SISTEMA INMUNE DE SISTEMA INMUNE DE MUCOSASMUCOSAS

ESTRUCTURA / FISIOLOGIA ESTRUCTURA / FISIOLOGIA EE

IMPLICANCIAS CLÍNICASIMPLICANCIAS CLÍNICAS

Dr.Oscar Venegas Rojas Médico Inmunólogo Dpto. de Pediatría Fac. de MedicinaUniversidad de Concepción

SISTEMA INMUNE MUCOSALSISTEMA INMUNE MUCOSAL

•• Generalidades.Generalidades.

•• Estructura, ontogénesis y fisiología.Estructura, ontogénesis y fisiología.

•• Sistema inmune mucosal.Sistema inmune mucosal.

Interacciones Interacciones linfoideslinfoides ::

respuestas de respuestas de predominio predominio celular, celular, humoral y humoral y fagocíticofagocítico

3

S i s t e m a I n m u n e

C i t o c i n a s

Sistema Nervioso Sistema Endocrino

Neuropéptidos Hormonas

¿QUÉ ES EL SISTEMA INMUNE?

9

Flora Microbiana Nutrición

Inmunidad

Balance SaludableTh2 / Th1

Infecciones

AutoinmunidadAlergias

SISTEMA INMUNE de MUCOSASSISTEMA INMUNE de MUCOSASInterfase huésped Interfase huésped -- ambienteambiente

SISTEMA INMUNE DE MUCOSASSISTEMA INMUNE DE MUCOSAS

Dr. O.V.R.Dr. O.V.R.

AREA INTERFASEAREA INTERFASE400 m400 m22

BACTERIASBACTERIASEPITELIOSEPITELIOS CELULAS LINFOIDESCELULAS LINFOIDES

~10~101414

VIRUSVIRUS

PARASITOSPARASITOS

ANTIGENOS ANTIGENOS ALIMENT.ALIMENT.

FACTORES INNATOSFACTORES INNATOS

Linfocitos BLinfocitos B-- Plasmát.Plasmát.

Linfocitos TLinfocitos T

ANTICUERPOSANTICUERPOS CELULAS FAGOCITICASCELULAS FAGOCITICAS

RECAMBIO EPITELIALRECAMBIO EPITELIALMacrófagosMacrófagosPolimorfonuclearesPolimorfonuclearesEosinófilosEosinófilos~10~101111 cél/díacél/día

~10~101111{

20

SISTEMA INMUNE DE MUCOSAS

Interfase morfofuncional huésped ambiente: aprox. 400 m2

Brandtzaeg et al. Imm. Today (20);267-277: 1999

Pediatrics vol 111 Nº 6, junio 2003Pediatrics vol 111 Nº 6, junio 2003

TollToll --LikeLike receptorsreceptors: roles reguladores de la actividad de células : roles reguladores de la actividad de células dendríticas y macrófagos, en los procesos inflamatorios agudos ydendríticas y macrófagos, en los procesos inflamatorios agudos ycrónicoscrónicos

Implicancias Implicancias

fisiológicas y fisiológicas y

patológicas patológicas

del “homing” del “homing”

celular linfoide:celular linfoide:

Balance Th1 / Th2Balance Th1 / Th2

SISTEMA INMUNE MUCOSALSISTEMA INMUNE MUCOSAL

•• Generalidades.Generalidades.

•• Estructura, ontogénesis y fisiología.Estructura, ontogénesis y fisiología.

•• Sistema inmune mucosal.Sistema inmune mucosal.

•• Fisiopatología e implicancias clínicas.Fisiopatología e implicancias clínicas.

•• Tolerancia / Tolerancia / AutoinmunidadAutoinmunidad

•• El sistema inmune de mucosas asociado al tracto El sistema inmune de mucosas asociado al tracto gastrointestinal brinda los mecanismos protectores gastrointestinal brinda los mecanismos protectores contra la invasión de patógenos potenciales y a su vez contra la invasión de patógenos potenciales y a su vez permite la tolerancia de productos inmunogénicos de la permite la tolerancia de productos inmunogénicos de la digestión y de la flora microbiana intestinal normal.digestión y de la flora microbiana intestinal normal.

•• Numerosas alteraciones de la inmunidad de la mucosa Numerosas alteraciones de la inmunidad de la mucosa intestinal involucran disturbios con mecanismos de intestinal involucran disturbios con mecanismos de daño inmune activos ( tipo I, II, III y IV ).daño inmune activos ( tipo I, II, III y IV ).

