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Reporte de caso: Infestación por Ehrlichia spp en felino mestizo http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n111116/111610.pdf

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REDVET - Revista electrónica de Veterinaria - ISSN 1695-7504

Reporte de caso: Infestación por Ehrlichia spp en felino mestizo – Case report: Ehrlichia spp infestation in mixed breed cat

Andrade Chala, Ginna Milena¹; Muñoz Restrepo, Yessika Julieth¹*

1 Estudiantes Medicina Veterinaria y Zootecnia. Universidad de la Amazonia, sede Principal Calle 17 Diagonal 17 con Carrera 3F Barrio Porvenir, Suramérica Florencia-Caquetá-Colombia.

*Autor para correspondencia: [email protected]

Resumen Se describe un caso de Ehrlichiosis en un gato de aproximadamente tres años de edad, castrado, caquéctico, opacidad del pelo, apatía y depresión. A la exploración clínica se encuentran constantes fisiológicas entre los parámetros normales, las mucosas pálidas y sin brillo; a nivel ocular se evidencia una lesión en la cámara posterior del ojo izquierdo (opacidad corneal). Se procede a la toma de muestra sanguínea para la realización de hemograma, frotis sanguíneo (tinción de Wrigth, Giemsa) y materia fecal para examen coprológico. La analítica laboratorial arrojó como resultado la observación de linfocitos con inclusiones de formas ligeras compatibles con Ehrlichia spp en el extendido sanguíneo, además de alteraciones a nivel plaquetario y eritrocitario. Confirmado el diagnostico de Ehrliquiosis se instaura un protocolo terapéutico con doxiciclina (10mg/Kg diaria durante 28 días); para compensar el déficit trombocitico se suplementa la dieta suministrando progresivamente un concentrado con un contenido proteico elevado, no se prescriben multivitamínicos ya que la mayoría vienen en asociaciones con minerales y afectaría la adsorción del antibiótico. El animal evoluciona satisfactoriamente, hasta la normalización de sus valores hematológicos y fisiológicos. Palabras clave: Déficit trombocítico | Ehrlichia spp | Mucosas pálidas | Opacidad corneal Abstract A case of Ehrlichiosis is described in a cat about three years old, neutered, cachexia, opacity hair, listlessness and depression. A clinical examination are constant between normal physiological parameters, mucous membranes pale and dull; ocular injury level is evident in the posterior chamber of the left eye



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(corneal opacity). We proceed to the taking of blood sample for conducting blood count, blood smear (Wright stain, Giemsa) and stool to stool test. The analytical laboratory observation result showed lymphocyte inclusions light forms compatible with Ehrlichia spp in the blood smear, as well as alterations to platelet and red blood cell levels. Ehrlichiosis confirmed the diagnosis of a therapeutic protocol is established with doxycycline (10 mg / kg daily for 28 days); to compensate for the progressively trombocitic deficit providing a concentrate with a high protein diet supplements, multivitamins are not prescribed as most minerals come in associations with and affect the adsorption of the antibiotic. The animal successfully evolves until the normalization of hematology and physiological values. Keywords: Trombocitic deficit | Ehrlichia | Pale mucous membranes | Corneal opacity Introducción Entre las diversas enfermedades que afectan a los gatos, los hemoparásitos presentan gran importancia médica veterinaria a causa de los signos clínicos causados por la infección, en los casos agudos pueden conducir a la muerte. La Ehrlichia spp., Además tiene importancia médica, ya que es una enfermedad zoonótica cuyo riesgo de infección se agrava por la intensa relación entre estos animales y los seres humanos. (Guimarães et al, 2013) La Ehrlichiosis es una enfermedad transmitida por garrapatas y causada por una bacteria cocoide gram negativa pequeña, pleomorfica que son parásitos intracelulares obligados del genero Ehrlochia de la familia de las Rickettsiaceae. (Serrano y Arellanes 2015) La nueva clasificación más objetiva, y basada en la similitud de la secuencia del ARN ribosómico (ARNr) y el “groESL heat shock operon”, determina que la familia Anaplasmataceae queda dividida en 3 genogrupos o géneros: Ehrlichia, Anaplasma y Neorickettsia. El primero de ellos, el género Ehrlichia, incluye las especies E. canis, E. ewingii, E. chaffeensis, E. ruminantium (antes llamada Cowdria ruminantium) y E. muris. (Ayllon 2010) El microorganismo no tiene pasaje transovárico en la garrapata, de modo que las garrapatas no expuestas deben alimentarse sobre un perro rickettsémico en la fase aguda para ser infectadas y perpetuar la enfermedad. La Ehrlichia spp puede transmitirse mediante transfusiones sanguíneas, de manera que los hemodadores deben ser evaluados con serología por indicios de la infección (Couto, 2010). Los cuerpos o mórulas del tipo Ehrlichia se han detectado en las células mononucleares o neutrófilos de gatos con exposición natural. (Couto, 2010); Además presentan infiltración de los órganos parenquimatosos con células



