

4.5

4.4

4.4

4.6

4.4

4.8

4.4

4.5

4.1

Dag 4 -samenwerking

4.3

4.1

4.4

4.3

4.4

4.4

4.4

4.3

4.6

4.4

4.4

4.6

Samenvattend

4.3

4.2

4.3

4.4

4.3

4.3

4.5

4.4

4.5

4.5

4.5

4.3

1 : onvoldoende / zeer ontevreden 2 : matig / ontevreden 3 : voldoende / noch ontevreden, noch tevreden 4 : goed / tevreden 5 : zeer goed / zeer tevreden


13 Gestandaardiseerde attitudemeting

Detectie, diagnostiek en aanpak van depressieve stoornissen door de huisarts wordt bepaald

door diverse patiëntfactoren en door een aantal praktische karakteristieken van de

huisartspraktijk, maar ook door de attitudes van de huisarts ten opzichte van (de aanpak van)

depressie. Deze attitudes kunnen gebaseerd zijn op kennis en ervaringen, op vooroordelen, op

persoonlijke eigenheden en voorkeuren van de arts, ... .

Het navormingsprogramma bood de huisartsen, naast mogelijkheden om kennis en inzichten te

verwerven en om vaardigheden aan te leren en te trainen, ook een aanleiding om hun

bestaande attitudes explicieter te maken en eventueel bij te sturen.

Onderzoeksvraag

De vraag die de onderzoekers zich stelden was of en in welke richting de vorming een effect

zou hebben op de attitude van de huisartsen. Ze vroegen zich voornamelijk af of er een

verschuiving te merken zou zijn in de visie van huisartsen op de eigen positionering of taak in

de behandeling van depressieve patiënten.

De hier gebruikte methode liet niet toe om ook na te gaan of er veranderingen opgetreden zijn

in de attitudes van de huisartsen ten opzichte van overleg en samenwerking met andere

partners van de geestelijke gezondheidszorg, een andere rode draad doorheen het programma.

Methode

De ‘depression attitude questionnaire’ (Botega, Mann, Blizard & Wilkinson, 1992) laat

gedeeltelijk toe om een antwoord te geven op de bovenstaande vragen. Het is een instrument

dat ontwikkeld werd om attitudes ten opzichte van (de aanpak van) depressie te beoordelen.

De depressie attitude vragenlijst is een zelfrapporterings-instrument met 20 vragen. De

huisarts geeft op een lijn van 100 mm aan in welke mate hij het eens is met de uitspraken. Het

ene einde van het continuüm (0 mm) correspondeert met ‘sterk oneens’, het andere uiteinde

(100 mm) staat voor ‘sterk eens’. Voor de duidelijkheid van de presentatie kan de visueel

analoge schaal verder verdeeld worden in vijf categorieën: sterk oneens ( (0 -20 mm), oneens

(21-40 mm), neutraal (41-60 mm), eens (61-80 mm) en sterk eens (81-100 mm). Het voordeel

van een visueel analoge schaal is de gevoeligheid voor veranderingen in de tijd.

22 Hoofdstuk 4

Bogeta, Mann, Blizard en Wilkinson (1992), voerden bij het ontwikkelen van de vragenlijst

een onderzoek uit bij 71 Londense huisartsen. Op basis van een principale

componentenanalyse, kon de relatie tussen de 20 items samengevat worden en werden vier

componenten weerhouden:

1. attitude ten opzichte van behandeling

2. professioneel ongemak

3. onveranderbaarheid

4. identificatie

Bogeta et al. (1992) voerden ook een cluster analyse uit om na te gaan of de scores op de

verschillende componenten toelaten diverse types huisartsen te onderscheiden. Dit bleek

inderdaad het geval te zijn. Er zijn huisartsen die depressie beschouwen als behandelbaar en

zelf ondersteunende psychotherapie aanbieden (groep A), huisartsen die depressie beschouwen

als een ziekte die best medicamenteus aangepakt wordt (groep B) en tenslotte nog huisartsen

die depressie beschouwen als iets vervelends en lastigs dat best door een psychiater aangepakt

wordt (groep C).

Gemiddelde componentscores

Groep A Groep B Groep C

I. Attitude t.o.v. behandeling

41.0 61.3 44.0

II. Professioneel ongemak

36.2 44.1 64.7

III. Onbehandelbaarheid

25.2 23.8 28.8

IV. Identificatie

31.0 50.9 45.0

Tabel 1: gemiddelde scores per groep en per component


In de Nederlandse vertaling (bijlage 4) werd 1 item weggelaten, namelijk ‘the practice nurse

could be a useful person to support depressed patients’, omdat dit item niet correct omgezet en

vertaald kon worden voor de Vlaamse situatie.

Onderzoeksgroep

Negen huisartsen vulden twee maal de depressie attitude vragenlijst in, éénmaal vóór hun

deelname aan het vierdaagse navormingsprogramma over de aanpak van depressie en éénmaal

bij de afronding. De steekproef bestond uit 6 mannelijke en 3 vrouwelijke huisartsen die allen

reeds lange tijd werkzaam zijn in de praktijk (2 artsen 8-9 jaar, 5 huisartsen tussen 10 en 19

jaar, 2 huisartsen tussen 20 en 29 jaar). Allen praktiseren voltijds.

Resultaten

Gezien de kleine steekproef dienen alle resultaten met de nodige voorzichtigheid

geïnterpreteerd worden. We beperken ons ertoe om enkele trends aan te geven en benadrukken

dat verder onderzoek bij een grotere steekproef van huisartsen gewenst is.

Naast de 19 attitudevragen en de vragen naar algemene achtergrondkenmerken zijn er in de

depressie attitude vragenlijst zijn twee extra vragen opgenomen: de eerste vraag peilt naar de

prevalentie van depressie in de dagelijkse praktijk van de huisarts en de tweede naar het

voorschrijfgedrag van de huisarts.

Prevalentie

<5% 5-

10%

11-

20%

21-

30%

31-

40%

41-

50%

51-

60%

61-

70%

>70%

Voormeting

1 1 5 1 1

Nameting

2 4 2 1

Tabel 2: scores van 9 Brugse huisartsen op de DAQvraag naar prevalentie

De meeste huisartsen schatten dat er gemiddeld bij 11 tot 20 % van hun patiënten sprake is

van een depressieve problematiek. Deze inschatting blijft relatief ongewijzigd in de nameting.

24 Hoofdstuk 4

De huisartsen die tijdens de voormeting op de uiteinden van het continuüm scoorden (< 5 %

en > 70%) geven nu wel een meer gematigde score.

Voorschrijf-

gedrag

<5% 5-

10%

11-

20%

21-

30%

31-

40%

41-

50%

51-

60%

61-

70%

>70%

Voormeting

2 1 2 1 1 2

Nameting

1 1 1 2 2 2

Tabel 3: scores van 9 Brugse huisartsen op de DAQvraag naar voorschrijfgedrag

Er is een grote variatie vast te stellen in het voorschrijfgedrag van de Brugse huisartsen.

Sommige artsen menen dat slechts een kleine minderheid (< 5%) van de patiënten met

depressieve klachten antidepressiva nodig hebben. Andere artsen vinden dat antidepressiva

verreist zijn in meer dan 70 % van de patiënten met een depressieve problematiek. De meeste

artsen situeren zich ergens tussenin.

De nameting laat bij zes op negen artsen duidelijk een verschuiving zien in de richting van

meer medicatie voorschrijven. Eén arts scoort stabiel dat hij bij 11-20 % een antidepressivum

nodig vindt. Eén arts schuift op van ‘meer dan 70 %’ naar ‘in 61 tot 70 % van de gevallen’. De

score van de laatste arts is eigenaardig: ‘meer dan 70 %’ in de voormeting wordt ‘minder dan

5 %’ in de nameting. Vermoedelijk heeft deze huisarts de vraag verschillend geinterpreteerd in

de voor- en de nameting.

Hierna komen de verschuivingen van de nameting ten opzichte van de voormeting per

component aan bod. De gemiddelde scores van de groep Brugse huisartsen worden getoetst

aan de gemiddelde scores van de verschillende types huisartsen uit de Londense studie. Ook

bespreken we per component de items die de grootste verschuiving vertonen en dus aangeven

op welke attitudepunten de huisartsen het meest geëvolueerd zijn in de periode dat ze

deelnamen aan het vormingsprogramma.

Twee belangrijke verschuivingen zijn dat de huisartsen in de nameting minder professioneel

ongemak melden in de behandeling van depressieve patiënten en dat ze meer geloven dat er

een aanbod is voor patiënten die niet reageren op het eigen aanbod. Deze bevindingen liggen

in de lijn van de opzet van het navormingsprogramma.


COMPONENT 1: ATTITUDE T.O.V. BEHANDELING (antidepressiva / psychotherapie)

sterk oneens sterk eens

o mm 50 mm 100 mm

Laden positief op component 1

4. Een onderliggende biochemische afwijking ligt

aan de basis van ernstige gevallen van depressie.

7. Depressief worden is voor mensen met een

gering weerstandsvermogen een manier om om te

gaan met levensmoeilijkheden.

15. Psychotherapie is veelal niet succesvol bij

patiënten met een depressie.

17. Antidepressiva leiden gewoonlijk tot een

bevredigend resultaat in de behandeling van

patiënten met een depressie in de huisartspraktijk.

Laden negatief op component 1

3. De meeste depressieve stoornissen die men in de

huisartspraktijk ziet, verbeteren zonder medicatie.

19. Indien psychotherapie vrij beschikbaar was,

zou dit voor de meeste patiënten met een depressie

heilzamer zijn dan antidepressiva.

Gemiddelde scores op

component 1

Groep A Groep B Groep C Huisartsen

Voormeting

Huisartsen

Nameting

Antidepressiva / psychotherapie

41.0

61.3

44.0

54

53

Lage score : De huisarts heeft een voorkeur voor psychotherapie.

Hoge score : De huisarts gelooft dat depressie een biochemische storing is en heeft een voorkeur voor

antidepressieve medicatie.

De huisartsen behalen zowel in de voormeting als in de nameting gemiddelde scores (54 en 53), waaruit blijkt

dat ze geen uitgesproken voorkeur hebben voor psychotherapie (groep A, gemid. score 41.0) of voor

antidepressiva (groep B, gemid. score 61.3), maar opteren voor de integratie van beide in het aanbod voor

depressieve patiënten.

Item 3: De meeste depressieve stoornissen die men in de huisartspraktijk ziet, verbeteren zonder medicatie.

Evolutie van oneens (3.3) naar neutraal (4.3).

De huisartsen zijn het aanvankelijk duidelijk oneens met de stelling dat de meeste depressies in de

huisartspraktijk vanzelf of met een niet-medicamenteuze aanpak verbeteren. In de nameting zijn de huisartsen

het daar iets meer mee eens maar blijven vinden dat in een heel aantal gevallen antidepressiva nodig zijn om

een verbetering te krijgen van het depressief beeld.

Item 19: Indien psychotherapie vrij beschikbaar was, zou dit voor de meeste patiënten met een depressie

heilzamer zijn dan antidepressiva. Evolutie van eens (6.1) naar neutraal (5.0).

De voormeting geeft aan dat huisartsen het eens zijn met de heilzaamheid van psychotherapie. In de nameting

evolueren ze naar een neutrale positie, wat erop wijst dat ze het gebruik van antidepressiva van even grote

waarde vinden in de aanpak van depressie.

Figuur 1: Gemiddelde scores van huisartsen (n=9) op de DAQ items. De Scores zijn geplot op een visueel

analoge 100 mm-schaal van 0 mm (sterk oneens) tot 100 mm (sterk eens)

26 Hoofdstuk 4

COMPONENT 2: PROFESSIONEEL ONGEMAK


o mm 50 mm 100 mm


12. Werken met patiënten met een depressie

verloopt moeizaam.

18. Psychotherapie voor patiënten met een

depressie moet overgelaten worden aan een

specialist.

Laden negatief op component 2

9. Ik voel mij goed op mijn gemak bij het omgaan

met de behoeften van patiënten met een depressie.

14. Het is lonend tijd te besteden aan de

van patiënten met een depressie.


component 2


Voormeting

Huisartsen

Nameting

Professioneel ongemak

36.2

44.1

64.7

34

29

Lage score: De huisarts voelt zich op zijn gemak in de begeleiding van patiënten met een depressie en

vindt het werken met depressieve patiënten lonend.

Hoge score: De huisarts voelt zich oncomfortabel in de omgang met depressieve patiënten, beschouwt het

als een niet lonende activiteit en gelooft dat de patiënt beter af zou zijn met een behandeling door een

specialist.

De huisartsen behalen tijdens de voormeting reeds een heel lage score (34), wat betekent dat ze zich op

hun gemak voelen in de omgang en begeleiding van patiënten met een depressie en dat ze het werken met

depressieve patiënten lonend vinden. De deelnemers aan het vormingsprogramma scoren reeds van bij het

begin lager dan de Groep A, die gemiddeld 36.2 scoort op deze component. In de nameting versterkt deze

tendens zich nog (29). De deelnemers aan het vormingsprogramma vormen een groep die heel

gemotiveerd is om de begeleiding van patiënten met een depressie op te nemen. Uit de nameting blijkt dat

de huisartsen zich na hun deelname aan het vormingsprogramma nog beter ondersteund en meer

uitgedaagd voelen om depressie aan te pakken.

Item 12: Werken met patiënten met een depressie verloopt moeizaam. Evolutie van neutraal (5.1) naar

oneens (2.8).

Uit de voormeting blijkt dat huisartsen oordelen dat het werken met patiënten met een depressie niet

moeizaam, maar ook niet vlot loopt. Na de vorming vinden de huisartsen dat het werken met patiënten

met een depressie eigenlijk wel goed loopt.


COMPONENT 3: ONBEHANDELBAARHEID (onvermijdelijk verloop van depressie)


o mm 50 mm 100 mm


8. Patiënten met een depressie hebben

waarschijnlijk meer deprivatie (verlies en gemis)

ervaren in de eerste levensjaren dan andere mensen.

10. Depressie reflecteert een kenmerkende reactie

bij patiënten, die niet vatbaar is voor verandering.

11. Depressief worden is een natuurlijk onderdeel

van oud zijn.

16. Als patiënten met een depressie antidepressiva

nodig hebben, zijn ze beter af met een psychiater

dan met een huisarts.


component 3


Voormeting

Huisartsen

Nameting

Onbehandelbaarheid *

25.2

23.8

28.8

25

26

* scores verschillen niet significant tussen de verschillende groepen (Anova, p < 0.0001)

Lage score: De huisarts is optimistisch over de behandelbaarheid van depressie.

Hoge score: De huisarts is pessimistisch over de behandelbaar-heid van depressie, zo schrijft hij het toe aan

deprivatie in de eerste levensjaren en beschouwt het als een natuurlijk onderdeel van oud worden.

De scores op de voormeting (25) en op de nameting (26) van de huisartsen liggen erg dicht bijeen. Er is dus

geen evolutie vastgesteld. De scores zijn gemiddeld te noemen, maar uit onderzoek (Bogota ea., 1992) bleek

dat de groepen huisartsen niet statistisch te differentiëren waren op basis van deze component.

Item 10: Depressie reflecteert een kenmerkende reactie bij patiënten die niet vatbaar is voor verandering.

Evolutie van sterk oneens (1.5) naar oneens (2.2).

De huisartsen oordelen in de voormeting dat depressie wel degelijk vatbaar is voor verandering. Er treedt een

lichte verschuiving op, maar de huisartsen zijn in de nameting nog steeds optimistisch over de

veranderingsmogelijkheden van patiënten met een depressie.

28 28 Hoofdstuk 4

COMPONENT 4: IDENTIFICATIE VAN DEPRESSIE


o mm 50 mm 100 mm


2. De meerderheid van de depressies in de

huisartspraktijk komt voort uit recente tegenslagen

van de patiënten.

5. Het is moeilijk uit te maken of patiënten zich

presenteren met een ongelukkig gevoel of met een

klinische depressieve stoornis die een behandeling

vereist.

13. Aan patiënten die niet reageren op het aanbod

van huisartsen is er weinig te bieden.


component 4


Voormeting

Huisartsen

Nameting

Identificatie van depressie

31.0

50.9

45.0

45

36

Lage score: De huisarts vertrouwt op de eigen bekwaamheid om depressie te identificeren.

Hoge score: De huisarts vindt het moeilijk om een onderscheid te maken tussen een ongelukkig gevoel van een

recente tegenslag en een klinische stoornis die behandeling veronderstelt, hij vindt ook dat er weinig te verwachten

is wanneer de behandeling van de huisarts niets oplevert.

De huisartsen scoren aanvankelijk gemiddeld op deze component (45). Op de nameting scoren ze duidelijk lager

(36). Deze verschuiving is voornamelijk toe te schrijven aan een verschuiving in item 13.

Item 13: aan patiënten die niet reageren op het aanbod van huisartsen is er weinig te bieden. Evolutie van oneens

(3.8) naar sterk oneens (1.6).

De huisartsen zijn er sterker van overtuigd geraakt dat er naast het eigen aanbod nog een ruime waaier aan

behandelmogelijkheden bestaat voor patiënten met een depressie. Zo werd in het vormingsprogramma uitgebreid

aandacht besteed aan de mogelijkheden tot collegiale consultatie en samenwerking met de tweede lijn. Er is slechts

een kleine verschuiving vast te stellen in de richting van het beter leren detecteren of identificeren van depressie als

klinische stoornis.


Discussie

Gezien de kleine onderzoeksgroep worden de resultaten beschouwd als mogelijke

aanwijzingen voor trends in de één of andere richting. Het is voorbarig om op basis van dit

pilootonderzoek al conclusies te trekken. Een denkpiste voor verder onderzoek is dan ook om

deze attitudemeting op verschillende tijdstippen in de tijd aan te bieden en aan een grotere

groep huisartsen. De uitbreiding van dit project naar andere regio’s en het internationale

EAAD-project (hoofdstuk 5) biedt hier perspectieven. Op dat moment kan de attitudemeting

ook gelinkt worden aan andere variabelen zoals oa. het effectieve voorschrijfgedrag van de

artsen.

De nameting gebeurde bij de afronding van het programma. Dit betekent dat het een meting is

van de korte termijneffecten van de vorming en dat er geen uitspraken kunnen gedaan worden

op meer duurzame attitudeveranderingen.

De literatuur (Williams, Bhogte & Flinn, 1998) wijst op het belang van continuïteit van

vorming om het uitdoven van de korte termijn effecten van vorming te voorkomen. Het is de

bedoeling om de aandacht voor depressie bij de huisartsen in de focus te houden (hoofdstuk

5).

Een andere voorafgaande bemerking is dat het merendeel van de artsen ook vóór de deelname

van het vormingsprogramma reeds participeerde aan de stuurgroepen, waardoor er

onvermijdelijk al veranderingen waren opgetreden in de attitudes van de huisartsen en de

voormeting dus niet te beschouwen is als een echte nulmeting.

Rol van huisartsen

Het vormingsprogramma vertrekt vanuit de idee dat de huisarts een centrale rol te vervullen

heeft in de behandeling van depressieve patiënten: zijn rol als poortwachter voor de detectie

van depressie en zijn taak als behandelaar en begeleider van depressieve patiënten werden

benadrukt en ondersteund. Maar er werd ook stil gestaan en expliciet aandacht besteed aan de

knelpunten en de grenzen van de huisartsen en aan de nood aan advies en samenwerking met

voorzieningen en partners uit de geestelijke gezondheidszorg.

De huisartsen zijn het na de vorming sterk oneens met de stelling dat er weinig te bieden is aan

patiënten die niet reageren op het aanbod van de huisarts (item 13). Dit sluit aan bij de

stepped-caregedachte, namelijk dat de huisarts niet machteloos is als zijn aanbod niet werkt,

maar dat hij op dat moment dient over te gaan tot een volgende stap in de zorg en begeleiding

van de patiënt.

30 Hoofdstuk 4

Voorschrijfgedrag van huisartsen

De attitude depressie vragenlijst toont geen veranderingen in de globale attitude van huisartsen

in het voordeel van een medicamenteuze of een psychotherapeutische benadering. Dit werd

ook niet verwacht als resultaat van het programma. In het vormingsprogramma werd een

evenwichtig aanbod gedaan van handvaten om zowel de medicamenteuze als de niet-

medicamenteuze aanpak door de huisarts te ondersteunen. De visie die ten grondslag ligt aan

de vorming is duidelijk dat beide benaderingen in vele gevallen complementair zijn en dat het

mede afhankelijk is van het (genezings-) perspectief van de patiënt en zijn omgeving welke

benadering te verkiezen is. Deze overtuiging weerspiegelt zich in het feit dat er zowel een

module gewijd is aan de psychotherapeutische aanpak als aan de medicamenteuze aanpak.

Een bevinding is wel dat huisartsen in de nameting aan in verhouding tot de voormeting meer

medicatie voor te schrijven bij patiënten bij wie ze een depressieve problematiek herkennen.

Het is niet onmiddellijk duidelijk op welke wijze het vormingsprogramma een rol heeft

gespeeld in dit resultaat. Een mogelijke interpretatie is dat de huisarts zich naar aanleiding van

het vormingsprogramma en de nadruk daarin op zijn centrale rol in de behandeling van

depressieve patiënten, relatief gezien meer is gaan toespitsen op het daadwerkelijk aanpakken

van depressieve problemen.

Een belangrijke kanttekening is dat de depressie attitude vragenlijst expliciet peilt naar de

mate waarin de huisarts vindt dat een antidepressivum vereist is, maar niet naar de mate

waarin de huisarts vindt dat er een psychotherapeutische begeleiding vereist is. Het is

plausibel dat de groep huisartsen op beide vragen naar rechts zou opschuiven in de richting

van ‘meer’. Deze denkpiste is interessant voor verder onderzoek.

Zoals vooropgesteld in het navormingsconcept, is er gekozen voor docenten die geen enkele

binding hadden met de farmaceutische industrie. De verschuiving van de artsen in de richting

van meer medicatie bij patiënten bij wie ze een depressie vermoeden, kan dus niet

toegeschreven worden aan een expliciete of impliciete stimulering van het voorschrijfgedrag.

