ESCORBUTOESCORBUTOCARENCIA DE CARENCIA DE ÁÁCIDO ASCCIDO ASCÓÓRBICORBICO

PAOLA CPAOLA CÉÉSAR BURGOASAR BURGOA

R2 ALERGOLOGR2 ALERGOLOGÍÍAA

10 de JUNIO 10 de JUNIO 20102010

ANTECEDENTESANTECEDENTES

Varón de 50 años NAMCVive con su hermano y su padreFumador OHNo HTA ni DMEstenosis mitral intervenida con angioplastia 1990

Traumatismo costal sin fractura en 2008No tratamiento médico habitual

ANTECEDENTESANTECEDENTES

URGENCIASURGENCIAS

Es traído por familiares a URG tras encontrarle caído en el baño, refiere haberse mareado, mala alimentación y con decaimiento del estado general. Además ha estado comiendo poco y se queja de dolor en MI.

EXPLORACION FISICATA 85/74 Fc: 83 Lpm T 36ºC Consciente, orientación no

valorable (no colaborador)Piel pálida, caquécticoCyC: no plétoraAC: imposible valorarAP: murmullo vesicular

conservado

URGENCIASURGENCIAS

URGENCIASURGENCIAS

Abdomen: blando, depresible, no doloroso ni signos de peritonismoTacto rectal: extracción de

fecaloma, heces normalesEEII no edemas

URGENCIASURGENCIAS

Pruebas complementariasEKG rítmico, sinusal, a 100 lpm, no alteraciones de la repolarización

Gasometría venosapH 7.37 pCO2 24 pO2 25 B 14 EB -9.6 SatO2 43%

Bioquímica Glu 223 Urea 26 Cr 1.23 GPT/ALT 14BT 1.8 Ca 8.8 Fosfato 4.2 Na 131 K 3 9 Osm 288 PCR 5 7 Ck 27 Trop

URGENCIASURGENCIAS

Etanol 1.1 mg/dl Lactato 60 mg/dlHematimetría

GR 2.41 Hb 7.5GB 11.8PLQ 416.000Coagulación Fib 668mg/dl

URGENCIASURGENCIAS

Rx TóraxRx simple abdomenRx PelvisRx Fémur

NORMALNORMAL

URGENCIASURGENCIAS

TRATAMIENTO SSFS. GLUCOSADOBENERVATRANSFUSIÓN 2 CONCENTRADOS DE HEMATIES Y 1 AMP SEGURIL

URGENCIASURGENCIAS

Justificación de Ingreso:Sn general desde hace 6 meses, astenia, anorexia y pérdida de peso no cuantificadaDebilidad e impotencia funcional en EEIINo Traumatismos EstreñimientoBoca sépticaEEII empastadas

URGENCIASURGENCIAS

Dímeros 2540 ng/ mlECO doppler:

No se objetivan signos de TVP en vena femoral común, cayado de safena mayor, vena femoral superficial, cayado de safena menor, vena poplítea. Venas surales peor exploradas, no obstante no se evidencian signos de TVP. No edema de tejido celular subcutáneo.

DIAGNÓSTICO/CONCLUSIÓN: No signos de TVP en extremidad inferior derecha.

URGENCIASURGENCIAS

IDx: ANOREXIAANEMIA MICRO-HIPOD/NEOPLASIA

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL

Ingresa por cansancio, debilidad y dolor en miembros inferiores en relación con la marcha, síntomas que han empeorado progresivamente en los últimos 6 meses. Además refiere sensación disneica en relación con el esfuerzo y ha observado también tumefacción y equimosis en miembros inferiores. Hábitos alimenticios deficientes y erráticos con escasa inclusión de productos vegetales frescos.

EXPLORACION GENERALEXPLORACION GENERAL

Peso: 55 kg. Talla: 1.67m. Paciente afectado con palidez cutáneo-mucosa y desnutrido. T.A: 70/40. Tª 37.2ºC.Dentadura mal cuidada con restos dentarios con caries, rodete equimótico en la raíz e hipertrofia gingival. No adenopatías ni bocio.