•• Estos mecanismos de daño activados, se manifiestan en Estos mecanismos de daño activados, se manifiestan en modelos inmunopatogénicos clásicos: modelos inmunopatogénicos clásicos: Hipersensibilidad, Hipersensibilidad, autoinmunidad e inmunodeficiencia (infecciones)autoinmunidad e inmunodeficiencia (infecciones)

Implicancias clínicasImplicancias clínicas

Mecanismos de tolerancia oralMecanismos de tolerancia oral : : complejas interacciones entre antígenos complejas interacciones entre antígenos alimentarios células inmunes, citocinas y epitelios .alimentarios células inmunes, citocinas y epitelios .

AUTOINMUNIDADAUTOINMUNIDAD

Tolerancia TisularTolerancia Tisular

•• ““Inmunodeficiencia de la regulación”Inmunodeficiencia de la regulación”

Intolerancia Tisular

Fisiológico

Patológico

Fenómenos ActivosFenómenos Activos

Características diferenciales entre Características diferenciales entre EnfermEnferm. Celiaca. Celiaca EnfermEnferm. de . de CrohnCrohn

CASO CLINICO 1

Paciente hombre 79 años, comerciante.

Consulta en mayo 2003, médico general por molestias abdominales, dispepsia, fatiga progresivas y con rá pida pérdida de peso.

Evaluado, el hemograma evidencia anemia macrocítica y concentraciones bajas de vitamina B12 y ácido fólic o.

Posterior determinación sérica de anticuerpos anti-endomisio IgG e IgA ( - ).

Derivado a Gastroduodenoscopia en junio de 2003: sin anormalidades macroscópicas, con biopsias duodenale s histologicamente nomales.

CASO CLINICO 1

Paciente hombre 79 años, comerciante.

Seguimiento por 3 meses, en consultorio general, ev oluciona con deterioro franco, anorexia, pérdida de 15 kg, d isnea moderada, edema de tobillos, dolores abdominales ba jos, sin aumentar la frecuencia de defecación diaria, pero m uy fétidas y meteorizado.

Derivado a Gastroenterólogo, es reevaluado con: a) Colonoscopia urgente , no evidencia alteraciones

macroscópicas, con biopsias de ileón terminal y colo n normales

b) Exámenes laboratoriales: Hb 8.2 gr/dl, albúmina 3 gr/dl, anticuerpos anti-endomisio IgG e IgA ( + ),anticuerpos anti-giadina IgA ( + ), IgG ( - )

CASO CLINICO 1Paciente hombre 79 años, comerciante.

c) Gastroduodenoscopia consistente con Enf Celiaca

CASO CLINICO 1Paciente hombre 79 años, comerciante.d) biopsia de intestino delgado con atrofia subtotal de vellosidades en duodeno y atrofia total en ileón ter minal, sin evidencias de linfoma.

CASO CLINICO 1Paciente hombre 79 años, comerciante.

En febrero 2004, inicia dieta libre de glúten, tera pia con prednisolona 30 mg / día, transfusión de 2 U GR.

Agosto 2004, se suspende escalonadamente prednisolo na, con incremento de peso 8 Kg, leves síntomas digesti vos, continua con dieta estricta libre de glúten.

Anticuerpos anti-endomisio y anti-gliadina IgG e IgA ( - ).

Biópsias duodenales repetidas evidenciaron una compl eta resolución histológica con persistencia de linfocit os intraepiteliales.

CASO CLINICO 2

Paciente hombre de 65 años, profesor universitario, delgado.

Consulta Gastroenterólogo por molestias abdominales persistentes, caracterizadas por dolor en flanco de recho, además, artralgias moderadas, dolor lumbar y asteni a.

Colonoscopia : 21 octubre de 2003.Se aprecia fisura posterior anal de 3 cm. de longit ud aprox, con bordes mucocutáneos engrosados duros, decolorado s en relación a la piel vecina,. Evidencia otra fisur a de tamaño menor 5 mm aprox. En el lado anterior en “kissing ul cers” sin sangrado ni otras secreciones.

CASO CLINICO 2

Colonoscopia: 21 octubre de 2003.

En ileón terminal se aprecian lesiones erosivas múlt iples rodeando una lesión ulcerada central activa localiz ada en la región cecal, sin secreciones purulentas. No se aprecia formación de pólipos ni otros cambios de la mucosa. Colon transverso normal.

CASO CLINICO 2

Laboratorio

Anticuerpo IgG Citoplasma de Neutrófilos ANCA : Negat ivoAlfafetoproteína (AFP): 2 ng/ml (rango menor a 20 ng/ ml)Antígeno carcinoembrionario (CEA): 0.66 ng/ml (rango 0-7.5)Ca125: 9.20 U/ml (Rango hasta 35)Ca19-9: 1 U/ml (rango hasta 37)

Electroforesis de proteínas:

AlbúminaAlfa 1 globulinaAlfa 2 globulinaBeta globulinaGamma globulina

Resultado55.4 %3.6 %12.0 %14.3 %14.6 %

Rango2-592.4-46.5-9.410.8-15.316.7-22.8

CASO CLINICO 2

Biopsias:

Mucosa colónica con edema estromal, leve infiltrado inflamatorio superficial inespecífico de células mononucleares, e hiperplasia reactiva de folículos linfáticos. La arquitectura glandular está mantenida. No hay signos de daño crónico. No se identifican granulomas.