De aanduiding dat er meer antidepressiva voorgeschreven zouden worden is ook niet toe te

schrijven aan een verandering in visie op de aard van depressie of de mate waarin biologie of

life-events een rol spelen in het ontstaan van depressie (item 4) en ook niet aan een groter

geloof in de effectiviteit van antidepressiva. Uit de attitudemeting blijkt dat de huisartsen ook

vóór het volgen van het programma vinden dat antidepressiva gewoonlijk tot een bevredigend

resultaat leiden (item 17).

Er is wel een verschuiving te merken van een lichte voorkeur voor een psychotherapeutische

benadering naar een neutrale positie ten opzichte van medicamenteuze en niet-


medicamenteuze interventies: psychotherapie is voor de meeste patiënten niet meer of minder

‘heilzaam’ dan antidepressiva (item 19).

Referenties

Bogeta, N., Mann, A., Blizard, R.& Wilkinson, G. (1992). General practitioners and the first

use of the depression attitude questionnaire. International Journal of Methods in Psychiatric

Research, 2, 171-180.

Dowrick, C., Gask, L., Perry, R., Dixon, C. & Usherwood, T. (2000). Do general practitioners’

attitudes towards depression predict theid clinical behaviour? Psychological Medicine, 30,

413-419.

Williams, J., Bhogte, M., & Flinn, J. (1998). Meeting the needs of primary care physicians: a

guide to content for programs on depression. International Journal of Psychiatry in Medicine,

28, 1, 123-136.

33

Hoofdstuk 5

Toekomstperspectieven

Hieronder volgen enkele denkpistes voor de verderzetting van het project Tussen De Lijnen in

de toekomst. Het betreffen zowel vormingsinitiatieven als onderzoeksplannen.

1 Vorming

Eén vormingsdag per jaar (Lucas i.s.m. experten)

Opzet

Aanvullend op het lopende vormingsprogramma

Openstaand voor de geïnteresseerde huisartsen, ook diegenen die niet deelnamen aan het

huidige vormingsprogramma rond de aanpak van depressie

Opnieuw gericht tot een beperkte deelnemersgroep zodat er een interactieve aanpak kan

gerealiseerd worden.

Aandacht voor het betrekken van de psychiaters en andere ggzhulpverleners uit de regio

Evenwicht tussen het aanreiken van informatie en theoretische denkkaders en het

casusgericht toepassen in subgroepen.

Inhoud

de aanpak van depressie bij ouderen (inbreng van gerontopsychiater)

de aanpak van depressie bij jongeren (inbreng van kinderpsychiater)

de aanpak van depressie bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis (theoretisch kader

M. Linehan: borderline persoonlijkheidsstoornis: handleiding voor training en therapie)

preventie van herval van depressie (de benadering van depressie als een chronische ziekte,

verschillende stadia met verschillende behandelen begeleidingsnoden)

voorkomen van/ omgaan met zelfdoding

34 Hoofdstuk 5

Studiedag of HABO-navormingsavond

Doel : Presentatie van de stand van zaken van het project 'tussen de lijnen' en voortelling van

de ontwikkelde producten aan de huisartsen uit de regio.

In het concept van een volledige studiedag, lijkt de formule van workshops die geïnspireerd

zijn op de verschillende stappen uit het transmuraal protocol interessant. Voor de sprekers kan

op de eerste plaats gedacht worden aan de deskundigen die participeerden aan het

vormingsprogramma. Hun uitleg kan aangevuld worden met de bijdrage van enkele huisartsen

die getuigen over hun ervaringen.

De samenwerking van de huisarts met de psychiater en met andere hulpverleners uit de ggz,

die de rode draad vormt doorheen het project, zou ook op de studiedag voldoende tot zijn

recht moeten komen. Hiertoe zou een ‘markt’ georganiseerd kunnen worden van diverse

hulpverleners in Brugge voor de uitwisseling van verwachtingen en aanbod.

Opstarten van een intervisiegroep rond de aanpak van depressie

Na de voorstelling van het project aan huisartsen uit de Brugse regio, zal er een navraag

gebeuren naar de interesse van huisartsen om deel te nemen aan een intervisiegroep in verband

met de aanpak van depressie (en uit te breiden tot de aanpak van psychosociale problemen).

Concept

aan de hand van casuïstiek

3 à 4 avonden per jaar

vrijwillige betrokkenheid van psychiaters en ggz-hulpverleners uit de regio

De huisartsen die aanwezig waren op de stuurgroepvergadering waren alvast enthousiast. Ze

wezen er wel op dat het belangrijk is om van bij de start te werken met een duidelijke

vergaderagenda en –structuur. Ook de aanwezigheid van psychiaters en andere ggz-

hulpverleners, wordt als een essentieel kenmerk van de intervisiegroep beschouwd. Dit

betekent dat er een aantal personen deze vergaderingen grondig zullen moeten voorbereiden

en voorzitten. Het is de bedoeling dat de huisartsen gezamenlijk een werkpunt bepalen waar ze

in de tijd tussen de intervisievergaderingen extra aandacht zullen aan besteden.

In Zeeuws-Vlaanderen heeft men al sedert geruime tijd ervaring met een open intervisiegroep.

Het loont dan ook de moeite dat de initiatiefnemende huisartsen in overleg zouden treden met

Paul Rijnders en eventueel kennis maken met de groep in Zeeuws-Vlaanderen.

Toekomstperspectieven 35

2 Onderzoek

Onderzoek over de samenwerking van huisartsen met hulpverleners uit de ggz

Het onderzoek zou bestaan uit het invullen van een beknopt en overzichtelijk

onderzoeksdossier dat de praktijk van de huisarts kan ondersteunen bij het verwijzen en/of

samenwerken (naar analogie van onderzoeksdossier bij diagnostiek en besluitvorming met

linker en rechterbladzijde) met oa.:

explicitatie van belangrijke verwijzingscriteria, beslisboom: waar komt deze patiënt met

deze kenmerken best terecht? (oa. wanneer is er sprake van een ‘verwikkelde depressie’,

die moeilijk zelf als huisarts aan te pakken is, wat zijn kenmerken van de relatie of de

problematiek die ervoor pleiten om de behandeling op te nemen als huisarts)

welke factoren spelen een rol in de keuze tussen een psychiater en een psycholoog?

stappenplan voor netwerkvorming of netwerkverbreding (hoe andere hulpverlenings-

instanties of -personen leren kennen en de contacten onderhouden?)

checklist van belangrijke samenwerkingsafspraken

voorbeelddocumenten voor verwijzing, aanvraag collegiale consultatie

Onderzoek over de behandeling van depressie door de huisarts

Naast de onderdetectie van depressie door de huisarts, is ook de overbehandeling van

depressie een hot topic. Er bestaat heel wat literatuur betreffende het spontaan verdwijnen van

depressies, ook zonder medicamenteus ingrijpen. Anderzijds kan het niet voorschrijven van

antidepressieve medicatie een gemiste kans betekenen voor spoedig herstel van de patiënt.

Het onderzoek zou bestaan uit het invullen van een beknopt en overzichtelijk

onderzoeksdossier dat de praktijk van de huisarts kan ondersteunen (naar analogie van

onderzoeksdossier bij diagnostiek en besluitvorming met linker en rechterbladzijde).

Doel

inventariseren van psychosociale begeleidingstechnieken (principes van kortdurende

cognitieve gedragtherapie als handvat)

inventariseren van voorschrijfgedrag (aandacht voor bespreking van medicatiegebruik met

patiënt en/of familie, eveneffecten, therapietrouw)

36 Hoofdstuk 5

Overleg met sleutelfiguren m.b.t. mogelijkheden tot overdracht van project-ervaringen

van de brugse regio naar regio Ieper

Het is het doel om de producten van het huidige pilootproject in de Brugse regio aan te bieden

in andere regio's. De producten zullen echter niet zomaar overgenomen kunnen worden, maar

kunnen een belangrijk uitgangspunt zijn om het proces rond samenwerking en een

geoptimaliseerde aanpak van depressie tot stand te brengen.

De verbreding van de regio opent mogelijkheden om onderzoeksmatig over grotere

steekproeven en dus werkbaar materiaal te beschikken.

Introductie en evaluatie van Tussen de Lijnen projecten in verschillende regio’s

De opgedane know-how kan gebundeld worden in een manual voor een actieproject in andere

regio’s waarbij het effect van een verbetering van de kwaliteit van de aanpak van depressie in

samenwerking tussen huisartsen en GGZ wordt nagegaan op verschillende outcome maten :

diagnostiek van depressie, behandeling van depressie, samenwerking…

Het is de bedoeling om met dit onderzoeksplan aan te kloppen bij de Federale Overheid.

European Alliance Against Depression

Naar aanleiding van de oproep van het Public Health Programme van de Europese

Gemeenschap werkten de onderzoekers mee aan een internationaal project ter preventie van

suïcide. Een samenvatting en overzicht van de doelstellingen en inhoud van dit project vindt u

op de volgende pagina’s.


PUBLIC HEALTH PROGRAMME

APPLICATION FOR FUNDING

European Commission

Health and Consumer Protection Directorate-General

Directorate G – Public Health

Financial Cell

EUFO 4295

Bâtiment Jean Monnet

Rue Alcide de Gasperi

L-2920 LUXEMBOURG

Reference number of the Call for Proposals: 2003/C 62/04

Submitted by:

Klinikum der Universität München

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie – Innenstadt

Prof. Dr. U. Hegerl

38 Hoofdstuk 5

SUMMARY OF THE PROJECT

1. Subject area

Depression: a major public health problem with severe diagnostic and therapeutic deficits

Depressive disorders (point prevalence of 5 per cent) are characterised by a recurrent, often chronic

course. They can impair the quality of life more than any other disease, often leading to suicidality. 15

per cent of the patients suffering from severe major depression commit suicide. High suicidality is

regarded to be an important indicator for the under-diagnosis and under-treatment of depression.

Considering the facts, it is not surprising that a recent WHO-Study identified depression to be heading

the list of disorders responsible for the global burden of disease in the developed countries.

Although effective treatments (antidepressants, psychotherapy) are available only about 10% of the

depressed patients receive an optimal care. The reasons for the under-diagnosis and under-treatment of

depression range from deficits at the primary care level (e.g. lack of knowledge concerning diagnosis

and treatment of depression, underestimation of the severity of the disorder) to the public attitude (e.g.

“depression is not a real disorder” or only “due to personal failure”) and the depressed patient himself

(e.g. hopelessness, lack of energy to seek help, compliance problems).

Suicidality

More than 90% of suicides occur in the context of a psychiatric disorder, depression being by far the

most important one. More than 45,000 persons in the countries of the European Union die from

suicide every year. Every hour more that 5 men and women commit suicide. The number of suicide

attempts is about eight times higher. Suicide rates per country range from 7 per 100,000 for the United

Kingdom up to 36 per 100,000 in Estonia (WHO-data of 1995/1996). In most countries the risk of

suicide is highest within old men and the risk of suicide attempts within young women. Additionally a

study showed that 40 per cent of those who died from suicide had seen a physician within the last 4

weeks before the suicidal act, pointing the necessity to carry out further intervention on the primary

care level.

Project framework

Based on the positive results of the famous “Gotland Study” (Rutz et al. 1989, 1992) a 4-level

intervention programme (“Nuremberg Alliance Against Depression”) was conducted in Nuremberg in

2001/2002 (for further information see Hegerl et al. 2003 c(submitted to Lancet), attached to the CV

of the project co-ordinator). This project was clearly effective in reducing suicidality and in improving

the care of depressed patients. Based on this 4-level intervention concept and complementing it with

materials and experiences available in other European countries the intervention concept of the

“Europena Alliance Against Depression (EAAD)” will be set up. This concept with the corresponding

large set of materials will be used to initiate interventions on a regional level in different countries

during the first 18 months (EAAD I). The actual proposal applies only for this first step. The next

steps will be to combine the experiences and the evaluation data from the different countries and to

extend the activities to many more regions and if possible nation-wide. This will be the aim of

“EAAD II” and “EAAD III”.

4-level approach

Regional networks will be built up in the framework of EAAD I. They will share their working

material, experiences and methodology to benefit from synergistic effects and to assure comparable

quality of measures taken in various countries. The four levels on which measures will be taken are:

Co-operation with GPs (e.g. training sessions, video, phone hotline)

Public relations activities

Training sessions for multipliers (e.g. priests, social workers, media etc.)

Special offers for high risk groups and self-help activities


2. Aim – What are the objectives against which project’s success or failure can be assessed?

The “EAAD I” project and its objectives

The EAAD (European Alliance Against Depression)-Project will address the severe diagnostic and

therapeutic deficits concerning depression by establishing “4-level intervention programmes on

depression” in several European regions. The four levels that will be addressed have been mentioned

above. The main focus of this project is to prepare and conduct concrete action programmes based on

existing material of the participating partners that will be pooled, adapted by the project group to

comply with regional requirements and again distributed among the participating regions.

The success or failure of the intervention programme will be assessed with respect to the following

questions:

Can regional networks be set up including all relevant partners involved in the care of

depressed patients?

Can suicide rates and rates of suicide attempts be decreased by optimising the treatment of

depressed patients?

Are special offers for high risk groups (e.g. persons after suicide attempts) accepted by the

target group?

Can self-help activities be initiated in the participating regions?

Can public relations activities change public attitudes about depression?

Can action programmes and educational workshops influence GPs, e.g. their prescription of

antidepressants or referrals to psychiatrists?

Do media guidelines have an impact on media coverage of depression and suicidality?

The evaluation of these topics will be co-ordinated among the participating countries.

Expected outcome

Because of the special study design (baseline and follow-up assessment in several regions) EAAD

will allow a careful evaluation of such action programmes. Based on the positive experiences made in

a comparable study in Nuremberg (Germany, 500,000 inhabitants) that has been conducted in the

framework of the “German Research Network on Depression and Suicidality”, funded by the German

Federal Ministry of Education and Research, this project can be expected to provide strong and valid

arguments for the effectiveness of 4-level intervention programmes against depression and the

extension of such campaigns to other regions.

An expected outcome in the intervention regions will be an improved care of depressed patients and a

reduction in suicidality.

By additionally comparing the different levels of the programme EAAD will obtain complementary

information to which part of the action programme can be attributed a decisive role. The results will

provide guidance on how to organise economically and structured future action programmes in the

field of depression and mental health in general. Health care officials could revert to tested and

effective, multilingual information material (posters, cinema spots, posters, information leaflets,

brochures, educational packages) originally devised for EAAD to start future campaigns in the field of

mental health.

The EAAD Project will be able to reach maximum effects with a relatively small budget because the

project is designed to revert to measures and actions already available in public health. The

possibilities for optimisation that are especially important in this field of public health will be utilised

in this synergistic initiative.

40 Hoofdstuk 5

The expected outcome after additionally running EAAD II and EAAD III (each 18 months) will be a

considerable improvement of the care of depressed patients in Europe and a relevant reduction of

suicidality in the long run.

3. Methods – How will the objective(s) be achieved?

Following the 4-level approach mentioned above the following concrete measures will be taken

consist of:

General practitioners (GP) will be invited to educational workshops. They will receive videotapes

about depression that can be handed out to patients. Via a hotline GPs can consult a specialist

concerning the treatment of individual cases of depression in their practice. The famous “Gotland

Study” (Rutz et al. 1989, 1992) suggests, that education of GPs reduces suicidality.

The general public will be addressed by posters, cinema spots, information leaflets, brochures and

public events and an internet homepage. The aim is to improve the knowledge about and attitudes

towards depression.

Multipliers such as teachers, priests, police and professionals in geriatric care and in the media

will be informed about depression and trained in educational workshops.

Persons after suicide attempt will receive an “emergency card” guaranteeing direct access to

professional help in a suicidal crisis. Self-help groups will be supported and special events will be

organised to initiate new self-help groups on local level.

Such a 4-level approach is crucial for the success of action programmes against depression because

strong synergistic effects can be expected: Information posters and cinema advertisements can

encourage patients to question their GP about depression. In return GPs will be less reluctant to

confront their patients with the diagnosis of depression or to attend training sessions on depressive

disorders. The large group of male depressed patients who avoid consulting a physician can only be

reached by the means of a public relations campaign and by co-operating with multipliers.

Another crucial part of the project is to ensure a concerted action using comparable material including

logos and lay-out in several countries. The aim will be to recognise “EAAD” in different countries as

a common European project.

4. Deliverable(s) – What are the expected outputs of the project and how will they be

disseminated?

The expected outputs of the project are manifold. Beside the most relevant output as it is the improved

care for depressed patients the most relevant deliverables will be

Videotapes for educational purposes

Posters with a comparable lay-out in different sizes

Brochures, leaflets and flyers informing about depression and help offers

Networks ranging from primary care level to academic partners including representatives

from various organisations and institutions as well as representatives of self-help

organisations

Media guidelines

Training manuals for multipliers

Instruments for evaluation (e.g. common questionnaires for assessing suicide attempts)

An important aspect will be that all material will be produced in nearly all languages spoken within

the EU. Additionally the CEEC and EFTA partners will also produce material in Icelandic,

Hungarian, Estonian and Slovenian.

41

Hoofdstuk 6

Publicaties

1 Handboek

De inbreng van de docenten, als ook de casussen, vragen, antwoorden en opmerkingen van de

huisartsen en de uitgenodigde psychiaters en ggz-hulpverleners bieden een rijke bron aan

informatie. De onderzoekers en de initiatiefnemers vinden het de moeite om deze toegankelijk

te maken voor andere regio’s. Hiertoe zal een boek geschreven worden. Dit boek zal het

resultaat vormen van een dialoog tussen evidence-based theorieën en ervaringen uit de

dagelijkse huisartspraktijk. Het materiaal is niet volledig en definitief, maar biedt een

documentering van de vernieuwende stepped-care benadering van depressie. Het is de

bedoeling een praktische leidraad te zijn voor huisartsen die in hun praktijk de aanpak van

depressie willen optimaliseren. Het zal de huisarts handvaten bieden om als poortwachter zelf

depressieve klachten te behandelen en/of om patiënten te gidsen door het landschap van de

geestelijke gezondheidszorg.

De geplande publicatie zal zich in twee opzichten onderscheiden van de reeds bestaande

psychiatrische handboeken.

Ten eerste is het specifiek voor huisartsen geschreven en vertrekt het vanuit hun ervaringen en

vragen in verband met de aanpak van depressie. De opzet van dit boek is niet louter kennis

over te dragen maar ook om de lezers te ondersteunen en stimuleren om de voorgestelde

principes en hulpmiddelen ingang te doen vinden in de praktijk. Daartoe is de theorie

zorgvuldig gedocumenteerd met schema’s, kaders, overzichten en hulpmiddelen.

Ten tweede pogen de auteurs om een integratieve kijk te bieden op de rol van de huisarts en de

samenwerkingskansen met partners uit de geestelijke gezondheidszorg, zowel bij de

diagnostiek als bij de besluitvorming, de behandeling en de nazorg van depressie.

Elk hoofdstuk wordt ingeleid door een casus uit de huisartspraktijk. Vervolgens komt er een

beschrijving van de stand van zaken en de bestaande guidelines. Dit wordt aangevuld met

antwoorden op veelvoorkomende vragen en met concrete aandachtspunten en bruikbare

instrumenten. Bij de beschrijving van aanbevelingen of suggesties wordt ook aandacht besteed

aan de knelpunten (o.a. communicatief, organisatorisch, ...) die de huisarts daarbij kan ervaren.

Ieder hoofdstuk behandelt een specifieke topic of fase in de aanpak van depressie maar dient

bekeken worden in het ruimere proces.

42 Hoofdstuk 6

In 2002 werd reeds door Roland Rogiers en collega’s een handboek geschreven voor de

aanpak van depressie en angststoornissen en depressie door de huisarts. De meerwaarde van

de door ons geplande publicatie schuilt in belangrijke mate in de aandacht voor de

samenwerking van de huisarts met andere hulpverleners. Ook de medicamenteuze aanpak door

de huisarts zal aan bod komen. Deze topics zijn in eerdere publicaties te weinig aan bod

gekomen.

2 Onderzoeksrapport

In aanvulling op het werkingsverslag van het eerste jaar werden de resultaten van het

onderzoek over de diagnostiek en besluitvorming van de huisarts bij de aanpak van depressie

uitgeschreven.

Publicaties 43

DIAGNOSTIEK EN BESLUITVORMING VAN DE HUISARTS BIJ DE AANPAK VAN DEPRESSIE:

EEN ACTIE-ONDERZOEK

Iris De Coster, Chantal Van Audenhove, Michel Goetinck, Hans Van den Ameele

INLEIDING

Detectie en diagnostiek van depressie door de huisarts is een eerste en cruciale stap in de

aanpak van depressie. Om een gepast behandelbeleid te bepalen, is het belangrijk dat de

arts depressies detecteert, diagnosticeert en de ernst correct inschat. In de literatuur vindt

men aanwijzingen voor oorzaken van de ondersignalering en de onderdiagnostiek van

depressie door de huisarts (Tiemens, 1999; Goldman, Nielsen & Champion, 1999). Het

betreffen zowel patiëntfactoren (oa. somatische presentatie van de klacht) als

systeemgebonden factoren (tijdslimiet van een consultatie). Maar ook artsgebonden

factoren kunnen hier een rol in spelen. De eerstelijnsdiagnostiek van de huisarts verloopt

anders dan tweedelijnsdiagnostiek. Het gaat in vele gevallen om een procesmatig gebeuren

dat te situeren is binnen een vertrouwensrelatie. Het gebruik van diagnostische

hulpmiddelen en psychiatrische classificatiesystemen in dit proces is niet vanzelfsprekend.

In het project ‘tussen de lijnen’, een initiatief van de Brugse huisartsen en PAAZ-

psychiaters, wordt een stepped-care aanpak van depressie door de huisarts uitgewerkt. Het

uitgangspunt daarbij is ‘minimale zorg waar mogelijk, maximale zorg waar nodig’. De

verbetering van de detectie en de diagnostiek van depressie door de huisarts vormt de

eerste stap.

Het doel van het onderzoek was om het diagnostisch proces van de huisarts explicieter te

maken en het te ondersteunen waar mogelijk. Het betrof een actie-onderzoek : de

onderzoeksinstrumenten werden ontwikkeld op maat van de huisarts zodat de bruikbare

elementen dadelijk al ingang konden vinden in de praktijk. Het was niet de bedoeling om

de huisartsen een keurslijf op te leggen maar vooral dat de huisartsen uitprobeerden welke

richtlijnen, schema’s of instrumenten hen kunnen helpen om bewuster en meer kritisch na

te denken over de manier waarop ze tot een diagnose en een aangepast beleid kunnen

komen.