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plasmáticas y formación de complejos antígeno-anticuerpo (Morgan et al, 2004). Se sabe que los gatos parecen ser menos propensos a la infestación por garrapatas y parasitaria transmitida por artrópodos que los perros. Además, estos animales tienen una denominada resistencia innata a la infección o adaptación, lo que limita el desarrollo de la enfermedad o altera la transmisión de agentes infecciosos entre las garrapatas y los gatos. (Correa et al, 2011) El primer caso de infección natural por Ehrlichia en el gato tuvo lugar en 1986 en Francia. En el caso de la ehrlichiosis felina, aún no se ha conseguido identificar completamente el agente causal, si bien se ha detectado molecularmente en gatos con infección natural un organismo muy similar a E. canis. Igualmente, se ha conseguido secuenciar otra especia próxima, Anaplasma phagocytophilum, en gatos con un cuadro clínico compatible con ehrlichiosis. (Sainz, 2011) El primer informe de la ehrlichiosis clínica en gatos en América Latina fue realizado en Río de Janeiro, cuando fue descrito la aparición de células mórula mono y polimorfonucleares células en gato frotis de sangre que tenían fiebre y síntomas inespecíficos. (Prado, 2012) Existe evidencia de infección en el gato tanto por especies monocíticas de Ehrlichia como granulocíticas, si bien parece que las formas granulocíticas están menos documentadas que las primeras. En este sentido, la especie A. phagocytophilum, que engloba a las antiguas especies E. equi, A. phagocytophila y HGE, es capaz de infectar experimentalmente al gato. Además, se ha demostrado la existencia de infección natural por este agente en el gato mediante técnicas moleculares. Asimismo, se han detectado cuerpos de inclusión compatibles con A. phagocytophilum en neutrófilos, así como reacción serológica frente a este agente. Esta especie produce la, llamada por algunos, ehrlichiosis granulocítica felina (FGE) (Tarello, 2005). La enfermedad presenta mayor impacto en la época de verano debido a un incremento en el número de vectores transmisores de la enfermedad. (Chavez, 2014) Se han descrito casos de concurrencias con otras infecciones (como Mycoplasma haemofelis y otros hemoplasmas, B. burgdorferi, Leishmania spp. o Bartonella spp.) y con otras enfermedades graves como el linfosarcoma. Los resultados de los estudios epidemiológicos realizados hasta la fecha son variables, si bien muchos de ellos no encuentran una asociación entre la positividad a los virus de la leucemia o inmunodeficiencia felinas y la presencia de estas infecciones, ni con la gravedad del cuadro clínico. Aunque son muchos los signos clínicos que se han asociado a la infección por Ehrlichia



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spp en gatos, el más constante suele ser fiebre. También se ha descrito depresión, letargia, pérdida de peso, anorexia, esplenomegalia, cuadros hemorrágicos, digestivos, oculares y articulares, fundamentalmente. (Sainz, 2011) En el siguiente artículo se expone y describe el caso de un felino de aproximadamente 3 años de edad, que ingresa a la Clínica de Pequeños Animales de la Universidad de la Amazonia en Florencia (Caquetá), en regular estado físico, letargia, lesiones oculares y palidez de las mucosas. Materiales y métodos Anamnesis A la Clínica de Pequeños Animales de la Universidad de la Amazonia llega un felino mestizo de 4 kg de peso vivo, por presentar pérdida de peso, letargia, problemas oculares y mucosas pálidas. El propietario informa que hace poco fue desparasitado y cuenta con plan vacunal. Examen Físico A la exploración física se encuentran constantes fisiológicas dentro de los parámetros normales, pelaje sin brillo, mucosas pálidas, opacidad corneal en el ojo izquierdo con miosis reactiva,

