Intoxicaciones agudascon tratamiento específico

ARSÉNICO

Dra. Susana I. GarcíaFacultad de Medicina - UBA

al finalizar la clase deberían estar en condiciones de:

• Identificar las fuentes probables de arsénico ORIENTAR EL INTERROGATORIO

• Caracterizar el cuadro clínico• Diferenciar de otras patologías tóxicas y no tóxicas• Reconocer la utilidad del laboratorio toxicológico • Indicar el tratamiento adecuado• Comprender la importancia de la notificación

epidemiológica• Reconocer las medidas preventivas

Compuestos de arsénico

As+3 As+5 inorgánico trióxido de As pentóxido de As

ácido arsenioso ácido arsénicoarsenito de Na arseniato de Pb tricloruro de As arseniato de Ca

orgánico arsfenamina arsanilato de Na

arsina

• Preservador de maderas (sales CCA: cromocuproarsenicales)

• Fundición de Cu, Pb, Zn, Sn y Au• Industria microelectrónica • Industria del vidrio, pigmentos

Fuentes y usos

FITOSANITARIO: prohibido por Decreto 2121/90 de Ex-Sanidad Vegetal (hoy SENASA)

RODENTICIDA DOMISANITARIO: prohibido por Disposición 7292/98 de la ANMAT

Fármacos veterinariosRemedios folklóricos (ayurvédica)Arma química vesicante (lewisita)

Tipos de intoxicaciones agudas

• Accidental

• Suicida

• Homicida

• Alimentaria

• Laboral

• Bélica /terrorista

Individual

Colectiva

Toxicocinética

• Absorción: digestiva, cutánea y pulmonar– Inorg A+5 > Inorg A+3 > Org A+5 > Org A+3

• Distribución: atraviesa placenta– Fijación: Hg, Rñ, pared GI, bazo,

Pl, faneras (grupos SH queratina)

• Metabolismo: metilación– mono y dimetilarsínico

• Excreción: vida media 10 horas– orina (hasta 10 días), heces, sudor, piel

(descamación), pelo y uñas, leche materna

• Inhibición de actividad enzimática

– As+3 interacción con grupos SH

– As+5 sustitución por fosfato de enzimas

mitocondriales

DESACOPLE FOSFORILACIÓN OXIDATIVA

FALLA MULTISISTÉMICA

Mecanismo de toxicidad

RAs - X < As +5 < As +3 < Arsina (AsH3)

Dosis letal

As +5 5 a 50 mg / kg

As +3 < 5 mg / kg

Arsina 250 ppm (instantánea) o 50 ppm en 30 min

Grado de toxicidad

• vesicación y esfacelo de piel y mucosas• gastroenteritis hemorrágica• cardiomiopatia congestiva y disfunción capilar• glomerulopatía y tubulopatía renal• encefalopatía• polineuropatía sensitivo-motriz retardada

(degeneración walleriana reversible)• anemia, leucopenia y trombocitopenia• exantema, líneas de Mees

Efectos

SIGNOS Y SÍNTOMAS • gastrointestinales ( 1 a 12 horas):

– queilitis urente, odinofagia, disfagia, epigastralgia, dolor abdominal de tipo cólico, náuseas, vómitos, diarrea “riciforme”, aliento aliáceo característico

• cardiovasculares:– hipotensión, shock.– edema pulmonar agudo– arritmias

• cutáneo-mucoso: – local: irritación, vesículas, desprendimientos cutáneo-

mucosos– sistémico: exantema, líneas de Mees (seis semanas).

Diagnóstico: Clínico

SIGNOS Y SÍNTOMAS • hepático:

– elevación de transaminasas

• hematológico: – anemia y leucopenia

• renal:– oliguria, insuficiencia renal

• sistema nervioso central– cefaleas, confusión, convulsiones, coma

• sistema nervioso periférico (una o dos semanas):– parestesias– disfunción motora (diez días)

Diagnóstico: Clínico

Exámenes complementarios

• Rx abdomen (radioopaco)

• ECG: prolongación Q-T y “Torsade de pointes”, cambios en ST y T.