44 Hoofdstuk 6

DE ONDERZOEKSMETHODE

Ontwikkeling van het instrument

Op basis van de literatuur, van klinische consensus en van evidence-based richtlijnen, werd

een onderzoeksdossier ontwikkeld. Het onderzoeksdossier wil het proces van diagnostiek

en besluitvorming van de huisarts bij depressie op een schematische en gestructureerde

wijze ondersteunen en begeleiden. Dit gebeurt aan de hand van een soort stappenplan en

door het aanreiken van twee instrumenten, namelijk de Beck en de Instel.

Op de rechterbladzijden staan lege kaders waarin de arts gegevens dient in te vullen over

zijn diagnostisch proces bij de patiënt. Zo wordt gevraagd hoe lang de arts reeds vermoedt

dat er sprake is van depressie, op welke klachten hij het vermoeden baseert, aan welke

criteria van de DSM-IV de patiënt volgens hem beantwoordt, hoe ernstig hij de depressie

inschat en welk beleid hij voorstelt op basis van zijn analyse van de toestand van de patiënt

en van de situatie.

Op de linkerbladzijden staat informatie die de huisarts helpt bij het invullen van de

rechterbladzijden. De huisarts vindt er uitleg en concrete instructies bij de opeenvolgende

diagnostische stappen, namelijk detectie, diagnosestelling en ernstbeoordeling, als ook een

overzicht van mogelijke opties in het beleid. De laatste pagina van het dossier is bedoeld

voor patiënten bij wie de huisarts een depressie vermoedt maar die hij niet betrekt in het

onderzoek. Dit laat toe om zicht te krijgen op selectieprocessen ten aanzien van bepaalde

patiëntengroepen.

Onderzoeksgroep

Er namen 14 huisartsen deel aan het onderzoek. De huisartsen, tien mannelijke en vijf

vrouwelijke, waren op voorhand reeds betrokken in het denkproces over de optimalisering

van de diagnostiek in de huisartspraktijk maar kregen geen voorafgaande training. Het

betroffen zowel jonge als ervaren huisartsen.

Verloop van het onderzoek

Veertien huisartsen gaven bij een vijftal volwassen patiënten uit hun praktijk bij wie ze een

depressie vermoeden hun diagnostisch proces weer aan de hand van het ontwikkelde

onderzoeksdossier. We bakenden de leeftijdsgrenzen af tussen 18 en 65 jaar omdat de

diagnosestelling van depressie bij jongeren en bij oudere personen nog andere, specifieke

overwegingen vraagt (zoals bijvoorbeeld het uitsluiten van dementie bij ouderen). Het

onderzoek liep gedurende 3 maanden. De 14 huisartsen vulden in het totaal 60

onderzoeksdossiers in. De gegevens werden onderzoeksmatig verwerkt. Een deel daarvan

Publicaties 45

op een kwalitatieve wijze. Tijdens twee vergaderingen met respectievelijk 16 en 12

huisartsen en 4 psychiaters die deel uitmaken van de stuurgroep van het project Tussen De

Lijnen, werd dieper ingegaan op de ervaringen met het onderzoeksdossier en de

geselecteerde instrumenten.

DE ONDERZOEKSRESULTATEN

Er zijn twee soorten resultaten. Ten eerste is er een beschrijving van de wijze waarop de

detectie en de diagnostiek van huisartsen verloopt bij depressie. Deze resultaten werden

verkregen op basis van een analyse van de antwoorden op de rechterbladzijden van het

ontwikkelde onderzoeksdossier dat voor 60 patiënten werd ingevuld.

Ten tweede is er een beschrijving van de ervaringen van de huisartsen met en hun attitudes

ten opzichte van het gebruik van diagnostische hulpmiddelen. De schriftelijke reflecties

hierover zijn aangevuld met de bedenkingen die de betrokken huisartsen en psychiaters in

een stuurgroepvergadering naar voren brachten.

I. Detectie en diagnostiek door huisartsen bij een toevalssteekproef van 60 patiënten

waarbij aan depressie gedacht werd

Hieronder wordt op basis van de antwoorden op de onderzoeksdossiers een beschrijving

gegeven van de opeenvolgende stappen in het diagnostisch proces van de huisarts bij

depressie.

De patiëntenpopulatie waarbij de huisarts een depressie vermoedde

Het onderzoeksdossier werd ingevuld bij 60 patiënten bij wie de huisartsen een depressie

vermoeden. Het merendeel van de patiënten (n= 46) was vrouwelijk. De gemiddelde

leeftijd bedroeg 39 jaar (Std Dev: 12 jaar).

Eén arts gaf op de laatste pagina van het dossier aan dat hij twee patiënten bij wie hij een

depressie vermoedde niet betrokken heeft in het onderzoek. De redenen waren tijdsgebrek

en het feit dat het een manifest recidief betrof. De andere artsen lieten de laatste pagina

blanco. Hieruit leiden we af dat de huisartsen tijdens de afgebakende onderzoeksfase

geprobeerd hebben om het onderzoeksdossier toe te passen op alle patiënten bij wie ze een

depressie vermoeden en dat er geen systematische selectieprocessen zijn opgetreden.

46 Hoofdstuk 6

Wanneer denkt de huisarts aan depressie bij een patiënt?

Verdachte klachten Aantal dossiers waarin deze

klacht gemeld wordt (n=60)

Moeheid 36

Vage lichamelijke klachten of onbegrepen pijnklachten 24

Slaapproblemen 17

Huilbuien 17

Geen energie, kan de situatie niet aan 14

Somberheid 14

Gespannen en prikkelbaar 13

Interesseverlies 10

Schuldgevoel, gevoel tekort te schieten 8

Relationele moeilijkheden 6

Werkstress 5

Vraag naar werkonbekwaamheidsattest 5

Concentratiestoornissen 5

Overspannenheid 5

Veranderde eetlust 4

Zo niet verder willen leven 2

Het vermoeden van de huisarts dat er sprake is van een depressie is in de meeste gevallen

gebaseerd op een combinatie van klachten waarbij depressie één van de mogelijke

denkpistes is (bv. moeheid, onbegrepen pijnklachten, slaapproblemen) en aanvullende

klinische observaties (bv. patiënt barst in huilen uit, patiënt ziet er somber uit). Het komt in

verhouding minder vaak voor dat de huisarts een duidelijk depressief plaatje door de

patiënt voorgeschoteld krijgt (bv. expliciete uiting van somberheid, interesseverlies, …).

Hoe lang heeft de huisarts reeds het vermoeden dat de patiënt depressief is?

Tijd tussen vermoeden depressie van de huisarts

en bespreking met de patiënt

Aantal besprekingen (n= 56)

Geen tijd tussen, onmiddellijke bespreking 24

Een maand of minder 16

Twee maanden 4

Meer dan twee maanden maar minder dan een jaar 6

Een jaar of langer 6

Publicaties 47

In de meerderheid van de geanalyseerde casussen (n= 40) brengt de huisarts zijn

vermoeden van depressie dadelijk tijdens de eerste consultatie of tijdens een volgende

consultatie binnen de maand ter sprake.

Bij een aanzienlijk aandeel van de patiënten bij wie de huisarts niet dadelijk zijn

vermoeden van depressie voorlegt duurt het meer dan een jaar vooraleer de huisarts zijn

vermoeden bespreekt (n=6).

Aanwezigheid van een somatische comorbiditeit, een sociale problematiek of een

andere psychische stoornis?

Comorbiditeit Aantal patiënten uit de

onderzoeksgroep (n=60)

Somatisch 8

Psychisch 10

Sociaal 23

Geen 19

Bij 8 van de 60 patiënten oordeelt de huisarts dat er sprake is van een somatische

problematiek én een depressieve stoornis. In de patiëntengroep bij wie er een vermoeden

was van depressie stelden de huisartsen ook de volgende somatische problemen vast:

gastritis, ziekte van Crohn, heuplijden, nekproblemen, discuslijden en multiple sclerose.

Bij 10 (op 60) patiënten is er volgens de huisarts in combinatie met de depressieve

kenmerken ook sprake van een persoonlijkheidsstoornis of een verslavingsproblematiek.

Bij meer dan een derde van de patiënten (23 op 60) bij wie de huisarts een depressie

vermoedt is er sprake van een ‘deprimerende’ of zwaar belastende sociale context,

bijvoorbeeld relationele spanningen met ouders, partner, familie, collega's of de zorg voor

een gehandicapte partner.

Tot welke diagnose komt de huisarts op basis van de DSM-IV?

Elf (op 60) patiënten waarbij de huisarts aanvankelijk een vermoeden had van depressie,

scoort volgens de huisarts positief voor ‘majeure depressie’ of ‘depressie in engere zin’ op

basis van de DSM-IV criteria. Dit betekent 63 % van de patiëntengroep. Er zijn twee

patiënten die de diagnose dysthymie krijgen en één patiënt bij wie de huisarts oordeelt dat

het om een oorzaakgebonden depressie gaat. De huisartsen scoren de overige patiënten als

niet majeur depressief.

48 Hoofdstuk 6

Welke lichamelijke stoornissen met gelijkaardige symptomatologie sluit de huisarts

uit?

Somatische stoornissen met een

gelijkaardige symptomatologie

Aantal huisartsen (op 60) die zegt deze

mogelijkheid uit te sluiten

Schildklierstoornissen 20

Anemie 14

Infecties, ijzerdeficiëntie, nier- of

Leverfunctiestoornissen

5

Cardiale problematiek 3

Migraine 1

Vooral de uitsluiting van schildklieraandoeningen en anemie via de geijkte onderzoeken

behoort tot de gebruikelijke gang van zaken. Soms sluit de huisarts ook andere somatische

problematieken die aan de oorsprong zouden kunnen liggen uit zoals een infectie,

ijzerdeficiëntie, een nier- of leverfunctiestoornis, een cardiale problematiek of migraine.

Welke andere diagnoses neemt de huisarts in overweging?

In het onderzoeksdossier waren ter ondersteuning de meest kenmerkende differentiële

diagnoses voor majeure depressie opgenomen. Het merendeel van de huisartsen laten de

vraag naar differentiële diagnosen blanco. Dit resultaat is als volgt te interpreteren:

Huisartsen sluiten niet systematisch alle mogelijke differentiële diagnosen uit, maar

verkennen heel specifiek, afhankelijk van de klacht van de patiënt andere denksporen dan

depressie.

Zo stelt een huisarts dat hij op voorhand uitsluit dat het om een borstcarcinoom gaat. Een

andere huisarts wil eerst zeker zijn dat er geen sprake is van multiple sclerose. Drie

huisartsen hebben nagevraagd of het om overspannenheid of surmenage kon gaan. Twee

huisartsen differentiëren tussen depressie en overdreven werkgerelateerde stress en burn-

out. Vier huisartsen stellen zich de vraag of de klachten van hun patiënt niet te plaatsen

zijn binnen een persoonlijkheidsproblematiek. Eén huisarts gaat na of er sprake is van een

psychotische problematiek. Een andere screent de patiënt op dementie. Nog een andere

huisarts gaat in op het verhaal van de patiënt om helder te krijgen of er een rouwreactie is.

Twee huisartsen vinden de scheiding tussen angststoornissen en depressie vaag. Eén

huisarts denkt aan de mogelijkheid dat het een aanpassingsstoornis betreft en tenslotte is er

nog een huisarts die overweegt of het een somatisatieprobleem kan zijn. De huisartsen

benadrukken het belang van differentiële diagnostiek omdat men op basis van de uitkomst

van deze overwegingen immers tot een ander beleid komt.

Publicaties 49

Hoe ernstig schat de huisarts de depressie in hoe komt de huisarts tot deze

beoordeling?

De ernstbepaling betekent een verdere verfijning in het diagnostisch proces en gebeurt op

basis van het subjectieve, klinische oordeel van de huisarts over de ernst van de

depressieve symptomen zoals gewichtsverlies, slaapstoornissen, psychomotore retardatie.

De mate van globaal dysfunctioneren wordt hierbij ook in rekening gebracht. Aan de

huisartsen werd gevraagd om te beoordelen of zij de patiënt licht, matig of ernstig

depressief vonden. Hij kon zich hierbij beroepen op de specificaties die hiervoor

aangegeven staan in de DSM-IV.

Inschatting van de ernst Aantal patiënten (n=60)

Niet depressief 16

Licht depressief 13

Matig depressief 18

Ernstig depressief 13

De arts krijgt ook een aanduiding van de ernst op basis van de Beck-score.

Beck-score Interpretatie Aantal patiënten (n=60)

0-14 Niet depressief 14

15-22 Mild depressief 17

23-25 Matig, tamelijk ernstig depressief 8

26-36 Ernstig depressief 13

37-63 Zeer ernstig depressief 8

Op basis van de scores op de Beck-depressieschaal variëerde de ernst van de depressies in

het onderzoek tussen 6 (niet depressief) en 48 (zeer ernstig depressief). De gemiddelde

Beck-score was 23 (mild tot matig depressief).

Bijna alle huisartsen geven aan dat ze hun ernstinschatting baseren op een combinatie van

het aantal aangeduide DSM-IV criteria, de interferentie met het dagelijkse leven en de

Beck-score. Zes huisartsen melden dat er een discrepantie bestaat tussen hun beoordeling

op basis van de DSM-IV en de Beck score. Vier van hen zouden de patiënt op basis van de

DSM-IV als matig depressief categoriseren, terwijl de Beck-score een ernstige depressie

aangeeft. De andere twee huisartsen vinden dat de Beck-score een onderschatting is.

Hoe plant de huisarts het beleid?

Het transmuraal protocol depressie geeft richtlijnen voor het beleid op basis van de

ernstinschatting. Zo zijn antidepressiva niet zonder meer geïndiceerd bij een licht tot

50 Hoofdstuk 6

matige depressie, maar is een behandeling met antidepressiva wel aangewezen bij een

ernstige depressie. Drie huisartsen geven aan de richtlijnen in de praktijk niet zomaar

navolgbaar zijn omdat het patiëntperspectief niet steeds strookt met het expertperspectief,

bijvoorbeeld wanneer een ernstige patiënt zich vezet tegen antidepressieve medicatie.

Beleid door huisarts Aantal patiënten bij wie dit beleid gepland wordt

(n=60)

Psychosociale begeleiding 57

SSRI 26

Tricyclische prothiaden 2

Sint-Janskruid 5

Uit het actie-onderzoek blijkt dat bijna alle artsen vinden dat psychosociale begeleiding

een noodzakelijk onderdeel vormt van het beleid. De helft van de patiënten bij wie

aanvankelijk een depressie vermoed werd krijgen antidepressieve medicatie

voorgeschreven. De voorkeur gaat uit naar de SSRI's. Bij patiënten met chronische pijn

opteren twee huisartsen voor tricyclische prothiaden. Bij 5 patiënten die niet als depressief

gediagnosticeerd werden wordt toch een antidepressivum opgestart.

Een andere bevinding uit het onderzoek is het gebruik van Sint-Janskruid bij 5 patiënten

met verschillende ernstgradaties van depressie gaande van niet depressief (Beck-score van

9) tot mild en matig depressief (beck-scores van 17 en 24) en zelfs ernstig depressief

(beck-scores van 28 en 31).

Beleid Aantal patiënten bij wie dit beleid gepland wordt

(n=60)

Eénmalige consultatie

Psychiater

4

Samenwerking met 2de

lijnspsycholoog 4

Verwijzing naar 2de

lijnspsycholoog 3

Verwijzing naar 2de

lijns psychiater 2

Huisartsen hebben bij het plannen van hun beleid ook oog voor de mogelijke

samenwerkingsvormen met andere hulpverleners. Bij vier (op 60) patiënten plande de

huisarts een éénmalige collegiale consultatie bij een psychiater. Bij één patiënt werd

geopteerd voor samenwerking met een tweedelijnspsycholoog. Bij vijf andere patiënten

werd beslist tot een tijdelijke verwijzing naar een psychiater of een tweedelijnspsycholoog.

Bij één patiënt was er sprake van suicidegedachten en oordeelde de huisarts dat de

depressie in die mate ernstig was dat een verwijzing hier de enige verantwoorde

beleidskeuze was. Bij de andere patiënten vond de huisarts dat de begeleiding door een

tweedelijnshulpverlener een meerwaarde zou betekenen. De beschreven voordelen waren:

Publicaties 51

de extra tijd die er besteed zou worden aan de begeleiding van de patiënt (in een

gesprekstherapie) en de meerwaarde van het specifieke aanbod (relaxatie-oefeningen, een

gezinsconsult, … ).

II. Positieve ervaringen en knelpunten in het gebruik van diagnostische

hulpinstrumenten in de huisartspraktijk

Er waren twee instrumenten voorzien in het diagnostisch proces: een beoordelingslijst voor

de huisarts en een zelfbeoordelingslijst voor de patiënt. Dit laat toe de bruikbaarheid van

beide instrumenten te evalueren.

De Instel is een structurerend en gebruiksvriendelijk hulpmiddel om te bepalen of een meer

uitgebreide diagnostiek zin heeft. Het is een korte lijst van 8 vragen waarop de patiënt met

ja of neen moet antwoorden en die gescoord wordt door de huisarts. Het instrument wordt

ook gehanteerd in vorming voor huisartsen in Nederland.

De Beck depressieschaal is zowel bedoeld voor de detectie als voor de ernstinschatting van

depressie. De Beck bestaat uit 21 items die de patiënt zelf invult, eventueel in het bijzijn

van de huisarts. Per vraag worden vier uitspraken gedaan die verschillende ernstgradaties

aangeven in de uitingen van depressie. De meeste vragen peilen naar de cognities van de

patiënt. Daarnaast zijn er ook vragen over de vegetatieve symptomen, over de stemming,

over het sociale functioneren en over de mate waarin de patiënt prikkelbaar is.

Wat zijn positieve ervaringen met het gebruik van de Instel en wat ervaart de

huisarts eventueel als knelpunten ?

Elf huisartsen vinden dat de kennismaking met een eenvoudig en overzichtelijk instrument

als de Instel hen alerter maakt voor de tekenen van een mogelijke depressie bij hun

patiënten. Het biedt hen als het ware een 'vrijgeleide' om zich op de denkpiste van

depressie te begeven.

De meeste huisartsen (9 op 14) oordelen dat het gebruik van de standaardvragen van de

Instel kunstmatig is. Drie huisartsen merken op dat er geen ruimte is voor een

genuanceerde scoring. Dit vormt een probleem wanneer patiënten met een verhaal

antwoorden in plaats van met een ja of neen antwoord op de vraag of bepaalde symptomen

aanwezig zijn. Drie huisartsen stellen dat de uitkomst op de Instel zich niet leent tot een

expliciete bespreking met de patiënt. De waarde van de Instel blijft veelal beperkt tot een

soort geheugensteun en hulpmiddel om te bepalen of verdere diagnostiek wenselijk is.

Eénennegentig procent van de patiënten bij wie de huisarts een vermoeden had van

depressie scoorde bij navraag op basis van de Instel positief. Op basis van de DSM-IV

beoordeling werd 63 % van de patiënten depressief bevonden. In het onderzoek werd geen

verband gevonden tussen de beoordeling op de Instel en de DSM-IV beoordeling.

52 Hoofdstuk 6

Wat zijn positieve ervaringen met het gebruik van de Beck en wat ervaart de huisarts

eventueel als knelpunten ?

De huisarts benadrukt dat patiënten zich au serieux genomen voelen. Het overzicht van het

klachtenpatroon werkt normaliserend. Soms betekent het een eye-opener voor de patiënt.

De schaal biedt de weinig spraakzame depressieve patiënt een mogelijkheid om zich uit te

drukken. De antwoorden van de patiënt zijn eenvoudig te scoren en te interpreteren voor de

huisarts. De voornaamste meerwaarde van de Beck blijkt echter te schuilen in de

interactionele component. De schaal biedt de huisarts de mogelijkheid om de patiënt te

betrekken en opent soms nieuwe, onvermoede gespreksthema's die belangrijk zijn voor een

juiste inschatting en voor de verdere aanpak.

Sommige huisartsen (3 op 14) vinden het moeilijk om de stroom van de interactie te

doorbreken en de patiënt te vragen een schaal te scoren. Een huisarts merkt op dat de Beck

aandacht schenkt aan verminderde eetlust maar vermeerderde eetlust of

gewichtsveranderingen niet gescoord kunnen worden. Een aantal huisartsen zeggen ook

items te missen rond medicatie- en alcoholgebruik. Sommige huisartsen (8) stellen dat er

tijdens de consultatie weinig tijd is. De ervaring uit het actie-onderzoek leert hen dat het

zinvol is om de schaal in de wachtkamer of thuis te laten invullen. De bespreking met de

patiënt kan op verschillende wijzen gebeuren. Sommige artsen (5) overlopen alle vragen en

gaan in op de opvallende, niet-verwachte scores. Andere artsen (7) focussen zich op de

totaalscore en hanteren die als uitgangspunt om een voorstel tot verder beleid voor te

leggen aan de patiënt.

Zesenzeventig procent van de patiënten bij wie de huisarts een vermoeden had, scoort

boven de cut-off score voor depressie op de Beck tegenover 63 % op basis van de DSM-

IV-criteria. In het onderzoek werd er een positief verband (r= 0.60) gevonden tussen de

beoordeling op de Beck en de DSM-IV beoordeling.

Wat zijn positieve ervaringen met het gebruik van de DSM-IV en wat ervaart de

huisarts eventueel als knelpunten ?

Tegenkantingen tegen het gebruik van de DSM-IV hebben vooral te maken met de

weerstand van de huisarts om op basis van een éénmalige beoordeling een etiket te

plakken. Dit botst met de globale en procesmatige aanpak die kenmerkend is voor de

huisarts.

De huisartsen vinden anderszijds wel dat de DSM-IV hen helpt om hun expertoordeel

expliciet te maken tijdens hun diagnostisch proces en dat het een objectief houvast geeft

om de patiënt een beleid voor te stellen. De belangrijkste meerwaarde schuilt volgens de

huisartsen echter in de mogelijkheid om tot een meer éénduidige communicatie te komen

Publicaties 53

met andere ggz-hulpverleners en dit is een cruciale doelstelling binnen de stepped-care

benadering.