EXPLORACION GENERALEXPLORACION GENERAL

A.Cardiopulmonar: normal. Abdomen blando, depresible, no doloroso, no se palpan visceromegalias.MI: Edema afectando muslo y tercio superior de pierna derecha con equimosis en evolución. Equimosis menos cuantiosa en miembro contralateral; hiperqueratosisfolicular con rodete eritmatoso purpúrico; pelos ensortijados en tronco y miembros. No edemas. Pulsos perifericos presentes

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ANALÍTICA: Hematimetría con disminución de Hb (7.5 g), y valores corpusculares normales.Coagulación: normal.

Gasometría venosa: acidosis metabólica parcialmente compensada (bicarbonato 14, EB: -10). lactato 60 mg/dl. P. general, hepático y renal: normal,

excepto albúmina 2.8 g/dl. CK, LDH y aldolasa. normal. PCR: 5.8 mg/dl.

Perfil férrico: normal, excepto hiposaturación de transferrina con B-12 normal; folato 1.1 ng/ml.Reticulocitos 4.8%VSG: 54. Elemental de orina: normal. T4 y TSH: normales. Proteinograma y haptoglobina. normales.Cortisol plasmático: 9 ug/ml, estimulación

con ACTH: adecuada respuesta de cortisol.

RX DE TORAX: Sin hallazgos.RX DE TORAX: Sin hallazgos.

ORTOPANTOGRAFIAORTOPANTOGRAFIA

SIMPLE DE ABDOMEN: Sin SIMPLE DE ABDOMEN: Sin hallazgos. hallazgos. E.C.G.: normal.E.C.G.: normal.ECOECO--DOPPLER DE MIEMBROS DOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES: Sin evidencia de INFERIORES: Sin evidencia de trombosis. trombosis.

Ha sido visto por CirugHa sido visto por Cirugíía a MaxilofacialMaxilofacial procediprocediééndose a la ndose a la extracciextraccióón de una pieza inestable n de una pieza inestable y de rehabilitaciy de rehabilitacióón inicin iniciáándose ndose un programa de fisioterapia. un programa de fisioterapia.

Paciente con alimentaciPaciente con alimentacióón sin n sin vegetales ni frutasvegetales ni frutasConsumo de OHConsumo de OHNo antecedentes de traumatismosNo antecedentes de traumatismosAcidosis Acidosis HipotensiHipotensióón arterial n arterial EncEncíías hipertras hipertróóficas y dientes ficas y dientes mmóóvilesviles

EVOLUCIEVOLUCIÓÓN: N: Con sospecha de clCon sospecha de clíínica de nica de escorbuto se inicia tratamiento con escorbuto se inicia tratamiento con vitamina C con vitamina C con áácido fcido fóólico con lico con progresiva mejorprogresiva mejoríía de su estado a de su estado clclíínico, estado nutricional (ganancia nico, estado nutricional (ganancia de unos 8 de unos 8 kgkg. de peso) y de su . de peso) y de su HbHb(9.9g/dl) al ser dado de alta. (9.9g/dl) al ser dado de alta.

DIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO:

-- ESCORBUTO .ESCORBUTO .-- DESNUTRICION PROTEICODESNUTRICION PROTEICO--CALORICA SEVERA. CALORICA SEVERA. -- FOLICOPENIA. FOLICOPENIA. -- ANEMIA PLURIFACTORIAL.ANEMIA PLURIFACTORIAL.

