ANEMIA MACROCÍTICA COMO MANIFESTACIÓN PRINCIPAL DE UN MIELOMA MÚLTIPLE

EMILIO CASTELLANOS LÓPEZ RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO DE MEDICINA INTERNAHOSPITAL III ESSALUD SUAREZ ANGAMOS – LIMA - PERÚ

• Sexo: femenino• Edad: 68 a• L. residencia: Lima• Antecedentes médicos

– HTA (2011), Lumbalgia (desde 1999) Niega: DM2, neoplasia, TBC, asma

• Antecedentes quirúrgicos: – cirugía mayor: apendicetomía

• RAM: niega• Medicación habitual: enalapril 10mg 1 tableta

c/12horas; Bisoprolol 5mg 1 tableta c/24 horas

MOTIVO DE INGRESO: ASTENIA

ENFERMEDAD ACTUAL:Paciente acude con un tiempo de enfermedad de 1 semana caracterizada por astenia, cefalea y disnea que se exacerba en las últimas 24 horas.

Examen Físico

• FC: 96 x´ FR: 24 x´ PA: 120/80Piel y mucosas: Seca, descamativa, palidez

marcada +++/+++, mucosas húmedas, no cianosis, no edema.

Discreto dolor lumbar a la movilización, Lasègue negativo.

Resto de examen sin alteraciones significativas

Analítica de emergencia

Diagnóstico

Paciente ingresa con el diagnóstico: Bicitopenia: Anemia Macrocitica - Plaquetopenia a d/c

Deficiencia Vit B12TRATAMIENTO:•Transfusiones •Omeprazol 40mg c/12 h EV•Tramadol 50mg c/12h sc o PRN (se suspende 12/12 por RAM, se deja metamizol PRN dolor)•Hidroxicobalamina c/24h IM•Acido fólico c/12h VO•Medicación habitual

Ingresa al piso de Medicina

• Palidez disminuyó en relación al ingreso, resto del Examen físico sin variaciones con respecto al examen físico de EMG

Exámenes

• TSH 2.5 (2.7 -4.2)• T4L 3.5 (3.10 -6.8)• T3L 17.2 (12 -22)

• DHL 511• Reticulocitos 1%

• VSG 140

TGO 30Bilirrubina

directa0.26

TGP 13Proteínas

totales9.03

FA 51 Globulina 6.7

Bilirrubina total

0.59 Albúmina 2.33

Bilirrubina indirecta

0.33

• Depuración de creatinina

61 ml/min

PCRCalcio sérico

3.9810.8

Calcio Corregido 12,1

RX CRANEO

MIELOMA MULTIPLE

Rajkumar SV. Clinical features, laboratory manifestations, and diagnosis of myeloma. Uptodate. 2014.

Anemia

• Normocítica, normocrómica– 73% al dx– 97%: durante curso

• Macrocítica: 9%– Causa: déficit vit B12

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Dolor óseo

• Frecuente : Torácico o lumbar (60%)– Dolor inducido por el movimiento (no durante la

noche)

• Colapso vertebral: disminución talla• Plasmacitoma: costillas- expansión a tejido

blando

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Enfermedad renal

• Aumenta [ ] creatinina: 50%– 20%: >2 mg/dL (177 micromol/L)

• Secundario a: nefropatía por cadena ligera, hipercalcemia

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Hipercalcemia

• 28% al dx• Ca sérico ≥11 mg/dL (2.75 mmol/L): 13%• Sec. a: unión proteína monoclonal- Ca

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Síntomas neurológicos

• Radiculopatía torácica o lumbosacra– Compresión medular (5%): sec. a plasmacitoma

extramedular o Fx vertebral• Sospecha: dolor lumbar + debilidad o parestesia en

mmii, incontinencia vesical o fecal• EMG médica

– Neuropatía periférica: sec. a amiloidosis.

• Compromiso SNC: raro. Plasmocitoma intracraneal.

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Criterios Diagnósticos >10%

DIAGNOSTICO DEFINITIVO: MIELOMA MULTIPLE

Se Envía paciente a hospital de IV nivel y se le realiza seguimiento

PRUEBA RESULTADO VALOR REFERENCIAL

B2 MICROGLOBULINA 3.54 0.6 – 2.2

PROTEINOGRAMA ELECTROFORETICO SUERO

ALBUMINA 33% 53 – 63 %

ALFA1 3.5% 1.5 – 4.5 %

ALFA2 52.1% 6 – 12%

BETA 7.1% 11 – 17%

GAMMA 4.3% 12 – 20%

ASPIRADO DE MEDULA OSEA 30 – 50% CEL PLASMATICAS

INMUNOFIJACION: El trazado muestra gruesa banda monoclonal ubicada entre alfa 2 y beta y una banda delgada posterior a ella ambas corresponden a Ig A

INMUNOFIJACION: El trazado muestra gruesa banda monoclonal ubicada entre alfa 2 y beta y una banda delgada posterior a ella ambas corresponden a Ig A

Conclusiones

Paciente que ingresa por un cuadro de anemia severa y un antecedente importante de lumbalgia la cual fue tratada de manera sintomática en consultorio externa; lo cual obliga a siempre ser cautelosos e investigar más en lumbalgias crónicas y sobre todo si se asocian a alguna otra alteración como la anemia.La paciente se encuentra actualmente siendo manejada por el servicio de Hematología.