BESPREKING

Deze paragraaf gaat in op een aantal bevindingen om te komen tot mogelijkheden voor de

verbetering van de kwaliteit van de detectie en diagnosestelling van depressie door de

huisarts. De reflecties zijn gebaseerd op de bevindingen uit het actie-onderzoek en de

aansluitende stuurgroepvergadering.

Bij de beschrijving van de resultaten van het onderzoek over de detectie en het

diagnostisch proces van de huisarts valt op dat de belemmerende patiëntenfactoren waar in

de literatuur naar verwezen wordt ook hier in het oog springen. We denken hierbij

voornamelijk aan het klachtenpatroon waarmee de patiënt zich aanmeldt. In de reflecties

achteraf werd duidelijk dat er mogelijkheden zijn om beter te leren omgaan met deze

bemoeilijkende factoren bij de detectie en diagnostiek van depressie. Bewust stil staan bij

deze valkuilen, het trainen van communicatievaardigheden en het inschakelen van

gebruiksvriendelijke instrumenten zijn daarbij cruciaal.

De huisarts verwijst naar het belang van de bijhorende verhalen over situationele factoren

zoals scheiding, verbouwing, examens, financiële problemen, spanningen op het werk.

Deze maken hem alert en maken het meer waarschijnlijk dat hij verder zal kijken dan de

lichamelijke en vaak onduidelijke aanmeldingsklacht.

Een valkuil waar de huisartsen op wijzen is dat de depressieve klachten die voorkomen in

combinatie met een lichamelijke problematiek in een groot aantal gevallen als 'secundair'

bestempeld worden. Ze benadrukken dat de depressogene effecten van (de psychosociale

gevolgen van) lichamelijke ziekten nochtans evenzeer dienen aangepakt te worden. Dit

verdient een bewust aandachtspunt te worden.

Uit de bespreking met de huisartsen blijkt dat een lange wachttijd tussen een eerste

vermoeden van depressie en het daadwerkelijk navragen door de huisarts vooral voorkomt

bij patiënten die vage lichamelijke klachten, chronische pijnklachten of langdurige

slaapproblemen naar voren brengen. Huisartsen stellen dat ze bij deze patiënten het

mandaat missen om in te gaan op het vermoeden van depressie. Rekening houdend met

het lijden dat gepaard gaat met een depressie, kan men deze bevinding niet naast zich

neerleggen. Eén van de mogelijkheden voor de optimalisering van het diagnostisch proces,

zou volgens de huisartsen dan ook zijn om communicatiestrategieën te ontwikkelen om de

problematiek van depressie bij deze ‘moeilijke’ patiëntenpopulaties aan de orde te stellen.

54 Hoofdstuk 6

De huisartsen pleiten voor een interactieve en actieve navorming waar de uitwisseling van

ervaringen en het effectief trainen van vaardigheden centraal staat.

De vraag die bij de huisarts op de voorgrond staat is of het gaat om een matige of ernstige

majeure depressie waarbij een medicamenteuze behandeling de eerste optie is dan wel of

het gaat om een lichte majeure depressie of een normale reactie op moeilijke

omstandigheden waarbij één of andere vorm van ondersteuning aangewezen is.

Uit de bespreking komt duidelijk naar voren dat het geen zin heeft te zoeken naar het

ideale instrument dat de huisarts bij elke patiënt een perfecte aanwijzing zou kunnen

bieden voor het gepaste beleid. Ook indien de huisarts op basis van een instrument de ernst

van de depressie correct kunnen inschatten, toch zou het niet haalbaar en niet wenselijk

zijn om de richtlijnen in verband met het al dan niet voorschrijven van antidepressieve

medicatie zomaar toe te passen in de praktijk. Het aftasten van deze grens blijft moeilijk.

Er moet met meerdere factoren rekening gehouden worden: zo dient de arts uit te maken of

het een eerste of een volgende episode betreft, wat eventuele eerdere behandelervaringen

waren en hoe lang de klachten reeds aanwezig zijn. Belangrijker nog is dat de arts niet

voorbij mag gaan aan het genezingsperspectief van de patiënt, of de wijze van

hulpverlening die volgens de patiënt de meeste kansen biedt op herstel. Indien het

patiëntperspectief niet in de zelfde lijn ligt als het expertperspectief, is de beste strategie

van de huisarts om in overleg te treden met de patiënt en na te gaan hoe de visie van de

patiënt te begrijpen is en welke ervaringen, angsten of verwachtingen aan de oorsprong

liggen.

Hoewel het gebruik van diagnostische hulpmiddelen en de psychiatrische

classificatiesystemen niet vanzelfsprekend is in het diagnostisch proces van de huisarts,

stellen we toch vast dat het gebruik van een zelfbeoordelingsschaal, in casu de Beck

depressieschaal ook in de huisartspraktijk een meerwaarde kan betekenen. Op basis van de

bevindingen lijkt de Instel minder aangewezen. Huisartsen verkiezen zelfbeoordelings-

instrumenten omdat deze de patiënt actief betrekken in het diagnostisch proces. De

huisartsen oordeelden dat het gebruik van de Beck schaal mogelijkheden biedt tot

deskundigheidsbevordering en tot een betere samenwerking met de tweede lijns geestelijke

gezondheidszorg. De Beck depressieschaal vergroot de alertheid en de zorgvuldigheid bij

de huisarts en biedt een gemeenschappelijke taal tussen hulpverleners. Het komt er op aan

deze hulpmiddelen zo te implementeren dat ze de huisarts ondersteunen om professioneel

te werken zonder dat ze moeten inboeten aan spontaneïteit en bang moeten zijn voor het

'vertechniseren' van de arts-patiëntrelatie.

De beoordeling van de patiënt kan niet zonder meer gebruikt worden als indicator van de

ernst. Er kan sprake zijn van een onderschatting door gebrek aan ziekte-inzicht of van een

overschatting of het overroepen van klachten. Een discrepantie tussen het artsoordeel en

Publicaties 55

het patiëntoordeel kan in sommige gevallen psychodiagnostische twijfel scheppen en in

andere gevallen corrigerend en verhelderend zijn.

Er zijn globaliter drie types huisartsen te onderscheiden in het gebruik van hulpmiddelen

bij een vermoeden van depressie.

Sommige artsen wensen diagnostische hulpmiddelen in te schakelen om het klinisch

oordeelsproces te vereenvoudigen. Deze huisartsen gebruiken de instrumenten als leidraad

in hun oordeelsproces en stemmen hun behandelbeleid erop af of hanteren de uitkomst als

'bewijsmateriaal' voor de patiënt. Dit is het geval voor 9 van de 16 deelnemende huisartsen.

Vier andere huisartsen beschouwen de hulpmiddelen op de eerste plaats als een

mogelijkheid tot verbreding van en aanvulling op hun eigen klinisch oordeel. Ze

benadrukken dat de bespreking nieuwe denkpistes kan openen en mogelijkheden biedt tot

verdiepend overleg.

Daarnaast zijn er ook huisartsen die de bruikbaarheid van dergelijke hulpmiddelen voor de

huisarts betwijfelen. Hun belangrijkste kritieken of bekommernissen zijn dat de

instrumenten niets toevoegen aan het klinische oordeel van de arts omdat gelijkaardige

vragen en antwoorden ook spontaan ter sprake komen in het gesprek, dat het gebruik

kunstmatig is in het contact met patiënten en dat het de illusie schept van eenvoud en

duidelijkheid hoewel de werkelijkheid genuanceerd en complex is. Deze artsen

selecteerden zichzelf en namen niet deel aan het actie-onderzoek. Ze werden wel gehoord

tijdens de stuurgroepbesprekingen. Het blijkt vooral om oudere artsen te gaan die reeds

heel wat ervaring hebben en die sinds jaar en dag een eigen diagnostisch parcours volgen

bij een vermoeden van depressie met welafgebakende vragen waar ze hun beleid op enten.

Om de eigenheid van de eerstelijnsdiagnostiek zoveel mogelijk te respecteren werden de

hulpmiddelen tijdens de onderzoeksfase niet opgelegd als een keurslijf. De huisartsen

pasten de volgorde van de vragen en van het gebruik van de instrumenten aan aan de noden

van de patiënt. Vaak verliep het diagnostisch proces ook gespreid over meerdere

consultaties. Sommige artsen laten de patiënt de vragenlijst thuis invullen, anderen vragen

de patiënt om dit dadelijk te doen (in de wachtzaal, terwijl de arts iets anders doet, of in het

bijzijn van de arts). Het thuis laten invullen levert een zekere tijdswinst op, maar heeft ook

nadelen. Sommige artsen wijzen erop dat ze de interacties van de patiënt (en van de

partner) bij het invullen waardevolle informatie vinden.

De vrijheidsgraden die de huisartsen kregen in verband met het gebruik van de

hulpmiddelen hadden als groot voordeel dat elke arts uitzocht op welke wijze de

implementatie een niet verstorende en helpende impact kon hebben. Deze aanpak helpt

zwart-witdenken over de waarde van instrumenten in de eerste lijn te vermijden en daagt

56 Hoofdstuk 6

de huisartsen uit om zelf creatieve oplossingen te vinden om veranderingen te realiseren in

de praktijk.

BESLUIT

De diagnostiek en besluitvorming van de huisarts bij depressie verloopt op een

geïndividualiseerde wijze. Dit is kenmerkend voor zijn specifieke rol in de eerste lijn. De

huisarts treedt op als poortwachter en als bewaker van de gezondheid van de hele persoon,

waarbij hij rekening houdt met mogelijke somatische, sociale en psychische comorbiditeit.

Het diagnostisch proces van de huisarts verloopt vooral globaal en actiegericht. De analyse

van wat er gaande is moet de huisarts helpen de patiënt de wenselijke begeleiding te

bieden. De hamvraag waar de huisarts een antwoord op wil is wat de optimale aanpak is

voor deze patiënt met zijn specifieke klachten, problemen en persoonlijkheid.

De uitdaging schuilt er voornamelijk in om een aantal van de bestaande hulpmiddelen op

een adequate wijze te integreren in de huisartspraktijk. Een zelfbeoordelingsinstrument

biedt het voordeel dat het de patiënt actief betrekt in het oordeelsproces, wat de deuren kan

openen voor een overleg vanuit een gedeeld expertsschap. Meer aandacht aan psycho-

educatie en het aanmoedigen van patiënten om niet alleen somatische maar ook psychische

klachten te presenteren, is vanuit dit standpunt van gedeeld expertschap ook belangrijk.

Om de belangrijke rol van de huisarts in de diagnostiek en de stap naar een adequaat beleid

bij depressie te ondersteunen kunnen nog andere suggesties geformuleerd worden, zoals

het inbouwen van collegiale consultatie van een psychiater of een andere ggz-hulpverlener

als stap in de stepped-care benadering. Een éénmalige consultatie van de patiënt bij de

ggz-hulpverlener is interessant bij vragen naar de diagnostiek. Collegiale consultatie

betekent niet alleen advies vragen naar aanleiding van een concrete (diagnostische) vraag

bij depressie. Het kan ook leiden tot deskundigheidsbevordering van de huisarts op langere

termijn.

Publicaties 57

3 Artikels

In de voorbije maanden werd zowel door de initiatiefnemers als door de onderzoekers gewerkt

aan publicaties in tijdschriften. In deze fase van het pilootproject is het belangrijk om de

verzamelde kennis en ervaringen bekend te maken. U vindt de (niet-gepubliceerde) artikels

hierna in bijlage.

Titel artikel Ingediend bij Status

Tussen de lijnen: een stepped-care programma

voor de behandeling van depressie door

huisartsen en PAAZ-psychiaters

Psyche Gepubliceerd in

december 2002

jaargang 14, nr 4

General practitioners’ and psychiatrists’ views

on collaboration in the treatment of depression

British Medical Journal In herwerking

Collegiale consultatie tussen huisarts en

psychiater: een sleutelelement in de aanpak van

depressie

HANU: Huisarts nu

Ingediend

Naar een stepped-care programma voor de

diagnose en behandeling van depressie door

huisartsen en PAAZ-psychiaters: een actie-

onderzoek in de regio Brugge

Tijdschrift voor

Psychiatrie

Ingediend

58 Hoofdstuk 6

Title:

General practitioners’ and psychiatrists’ views on collaboration in the treatment of

depression

Authors:

Katleen De Rick, research fellow a, Anja Declercq, postdoctoral researcher

b, Chantal Van

Audenhove, professor of psychology a c.

a LUCAS, Katholieke Universiteit Leuven, Kapucijnenvoer 35, B-3000 Leuven, Belgium

b Faculty of Social Sciences, Department of Sociology, Katholieke Universiteit Leuven, E.

Van Evenstraat 2, B-3000 Leuven, Belgium

c Faculty of Medicine, Academic Centre for General Practice, Kapucijnenvoer 33, B-3000

Leuven, Belgium

Correspondence to: Katleen De Rick, [email protected]

Funding: This research is part of a large project funded by Euregio Scheldemond, Pfizer,

GlaxoSmithKline, Lundbeck, Wyeth, Lederle and Lilly.

Word count: 1,898

mailto:[email protected]

Publicaties 59

Abstract

Objectives: To explore the views held by general practitioners and psychiatrists about

difficulties in collaborative care for patients with persistent depressive symptoms.

Design: Qualitative study with semi-structured interviews

Setting: Primary and secondary care

Participants: 15 general practitioners and 7 psychiatrists

Main outcome measure: An outline of difficulties in collaborative care for patients with

persistent depressive symptoms, based on general practitioners’ and psychiatrists’ views.

Results: Difficulties reported by general practitioners and psychiatrists are comparable.

Both groups report that difficulties in the collaboration are related to the inadequate

transfer of information and to discontent about the treatment given by the other party.

General practitioners also mention that some psychiatrists do not fully recognize their

work.

Conclusions: To ameliorate the collaboration between general practitioners and

psychiatrists, techniques to optimise the transfer of information could be teached to both

parties. An educational programme to teach the techniques should take the difficulties

mentioned by the professionals into account.

60 Hoofdstuk 6

What is already known on this topic

The treatment of depression in primary care is often problematic. Joint treatment between

primary and secondary care could solve several problems but research has shown that

practitioners in primary care say that collaboration with secondary care is not self-evident.

What this study adds

As this study investigated both general practitioners’ and psychiatrists’ views, we now

know that general practitioners and psychiatrists report quite similar difficulties and that

many of these difficulties could be solved by introducing techniques to optimise the

transfer of information between the professionals.

Publicaties 61

Introduction

As depression is one of the main causes of disability, its treatment receives a considerable

amount of interest. In its latest report on mental health the WHO recommends that

treatment should be provided as much as possible in primary care (1). This

recommendation is based on the patient’s right to be treated and cared for in his or her own

community and in the least restrictive environment possible. In practice, a substantial

proportion of the people seen in primary care suffer from depression, but numerous

investigators have indicated problems in the treatment of depression in primary care. For

example, they indicate problems of underdetection (2, 3) of undertreatment (4), of wrong

medication (2), and of inadequate psychotherapy (2). Collaboration between primary care

and specialist care causes difficulties as well: communication (5), role definition (6) and

delineation of responsibilities (7) are some of the more problematic topics. To solve these

problems, several models of joint treatment between primary care and secondary

(specialist) care have been proposed (e.g. consultation-liaison model or inter-sector

teamwork (8)) and investigated (9-12). A typical feature of these models is that primary

care workers, like general practitioners, collaborate with specialists in varying forms such

as consultation or shared treatment.

In countries like Belgium, models like these have not been implemented yet in general

practice and there are no integrated practices in which general practitioners and

psychiatrists work together. Therefore, joint working and shared treatment are not self-

evident. In order to introduce these methods, both general practitioners and psychiatrists

have to work out new routines, what could be stimulated by educational programmes.

However, to achieve results, educational programmes should be adapted to the doctors’

day-to-day realities.

62 Hoofdstuk 6

Most research has tended to focus on the views of the general practitioners on

collaboration (6, 7, 13-15) There is limited knowledge of how psychiatrists view the

collaboration and research in which general practitioners’ and psychiatrists’ views are

compared is scarce. This presents a problem as it is important to detect what the current

problems in collaboration are, according to the stakeholders, in order to develop and

implement successful programmes to optimise concurrent treatment in situations where

general practices and psychiatrists’ practices are not integrated. Therefore, a study was

conducted to explore the views held by general practitioners and psychiatrists in general

hospitals on the concurrent treatment of depression. This paper intends to give an overview

of the main difficulties in the collaboration as reported by the general practitioners and

psychiatrists. Based on this information priorities to ameliorate the collaboration will be

established. This information is useful for the professionals as it will advance the

implementation of good practices as well as for policymakers interested in adopting a

favourable policy towards continuity of care.

Participants and methods

Approach

A qualitative approach was used because of the exploratory nature of the study. This

approach offers the opportunity to thoroughly describe and understand complex

phenomena such as the collaboration between general practitioners and psychiatrists and

emphasises the meanings, experiences and views of all participants. Statistical

representativeness is not sought but research results are theoretically generalizable.

Publicaties 63

Participants

A wide range of views was ensured by purposive sampling (deliberate choice) of research

participants. The sample consisted of 15 general practitioners and 7 psychiatrists. The

general practitioners were selected from two regional associations of general practitioners

in Bruges and surroundings (Belgium) and the psychiatrists were selected from the

psychiatric wards of three general hospitals in Bruges. Shortly after receiving an

introductory letter, each doctor was invited by telephone to participate in the study. The

research was received well and all invited doctors agreed. One general practitioner was

replaced because he had suspended his practice.

Data gathering

Data were gathered through in-depth interviews, conducted by trained interviewers. In

most cases the interviews were conducted in the practice premises or the home of the

doctor. For the doctors, this had the advantage of them not having to change places and

being in their familiar surroundings.

A literature search helped to identify topics associated with collaboration in the treatment

of depression. Based on these topics a list of core questions was established defining the

areas to be covered in the interview. The order in which questions were asked could vary

depending on the story of the interviewee or on the ideas the interviewer wished to pursue

in more detail. The length of the interview ranged from thirty to sixty minutes.

As participants were assured that all individual data were confidential, they all agreed to

have the interview tape recorded. The tapes were transcribed word for word. In two cases

the quality of the audiotape was very poor. Consequently, the interview data had to be

64 Hoofdstuk 6

reconstructed based on notes written during the interview and on what the interviewer

remembered.

Data analysis

Analysis of the data was done manually. The first stage of analysis involved data

reduction. This process consisted of dividing up the raw data in the form of transcripts, into

simpler text units. Next, all text units were labelled. Finally, text units with the same label

were gathered together and analysed. The researchers compared and discussed their

analysis and resulting themes in order to enhance the validity of the research results.

Results

General practitioners’ views

According to the general practioners, collaboration is hampered by the inadequate transfer

of information, by characteristics of the treatment given by the psychiatrists en by the

psychiatrists’ lack of appreciation for and recognition of the general practitioners’ work

(See Box 1 for illustrations).

As for the characteristics of the transfer of information, some general practitioners regret

that collaboration often is confined to a single contact between the psychiatrist and the

general practitioner after the patient had his or her first appointment with the psychiatrist.

Many general practitioners find that they receive too little information during the

treatment. In some cases psychiatrists’ reports are illegible, or contain few, insufficient or

no meaningful information. In other cases general practitioners only get reports at their

special request. General practitioners would like to receive information on the use of

medication by the patient, on alterations in the treatment and on significant changes in the

Publicaties 65

patient’s condition. They would also appreciate being well informed about hospital

admissions. Of course, general practitioners are fully aware of the fact that psychiatrists

work under pressure and do not always have time to pass on information. The consequence

of the shortage of information is well noticeable when the general practitioner is called to

help a patient in crisis: at that very moment the general practitioner does not know the full

context and patients are surprised that their general practitioner is not better informed.

Concerning the treatment given by the psychiatrist, some general practitioners are of the

opinion that psychiatrists treat patients too long. They question the significance of their

treatment, especially when consultations are short. A number of general practitioners think

that the psychiatrist’s treatment is too extensive, for example when the psychiatrist makes

referrals or treats somatic problems. One general practitioner talked about a psychiatrist

whose treatments are dangerous according to him.

Finally, a lack of appreciation of and recognition for the general practitioner’s work by

psychiatrists does not motivate general practitioners to collaborate with psychiatrists.

Psychiatrists’ views

The difficulties in the collaboration mentioned by the psychiatrists are also related to the

transfer of information and to the features of the general practitioner’s treatment (See Box

2 for illustrations).

Some psychiatrists’ experiences show that general practitioners and psychiatrists do not

share the same language and that general practitioners do not always know what

psychiatrists do. A second difficulty psychiatrists are confronted with is that general

practitioners do not always express what they expect from the psychiatrist or do not pass

on sufficient information, making it more probable that the psychiatrist will fall short of

66 Hoofdstuk 6

expectations. Several psychiatrists reported that they actually do not really know to what

degree and in what way general practitioners would like to collaborate with psychiatrists.

Another major difficulty arises when the general practitioner changes the therapy set out

by the psychiatrist, without consulting or informing the psychiatrist.

The psychiatrists are aware of the fact that they themselves do not always pass on enough

information, but they attribute this partly to the patient’s wish of not having the general

practitioner informed. Possible causes are the stigma associated with mental illness and

feelings of embarrassment. Psychiatrists mostly respect the patient’s wish.

The features of the treatment provided by the general practitioners cause some concern as

well. Some psychiatrists for instance think that general practitioners do not have sufficient

knowledge to make a diagnosis and that they lack expertise in medicines or psychotherapy,

even though several psychiatrists hold the opinion that the general practitioners knowledge

is adequate and has grown over the years. Some psychiatrists also think that general

practitioners wait too long before referring the patient. One psychiatrist ascribes this to an

over-involvement in the patient’s situation. Other psychiatrists attribute this to the fear of

the general practitioner of losing his or her patient. On the other hand, psychiatrists are

very well aware of the fact that it can be very difficult to persuade a patient of the

advantages of being treated by a psychiatrist. Finally, some psychiatrists think that general

practitioners wait too long before prescribing medicines.

Discussion

What emerges from this study is that the difficulties reported by general practitioners and

psychiatrists are quite similar. Both groups refer to the characteristics of the actual

Publicaties 67

collaboration itself (and to the unsatisfactory transfer of information in particular) and the

origin of difficulties lies also in the way general practitioners and psychiatrists perceive

each other’s way of treating. These pressure points in practice can be eliminated by

introducing techniques to make joint working successful.