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:-- CEBION 500 granulado: 1/2 sobre CEBION 500 granulado: 1/2 sobre con comida y cena, hasta revisicon comida y cena, hasta revisióón.n.-- BENEXOL B1BENEXOL B1--B6B6--B12 (l comp. con B12 (l comp. con la comida cada martes y viernes). la comida cada martes y viernes). -- HIDROPOLIVIT MINERAL: 1 diario HIDROPOLIVIT MINERAL: 1 diario con la comida.con la comida.-- ACFOL 5: 1 diario con la cena.ACFOL 5: 1 diario con la cena.-- PLANTABEN SOBRES: 0PLANTABEN SOBRES: 0--11--0.0.-- RehabilitaciRehabilitacióón en el Gimnasion en el Gimnasio

Ascorbato en suero: Ascorbato en suero: <0.1 <0.1 mgmg/dl /dl Valores normales 0.40 Valores normales 0.40 a 2 a 2 mgmg/dl/dlLactato 15 Lactato 15 mgmg/dl/dl

ESCORBUTOESCORBUTO

Enfermedad Enfermedad carencial que carencial que

resulta del resulta del consumo consumo

insuficiente insuficiente de vitamina de vitamina

CC

ComComúún entre n entre marineros marineros descrita desde descrita desde 15361536

ACIDO ASCORBICOACIDO ASCORBICO

Presente en frutas y vegetalesPresente en frutas y vegetalesVida media 16 dVida media 16 dííasasAbsorciAbsorcióón:n:

Mucosa bucalMucosa bucalEstomago Estomago Yeyuno Yeyuno

ExcreciExcrecióón vn víía renala renalAcido oxAcido oxáálico lico

FuncionesFunciones

Antioxidante Antioxidante disminuye el estrdisminuye el estréés s oxidativo oxidativo Donador de electrones en 8 enzimas:Donador de electrones en 8 enzimas:

3 enzimas 3 enzimas hidroxilacihidroxilacióónn de colde coláágeno:geno:•• HidroxilaciHidroxilacióónn de la de la lisinalisina y la y la prolinaprolina

(para obtener (para obtener hidroxiprolinahidroxiprolina e e hidroxilisinahidroxilisina) en el ) en el retretíículo culo endoplendopláásmicosmico. . ActuaActua como como coenzima. coenzima.

•• Desarrollo y mantenimiento de tejido Desarrollo y mantenimiento de tejido de cicatrizacide cicatrizacióón, vasos sangun, vasos sanguííneos y neos y cartcartíílago.lago.

La deficiencia de La deficiencia de áácido asccido ascóórbico rbico impide la correcta impide la correcta hidroxilacihidroxilacióónn se se obtienen cadenas de obtienen cadenas de procolprocoláágenogenodefectuosas y la sdefectuosas y la sííntesis no puede ntesis no puede finalizarse correctamentefinalizarse correctamenteTriple hTriple héélice de las fibras de collice de las fibras de coláágeno geno que permiten mantener la estructura de que permiten mantener la estructura de los tejidos.los tejidos.2 enzimas: s2 enzimas: sííntesis de ntesis de CarnitinaCarnitinatransporte de transporte de áácidos grasos hacia la cidos grasos hacia la mitocondria (ATP)mitocondria (ATP)3 enzimas para la bios3 enzimas para la biosííntesis de NE a ntesis de NE a partir de Dopaminapartir de Dopamina

Enzima que adiciona grupos amida a Enzima que adiciona grupos amida a H. H. peptpeptíídicas dicas Enzima que modula el metabolismo Enzima que modula el metabolismo de la tirosinade la tirosinaMetabolismo aerMetabolismo aeróóbicobicoAbsorciAbsorcióón del hierron del hierro

Desarrollo de dientes y encDesarrollo de dientes y encíías as Desarrollo de hueso y cartDesarrollo de hueso y cartíílago lago AbsorciAbsorcióón de hierron de hierroProducciProduccióón de tejido conectivon de tejido conectivoMetabolizaciMetabolizacióón de grasasn de grasasCapacidad citotCapacidad citotóóxica de GB (No)xica de GB (No)

CCInfecciInfeccióón por Helicobacter pylori n por Helicobacter pylori

CCRecuperaciRecuperacióón del ejercicio n del ejercicio

CCSSííndrome de dolor regional complejo ndrome de dolor regional complejo

CCTratamiento del cTratamiento del cááncer ncer CCPrevenciPrevencióón del cn del cááncer ncer