Tabla 1. Constantes fisiológicas

Constante Valor obtenido Valor de referencia

Frecuencia cardiaca (lpm) 115 100-120

Frecuencia respiratoria (rpm) 36 20-30

Temperatura (°C) 39 38.5-39.5 Ayudas Diagnósticas La inspección clínica orienta a una serie de posibles diagnósticos entre los cuales están: Leucemia felina, inmunodeficiencia felina y parasitosis para descartar o confirmar estos diagnósticos se procede a la toma de muestra en

Figura 1. Paciente felino



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este caso sanguínea para la realización de hemograma, frotis sanguíneo (tinción de Wrigth, Giemsa) y materia fecal para examen coprológico. Resultados El hemograma evidenció leve eritrocitosis (policitemia), para una posibledeshidratación, una trombocitopenia, una leve hiperproteinemia debída a un compensatorio proceso inflamatorio, además se observaron en el extendido para identificación de hemoparásitos, linfocitos con inclusiones de formas compatibles con Ehrlichia sp, en la muestra examinada. (Tabla 2).

Tabla 2. Examen complementario inicial.

Constante Valor obtenido Valor de referencia Frecuencia cardiaca

(lpm) 115 100-120

Frecuencia respiratoria (rpm) 36 20-30

Temperatura (°C) 39 38.5-39.5 Las alteraciones laboratoriales parecen ser similares a las descritas en la especie canina, destacando especialmente la presencia de anemia y, con menor frecuencia, de trombocitopenia, alteraciones en la serie blanca e hiperproteinemia con hiperglobulinemia. Algunos estudios epidemiológicos asocian la positividad a Ehrlichia canis en gatos únicamente con hiperproteinemia. También se han detectado anticuerpos antinucleares (ANA´s) en sueros de gatos infectados por estos agentes. (Sainz, 2011). En gatos jóvenes infectados experimentalmente, los valores del volumen corpuscular medio (VGM) y concentración de hemoglobina globular (CHbGM) indicarán anemia normocítica y normocrómica, que sugieren reducida respuesta medular. (Prado, 2012) Se presenta una trombocitopenia en los animales infectados debido a un mayor consumo, secuestro y destrucción de plaquetas. La anemia observada en algunos casos se debe a una supresión en la producción de eritrocitos y mayor destrucción de éstos, siendo el número de leucocitos variable. (Cardiel, 2012) Examen Histopatológico El extendido sanguíneo examinado mediante la tinción de Wrigth, Giemsa, arrojó como resultado la observación de linfocitos con inclusiones de formas ligeras compatibles con Ehrlichia spp (Figura 2)

Figura 1. Inclusiones de formas ligeras compatibles con Ehrlichia spp en linfocitos (tinción de Wright, Giemsa).

Laboratorio La CLIV S.A.S Pitalito (Huila)