One of the possibilities is to develop procedures for fraternal consultation. Fraternal

consultation is an interaction process between two professionals, one being consulted

because of his or her competence to deal with the problem and one who consults with the

other in case of a problem (16) The main characteristic of a consultation is that the one

who calls in the expert keeps the power of decision. Consultation can take several forms,

such as consultation over the telephone, or a single consultation in which the patient meets

with the psychiatrist only once. For both forms of consultation it is important that the

consultation is well prepared, that the problem and the question are well formulated, and

that both parties make their mutual expectations clear.

An educational programme to introduce the technique of fraternal consultation should take

into account the difficulties that emerged from this study as effective educational

programmes are tailored to the day-to-day reality of the practitioners. It is recommended

that educational programmes are ongoing, interactive, contextually relevant and aimed at

improving knowledge, skills and attitudes (17). Possible topics are: What kind of

information should be transferred? How should this be done? When should this happen?

How can expectations be made explicit?

Finally, it is important for practitioners to have a fraternal network that can act as a support

system. In order to achieve this, regular (formal and informal) contacts between the two

professions could be organised. In this way general practitioners and psychiatrists would

also get to know each other’s competencies, modes of thought and work situation,

68 Hoofdstuk 6

removing eventual feelings of discontent and enhancing feelings of recognition. In the end

this can be the key to mutual esteem, a prerequisite for good collaboration.

Publicaties 69

Acknowledgments

Thanks are due to the general practitioners and psychiatrists who took part in this study

and to the interviewers who gathered the data.

Footnotes

Competing interests: None declared

Contributors:

KDR and AD designed the method and analysed and interpreted the data. KDR reported

the results of the analysis. CVA coordinated the study and acts as a guarantor for this

paper. All three authors contributed to the paper.

70 Hoofdstuk 6

References

1. World Health Organization. The World health report: 2001: Mental health: new

understanding, new hope. Geneva: WHO, 2001.

2. Simon GE. Can depression be managed appropriately in primary care? J Clin Psychiatry

1998; 59 [suppl. 2]: 3-8.

3. Rost K, Zhang M, Fortney J, et al.. Persistently poor outcomes of undetected major

depression in primary care. Gen Hosp Psychiatry 1998; 20:12-20.

4. McNeil GN. The collaboration between psychiatry and primary care in managed care.

The Psychiatric Clinics of North America 2000; 23: 427-435.

5. Thornicroft G, Tansella M The ethical base of mental health services research. Recent

developments in mental health service research in the UK. Acta Psychiatr Scand 2000;

101:42-46.

6. Railton S, Mowat H, Bain J. Optimizing the care of patients with depression in primary

care: the views of general practitioners. Health and Social Care in the Community 2000;

8:119-128.

7. Valenstein M, Klinkman M, Becker S, Blow FC, Lawton Barry K, Sattar A, Hill E.

Concurrent treatment of patients with depression in the community. Provider practices,

attitudes and barriers to collaboration. J Fam Pract 1999; 48:180-187.

8. Hibberd PA. The primary/secondary interface. Cross-boundary teamwork – missing link

for seamless care? Journal of Clinical Nursing 1998; 7: 274-282.

9. Bower P, Sibbald B. Do consultation-liaison services change the behavior of primary

care providers? A review. Gen Hosp Psychiatry 2000; 22: 84-96.

Publicaties 71

10. Katon W. Collaborative care: patient satisfaction, outcomes and medical cost-offset.

Fam Syst Med 1995; 13:351-365.

11. Carr VJ, Faehrmann C, Lewin TJ, Walton JM, Reid AA. Determining the effect that

consultation-liaison psychiatry in primary care has on family physicians’ psychiatric

knowledge and practice. Psychosomatics 1997; 38:217-229.

12. Meredith LS, Rubenstein LV, Rost K, Ford DE, Gordon N, Nutting P, Camp P, Wells

KB. Treating depression in staff-model versus network-model managed care in

organizations. J Gen Int Med 1999; 14:39-48.

13. Bindman J, Johnson S, Wright S, Szmukler G, Bebbington P, Kuipers L, Thornicroft

G. Integration between primary and secondary services in the care of the severely mentally

ill: patients’ and general practitioners’ views. Brit J Psychiat 1997; 171:169-174.

14. Little DN, Hammond C, Kollish D, Stern B, Gagne R, Dietrich AJ. Referrals for

depression by primary care physicians. A pilot study. J Fam Pract 1998; 47:375-377.

15. Solberg LI, Korsen N, Oxman TE, Fischer LR, Bartels S. The need for a system in the

care of depression. J Fam Pract 1999; 48:973-979.

16. Caplan G. The theory and practice of mental health consultation. New York: Basis

Books, 1970.

17. Hodges B, Silver I. Improving the psychiatric knowledge, skills and attitudes of

primary care physicians, 1950-2000: A review. Am J Psychiatry 2001; 158:1579-1586.

72 Hoofdstuk 6

Box 1: Illustration of the general practioners’ views

on collaboration with the psychiatrist:

“I certainly think that adequate transfer of information is necessary because in the

weekend, people call their GP when they go through a crisis. Not knowing how the

matter stands, is not at all easy. Transfer of information could definitely be better. If

we refer people [to the psychiatrist], we don’t hear a thing about them during the first

months. Or you receive one letter, after the patient’s first consult, and afterwards you

don’t receive anything for years.”

on the treatment given by the psychiatrist:

“I have the experience that patients who are referred to secondary care, are kept in

secondary care and you rarely or never see them back. I don’t mind that I have lost a

patient, but I do mind that they are cared for by secondary care when that’s not the

adequate care.”

Box 2: Illustration of the psychiatrists’ views

on collaboration with the general practitioner:

“It is not easy to know what the GP expects from us. Whether he wants us to take over

the therapy or he just wants advice. That’s a big difference and it is not always clear.

[…] And GPs are not quick to contact us during a therapy. It happens for instance often

that the GP changes the therapy as outlined by us, without consulting us. That’s

difficult.”

on the treatment given by the general practitioner:

“I think many GPs try too long to solve the problems by talking to the patient. I think

that they often wait too long before prescribing something. They hesitate and mostly it

takes too long.”

73

COLLEGIALE CONSULTATIE TUSSEN HUISARTS EN PSYCHIATER

EEN SLEUTELELEMENT IN DE AANPAK VAN DEPRESSIE

I. DE COSTER, CH. VAN AUDENHOVE, M. GOETINCK, H.VAN DEN AMEELE

Inleiding

Depressie is een complexe problematiek met vele gezichten. De huisarts vervult een

belangrijke poortwachterfunctie bij de aanpak van depressie. Een groot deel van de

depressieve patiënten kan de huisarts zelf behandelen. Een aanzienlijke groep van

depressieve patiënten wordt doorverwezen naar de tweede lijn, bijvoorbeeld indien de

depressie gepaard gaat met psychotische symptomen, bij suïcidaliteit, eerdere manische

episoden, alcohol misbruik, falen van de ingestelde behandeling of voor een

gespecialiseerde psychotherapeutische begeleiding. Daarnaast is er ook een groep patiënten

waarvoor de huisarts een beroep kan doen op de expertise van de psychiater zonder dat dit

meteen betekent dat hij zijn patiënt doorverwijst. Dit is bijvoorbeeld het geval bij patiënten

met atypische depressieve klachten of bij patiënten bij wie de behandeling door de huisarts

spaak loopt. Deze vorm van samenwerking tussen de huisarts en de psychiater, noemen we

collegiale consultatie.

In de regio Brugge namen de huisartsen en PAAZ-psychiaters het voortouw om de zorg

voor depressieve patiënten (detectie, diagnose en behandeling) te verbeteren en efficiënter

te laten verlopen. Het plan werd opgevat om een stepped-care programma uit te bouwen,

waarbij het uitgangspunt is minimale zorg waar het kan, maximale zorg waar nodig. Het

model van stapsgewijze zorg staat uitgeschreven in een transmuraal protocol. Een centraal

aandachtspunt daarbij is de optimalering van de samenwerking tussen de huisarts en de

psychiater. Het Transmuraal Protocol Depresssie beschrijft voorlopige richtlijnen rond de

aanpak van depressie en afspraken betreffende de samenwerking tussen de huisarts en de

psychiater. Het betreffen evidence-based aanbevelingen die aangepast zijn aan de werking

en noden van de Brugse regio (1).

Het protocol voorziet twee mogelijke vormen van collegiale consultatie: het telefonisch

consult en het éénmalig consult, waarbij de psychiater de patiënt éénmalig ziet op vraag

van de huisarts en daarna advies geeft over de diagnose, het medicatiebleid, de

therapeutische aanpak of verwijzingsmogelijkheden. Vooral de idee van een éénmalig

consult bij een psychiater blijkt uitdagende mogelijkheden te bieden. Het transmuraal

protocol geeft aan dat de huisartsen hiervoor telefonisch contact kunnen opnemen met het

secretariaat van de betreffende poliklinieken of een verwijsbrief kunnen meegeven met de

patiënt. De verwijsbrief bevat best de volgende gegevens: reden van de éénmalige

74 Hoofdstuk 6

verwijzing, vermoedelijke diagnose, medicatie en (dosis en duur) en co-medicatie,

relevante gegevens uit voorgeschiedenis.

Indien gewenst of nodig ziet de psychiater, in samenspraak met de huisarts, de betreffende

patiënt één van de daaropvolgende dagen. In crisissituaties kan 24 op 24 uur beroep gedaan

worden op een crisisdienst (EPSI). De huisarts krijgt na het consult altijd een schriftelijk of

telefonisch advies.

Begripsbepaling

Caplan (2) beschreef collegiale consultatie als 'een proces van interactie tussen twee

professionele werkers, de consultgever die de deskundige is en de consultvrager die hulp

inroept bij een actueel probleem'. Andere auteurs hebben later een meer omlijnde betekenis

willen toekennen aan het begrip. Zo stelt De Weerd (3) dat collegiale consultatie te

beschouwen is als 'een vorm van overleg waarbij de consultvrager een actueel onopgelost

werkprobleem voorlegt aan de consultgever die bepaalde kennis en ervaring zodanig ter

beschikking stelt dat de consultvrager weer verder kan'. Hendriksen (4) voegt daar nog aan

toe 'dat de gespreksrelatie gelijkwaardig van aard en vertrouwelijk van karakter dient te

zijn'. Collegiale consultatie dient volgens hem geplaatst te worden binnen het grotere

discours over interdisciplinaire samenwerking met het oog op kwaliteitsbevordering.

Het kenmerkende bij collegiale consultatie is dat de beslissingsbevoegdheid in handen van

de consultvrager blijft te liggen. De bedoeling is dat de consultvrager ondersteuning

ontvangt om de eigen begeleiding al dan niet aangepast verder te zetten. Dit is anders dan

bij verwijzing. Bij verwijzing geeft de verwijzer de beslissingsbevoegdheid door aan de

deskundige naar wie men verwijst. Idealiter beslist men in dat geval om samen te werken

en ieders deskundigheid in te schakelen in het voordeel van de patiënt (5). Collegiale

consultatie heeft op korte termijn het voordeel dat werkproblemen opgelost raken en op

lange termijn dat de huisarts deskundiger wordt (6).

Collegiale consultatie is eigenlijk incidenteel of toevallig: men vraagt een consult wanneer

men op een specifiek probleem botst en men vermoedt dat iemand anders over de

deskundigheid beschikt om hierover raad te geven. Toch is het belangrijk dat men, op het

moment dat er zich een onduidelijkheid of probleem voordoet, hiervoor kan terugvallen op

een eerder opgebouwd collegiaal netwerk dat als 'support system' fungeert. In die zin is

collegiale consultatie steeds ingebed in een ruimere samenwerkingscontext (7,8).

Collegiale consultatie is ook een interactieproces waarin verschillende fasen te

onderscheiden zijn, elk met eigen doelen en acties om deze doelen te verwezenlijken.

Tabel 1 geeft een schematisch overzicht.

Fase de consultvrager de consultgever

Aandachtspunten

1. voorbereiding

voorbereiden van de consultvraag

openstaan voor een consultvraag

Voorafgaand aan de eigenlijke vraag naar advies dient de consultvrager zich een aantal vragen te stellen: -wat is de specifieke vraag, het probleem waarvoor ik consult wil vragen? -hoe staan andere betrokkenen (patiënt/familie/andere hulpverleners) ertegenover? -probeer in de mate van het mogelijke een antwoord en/of een eigen actieplan op te stellen om aan de consultgever voor te leggen (Wat zijn mijn doelstellingen ? En hoe denk ik deze doelstellingen te verwezenlijken? Op welke termijn wil ik het probleem aanpakken? Zal ik anderen betrekken?) -wat is mijn motivatie om op deze wijze te handelen? -wat zijn mijn weerstanden om op een alternatieve wijze te handelen? -zijn er dingen die ik eventueel over het hoofd zie? -is collegiale consultatie de meest gepaste weg om een antwoord te vinden op mijn vraag? -weet ik wie ik het best kan contacteren (bereikbaarheid, deskundigheid,…)?

2. introductie

-kennismaken -verwoorden van de verwachtingen

-kennismaken -verwoorden van de mogelijkheden en grenzen

In deze kennismakingsfase ligt het accent op het 'relationele aspect'. Het is belangrijk dat er een veilige overlegsituatie ontstaat. Dit kan wanneer beide partijen bij het begin aangeven hoe zij de collegiale consultatie zien, wat zij als verwachtingen hebben en hoe zij tewerk willen gaan. Beiden zullen elkaar aanvankelijk zien als vertegenwoordigers van een bepaalde beroepsgroep (of organisatie), waarmee allerlei stereotype opvattingen, en (voor)oordelen kunnen verbonden zijn, die kunnen leiden tot misverstanden. Wanneer men herhaaldelijk dezelfde collega('s) advies vraagt, zeker als dit in de twee richtingen gebeurt, zal er vertrouwen ontstaan waardoor deze introductiefase beperkt kan worden gehouden.

3. analyse -de uitgangssituatie en de consultvraag helder en kort formuleren -een eigen voorstel van aanpak doen (in de mate van het mogelijke)

-actief luisteren -open vragen stellen -doorvragen -spiegelen -feedback geven

De consultvrager formuleert zijn vraag. De consultgever luistert actief en stelt de gepaste vragen om zicht te krijgen op de vraag. Aandachtspunten daarbij zijn: -Welk type van collegiale consultatie wordt hier gevraagd (i.v.m. diagnostiek, beleid, indicatiestelling)? -Waarom vraagt deze consultvrager me hulp voor dit geval op dit moment (is het doel dat men informatie verwerft? dat men bevestiging krijgt over het feit dat men goed bezig is ? dat de psychiater voorstelt de begeleiding (even) over te nemen)? -Hanteert men een gemeenschappelijke taal (jargon) ? -Is deze vraag wel te beantwoorden via deze weg (bv. via de telefoon)? Bepaalde vragen zijn moeilijk te beantwoorden op basis van een telefonisch overleg. Het is belangrijk dat de consultgever deze grenzen bewaakt en duidelijk aangeeft voor welke vragen hij een eenmalig consult wenselijk/noodzakelijk acht.

4. formulering van een antwoord

-actief luisteren -open vragen stellen -doorvragen -spiegelen -feedback geven

-opsporen van blinde vlekken -nieuwe perspectieven openen -concrete, oriënterende adviezen geven

De communicatierollen worden nu omgedraaid. De consultgever formuleert zijn advies en de consultvrager luistert actief. Bij het formuleren van een antwoord op grond van zijn expertise, houdt de consultgever ook de volgende vragen in het achterhoofd: -Wat betekent dit advies voor de consultvrager/consultgever? -Zijn er weerstanden die de consultgever zullen tegenhouden om het advies op te volgen?

5. afspraken -opnemen van

beslissingsbevoegdheid -formuleren van de keuzen en actiepunten die men optimaal acht

-beslissingsbevoegdheid aan de consultvrager overlaten -ondersteunende feedback

De consultvrager formuleert wat hij opneemt uit het overleg. De consultgever luistert en geeft hierover feedback.

6. afronding -afspraken i.v.m. feedback -aangeven wat de consultgever in de nabije toekomst kan verwachten (erkenning)

-afspraken i.v.m. feedback

De collegiale consultatie kan afgerond worden op het moment dat de consultvrager het gevoel heeft opnieuw zelf verder te kunnen of te weten wat er moet gebeuren. De consultvrager geeft aan welke verdere stappen hij plant en op welke wijze hij de consultgever daarvan op de hoogte zal houden of erbij betrekken. Ook de consultgever kan hier zijn wensen voor verdere samenwerking aan bod brengen.

Publicaties 77

Huidige ervaringen als vertrekbasis voor afspraken over collegiale consultatie

Om zicht te krijgen op de huidige ervaringen met deze vorm van samenwerking werden 32

huisartsen en 8 psychiaters uit de regio Brugge telefonisch geïnterviewd. Volgende vragen

werden gesteld: Op welke wijze(n) kan collegiale consultatie gebeuren? Voor welke

vragen is collegiale consultatie aangewezen? Tot wie richt de huisarts zich met zijn

vragen? Welke knelpunten in verband met collegiale consultatie ervaren huisartsen in de

praktijk?

Op basis van de resultaten van dit praktijkonderzoek kunnen een aantal concrete suggesties

geformuleerd worden voor de praktijk.

De huisarts kan in een face-to-face contact, per e-mail, telefonisch of via een eenmalig

consult advies vragen.

Advies vragen in een face-to-face contact doet zich meestal voor wanneer huisartsen en

psychiater elkaar toevallig op een vergadering treffen. Er zijn weinig mogelijkheden om dit

te formaliseren.

Het advies vragen en verstrekken per e-mail zal in de komende jaren vermoedelijk

geleidelijk aan zijn intrede doen. Momenteel is er nog een aanzienlijk deel van de

huisartsen dat niet met dit medium werkt, omdat ze een groot deel van de tijd 'op

verplaatsing' aan de slag zijn. Ook zullen er beveiligde informatiekanalen moeten

uitgebouwd worden zodat het beroepsgeheim gegarandeerd kan worden.

De telefonische consultvraag komt het meest voor. De huisarts vindt de snelheid en het

persoonlijk contact twee grote troeven. Nadelen zijn dat de psychiaters tijdens de

consultatie-uren vaak moeilijk bereikbaar zijn en/of de huisartsen het vervelend of zelfs

genant vinden om hen te storen als er een patiënt bij hen is. Een suggestie is dat één van

beide op een afgesproken uur terug contact opneemt. Momenteel dienen de huisartsen voor

dit overleg te rekenen op de goodwil van de psychiaters gezien er geen financiële

vergoeding tegenoverstaat. Een gefinancierde helpdesk zou hiervoor een oplossing kunnen

bieden.

Het eenmalig consult biedt de meeste aangrijpingspunten tot systematisering en

verbetering van de samenwerking tussen de huisarts en de psychiater. Momenteel behoort

het nog niet tot de geplogendheden: 'ofwel redden de huisartsen het alleen, ofwel neemt de

psychiater de begeleiding van een patiënt voor langere tijd over'.

De zinvolheid en de wenselijkheid van een eenmalig consult bij de psychiater wordt zowel

bepaald door patiëntgebonden factoren als door artsgebonden factoren en organisatorische

78 Hoofdstuk 6

factoren. De huisartsen maken een kostenbatenanalyse. Een eenmalig consult vindt enkel

plaats wanneer de (verwachte) voordelen meer doorwegen dan de knelpunten.

Patiëntgebonden factoren

Sommige patiënten stemmen niet (gemakkelijk) in met een eenmalige consultatie bij de

psychiater. Dit is vooral te begrijpen vanuit hun angst voor het stigma van psychiatrische

patiënt. Soms weegt het verwachte resultaat van een eenmalig consult niet op tegen de

inspanning van de huisarts om de patiënt te motiveren. Als de huisarts de patiënt zover

krijgt om de stap te zetten naar de psychiater lijkt het volgens de huisarts soms zinvol om

het specialisme van de psychiater langer in te schakelen.

Stel collegiale consultatie aan de patiënt voor als een uiting van betrokkenheid en

gezamenlijk zoeken naar de beste aanpak.

Bespreek wat verwachte voordelen en minpunten zijn. Het kan zijn dat de perspectieven

verschillen. Treed niet in discussie. Ga bij patiënten die een eenmalige consultatie bij de

psychiater weigeren na wat de achterliggende motivatie is.

Stel eventueel de mogelijkheid voor van een twee-of driemalige consultatie (bijvoorbeeld

om een vastgelopen therapie te deblokkeren). Het is belangrijk dat de verschillende partijen

(de huisarts, de psychiater én de patiënt) weten wat de afspraak is en met elkaar in overleg

treden wanneer men het wenselijk acht om de gemaakte afspraak aan te passen.

Artsgebonden factoren

De visie van de huisarts op de eigen rol in het begeleiden van patiënten met depressieve

symptomatologie en de inschatting van de eigen competentie hebben een invloed op het al

dan niet vragen van een collegiale consultatie aan een psychiater. Huisartsen die zichzelf

niet bevoegd achten om patiënten met psychosociale klachten (depressieve patiënten) te

begeleiden en dit ook niet tot hun takenpakket rekenen, zullen eerder verwijzen dan een

collegiale consultatie vragen. Huisartsen die wel ingaan op de psychosociale problemen

bouwen zo meestal gaandeweg een ruime klinische kennis en kunde op. Daarbij botsen ze

echter ook op een aantal grenzen. Op dat moment kan collegiale consultatie voor hen een

belangrijke ondersteuning bieden.

Beschouw collegiale consultatie niet als een uiting van incompetentie, maar als een

vorm van overleg tussen twee professionals die gelijkwaardig zijn en over

complementaire kennis en kunde beschikken. Het doel van dit overleg is de

optimalisatie van de zorg voor de patiënt.

Ook de eerdere ervaring die de huisarts had in de samenwerking met psychiaters bepaalt of

de huisarts zich zal beroepen op een consult van een psychiater. Huisartsen die de ervaring

hebben dat psychiaters patiënten niet spontaan terugverwijzen, zullen minder gemotiveerd

zijn om een eenmalig consult te plannen. Negatieve ervaringen kunnen ook te maken

hebben met de informatie of de return die de huisarts krijgt na een eenmalig consult. Soms

beantwoordt het misschien niet aan de verwachtingen.

Stel een specifieke brief op waarin u de vragen ëxpliciteert waarop u graag een

antwoord zou krijgen.