• Hemograma, recuento de plaquetas

• Ionograma, estado ácido base

• Hepatograma

• Función renal

Determinación de arsénico en muestras biológicas

Valores normales

Sangre total 3 µg / dL

Orina (expuestos) 50 µg / g creatinina

(no expuestos) < 10 µg / g creatinina

Faneras 1 ppm

Laboratorio toxicológico

Lo primero

A

B

C

Mantener la vía aérea permeable

Asegurar una buena ventilación

Estabilizar hemodinámicamente

Evaluación y Sostén de las funciones vitales

Mantener vivo al paciente

Administración enérgica de fluidos I.V.

Descontaminación

Vaciamiento gástricono suele ser necesario

se preferirá el LG

• Carbón activado eficacia no demostrada

Tratamiento específico: Quelantes del As

2,3-Dimercapto

propanol

2,3-Dimercapto-1-propano-sulfónico

Meso 2,3-Dimercapto succínico

(Succímero)

N-(2,3-dimercaptopropil)

-ftalamidico

British-Anti-Lewisite (BAL, Dimercaprol)solvente oleoso (aceite de maní)

BAL: indicaciones

Criterios de exposición grave:

• Arsénico en plasma > 70 µg/L• Arsénico en orina > 200 µg/L• Ingesta de cantidad desconocida• Ingesta >120 mg de trióxido de arsénico

Más útil para prevenir la unión a enzimas que para revertirADMINISTRACIÓN PRECOZ

BAL: dosis

3 - 5 mg / kg vía IM profunda días 1° y 2° cada 4 h

día 3° cada 6 h

día 4° al 10° cada 12 h

(hasta arseniuria de 24 h <50 µg/l o se pase a otro agente).

El intervalo de 4 horas entre las dosis disminuye los

efectos indeseables.

La dosis en los niños es igual que en el adulto.

BAL: Efectos adversos• Dolor local y absceso estéril

ADMINISTRAR VÍA IM PROFUNDA

• Efectos dosis dependientes y reversibles, • 50% de pacientes que recibieron 5 mg/kg, • Síntomas gastrointestinales, hipertensión,

taquicardia, cefalea, letargia, pérdida de memoria, disartria, ataxia, convulsiones, lacrimeo, salivación, rinorrea, fiebre en los niños. Anemia, neuropatía periférica, nefrotoxicidad.

MANTENER ORINAS ALCALINAS

BAL: Contraindicaciones

• Insuficiencia hepática,

• embarazo,

• dermatitis exfoliativa,

• alergia a maní y derivados,

• déficit de G6PD (hemólisis)

• precaución en insuficiencia renal e hipertensión.

Otras medidas• Suicida:

– Psicología - psiquiatría. Servicio social.

• Alimentaria: – Denuncia bromatológica

• Decomiso de alimentos contaminados

– Denuncia epidemiológica• Búsqueda de casos• Estudio de brote

Otras medidas

• Laboral:– Denuncia ART

• Mejoras en condiciones y medio ambiente de trabajo

• Desvío de uso o uso clandestino:– Denuncia al Registro correspondiente

• Uso doméstico ( INAL / ANMAT)• Uso fitosanitario (SENASA)

• Gas incoloro, olor aliáceo

• Resulta de impurezas de As en metales +H

• Fundición, refinación y aleación de metales no ferrosos

• Efectos no inmediatos: 2 a 24 hs

ARSINA (hidrogeno arseniado)

• Malestar, debilidad, cefalea, disnea

• Náuseas, vómitos

• Dolor abdominal y lumbar

• Hemólisis intravascular diseminada

• Hemoglobinuria

• Insuficiencia circulatoria aguda

• Falla renal aguda (en 1 a 2 días)

• Ictericia y anemia (casos no letales)

ARSINA: Diagnóstico

• remover al paciente del sitio contaminado• descontaminación de piel• exsanguino-transfusión, • alcalinización de la orina

• NO hay antídoto!

(los quelantes no tienen utilidad)

ARSINA: Tratamiento