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Para el diagnóstico de la ehrlichiosis se emplean diversas técnicas laboratoriales como la identificación de mórulas de E. spp en el citoplasma de los leucocitos en frotis sanguíneos o aspirados de tejidos como médula ósea, bazo, pulmón o linfonódulo teñidos con las técnicas habituales (May-Grünwald-Giemsa, Diff-Quick, etc.). (Mantica et al, 2011), el aislamiento primario mediante cultivo celular, la detección de anticuerpos, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la secuenciación. La evaluación microscópica de cuerpos de inclusión en frotis sanguíneos resulta una técnica rápida, sencilla y económica, sin embargo, aproximadamente sólo en un 4% de los casos agudos es posible demostrar la mórula intracitoplasmática de E. canis, mientras que para las demás especies no se reporta la eficacia de la prueba. (Rivas et al, 2010) Una vez que llega al torrente sanguíneo, Ehrlichia canis se multiplica en células mononucleares circulantes, las células infectadas son transportadas vía sanguínea a otros órganos, especialmente pulmones, riñones y meninges produciendo una serie de alteraciones fundamentalmente en la red vascular y el cuadro hematológico. En las células infectadas se adhieren al endotelio, produciendo vasculitis e infección en el tejido subendotelial. (Cardiel, 2012) Enfoque Terapéutico Una vez confirmado el diagnostico se instaura un protocolo terapéutico con doxiciclina (10mg/Kg diaria durante 28 días) (Ramsey y Tennant, 2012) teniendo en cuenta que la doxiciclina es un antimicrobiano bacteriostático con un alto potencial de liposolubilidad permitiendo la penetración de la capa lipídica del patógeno inhibiendo de esta manera la síntesis proteica del mismo (Restrepo, 2015). Las tetraciclinas han sido empleadas con buenos resultados. También se ha usado la doxiciclina vía oral en gatos sospechosos de ehrlichiosis a dosis de 5-10 mg/kg 2 veces al día durante 21 días, con resultados satisfactorios; de la familia de las tetraciclinas es la que menor toxicidad presenta en gatos (Tennant, 2007); aunque en algunos casos, a pesar de resolverse los signos clínicos, permanece elevado el título de anticuerpos. Para compensar el déficit trombocitico se suplementa la dieta suministrando progresivamente un concentrado con un contenido proteico elevado, no se prescriben multivitamínicos ya que la mayoría vienen en asociaciones con minerales y afectaría la adsorción del antibiótico (Tennant, 2012). Evolución El paciente muestra una evolución favorable al tratamiento ya que aumenta el apetito además hay una ganancia de 1Kg de peso, supera el cuadro letárgico y la lesión ocular se reduce notablemente, se hace un seguimiento hematológico mediante hemogramas y extendidos sanguíneos y se observa una compensación plaquetaria significativa (Tabla 3) y la desaparición de la Ehrlichia spp; esto nos indica que el manejo farmacológico fue satisfactorio.



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Tabla 3. Exámenes complementarios comparativos

Tabla 4. Exámenes complementarios de seguimiento.

Interpretación Resultado Referencia

Leucograma Leucocitosis Neutrofilia Linfocitosis

28.0 15.12 12.04

5.5 - 19.5 x 10-3/ul 2.5 - 12.5 x 10-3/ul 1.5 - 7.0 x 10-3/ul

Eritrograma En el rango

Trombograma VPM Bajo 8.7 12.1 - 15.1 Fl

Proteínas Plasmáticas Alta 7.9 6.0-7.5

Hemoparásitos Negativo

Discusión La patogenia se da de la siguiente manera: Tras la adquisición inicial por alimentación y la ingestión de la harina de sangre en el lumen del intestino medio, la bacteria entra en el intestino medio del epitelio células y sufre una primera ronda de replicación dentro de una vacuola unida a la membrana. Esto es seguido por la invasión y migración hacia glándulas salivales. Una segunda ronda de la replicación en las células acinares de las glándulas salivales, al parecer depende de la reanudación de la alimentación de las garrapatas en un huésped mamífero, es seguida por la transmisión a través de la saliva. Aunque este ciclo de desarrollo básico es ampliamente conservado por Anaplasma y Ehrlichia spp., También es evidente que no todas las cepas de los patógenos tienen la misma eficiencia al realizar la transmisión. (Cardiel, 2012) La infección por Ehrlichia spp. se produce tras la picadura del hospedador por una garrapata hematófaga. La propia picadura provoca inflamación y liberación de mediadores químicos que, a su vez, producen una quimiotaxis

UNIDAD ESTUDIADA RANGO PRE-TRATAMIENTO POS-TRATAMIENTO

HEMATOCRITO % 30 - 45 46,5 41,7

PLAQUETAS x 10³/ ul 300-800 199 741

HEMOPARASITOS

Ehrlichia spp ----- + - COPROLÓGICO

Se observaron moderados espirilos móviles y un ooquiste de Cytoisospora.