Publicaties 79

Organisatorische factoren

Een belangrijke organisatorische struikelblok voor een eenmalig consult is het gebrek aan

transparantie in verband met wat de verschillende psychiaters kunnen en willen delen van

kennis en competenties.

Besteed aandacht aan de uitbouw van een collegiaal consultatienetwerk. Bespreek op

voorhand met een aantal psychiaters wat zij als mogelijkheden en beperkingen zien van

een eenmalig consult en ook vanuit welk denkkader en volgens welke methodische

principes ze de depressieve problematiek benaderen.

Hulpmiddelen voor de praktijk

Om de praktijk van de collegiale consultatie te ondersteunen werd een checklist met

aandachtspunten en een beslisboom ontwikkeld. Deze hulpmiddelen hebben tot doel een

aanzet te geven om de reflectie van de huisartsen over de huidige praktijk te stimuleren en

om een aantal handvaten aan te reiken ter verbetering van die praktijk.

Zoals bleek uit de begripsbepaling en fasenindeling, betreft collegiale consultatie een

interactief proces waarin communicatieve en relationele aspecten een belangrijke rol

spelen. De checklist biedt de huisarts een overzicht van aandachtspunten bij dit proces.

Checklist

* Sta stil bij uw persoonlijke visie rond samenwerking bij de aanpak van depressie ►Sta zowel stil bij de beweegredenen tot samenwerken als bij de knelpunten zodat u een

genuanceerd en realistisch beeld krijgt van de mate waarin en de wijze waarop u wil samenwerken

met andere partners

* Bouw een collegiaal consultatienetwerk op of onderhoud uw collegiaal

consultatienetwerk ►Voor beginnende huisartsen: contacteer, gedurende een bepaalde periode, eens meerdere

psychiaters om kennis te maken en zicht te krijgen op hun specifieke hulpverleningsaanbod

►Voor ervaren huisartsen: Verruim uw horizon en stel uw vraag ook eens aan een aantal andere

psychiaters (dan de 2 of 3 vertrouwde) om interessante samenwerkingscontacten een kans te geven.

►Het komt er eigenlijk op neer dat, zowel de jonge als de ervaren huisartsen, aangespoord worden

om een genuanceerde sociale kaart op te stellen, waar naast de naam en de bereikbaarheid van de

psychiaters uit de regio Brugge en omstreken, ook de therapeutische oriëntatie, het relationeel

klimaat dat een bepaalde psychiater biedt, en praktisch-organisatorische informatie in opgenomen

is. Collega-artsen kunnen elkaar hier bij helpen door (zo objectief mogelijke) informatie uit te

wisselen.

* Bereid de consultvraag goed voor ► Ga na op welke wijze u best consult kan vragen, raadpleeg hiervoor de beslisboom

telefonisch/eenmalig consult (zie hierna)

80 Hoofdstuk 6

* Formuleer uw vraag duidelijk en afgebakend en luister actief naar het advies

* Neem de beslissingsbevoegdheid terug op

* Geef aan wat de psychiater in de toekomst kan verwachten i.v.m. samenwerking ► Bepaal in overleg wanneer, op welke wijze en hoe frequent men de ander in de nabije toekomst

zal informeren of opnieuw raadplegen. Bij een telefonische consultvraag kan hierover direct

onderhandeld worden. Bij eenmalig consult met begeleidende brief gebeurt dit schriftelijk.

Beslisboom

Zowel het eenmalig consult als het telefonisch consult hebben voor- en nadelen. De

beslisboom geeft een aantal aanwijzingen om uit te maken of de huisarts best opteert voor

het gebruik van telefonisch consult dan wel voor eenmalig consult.

Publicaties 81

Beslissingsboom collegiale consultatie: Waarover wenst u advies ? DIAGNOSTIEK eenmalig consult wat is er precies aan de hand bij deze patiënt? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - MEDICATIEBELEID reeds farmacologische therapie opgestart? welke medicatie in welke dosis? neen ja, maar dit levert geen of onvoldoende combinaties? effect op bijwerkingen?

telefonisch consult telefonisch consult voor verandering of bijsturing ok aarzeling door ok verwachting van moeilijkheden door huisarts of psychiater huisarts of psychiater eenmalig consult maak nieuwe afspraak met maak onmiddellijk de patiënt en volg zelf ook al een afspraak voor zorgvuldig de effecten op eenmalig consult ok geen of onvoldoende effect eenmalig consult - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - PSYCHOTHERAPEUTISCH BELEID was/is de patiënt in begeleiding bij een psychiater? hoe omgaan met/begeleiding bieden aan (of ging de patiënt eerder op eenmalige consultatie?) deze patiënt? neen ja eenmalig consult was de patiënt tevreden? neen ja

vraag telefonisch consult wenst de patiënt opnieuw extra begeleiding? neen ja

vraag telefonisch consult spreek eventueel een parallelle begeleiding af met de psychiater - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - INDICATIESTELLING zelf zicht op de sociale kaart? met welke behandeling bij welke pesoon of in neen ja, maar het betreft een moeilijke situatie welke voorziening zal deze patiënt meest baat vraag telefonisch consult eenmalig consult hebben? de psychiater treedt dan op als

indicator-doorverwijzer - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - Andere criteria: -Attitude van de patiënt ten opzichte van een consultatie bij de psychiater -Eventueel: Mobiliteit van de patiënt, financiële mogelijkheden van de patiënt - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - Andere mogelijkheden om advies te vragen naast telefonisch en eenmalig consult: -Face-to-face -Per e-mail

82 Hoofdstuk 6

De huisarts stemt de wijze waarop hij advies vraagt best af op de vraag die hij heeft.

Vragen naar diagnostiek worden best beantwoord na een eenmalige consultatie van de

patiënt bij de psychiater. Bij vragen in verband met het farmacologisch en

psychotherapeutisch beleid en bij vragen rond indicatiestelling, is de eerste keuze een

telefonisch consult. Als er toch twijfels bestaan na of juist naar aanleiding van het

telefonisch consult kan een eenmalig consult een terechte en gewenste keuze zijn. Naast de

vraag die de huisarts heeft, spelen ook nog andere criteria een rol bij het bepalen welke

wijze van collegiale consultatie vragen meest aangewezen is. De meest belangrijke van

deze criteria is de attitude van de patiënt ten opzichte van een consultatie bij de psychiater.

Als een patiënt een overwegend negatieve houding heeft, ook nadat de huisarts de patiënt

heeft ingelicht over de doelen en de mogelijkheden, kan dit een tegenindicatie zijn voor

een eenmalig consult. Eenmalige consultatie blijkt ook niet aangewezen bij patiënten die

weinig mobiel zijn en bij patiënten die het niet kunnen betalen. In deze situaties kan een

telefonische consultvraag een uitkomst bieden. Een gulden regel voor huisartsen die het

vervelend vinden om de psychiater te storen met hun telefonische adviesvraag is zichzelf te

bevragen en te oordelen over de dringendheid van de vraag naar advies. Indien u

onmiddellijk advies wenst, is de eerste optie een telefonisch consult. Indien de vraag kan

wachten (omdat het een herhaaldelijk terugkerend probleem en geen acuut werkprobleem

betreft), vermijdt de huisarts telefonisch contact op te nemen met de psychiater tijdens

diens raadpleging. Men kan het best een contactuur afspreken voor dergelijke vragen.

Besluit

De huisarts weet zich op bepaalde momenten geconfronteerd met vage, moeilijk te

identificeren en te behandelen depressies. De huisartsenopleiding bereidt hen maar

gedeeltelijk voor op het onderkennen en behandelen van patiënten met psychische

problemen. Maar meestal maken de huisartsen zich de specifiek vereiste vaardigheden

gaandeweg eigen, in het contact met hun patiënten, op basis van literatuur of door het

volgen van bijkomende opleidingen. In dit artikel werd collegiale consultatie van de

psychiater voorgesteld als een interessante bijkomende mogelijkheid voor de

deskundigheidsbevordering van de huisarts en van zorgverbetering voor de patiënt met

depressie. Suggesties en aandachtspunten voor de optimalisering van de praktijk werden

gepresenteerd. In de opzet van het project stond de samenwerking tussen de huisarts en de

psychiater centraal. Het spreekt vanzelf dat de huisarts evenzeer gebaat kan zijn met een

collegiaal consult van andere hulpverleners.

Mede dankzij financiering door:

Pfizer, Lundbeck, SmithklineBeecham, Wyeth, Lilly, Interrech

Publicaties 83

Literatuur

1. DE COSTER I, VAN AUDENHOVE CH, VAN DEN AMEELE H, GOETINCK M.

Tussen de lijnen: werkingsverslag 2001-2002. Leuven: Lucas, maart 2002.

2. CAPLAN G. The theory and practice of mental health consultation. New York: Basis

Books, 1970.

3. DEWEERD J, VAN ECK KR, VAN RAVENZWAAIJ F. Konsultatie:

middelpuntzoekende hulpverlening. Achtergronden, werkwijze en organisatorische

consequenties voor de konsultatiemethode. Deventer: Van Loghum Slaterus, 1980.

4. HENDRIKSEN J. Collegiale consultatie. Consult vragen, consult geven. Baarn: H.

Nelissen, 2000.

5. MULKERS U. Konsultatie in de geestelijke gezondheidszorg. Monografie van de school

voor maatschappelijke gezondheidszorg K.U.Leuven. Leuven: Acco, 1978.

6. HAAN de E. Leren met collega’s. Praktijkboek intercollegiaal consult. Assen: Van

Gorcum, 2001.

7. CAPLAN G. & CAPLAN R. Principles of community psychiatry. Community mental

health journal, 2000, Feb, 36 (1): 4-24.

8. KUSHNER K, DIAMOND R, BEASLEY J, MUNDT M, PLANE M, ROBBINS, K.

Primary care physicians’ experience with mental health consultation. Psychiatric services ,

2001, Jun, 52 (6): 838-840.

Consultation between general practitioners and psychiatrists: a key aspect in the treatment

of depression.

I. De Coster, Ch. Van Audenhove, M. Goetinck, H. Van den Ameele

Most depressive disorders can be managed in primary care. When problems or questions arise, the

general practitioner (GP) has the opportunity to ask a psychiatric consultation: the GP can call the

psychiatrist or make a one-session-referral to get advice afterwards. Thirty-two GP's and eight

psychiatrists from Bruges were interviewed about their experiences with this form of co-operation

between the GP and the psychiatrist in the management of depression. Two thirds of the GP's say

that they are not used to count on psychiatric consultation. However, almost all GP's consider

psychiatric consultation to be an important means to optimise the diagnostic and treatment of

depression. Some suggestions and tools to optimise the colleague consultation are presented.

depression

general practitioners, psychiatrists

mental health consultation, co-operation

Publicaties 85

Naar een stepped-care programma voor de diagnose en

behandeling van depressie door huisartsen en PAAZ-

psychiaters: een actie-onderzoek in de regio Brugge

H. VAN DEN AMEELE, CH. VAN AUDENHOVE, M. GOETINCK, I. DE COSTER

Samenvatting

ACHTERGROND Depressie is een belangrijk probleem in de volksgezondheid. De

huisarts speelt een sleutelrol in de detectie en behandeling van depressie. Op vlak van

diagnose, behandeling en samenwerking tussen eerste en tweede lijn kan heel wat

verbeterd worden.

DOEL Ontwikkelen van een stepped-care programma in de zorg voor personen met

depressie in de Brugse regio; samenwerking tussen huisartsen en psychiaters met

betrekking tot deze problematiek verbeteren.

METHODE Via methodes van het actie-onderzoek worden protocollen, schema's en

instrumenten uit de literatuur door een kerngroep van 20 huisartsen en psychiaters getoetst

aan de praktijk. Hulpmiddelen om de zorg te optimaliseren worden stapsgewijs ontwikkeld

en bruikbare elementen vinden onmiddellijk ingang in de praktijk.

RESULTATEN Dit project leidde tot de ontwikkeling en implementatie van bruikbare

instrumenten en strategieën: een overzicht van de visies op samenwerking, ontwerp van

een transmuraal protocol, een beslisboom voor collegiale consultatie, selectie van relevante

screeningsinstrumenten, een handleiding voor de detectie, diagnostiek en besluitvorming

van de huisarts bij de aanpak van depressie, ontwikkeling van een navormingsprogramma.

CONCLUSIE Het actie-onderzoek leidde tot een grotere belangstelling van de huisartsen

voor de problematiek van depressie. De betrokken artsen stonden model voor de wijze

waarop de samenwerking kan verbeterd worden.

TREFWOORDEN actie-onderzoek, depressie, huisarts, navorming, stepped-care

Inleiding

In de loop van 2000 namen enkele huisartsen uit de Brugse huisartsenvereniging HABO

(Huisartsen van Brugge en Omstreken) en de PAAZ-psychiaters van het AZ Sint-Jan en

het AZ Sint-Lucas, het initiatief een programma te ontwikkelen ter optimalisering van de

zorg voor mensen met depressieve stoornissen in de huisartspraktijk. Gelijklopend hieraan

werd de samenwerking tussen huisarts en psychiater rond deze problematiek beter

uitgebouwd. Voor de wetenschappelijke ondersteuning van het project werd beroep gedaan

op de onderzoeksgroep LUCAS van de KU-Leuven. Bij het tot stand komen van dit

initiatief werd inspiratie gevonden in het Nederlands project 'Tussen de Lijnen', dat de

samenwerking en taakverdeling tussen de eerste en tweedelijns geestelijke

gezondheidszorg ondersteunt en stimuleert (Trimbos Instituut 1999, Tiemens 2000).

De probleemstelling waarop dit project een antwoord wil bieden kan samenvattend

weergegeven worden in zes vaststellingen die hieronder nader toegelicht worden: (1) de

hoge prevalentie van depressie in de populatie (Kessler e.a. 1994, Bijl e.a. 1998), (2) de

hoge prevalentie van depressie in de huisartspraktijk (Spitzer e.a. 1994, van der Meer e.a.

1996), (3) de belangrijke impact van depressie op het functioneren (Wells & Sherbourne

86 Hoofdstuk 6

1999), (4) de gebrekkige detectie, diagnose en behandeling van depressie in de eerste lijn

(Ormel e.a. 1990, Hirschfeld e.a. 1997), (5) de belangrijke rol van de huisarts in de aanpak

van depressie (van der Meer e.a. 1996, The World Health Report 2001), (6) de gebrekkige

samenwerking tussen eerste en tweede lijn rond deze problematiek (Kates e.a. 1997).

Depressie is een belangrijk probleem in de volksgezondheid. Een groot aantal

epidemiologische studies in de laatste 10 jaar tonen aan dat stemmingsstoornissen een

hoge prevalentie hebben en sterk invaliderend zijn (Kessler e.a. 1994, Murray & Lopez

1996, Wells & Sherbourne 1999). Ruim 15 % van de bevolking krijgt in de loop van hun

leven met een majeure depressie te maken (Kessler e.a. 1994). De kans op recidief of op

een chronische evolutie is relatief groot (Simon 2000). Grootschalig Nederlands onderzoek

naar prevalentie van psychiatrische stoornissen in de algemene populatie (Bijl e.a. 1998)

toont voor majeure depressie een maandprevalentie van 2,7 % en een jaarprevalentie van

5,8 %. Van de patiënten die hun huisarts consulteren lijdt ruim 10 % aan een depressieve

stoornis (Spitzer e.a. 1994).

De impact van depressie wordt vaak onderschat. De invloed op de levenskwaliteit, met

beperkingen op tal van terreinen, zowel op fysiek als op psycho-sociaal gebied, blijkt

echter zeer uitgesproken te zijn, en groter dan bij veel andere chronische aandoeningen

zoals bijvoorbeeld diabetes of chronische artritis (Ormel e.a. 1994, Wells & Sherbourne

1999). Tevens blijkt depressie vaak geassocieerd te zijn met somatische aandoeningen of

andere psychiatrische stoornissen zoals angststoornissen en middelenmisbruik (Kessler e.a.

1994, Wittchen e.a. 1999). Uit onderzoek van de WHO blijkt dat majeure depressie

wereldwijd de vierde grootste oorzaak is van "disease-burden". Voorspeld wordt dat ze

tegen het jaar 2020 op de tweede plaats zal staan, na ischemische hartaandoeningen.

Aangezien stemmingsstoornissen minder grote mortaliteit vertonen dan veel andere

aandoeningen, is de impact op het functioneren relatief groter. Momenteel staan de

stemmingsstoornissen op de eerste plaats op de wereldlijst voor ziekteverzuim en

invaliditeit bij de volwassen bevolking (Murray & Lopez 1996).

Op het vlak van herkenning, diagnostiek en behandeling van depressie in de eerste lijn kan

nog heel wat verbeterd worden (Tiemens e.a. 1996, Hirschfeld e.a. 1997). Mensen met een

depressie zoeken weliswaar relatief vaak hulp, doch dikwijls in eerste instantie niet

omwille van hun stemmingsproblematiek. Een groot aantal depressies wordt zodoende niet

gedetecteerd omdat andere klachten dan de stemmingsstoornis meer op de voorgrond

treden b.v. pijnproblemen, vermoeidheid, slaapstoornissen of relationele problemen

(Kirmayer e.a. 1993). Wel blijkt dat hoe ernstiger de depressie, hoe groter de kans dat hulp

wordt gezocht en dat de diagnose wordt gesteld (Tiemens e.a. 1996). Slechts een vierde

van de patiënten met een majeure depressie zou volgens evidence-based richtlijnen

behandeld worden (Wang e.a. 2000).

Een aanzienlijk deel van de mensen met een majeure depressie komt dus niet in de

hulpverlening terecht, wordt niet als dusdanig gediagnosticeerd of niet juist behandeld. Het

lijkt dan ook logisch te streven naar optimalisering van kennis en competentie van

huisartsen omtrent aanpak van depressie. Zij zijn immers vaak de eerste (en enige) die in

aanraking komen met een brede groep van depressieve patiënten en spelen aldus een

cruciale rol in de detectie en behandeling van deze problematiek (van der Meer e.a. 1996,

World Health Report 2001). Onderzoek toont aan dat depressie effectief kan behandeld

worden in de eerste lijn, en dat correcte behandeling, volgens evidence-based richtlijnen,

Publicaties 87

een gunstig effect heeft op de outcome, met zowel symptoomvermindering als verbeterd

psychosociaal functioneren (Schulberg e.a. 1998, Van Os e.a. 1999, Wells e.a. 2000).

Ongeveer 10 % van de mensen die hulp zoeken voor depressie worden door de huisarts

verwezen naar de tweede lijn (van der Meer e.a. 1996). Op het gebied van samenwerking

tussen de eerste- en tweedelijns geestelijke gezondheidszorgvoorzieningen kan nog heel

wat verbeterd worden (Kates 1997). De communicatie tussen huisartsen en specialisten laat

vaak te wensen over (Thornicroft & Tansella 2000) en de onderlinge taakafbakening is

onduidelijk (Railton e.a. 2000). Een betere samenwerking tussen huisarts en psychiater kan

een belangrijke stap zijn in de richting van een meer geïntegreerde, efficiëntere en

kwalitatief betere gezondheidszorg. Huisarts en psychiater zijn immers natuurlijke partners

in de geestelijke gezondheidszorg, waarbij beiden een complementaire, en afhankelijk van

de ernst en/of het stadium van de aandoening, een specifieke taak hebben (Kates e.a. 1997,

Von Korff & Tiemens 2000). Samenwerking biedt mogelijkheden om de competentie van

de huisarts in de benadering van psychiatrische problemen te verbeteren, de rol van de

psychiater als consulent te bevorderen, de overgang van de patiënt van 1e naar 2

e lijn en

omgekeerd te vergemakkelijken en aldus de kwaliteit van zorg te optimaliseren.

Doelstelling

Gebaseerd op de bovengenoemde vaststellingen werden volgende doelstellingen

vooropgesteld. Het project beoogt vooreerst een betere detectie en behandeling van

depressie in de eerste lijn, met de huisarts als spilfiguur. De tweede doelstelling van dit

project is het verbeteren van samenwerking en communicatie tussen de eerste en tweede

lijn. Om dit te bereiken wordt een stepped-care programma ontwikkeld voor de

behandeling van depressie door huisarts en psychiater. Stepped-care houdt in dat men de

patiënt in eerste instantie de meest effectieve, maar minst belastende, kortste en

goedkoopste behandeling aanbiedt: dus ‘minimale zorg waar mogelijk, maximale zorg

waar nodig’ (Davison 2000). Indien deze minimale zorg ontoereikend is, wordt, volgens

een systematisch stappenplan, geopteerd voor een andere en meer specialistische

zorgvorm.

De ontwikkelingsfase van het stepped-care programma verloopt door de ontwikkeling,

toepassing, evaluatie en bijstelling van een aantal protocollen voor detectie, diagnose en

behandeling van depressie. Hierbij wordt vertrokken van wetenschappelijke literatuur en

wordt ondersteuning geboden door een navormingsprogramma (Hodges e.a. 2001,

Thompson e.a. 2000, Van Os e.a. 1999, Tiemens e.a. 1999).

Methode

Dit project is in sterke mate gericht op het introduceren van veranderingen in de praktijk.

Hiertoe wordt de methodologie van het actie-onderzoek gebruikt (Boog 1996, Stringer

1999). Het actie-onderzoek heeft tot doel een nieuwe visie op de benadering van depressie

en op de samenwerking tussen huisartsen en de geestelijke gezondheidszorg te

ontwikkelen en een veranderingsproces dat reeds op gang is, te bevorderen en te

onderbouwen. Protocollen, schema's en instrumenten uit de literatuur worden getoetst aan

de praktijk. Dit gebeurt door de toepassing ervan door een kerngroep van een twintigtal

huisartsen en psychiaters. Tussen deze artsen bestaat regelmatig overleg. Op basis van hun

ervaringen met de aangereikte hulpmiddelen, formuleren de kerngroepleden suggesties en

bedenkingen. Verschillende types van kennis worden hierdoor geïntegreerd:

wetenschappelijke kennis, ervaringskennis en persoonlijke affiniteiten. Deze kennis wordt

88 Hoofdstuk 6

ingebracht door de verschillende partners in het project, die ieder beschikken over

meerdere specifieke types van kennis. Zo beroepen onderzoekers zich overwegend op

wetenschappelijke kennis. De artsen uit de kerngroep beschikken over wetenschappelijke

kennis, maar het is vooral hun ervaringskennis die hun inbreng in het project bepaalt. Zij

bepalen welke (wetenschappelijke) kennis bruikbaar is in de praktijk. De onderzoekers op

hun beurt gaan na voor welke ervaringskennis wetenschappelijke evidentie bestaat.