Conclusión histológica:

Colitis superficial leve inespecífica. Hiperplasia folicular reactiva.

Solicitud de Citometria de Flujo para análisis de mu estra fresca de mucosa colónica

CASO CLINICO 2Análisis de Citometria de Flujo

CASO CLINICO 2Análisis de Citometria de Flujo

CASO CLINICO 2Análisis de Citometria de Flujo

CASO CLINICO 2Análisis de Citometria de Flujo

CASO CLINICO 2Análisis de Citometria de Flujo

0.95 – 1.051.05Indice de ADN

0.78 – 17.3433.80 %Fase S + G2M

0.33 – 11.0330.52 %Fase S

0.45 - 8.723.28 %Fase G2M

82.66 – 99.2185.33 %Fase G0G1

Menor a 3085.33 %PCNA

Menor a 3074.87 %P53

Menor a 3099.68 %CD16 (+)

Menor a 3088.33 %HLA-DR(+)

41.04 %Macrófagos intestinales

ReferenciaResultado

CASO CLINICO 2Análisis de Citometria de Flujo

CASO CLINICO 2

Análisis de Citometria de Flujo

Conclusión :Enfermedad Infamatoria Intestinal activa

En consideración a las evidencias se inicia terapia con Budesonida y Salofalk de mantención

CASO CLINICO 2Colonoscopia control (06 de diciembre de 2004).Fisura hacia borde anal posterior con decoloración de la piel vecina sin evidencia de actividad. Examen colonoscópico sin alteraciones.

CASO CLINICO 2

Histología:

Mucosa colónica con leve edema estromal, congestión vascular y leve infiltrado inflamatorio superficial inespecíficode células mononucleares. linfáticos.

Conclusión: Colitis superficial leve inespecífica.

Solicitud de Citometria de Flujo para muestra de muc osa

0.95 – 1.051.00Indice de ADN0.78 – 17.3421.03 %Fase S + G2M0.33 – 11.0320.80 %Fase S0.45 - 8.720.23 %Fase G2M

82.66 – 99.2178.98 %Fase G0G1Menor a 3020.16 %PCNAMenor a 308.29 %P53

Menor a 3038.38 %CD16 (+)Menor a 3012.50 %HLA-DR(+)

19.05 %Macrófagos

intestinales

ReferenciaResultado

CASO CLINICO 2Análisis de Citometria de Flujo

CASO CLINICO 2

Análisis de Citometria de Flujo

Conclusión :Enfermedad Infamatoria Intestinal inactiva

COLITIS ULCEROSACOLITIS ULCEROSA ENF. DE CROHNENF. DE CROHN

Proceso inflamatorio difuso continuo, limitado al colon

Afecta a todo el tracto digestivo

Inflamación superficial de la mucosa

Proceso transmural y granulomatoso

Compromiso de mucosa discontinuo

Presencia de pseudopólipos

Macrófagos intestinales:Macrófagos intestinales:

• Están localizados en la región subepitelial de la mucosa.

• Constituyen entre 10 a 20% de las células mononucleares

de la lamina propia.

• Detección de su fenotipo:

• Inmunohistoquímica

•• CitometríaCitometría de Flujode Flujo

• Existe diferencia entre las poblaciones de macrófagos

encontrados en mucosa de EII y en personas que no la

presentan

Fiocchi C. Am J Physiol.1997,273:G769-75 Young HE et al. Dev Dyn.1995;202:137-44 www.oncoinmun.co.cl

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Espectro de presentación.

Colitis ulcerosaColitis ulcerosa Enfermedad de Enfermedad de CrohnCrohn

Alteración de la inmunoregulaciónde mucosa intestinal

Inflamación persistente y/o recurrente

Congestión ulcerativa Granulomatosa

CáncerCáncerwww.oncoinmun.co.cl

SISTEMA INMUNE MUCOSALSISTEMA INMUNE MUCOSAL

•• Generalidades.Generalidades.

•• Estructura, ontogénesis y fisiología.Estructura, ontogénesis y fisiología.

•• Sistema inmune mucosal.Sistema inmune mucosal.

•• Fisiopatología e implicancias clínicas.Fisiopatología e implicancias clínicas.Referencias: Referencias: www.socmucimm.orgwww.socmucimm.org

www.aaaai.orgwww.aaaai.orgwww.worldallergy.orgwww.worldallergy.orgwww.eaaci.orgwww.eaaci.orgwww.oncoinmun.co.clwww.oncoinmun.co.cl