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positiva de células inflamatorias. Este efecto inflamatorio favorece la infección por Ehrlichia spp., ya que cuanto mayor sea el número de granulocitos o monocitos/macrófagos en el punto de inoculación, mayor probabilidad de infectar estas células. Tras un periodo de incubación que, según diversos estudios, puede variar de ocho a veinte días, se produce la diseminación de los agentes ehrlichiales por la circulación sanguínea y linfática. El potencial patogénico del organismo se ve favorecido por la movilidad de los macrófagos que pueden diseminar la infección por todo el organismo. En cuanto al diagnóstico diferencial se deben tener en cuenta la Leucemia, Leptospirosis, Bartonelosis, Babesiosis, Linfoma. (Suarez, 2012) El tratamiento debe incluir el soporte farmacológico específico que permita eliminar al agente causal de la enfermedad y, a su vez, una terapia de apoyo sintomático que favorezca la recuperación del animal afectado. El Grupo de Estudio de Enfermedades Infecciosas del Colegio Americano de Medicina Interna Veterinaria (ACVIM) recomienda Como terapia de apoyo al tratamiento farmacológico de los pacientes, se puede usar fluidoterapia y llevar a cabo una transfusión sanguínea en perros con anemia grave o aplasia de la médula ósea. Cuando los valores plaquetarios están muy disminuidos, se pueden usar transfusiones de plasma rico en plaquetas. También se emplean glucocorticoides a dosis antiinflamatorias o inmunosupresoras en los casos de trombocitopenias graves, dado que existe una destrucción inmunomediada de plaquetas asociada a la infección por estas especies. Los glucocorticoides además podrían ser útiles en artritis, vasculitis y meningitis inmunomediadas asociadas a la ehrlichiosis y también como tratamiento adicional para otras enfermedades inmunomediadas secundarias. (Ayllón, 2010) Como terapia de apoyo al tratamiento farmacológico de los pacientes, se puede usar fluidoterapia y llevar a cabo una transfusión sanguínea en perros con anemia grave o aplasia de la médula ósea; cuando los valores plaquetarios están muy disminuidos, se pueden usar transfusiones de plasma rico en plaquetas. También se emplean glucocorticoides a dosis antiinflamatorias o inmunosupresoras en los casos de trombocitopenias graves, dado que existe una destrucción inmunomediada de plaquetas asociada a la infección por estas especies. Los glucocorticoides además podrían ser útiles en artritis, vasculitis y meningitis inmunomediadas asociadas a la ehrlichiosis y también como tratamiento adicional para otras enfermedades inmunomediadas secundarias. Sin embargo, se ha visto que los corticoesteroides podrían interferir en la eficacia de la doxiciclina cuando se usan conjuntamente en el gato, por lo que sería recomendable tratar únicamente con doxiciclina estos casos. En los casos en los que aparezcan infecciones bacterianas secundarias resistentes a las tetraciclinas, es necesaria la instauración de una antibioterapia combinada.



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Conclusiones y recomendaciones El abordaje adecuado y análisis laboratorial son las herramientas más eficaces para guiar al clínico a un diagnóstico certero y de esta manera instaurar protocolos terapéuticos específicos para el control en este caso de Ehrlichia spp en felinos reduciendo su morbilidad y mortalidad, por otra parte la implementación de estrategias informativas serian de gran ayuda a la hora de reducir este motivo de consulta ya que el manejo profiláctico es la clave para reducir este problema que va en ascenso. El médico veterinario y zootecnista debe estar en un continuo proceso de actualización para afrontar nuevos retos clínicos y así no solo garantizar el bienestar de sus pacientes si no reducir los riesgos de salud pública entendiendo a la mascota como parte del núcleo familiar y social. Dada la inespecificidad de los signos clínicos y laboratoriales así como las múltiples dudas que aún quedan por resolver sobre estas infecciones en el caso del gato, se tiende a ser exigente a la hora de emitir un diagnóstico de ehrlichiosis. Suele recomendarse, además de la detección del agente (por visualización o por PCR) o la presencia de un elevado título de anticuerpos, la realización de un completo protocolo de diagnósticos diferenciales que descarten otras causas de enfermedad y la respuesta favorable a un tratamiento convencional Referencias bibliográficas

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REDVET: 2016, Vol. 17 Nº 11

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