CCSangrado de Sangrado de úúlceras estomacales causado por AASlceras estomacales causado por AAS

CCAsma Asma

BBInfecciInfeccióón el tracto urinario (durante el embarazo) n el tracto urinario (durante el embarazo)

BBMejoramiento en la absorciMejoramiento en la absorcióón de hierro n de hierro

BBPrevenciPrevencióón del resfrn del resfríío como comúún n

AADeficiencia de la vitamina C (escorbuto) Deficiencia de la vitamina C (escorbuto) GradoGrado**Uso basado en evidencia cientUso basado en evidencia cientííficafica

CLCLÍÍNICANICA

PPáápulaspulas perifolicularesperifoliculares hiperquerathiperqueratóósicas sicas PPeloselos se fragmentan y caense fragmentan y caenHHemorragiasemorragias perifolicularesperifolicularesPPúúrpurarpura: parte posterior MI : parte posterior MI confluyendo y formando confluyendo y formando equimosisequimosisHHemorragiasemorragias en los en los mmúúsculossculos de los de los brazosbrazos y las y las piernaspiernas con con flebotrombosisflebotrombosissecundarias; secundarias; Hemorragias Hemorragias intraarticularesintraarticulares; ; Hemorragias en astilla en los Hemorragias en astilla en los lechos lechos unguealesungueales;;

AfectaciAfectacióón de las n de las encencííasas, , hinchazhinchazóón, n, friabilidadfriabilidad, , hemorragias, infecciones hemorragias, infecciones secundarias y aflojamiento de secundarias y aflojamiento de los dientes; los dientes; Mala Mala cicatrizacicicatrizacióónn de las de las heridasheridasy reapertura de las y reapertura de las recientemente cicatrizadas; recientemente cicatrizadas; hemorragias hemorragias petequialespetequiales en las en las vvííscerassceras; y alteraciones ; y alteraciones emocionales.emocionales.

Pueden aparecer sPueden aparecer sííntomas similares a ntomas similares a los del los del ssííndrome de ndrome de SjSjöögrengren. . En estados terminales son frecuentes En estados terminales son frecuentes la la ictericiaictericia, el , el edemaedema y la y la fiebrefiebre, y , y pueden producirse spueden producirse súúbitamente bitamente convulsiones, convulsiones, shockshock y y muertemuerte. .

Es frecuente la Es frecuente la anemiaanemianormocrnormocróómicamica y y normocnormocííticatica. . La anemia puede ser macrocLa anemia puede ser macrocíítica o tica o megaloblmegalobláástica.stica.

Anemia interviene tambiAnemia interviene tambiéén una n una alteracialteracióón en la distribucin en la distribucióón y n y almacenamiento del almacenamiento del hierrohierro. .

TRATAMIENTO Y PRONOSTICOTRATAMIENTO Y PRONOSTICO

Adultos son de 100 Adultos son de 100 mgmg 33--5 veces/d5 veces/díía por a por VO VO Las hemorragias espontLas hemorragias espontááneas suelen neas suelen cesar en 24 horas, dolores musculares y cesar en 24 horas, dolores musculares y óóseos ceden con rapidez, y las encseos ceden con rapidez, y las encíías as comienzan a curar en dos a 3 dcomienzan a curar en dos a 3 díías.as.Hematomas o equimosis regresan en diez Hematomas o equimosis regresan en diez a doce da doce dííasas

Alteraciones pigmentarias en las Alteraciones pigmentarias en las zonas de grandes hemorragias zonas de grandes hemorragias pueden persistir durante meses. pueden persistir durante meses. La bilirrubina La bilirrubina ssééricarica se normaliza en se normaliza en tres a cinco dtres a cinco díías y la anemia se suele as y la anemia se suele corregir en dos a cuatro semanas o corregir en dos a cuatro semanas o meses meses

PREVENCIPREVENCIÓÓNN