Deze procesmatige wijze van onderzoek laat toe dat de hulpmiddelen om de zorg te

optimaliseren stapsgewijs ontwikkeld worden, terwijl de bruikbare elementen onmiddellijk

ingang vinden op de werkvloer.

Resultaten

Het actie-onderzoek leidde tot een aantal onmiddellijk bruikbare instrumenten en

strategieën: een transmuraal protocol, een SWOT-analyse (Strength-Weaknesses-

Opportunities-Threaths-analyse) van de samenwerking tussen de betrokken artsen, een

beslisboom en checklist voor collegiale consultatie, een diagnostisch dossier met

instrumenten voor detectie, diagnose en behandeling en een navormingsprogramma. Deze

instrumenten worden hieronder beschreven.

Transmuraal Protocol Depressie

Eind 2000 werd door enkele huisartsen en psychiaters het 'Transmuraal protocol depressie

regio Brugge' opgesteld. Hierin zijn voorlopige afspraken rond de aanpak van depressie en

rond de samenwerking tussen huisartsen en psychiaters vastgelegd. Het protocol is

geïnspireerd op een model dat in Zeeuws-Vlaanderen ontwikkeld werd door het

Nederlands Steunpunt Tussen de Lijnen (Tiemens 2000). Het is opgebouwd volgens het

stepped-care model en omvat wetenschappelijk onderbouwde behandelprincipes en

beslissingsregels aangepast aan de specifieke noden in de Brugse regio (van Marwijk e.a.

1994, Nolen en Hoogduin 1998, APA Practice Guideline 2000, AHCPR Depression guide

panel 1993). Het fungeert als een rode draad doorheen het project en wordt progressief

aangepast conform de resultaten van het actie-onderzoek. Begin 2001 werd dit voorlopig

protocol, tijdens de introductie van het project in de regio, voorgesteld aan de Brugse

huisartsen. Tevens werd een oproep gedaan voor deelname aan het actie-onderzoek.

We spreken over 'transmuraal' protocol depressie, omdat het protocol zich richt op de

verschillende beroepsgroepen en de schotten tussen de betrokken zorglijnen overbrugt.

Het protocol bevestigt de functie van de huisarts als sleutelfiguur bij de aanpak van

depressie.

De globale regel binnen de stepped-care benadering (minimale zorg waar mogelijk,

maximale zorg waar nodig) wordt in het transmuraal protocol depressie uitgewerkt:

diagnostiek door de huisarts (stap 1), therapie door de huisarts (stap 2), consult bij de

psychiater (stap 3), verwijzing naar de tweede lijn (stap 4) en nazorg (stap 5).

Voor iedere stap worden evidence-based richtlijnen uitgewerkt, aangepast aan de regionale

context en de noden van de betrokkenen. Voorbeelden hiervan zijn screenings- en

diagnostische instrumenten toepasbaar in de huisartspraktijk, indicatiecriteria voor het

gebruik en de keuze van antidepressiva, indicatiecriteria voor psychotherapie, criteria voor

éénmalig consult bij een psychiater, alarmsignalen of indicatiecriteria voor verwijzing,

richtlijnen voor informatieoverdracht, procedures voor ontslag en nazorgplanning,… (De

Coster e.a. 2002).

Publicaties 89

SWOT-analyse van de samenwerking tussen huisartsen en psychiaters

In de periode van december 2000 tot januari 2001 werd een vooronderzoek uitgevoerd naar

de bestaande samenwerking tussen huisartsen en psychiaters bij de aanpak van depressie in

de regio Brugge. Vijftien huisartsen en zeven psychiaters werden hiervoor geïnterviewd.

Het onderzoek is opgezet om na te gaan welke kenmerken de samenwerking tussen

huisartsen en psychiaters heeft, wat de knelpunten zijn en welke factoren deze

samenwerking in positieve zin kunnen beïnvloeden.

Uit de gegevens blijkt dat de samenwerking sterk kan variëren. In vele gevallen bleef deze

beperkt tot een paar sleutelmomenten in het behandelproces, zoals de verwijzing van de

huisarts naar de psychiater, het eerste contact tussen patiënt en psychiater en het ontslag uit

het ziekenhuis. Verder blijkt dat de samenwerking niet alleen afhangt van klinische

factoren zoals ernst van een depressie, maar dat ook factoren zoals bekwaamheid of

interesse van de arts, de houding van de patiënt tegenover psychiatrie, en de aard van de

relatie tussen huisarts en patiënt hierin een rol spelen.

De belangrijkste knelpunten zijn de gebrekkige informatieuitwisseling, onduidelijkheid

over de verwachtingen, het tekort aan wederzijdse waardering, onbekendheid met elkaar en

meer in het bijzonder onbekendheid van elkaars specifieke vaardigheden, denkwijzen en

werkomstandigheden.

Praktische factoren, zoals de beschikbare tijd en de bereikbaarheid, evenals het ontbreken

van een financiële vergoeding voor overleg zijn, volgens de geïnterviewde artsen,

eveneens verantwoordelijk voor de gebrekkige samenwerking.

Factoren die volgens de geïnterviewde artsen de samenwerking gunstig kunnen

beïnvloeden zijn o.a. een betere communicatie waarin het behandelingsproces meer

verantwoord wordt, een betere bekendheid met elkaar, ondersteuning door de huisarts van

de behandeling door de psychiater, het adviseren van huisartsen die zelf een behandeling

opstarten, meer aandacht voor samenwerking in de basisopleiding en de navorming en

meer vorming van huisartsen met betrekking tot depressie.

Checklist en beslisboom voor collegiale consultatie

Huisartsen kunnen een beroep doen op de deskundigheid van de psychiater in verband met

diagnostiek, medicatiebeleid, psychotherapeutische aanpak of verwijzingsmogelijkheden

door middel van een collegiale consultatie. Collegiale consultatie is 'een vorm van overleg

waarbij de consultvrager een actueel werkprobleem voorlegt aan de consultgever die

bepaalde kennis en ervaring zodanig ter beschikking stelt dat de consultvrager weer verder

kan' (Caplan 1970, De Weerd 1980). Hendriksen (2000) voegt daar aan toe dat de

gespreksrelatie gelijkwaardig van aard en vertrouwelijk van karakter dient te zijn. Hij

plaatst collegiale consultatie binnen het grotere discours over de interdisciplinaire

samenwerking met het oog op kwaliteitsverbetering.

Het transmuraal protocol voorziet twee mogelijke vormen van consultatie: het telefonisch

consult en het consult waarbij de psychiater de patiënt éénmalig ziet en daarna zijn advies

geeft aan de huisarts.

Tweeëndertig huisartsen en 8 psychiaters uit de regio Brugge werden telefonisch

geïnterviewd over hun ervaringen met collegiale consultatie. Het waardevolle van

collegiale consultatie schuilt volgens de betrokkenen in de complementariteit van hun

deskundigheid. De beide beroepsgroepen zijn ervan overtuigd dat de inbreng van de andere

verrijkend en ondersteunend kan zijn en een zorgverbetering betekent voor de patiënt met

depressie. Vooral het éénmalig consult wordt als kansrijk en vernieuwend beschouwd.

90 Hoofdstuk 6

Door deze tussenkomst kan een verwijzing vaak vermeden worden en kan de behandeling

in de eerste lijn blijven.

Om de praktijk van de collegiale consultatie te ondersteunen werd een checklist en een

beslisboom ontwikkeld (De Coster e.a. 2002). De checklist biedt de huisarts een overzicht

van aandachtspunten in verband met communicatieve, relationele en organisatorische

aspecten doorheen de verschillende fasen van het collegiaal consultatieproces.

Dossier voor detectie, diagnostiek en besluitvorming

Op basis van de literatuur, van klinische consensus en evidence-based richtlijnen werd een

dossier ontwikkeld om het proces van diagnostiek en besluitvorming van de huisarts op

een schematische en gestructureerde wijze te ondersteunen. Het dossier is opgebouwd

volgens een stappenplan. Op de rechterbladzijden staan lege kaders waarin de arts

gegevens dient in te vullen over zijn diagnostisch proces bij de patiënt. Hij vult in hoe lang

er reeds een vermoeden van depressie is, op welke klachten dit gebaseerd is, of de patiënt

op basis van de DSM-IV criteria beantwoordt aan de diagnose majeure depressie, hoe

ernstig hij de depressie inschat en hoe hij het verder beleid plant. Op de linkerbladzijden

vindt men uitleg en concrete instructies bij de opeenvolgende diagnostische stappen.

Daarbij aansluitend worden ook twee instrumenten aangereikt: de Instel (Jenner e.a. 1995)

en de Beck-depressieschaal (Beck e.a. 1961). De Instel is een korte lijst van 8 vragen om te

bepalen of een meer uitgebreide diagnostiek zin heeft. De Beck bestaat uit een lijst van 21

items die de patiënt zelf invult en zowel geschikt is voor detectie als voor ernstbepaling.

Beide instrumenten zijn geselecteerd op basis van hun praktische bruikbaarheid in de

huisartsenpraktijk en hun psychometrische karakteristieken (De Coster e.a. 2002,

Demyttenaere & De Fruyt 2003).

Met behulp van dit dossier beschreven veertien huisartsen hun diagnostisch proces bij vijf

volwassen patiënten bij wie ze een depressie vermoedden. Uit het onderzoek bleek dat de

diagnostiek en besluitvorming van de huisarts bij depressie op een geïndividualiseerde

wijze verloopt. Dit is kenmerkend voor de rol van de huisarts als poortwachter en als

bewaker van de gezondheid van de gehele persoon, waarbij hij rekening houdt met

mogelijke somatische, sociale en psychische comorbiditeit. Het gaat hierbij om een

procesmatig gebeuren, gesitueerd binnen een vertrouwensrelatie (Ruys e.a. 1999). Het

gebruik van gestandaardiseerde diagnostische hulpmiddelen en psychiatrische

classificatiesystemen is in deze context dan ook niet vanzelfsprekend. Toch blijkt uit het

onderzoek dat het gebruik ervan ook in de huisartspraktijk een meerwaarde kan betekenen.

Zo kan de Beck-depressieschaal het klinisch oordeel van de huisarts bijsturen of verruimen

en helpt het om bepaalde topics meer bespreekbaar te maken. Het systematisch in kaart

brengen van symptomen met behulp van de DSM-IV heeft volgens de huisartsen, naast het

diagnostisch belang, ook het voordeel dat het een gemeenschappelijke taal aanreikt om te

communiceren met andere hulpverleners. De ervaringen met de Instel waren minder

positief. De waarde van de Instel blijft veelal beperkt tot een geheugensteun. In het

onderzoek werd geen correlatie gevonden tussen de beoordeling op de Instel en de DSM-

IV-beoordeling. Op basis van deze bevindingen wordt de Instel geschrapt uit het dossier.

Het resultaat van het actie-onderzoek is een aangepast stappenplan met een selectie van

richtlijnen, schema’s en instrumenten die de huisartsen als helpend ervaren om bewuster en

meer kritisch na te denken over de manier waarop ze tot een diagnose en een aangepast

beleid kunnen komen.

Publicaties 91

Navormingsprogramma voor huisartsen

Herkenning van psychopathologie is niet noodzakelijk verbonden met een betere

behandeling en outcome. Betere herkenning heeft enkel effect op de outcome indien

huisartsen voldoende kennis en vaardigheden hebben om te behandelen overeenkomstig

klinische richtlijnen (Van Os e.a. 1999). Om dit te bereiken werd, verder bouwend op de

resultaten van het onderzoek, een navormingsprogramma ontwikkeld. Uitgangspunt van

het vormingsprogramma is het werken rond kennis, inzichten, vaardigheden en attitudes

die een centrale rol spelen in de aanpak van depressie in de huisartspraktijk (Hodges e.a.

2001). De thema’s die gekozen werden, spelen in op de knelpunten die de huisartsen

ervaren in de praktijk.

Het programma is opgebouwd uit acht modules van ieder drie uur, gespreid over één jaar:

het transmuraal protocol, het diagnostisch proces, de indicatiestelling, korte psychotherapie

door de huisarts, de behandeling van depressie, de collegiale consultatie, de samenwerking

huisarts en psychiater en de samenwerking met andere tweede- en derdelijns

voorzieningen. De docentengroep werd samengesteld uit externe experts en de

onderzoekers en initiatiefnemers van het project. Voor de behandeling van de

bovenstaande onderwerpen werd in het vormingsprogramma uitgegaan van de vragen en

ervaringen van de deelnemersgroep. Iedere module is voorbereid door middel van

observatie-, reflectie-, of literatuuropdrachten, waarop door de docenten ingespeeld wordt.

Er wordt geoefend aan de hand van casussen en er is veel aandacht voor de terugkoppeling

en de toepasbaarheid in ieders dagelijkse praktijk.

Conclusie

Door middel van het actie-onderzoek is, in nauwe samenwerking tussen de onderzoekers

en de kerngroepleden, op een procesmatige manier getoetst welke hulpmiddelen en

protocollen de detectie, de diagnose en de behandeling van depressie in de huisartspraktijk,

en de samenwerking tussen de Brugse huisartsen en psychiaters, kunnen optimaliseren.

Een continue, interactieve en praktijkgerichte navorming, gericht op het verbeteren van

kennis, vaardigheden en attitudes ondersteunt de betrokken huisartsen.

Uit de evaluatie van het project blijkt dat de attitude van de betrokken huisartsen ten

aanzien van hun eigen rol bij de detectie, diagnose en behandeling van depressie in

positieve zin is veranderd (De Coster e.a. 2003). De artsen gebruiken nu strategieën en

instrumenten die meer aansluiten bij de wijze waarop men in de geestelijke

gezondheidszorg depressie diagnosticeert en behandelt. Bovendien leidde het onderzoek

tot een grotere belangstelling van de betrokken huisartsen voor de problematiek van

depressie en voor de geestelijke gezondheidszorg in het algemeen. De huisartsen en de

psychiaters die betrokken zijn in deze fase staan ook model voor de wijze waarop de

samenwerking kan verbeterd worden. Na afloop van dit pilootproject zal een bredere groep

van huisartsen en geestelijke gezondheidszorgvoorzieningen betrokken worden. Ook wordt

gepland om op termijn de resultaten van het huidige pilootproject te vertalen naar andere

doelgroepen. Concreet betekent dit dat de aanpak van depressie bij jongeren en ouderen

aan de orde zal komen, evenals de aanpak van aanverwante problematiek zoals

angststoornissen.

De hulpmiddelen en strategieën die tot nu toe tot stand gekomen zijn, werden begin 2002

geëvalueerd en kritisch beoordeeld door een stuurgroep van onderzoekers en externe

deskundigen. Door een brede stuurgroep te betrekken hopen we in de toekomst dit project

uit te breiden, zodat de regio Brugge een pilootregio kan worden voor de stepped-care

behandeling van depressie.

92 Hoofdstuk 6

Summary

Towards a stepped-care program for the diagnosis and treatment of depression by general

practitioners and general hospital psychiatrists: action-research in the Bruges region.

H. van den Ameele, Ch. Van Audenhove, M. Goetinck, I. De Coster

BACKGROUND Depression is an important public-health problem. General practitioners

play a key-role in detection and treatment of depression. Concerning diagnosis, treatment

and cooperation between first and second line medicine, a lot of improvement can be

made.

AIM Developing a stepped-care program for the care of depressive persons in the Bruges

region; improving cooperation between general practitioners and psychiatrists on this

issue.

METHOD By using methods of action-research, protocols and tools from the literature are

tested in practice by a group of 20 general practitioners and psychiatrists. Tools for

optimising care are developed in a stepwise way. Useful elements are implemented in

practice immediately.

RESULTS This project led to the development and implementation of useful tools and

strategies: a review of opinions on cooperation, development of a transmural protocol, a

flow-chart for mental health consultation, selection of relevant screening tools, a manual

for detection, diagnosis and decision-making of the general practitioner in his approach of

depression, development of a training program.

CONCLUSION The action-research resulted in more interest of general practitioners for

depression. Involved physicians served as a model for the way cooperation can be

improved.

KEYWORDS action-research, depression, general-practitioner, stepped-care, training

Publicaties 93

Literatuur

- American Psychiatric Association. Practice guideline for major depressive disorder in

adults. (2000). The American Journal of Psychiatry, 157(suppl),1-45.

- Beck, A.T., Ward, C.H.., Mendelson, M. e.a. (1961). An inventory for measuring

depression. Archives of General Psychiatry, 4, 53-63.

- Bijl, R.V., Ravelli, A., & van Zessen, G. (1998). Prevalence of psychiatric disorders in

the general population: results of the Netherlands Mental Health Survey and Incidence

Study (NEMESIS). Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 33, 587-595.

- Boog, B. (1996). Theory and Practice of action research. Tilburg: University Press.

- Caplan, G. (1970). The theory and practice of mental health consultation. New York:

Basis Books.

- Davison, G.C. (2000). Stepped-care: doing more with less? Journal of Consulting and

Clinical Psychology, 68, 580-5.

- De Coster, I., Van Audenhove, Ch., van den Ameele, H. e.a. (2002). Tussen de lijnen.

Ontwikkeling van een stepped-care programma in de behandeling van depressie door

huisartsen en PAAZ-psychiaters. Leuven: LUCAS.

- De Coster, I., Van Audenhove, Ch., van den Ameele, H. e.a. (2003). Tussen de lijnen.

Ontwikkeling, uitvoering en evaluatie van een navormingsprogramma voor huisartsen

over de behandeling van depressie. Leuven: LUCAS.

- Demyttenaere, K. & De Fruyt, J. (2003). Getting what you ask for: on the selectivity of

depression rating scales. Psychotherapy and Psychosomatics, 72, 61-70.

- Depression Guideline Panel.(1993). Clinical Practice Guideline Number 5: Depression

in Primary Care: Volume 1: Detection and Diagnosis. Volume 2: Treatment of Major

Depression. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Agency

for Health Care Policy and Research. AHCPR publication No.93-0550 & 93-0551.

- Deweerd, J., Van Eck, K.R., Van Ravenzwaaij, F. (1980). Konsultatie:

middelpuntzoekende hulpverlening. Achtergronden, werkwijze en organisatorische

consequenties voor de konsultatiemethode. Deventer: Van Loghum Slaterus.

- Hendriksen, J. (2000). Collegiale consultatie. Consult vragen, consult geven. Baarn: H.

Nelissen.

- Hirschfeld, R.M.A., Keller, M.B., Panico, S., e.a.(1997). The national depressive and

manic-depressive association consensus statement on the undertreatment of depression.

The Journal of the American Medical Association, 277, 333-340.

- Hodges, B., Inch, C., & Silver, I. (2001). Improving the psychiatric knowledge, skills

and attitudes of primary care physicians, 1950-2000: a review. The American Journal

of Psychiatry, 158, 1579-1586.

- Jenner, J., van der Meer, K., van Os, T., e.a. (1995). Cursusboek psychosociale

klachten in de huisartspraktijk: Een trainingsprogramma voor huisartsen. Assen: Van

Gorcum.

- Kates, N., Craven, M., Bishop, J., e.a. (1997). Shared mental health care in Canada.

The Canadian Journal of Psychiatry, 42, (8).

94 Hoofdstuk 6

- Kessler, R.C., McGonagle, K.A., Zhao, S., e.a. (1994). Lifetime and 12-month

prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the united states. Archives of General

Psychiatry, 51, 8-19.

- Kirmayer, L.J., Robbins, J.M., Dworkind, M., e.a. (1993). Somatization and the

recognition of depression and anxiety in primary care. The American Journal of

Psychiatry, 150, 734-741.

- Murray, C.J.L., & Lopez, A.D., red.(1996). The global burden of disease: a

comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk

factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge: Harvard University Press.

- Nolen, W.A., & Hoogduin, C.A.L. (1998). Behandelingsstrategieën bij depressie.

Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum.

- Ormel, J., Van Den Brink, W., Koeter, M.W.J., e.a.(1990). Recognition management

and outcome of psychological disorders in primary care: a naturalistic follow-up study.

Psychological Medicine, 20, 909-923.

- Ormel, J.,VonKorff, M.,Ustun, T.B., e.a.(1994). Common mental disorders and

disability across cultures: results from the WHO Collaborative Study on Psychological

Problems in General Health Care. The Journal of the American Medical

Association,272, 1741-1748.

- Railton, S., Mowat, H., Bain, J.(2000) Optimizing the care of patients with depression

in primary care: the views of general practitioners. Health and Social Care in the

Community,8, 119-128.

- Ruys, C.D.M., van der Burg-van Walsum, M., & de Melker, R.A. (1999). Wat

verklaart de onderdiagnostiek van depressie in de eerste lijn? Huisarts en Wetenschap,

42, 22-25.

- Schulberg, H.C., Katon, W., Simon,G.E., e.a. (1999). Treating major depression in

primary care practice: an update of the Agency for Health Care Policy and Research

Practice Guidelines. Archives of General Psychiatry, 55, 1121-1127.

- Simon,G.E. (2000). Long-term prognosis of depression in primary care. Bulletin of the

World Health Organization, 78, 439-445.

- Spitzer, R.L., Williams, J.B.W., Kroenke, K., e.a. (1994). Utility of a new procedure

for diagnosing mental disorders in primary care: the PRIME-MD 1000 study. The

Journal of the American Medical Association, 272, 1749-1756.

- Stringer, E.T. (1999). Action Research. Thousand Oaks: Sage.

- The World Health Report 2001. Mental health: new understanding, new hope. World

Health Organization.

- Thompson, C. Kinmonth, A.L.K., Stevens, L., e.a.(2000). Effects of a clinical-practice

guideline and practice-based education on the detection and outcome of depression in

primary care: The Hampshire Depression Project randomized controlled trial, Lancet,

355, 185- 91.

- Thornicroft, G. & Tansella, M. (2000). The ethical base of mental health service

research. Recent developments in mental health service research in the UK. Acta

Psychiatrica Scandinavica, 101, 42-46.

- Tiemens, B. (2000). Ontwikkeling, evaluatie en implementatie van een stepped-care

programma voor depressie. Projectvoorstel. Utrecht: Trimbos-instituut/NIVEL.

Publicaties 95

- Tiemens, B.G., Ormel, J., Jenner, J.A., e.a. (1999). Training primary-care physicians to

recognize, diagnose and manage depression: does it improve patient outcomes?

Psychological Medicine, 29, 833-45.

- Tiemens, B.G., Ormel, J., Simon, G.E. (1996). Occurrence, recognition, and outcome

of psychological disorders in primary care. The American Journal of Psychiatry, 153,

636-644.

- Tussen de lijnen. Achtergrondstudie bij de beleidsvisie GGZ. (1999) Utrecht: Trimbos-

instituut.

- van der Meer, K., Tiemens, B.G., & van den Brink,W. (1996). Depressie in de

eerstelijnsgezondheidszorg; internationale gegevens over prevalentie en behandeling,

onder meer uit Nederland. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde,140, 2135-2139.

- van Marwijk, H.W.J., Grundmeijer, H.G.L.M., Brueren, M.M., e.a.(1994) NHG-

Standaard Depressie. Huisarts en Wetenschap, 37, 482-490.

- van Os,T.W.D.P., Ormel, J., van den Brink, R.H.S., e.a.(1999). Training primary care

physicians improves the management of depression. General Hospital Psychiatry, 21,

168-76.

- Von Korff, M., Tiemens, B. (2000). Individualized stepped-care of chronic illness.

The Western Journal of Medicine, 172, 133-7.

- Wang, P.S., Berglund, P., & Kessler, R.C.(2000). Recent care of common mental

disorders in the United States. Prevalence and conformance with evidence-based

recommendations. Journal of General Internal Medicine, 15, 284-292.

- Wells, K.B., & Sherbourne, C.D. (1999). Functioning and utility for current health of

patients with depression or chronic medical conditions in managed, primary care

practices. Archives of General Psychiatry, 56, 897-904.

- Wells, K.B., Sherbourne, C.D., Schoenbaum, M., e.a. (2000). Impact of disseminating

quality improvement programs for depression in managed primary care. The Journal of

the American Medical Association, 283, 212-220.

- Wittchen, H., Lieb, R., Wunderlich, U., e.a. (1999). Comorbidity in primary care:

presentation and consequences. Journal of Clinical Psychiatry, 60(suppl 7), 29-36.

Auteurs

H. VAN DEN AMEELE is psychiater en departementshoofd psychiatrie in het AZ Sint-

Jan av te Brugge

CH. VAN AUDENHOVE is psycholoog, coördinator van LUCAS-K.U.Leuven en

hoofddocent aan het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde van de K.U.Leuven

M. GOETINCK is huisarts te Brugge

I. DE COSTER is psycholoog en wetenschappelijk medewerker bij LUCAS-K.U.Leuven

Correspondentieadres: Hans van den Ameele, Departement psychiatrie, AZ Sint-Jan av,

Ruddershove 10, 8000 Brugge. Email: [email protected]

Het project was mede mogelijk dankzij de financiële ondersteuning van Interreg-Euregio

Scheldemond, GlaxoSmithKline, Lundbeck, Pfizer en Wyeth-Lederle.

Bijlage 1

BIJLAGE 1: FOLDER NAVORMINGSPROGRAMMA

DE AANPAK VAN DEPRESSIE:

EEN STEPPED-CARE BENADERING

Vierdaags navormingsprogramma voor Huisartsen

in het kader van het project "Tussen de Lijnen"

2002-2003

LUCAS, K.U.Leuven

in samenwerking met Dr. Michel Goetinck, Huisartsen van Brugge en Oostkust (HABO) &

Dr. Hans van den Ameele, AZ Sint-Jan AV

Bijlage 1

Het navormingsprogramma voor huisartsen over depressie streeft er naar om een geïntegreerd overzicht te bieden van de relevante evidence-based informatie in verband met de aanpak van depressie door de huisarts en om deze op een praktijkgerichte wijze een aanvulling te laten zijn op de reeds bestaande beroepsdeskundigheid van de artsen. De typische invalshoek van dit vormings-programma is het werken rond kennis, inzichten, vaardigheden en attitudes die een centrale rol spelen in de aanpak van depressie in de huisartspraktijk. De thema’s die behandeld worden zullen inspelen op de knelpunten die de huisartsen ervaren in de praktijk.

Het vormingsprogramma richt zich tot de huisartsen in de regio Brugge en Oostkust.

DOELGROEP Het programma is opgebouwd in verschillende modules die evenwel allemaal door alle deelnemers worden gevolgd. Het programma is gespreid over vier zaterdagen. De eerste dag is vastgelegd op zaterdag 22 juni '02. De andere data kunnen nog aangepast worden in overleg met de deelnemers. De sessies vinden telkens plaats van 9.00 tot 12.15 uur en van 13.45 tot 17.00 uur. Dag 1: 22 juni 2002 Module 1: Verkenning (het transmuraal

protocol) (Dhr. Paul Rijnders) Wat zijn de voornaamste noden

van de deelnemers i.v.m. de

aanpak van depressie?

Module 2: Het diagnostisch proces Hoe kan men het diagnostisch proces

en het besluitvormingsproces optima-

liseren (instrumenten, samenwer-

king)?

Dag 2: 5 oktober 2002 Module 3: Indicatiestelling

(Prof. dr. Chantal Van Audenhove) Hoe kan men het proces van

overleg en beslissen optimaliseren?

Aandacht voor communicatie-

vaardigheden en moeilijke

gesprekssituaties

Module 4: Korte psychotherapie door de huisarts

(Dhr. Paul Rijnders, Dr. Luc Isebaert) Welke basispsychotherapeutische

mogelijkheden heeft de huisarts bij

de aanpak van depressie (oa.

vijfgesprekken-model)

Dag 3: 7 december 2002 Module 5: Behandeling

(Prof. dr. Koen Demyttenaere) Welke verschillende behandelings-

sporen kan de huisarts volgen bij

depressie?

Module 6: Collegiale consultatie Hoe kunnen huisartsen en

psychiaters hun samenwerkings-

relatie optimaliseren?

Dag 4: 15 februari 2003 Module 7: Samenwerking

(Prof. dr. Jan De Lepeleire) Welke samenwerkingsmogelijk-

heden zijn er met andere

hulpverleners van de geestelijke

gezondheidszorg?

Module 8: Evaluatie Wat zijn de eye-openers geweest

en welke (persoonlijke) doelen

zijn gerealiseerd?

Wat zijn nieuwe of blijvende

werkpunten?

PROGRAMMA

Huisartsen en psychiaters die deskundig zijn op de specifieke deelgebieden van een module zullen een module voor hun rekening nemen. Ze zullen hierbij een interactieve didactische stijl hanteren. LUCAS staat in voor de coördinatie en de continuïteit van het gehele programma.

DOELSTELLING

DOELGROEP

PROGRAMMA

DOCENTEN EN

PROGRAMMALEIDING

Bijlage 1

Om de vormingsmomenten optimaal en efficiënt te laten verlopen, zullen de deelnemende huisartsen iedere module grondig voorbereiden. Deze voorbereiding kan bestaan in beknopte literatuur-opdrachten (bv. schema uit de syllabus bestuderen), (zelf)observatie-opdrachten (bv. Hoe pakt men de screening van depressie aan? Welke vragen stelt men?) of reflectie-opdrachten (bv. Wat ziet men als de eigen mogelijkheden en taken, en waar botst men op de eigen grenzen?).

Locatie: Het programma vindt plaats in Badhotel "DE WIELINGEN" in Cadzand. Na inschrijving ontvangt u een routebeschrijving.

Prijs: De deelnameprijs bedraagt 125 Euro. Daarin is inbegrepen: het totaalpakket van vier vormings-dagen met de bijhorende syllabus, de middag-maaltijden en de koffie. Het geld dient gestort te worden op rekeningnr. 630-6400583-97 van: Navormingsprogramma ‘Tussen de lijnen’, Ruddershove 10, 8000 Brugge, via bijgevoegd overschrijvingsformulier vóór 7 juni '02. De inschrijving is definitief na betaling.

Accreditering werd aangevraagd.

Verdere inlichtingen: Voor meer informatie kan u zich wenden tot het secretariaat psychiatrie AZ St.-Jan av Tel.: 050 45 23 90 Sponsors Deze navorming is mogelijk dankzij de financiële steun van: GSK (Glasko SmithKline)

Wyeth Lederle

Pfizer

Lundbeck

Organon België NV

HUISWERKOPDRACHTEN

PRAKTISCHE INFORMATIE

Bijlage 2

BIJLAGE 2: INVENTARISATIE VAN DE PERSOONLIJKE LEERDOELEN

Beste deelnemer,

Wij zijn ervan overtuigd dat deelname aan een vormingsprogramma intensiever en

gerichter verloopt wanneer de deelnemers op voorhand de persoonlijke doelen expliciteren

die ze willen realiseren door de vorming te volgen. Inventarisatie van de doelen maakt het

daarenboven voor de organisatoren mogelijk om het programma op maat van de

deelnemersgroep te snijden en om veranderingen gedurende het leerproces te evalueren.

Daarom vragen we u om de doelen te formuleren die u persoonlijk wil bereiken doorheen

het vormingsprogramma. Er wordt gepeild naar uw persoonlijke doelen op het vlak van

kennis, vaardigheden en attitudes. De samenwerking met de psychiater en met andere

disciplines vormt een belangrijk deelaspect van dit programma. Vandaar dat uw noden en

doelen op dat vlak ook apart bevraagd worden.

Beschrijf per module de doelen die u persoonlijk wil realiseren:

1) Welke kennis, vaardigheden en attitudes wenst u te verwerven in de verschillende

modules?

2) Wat zou er moeten veranderen in uw samenwerking met psychiaters en andere

disciplines om de diverse aspecten in de aanpak van depressie te optimaliseren?

Geef ook per module aan op welke wijze u denkt dat het vormingsprogramma kan

bijdragen aan het realiseren van uw doelen.

Gelieve dit document ingevuld mee te brengen op de eerste vormingsdag op 22 juni

'02.

HET DIAGNOSTISCH PROCES

Het doel is om duidelijke genuanceerde kennis te ontwikkelen over de diagnostische criteria van depressie en om kennis te maken met de instrumenten die een steun kunnen bieden in het diagnostisch proces. Meer transparantie in de wijze van diagnosticeren kan ook leiden tot een meer éénduidig taalgebruik tussen huisartsen en psychiaters.

Welke kennisvragen heeft u omtrent het diagnostisch proces en de besluitvorming bij depressie? Wat wilt u in deze module als vaardigheden verwerven? Welke attitudes wilt u verwerven of veranderen? Wat wilt u veranderen in de samenwerking met psychiaters en andere disciplines om tot een betere diagnostiek en besluitvorming te komen bij depressieve patiënten? Hoe zou het vormingsprogramma daartoe kunnen bijdragen?

Bijlag

e 2

INDICATIESTELLING

Het doel is dat de huisartsen inzicht verwerven in de belangrijkste indicatiestellingscriteria en dat ze de gespreksvaardigheden verwerven die van

belang zijn bij het overleg met de patiënt over de keuze voor een bepaalde behandeling, therapie of setting. Dit vereist ook een attitudeverandering

waarbij de huisarts het oordeel van de patiënt (en van zijn of haar systeem) betrekt in de besluitvorming.

Welke kennisvragen heeft u omtrent indicatiestelling bij depressieve patiënten? Wat wilt u in deze module als vaardigheden verwerven? Welke attitudes wilt u verwerven of veranderen? Wat wilt u hieromtrent veranderen in de samenwerking met psychiaters en andere disciplines? Hoe zou het vormingsprogramma daartoe kunnen bijdragen?

Bijlag

e 2

BEHANDELING

Het doel is inzicht te verwerven in de verschillende behandelingsmogelijkheden bij depressie. Het is de bedoeling om stil te staan bij de eigen visie omtrent omtrent de behandelbaarheid van depressie en de manier waarop dit het beste kan gebeuren (door toediening van antidepressieve medicatie en/of door kortdurende ondersteunende psychotherapie). Het doel op het vlak van samenwerking is om de informatie-overdracht bij een verwijzing of bij een gezamenlijke behandeling onder de loep te nemen en te optimaliseren.

Welke kennisvragen heeft u omtrent de behandeling van depressieve patiënten? Wat wilt u in deze module als vaardigheden verwerven? Welke attitudes wilt u verwerven of veranderen? Wat wilt u hieromtrent veranderen in de samenwerking met psychiaters en andere disciplines? Hoe zou het vormingsprogramma daartoe kunnen bijdragen?

Bijlag

e 2

KORTE PSYCHOTHERAPIE DOOR DE HUISARTS Het doel is om zicht te verwerven op de basispsychotherapeutische mogelijkheden voor de huisarts bij de aanpak van depressie. Het doel is dat de artsen ervaren wat de valkuilen zijn in de communicatie en dat ze handvaten krijgen om die te verbeteren. Hierbij komt ook de attitude die men heeft ten opzichte van depressieve patiënten aan de orde. Het is de bedoeling dat elke arts komt tot een inschatting van de eigen mogelijkheden en tot het verbeteren van basisattitudes en vaardigheden op het vlak van de begeleiding.

Welke kennisvragen heeft u omtrent de basistherapeutische mogelijkheden voor de huisarts bij de aanpak van depressie? Wat wilt u in deze module als vaardigheden verwerven? Welke attitudes wilt u verwerven of veranderen? Wat wilt u hieromtrent verkrijgen van de samenwerking met psychiaters en andere disciplines? Hoe zou het vormingsprogramma daartoe kunnen bijdragen?

Bijlag

e 2

COLLEGIALE CONSULTATIE

Het doel is om kennis te verwerven over de eigenheid van de collegiale consultatierelatie en om zich de vereiste vaardigheden eigen te maken. Het is de bedoeling om knelpunten die de toepassing van collegiale consultatie in de praktijk belemmeren uit de weg te ruimen en om deze door constructieve visies te vervangen.

Welke kennisvragen heeft u omtrent collegiale consultatie met psychiaters en andere disciplines? Wat wilt u in deze module als vaardigheden verwerven? Welke attitudes wilt u verwerven of veranderen? Wat wilt u veranderen in de samenwerking met psychiaters en andere disciplines? Hoe zou het vormingsprogramma daartoe kunnen bijdragen?

Bijlag

e 2

SAMENWERKING Het doel is om zicht te krijgen op de eigen grenzen en mogelijkheden in het begeleiden van depressieve patiënten en op de samenwerkingsmogelijkheden met andere professionele hulpverleners van de geestelijke gezondheidszorg. Het is de bedoeling om tot een integratie te komen van de samenwerkingsmogelijkheden en -afspraken die ook al in de vorige modules aan bod gekomen zijn.

Wat zijn uw persoonlijke doelen op het vlak van samenwerking met andere disciplines? Wat wilt u in deze module als vaardigheden verwerven? Welke attitudes wilt u verwerven of veranderen? Wat wilt u veranderen in de samenwerking met psychiaters en andere disciplines? Hoe zou het vormingsprogramma daartoe kunnen bijdragen? B

ijlage 2

Bijlage 2

Tot slot:

Indien u nog specifieke vragen of noden heeft met betrekking tot de inhoud of de aanpak

van het vormingsprogramma, kunt u deze hieronder noteren.

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Bijlage 3

BIJLAGE 3: EVALUATIEFORMULIER

NAAM : …………………………………………

EVALUATIEFORMULIER PER VORMINGSDAG

Gelieve de gevolgde vormingsdag te beoordelen naar inhoud en vorm. Omcirkel de letter die uw beoordeling best weergeeft en licht toe

O M V G ZG onvoldoende matig voldoende goed zeer goed

Hoe beoordeelt u de vormingsdag op het vlak van: 1. de aansluiting bij uw verwachtingen O M V G ZG 2. de aansluiting bij uw voorkennis/ werkervaring O M V G ZG 3. het aanreiken van nieuwe informatie O M V G ZG 4. de duidelijkheid van de doelstelling O M V G ZG 5. de realisatie van de doelstelling O M V G ZG 6. de aanzet tot transfer naar de eigen werksituatie O M V G ZG 7. het boeien van de deelnemers O M V G ZG 8. de didactische methoden O M V G ZG 9. de huiswerkopdracht O M V G ZG

Bijlage 3

Omcirkel het cijfer dat uw beoordeling best weergeeft en licht toe

1 2 3 4 5 zeer ontevreden ontevreden noch tevreden tevreden zeer tevreden noch ontevreden

10. Over het voormiddaggedeelte ben ik zeer ontevreden 1 2 3 4 5 zeer tevreden 11. Over het namiddaggedeelte ben ik zeer ontevreden 1 2 3 4 5 zeer tevreden 12. Over de dag als geheel ben ik zeer ontevreden 1 2 3 4 5 zeer tevreden 13. Over de praktische aspecten van de dag (locatie, ruimte, middagmaal) ben ik zeer ontevreden 1 2 3 4 5 zeer tevreden 14. Wat beschouwt u als de belangrijkste winst uit de vormingsdag? 15. Wat beschouwt u als de belangrijkste leemte in de vormingsdag? 16. Welke vragen zijn bij u nog blijven hangen? (Heeft u specifieke vragen voor docenten van de volgende modules? Zo ja, formuleer uw vragen hier.) Overige opmerkingen:

Depressie attitude vragenlijst Bijlage 4

Ned. vertaling van the Depression Attitude Questionnaire (DAQ) - Botega, Mann, Blizard & Wilkinson, 1992

1

Nederlandse vertaling van de Depression Attitude Questionnaire (DAQ) Botega, Mann, Blizard & Wilkinson (1992)

Deze vragenlijst werd ontwikkeld om zicht te krijgen op de brede waaier aan medische visies op depressie. We zijn geïnteresseerd in uw bevindingen die voortkomen uit de dagelijkse huisartspraktijk. Mogen we u vragen om bij het invullen van de items patiënten in beschouwing te nemen bij wie depressie een belangrijk onderdeel is van het klinische beeld en niet enkel deze die een psychiater raadplegen. Uw antwoorden op deze vragenlijst zullen strikt vertrouwelijk behandeld worden. Bedankt voor uw medewerking en voor het eventueel toevoegen van nuttige opmerkingen. Naam: ……………………………………………… Uw geboortejaar: …………… Uw geslacht: man 0 vrouw 0 Jaar waarin u uw diploma behaalde: ………… Hoe lang werkt u al als huisarts? minder dan een jaar 0 1 - 2 jaar 0 3 - 5 jaar 0 6 - 7 jaar 0 8 - 9 jaar 0 10 - 19 jaar 0 20 - 29 jaar 0 30-39 jaar 0 Werkt u momenteel voltijds of deeltijds als huisarts? voltijds 0 deeltijds 0 De vragenlijst bevat stellingen die verschillende visies op depressie weergeven. Onder iedere stelling staat een lijn met aan de ene zijde 'sterk oneens' en aan de andere zijde 'sterk eens'. Gelieve op iedere lijn een streepje te zetten op de plaats die het best uw dagelijkse klinische ervaring weergeeft. Bijvoorbeeld: Eerstelijnshulpverlening houdt in dat men te maken krijgt met patiënten met een depressie. sterk ___________________________________________________ sterk oneens eens Dit antwoord zou aangeven dat u het meer eens bent dan oneens, maar dat u toch enige twijfel heeft bij de stelling.

Kapucijnenvoer 35

3000 Leuven

016/33.69.10

fax: 016/33.69.22

www.kuleuven.ac.be/lucas



2

1. Gedurende de laatste 5 jaar heb ik een toename gemerkt in het aantal patiënten met

depressieve symptomen.

sterk ___________________________________________________ sterk oneens eens

2. De meerderheid van de depressies in de huisartspraktijk komt voort uit recente

tegenslagen van de patiënten.


3. De meeste depressieve stoornissen die men in de huisartspraktijk ziet, verbeteren zonder

medicatie.


4. Een onderliggende biochemische afwijking ligt aan de basis van ernstige gevallen van

depressie.


5. Het is moeilijk uit te maken of patiënten zich presenteren met een ongelukkig gevoel of

met een klinische depressieve stoornis die een behandeling vereist.


6. Het is mogelijk om twee grote groepen van depressies te onderscheiden: de ene met een

psychologische oorsprong en de andere veroorzaakt door biochemische mechanismen.


7. Depressief worden is voor mensen met een gering weerstandsvermogen een manier om

om te gaan met levensmoeilijkheden.




3

8. Patiënten met een depressie hebben waarschijnlijk meer deprivatie (verlies en gemis)

ervaren in de eerste levensjaren dan andere mensen.


9. Ik voel mij goed op mijn gemak bij het omgaan met de behoeften van patiënten met een

depressie.


10. Depressie reflecteert een kenmerkende reactie bij patiënten, die niet vatbaar is voor

verandering.


11. Depressief worden is een natuurlijk onderdeel van oud zijn.


12. Werken met patiënten met een depressie verloopt moeizaam.


13. Aan patiënten die niet reageren op het aanbod van huisartsen is er weinig te bieden.


14. Het is lonend tijd te besteden aan de begeleiding van patiënten met een depressie.


15. Psychotherapie is veelal niet succesvol bij patiënten met een depressie.




4

16. Als patiënten met een depressie antidepressiva nodig hebben, zijn ze beter af met een

psychiater dan met een huisarts.


17. Antidepressiva leiden gewoonlijk tot een bevredigend resultaat in de behandeling van

patiënten met een depressie in de huisartspraktijk.


18. Psychotherapie voor patiënten met een depressie moet overgelaten worden aan een

specialist.


19. Indien psychotherapie vrij beschikbaar was, zou dit voor de meeste patiënten met een

depressie heilzamer zijn dan antidepressiva.


Bij welk percentage van de patiënten die u de laatste drie maanden gezien hebt, vermoedt u

dat depressie een significant deel uitmaakt van het klinisch beeld ?

minder dan 5 % 5-10 % 11-20 % 21-30% 31-40% 41-50 % 51-60 % 61-70 % meer dan 70%

Bij welk percentage van deze patiënten met een depressie heeft u beslist dat een

antidepressivum vereist was?

minder dan 5 % 5-10 % 11-20 % 21-30% 31-40% 41-50 % 51-60 % 61-70 % meer dan 70%

ONTWIKKELING, UITVOERING EN EVALUATIE VAN EEN … · 2017. 4. 18. · huisartspraktijk. De...

Documents

Transcript of ONTWIKKELING, UITVOERING EN EVALUATIE VAN EEN … · 2017. 4. 18. · huisartspraktijk. De...