DIFFICULT AIRWAY

Click here to load reader

  • date post

    29-Jun-2015
  • Category

    Documents

  • view

    897
  • download

    18

Embed Size (px)

Transcript of DIFFICULT AIRWAY

THE DIFFICULT AIRWAY (JALAN NAFAS SULIT)ALGORITMA JALAN NAFAS SULITPada tahun 1993, ASAs Task Force pada jalan nafas sulit pertama kali menerbitkan algoritma yang menjadi pokok manajemen jalan nafas untuk klinisi. Algoritma ini diterbitkan lagi pada tahun 2003. Perubahan paling dramatis pada ASA Difficult Airway Algorithm (ASA-DAA) yaitu penempatan LMA dari jalur emergensi menjadi rutin. ASA mengartikan difficult airway sebagai situasi dimana anaestesiologist terlatih konvensional mengalami kesulitan dengan ventilasi masker atau keduanya. Berdasarkan data yang ada, insidens kegagalan intubasi yaitu 0,05 hingga 0,35 %, sedangkan insidens kegagalan intubasi/ ketidakmampuan melakukan ventilasi masker yaitu 0,01 hingga 0,03%. Algoritme ASA bertindak sebagai model pendekatan terhadap kesulitan jalan nafas bagi perawat anestesi, dokter gawat darurat dan tenaga diluar rumah sakit, juga ahli anestesi. Walaupu algoritme banyak menjelaskan tentang algoritme, gambaran yang menonjol yang dibicarakan di sini. Satu pernyataan pada dokumen ini mensimpulkan kesulitan menulis dan merekomendasikan manajemen pada kesulitan jalan nafas: Kesulitan jalan nafas mewakili interaksi yang kompleks antara factor pasien, keadaan klinis dan ketrampilan personel. Jalan masuk algoritma dimulai dengan evaluasi jalan nafas. Walaupun terdapat beberapa pertentangan sepert metode dan indeks nilai yang dievaluasi, klinisi harus menggunakan seluruh data yang ada dan pengalaman klinis sendiri untuk mencapai penilaian umum sebagai kesulitan jalan nafas pasien dalam hal laringoskopi dan intubasi, tehnik ventilasi supraglotik, resiko aspirasi atau toleransi apnu. Evaluasi ini harus mengarahkan klinisi untuk memasuki algoritme ASA pada satu dari dua poin dasar : A-awake intubation, atau B- usaha intubasi setelah induksi anestesi umum. Ini menyoroti penamaan yang salah tidak hanya untuk kesulitan jalan nafas, tapi relevan terhadap seluruh keadaan dimana jalan nafas

1

ditangani. Kotak B menggambarkan pendekatan yang diambil pada kebanyakan intubasi trakea ( dan dapat diterapkan untuk masker wajah-dan SGA-pasien). Keputusan untuk memasuki algoritme via kotak A atau B merupakan suatu premanajemen. Kotak A dipilih bila kesulitan jalan nafas diantisipasi, sedangkan ALGORITMA JALAN NAFAS SULIT

kotak B untuk situasi dimana kesulitan jalan nafas tidak diantisipasi. Keputusan ini dapat disaring pada penekanan perkembangan SGA. Takenaka, mempertanyakan kebutuhan untuk memasuki kotak ASA DAA saat SGA dipertimbangkan berguna walaupun kesulitan jalan nafas pada intubasi laringoskopi trakea sudah diantisipasi. Ini sudah lebih jauh digambarkan ke dalam jalur keputusan reoperatif oleh Rosenblatt. Gambar 2-27 menguraikan algoritme pendekatan jalan nafas (AAA). Pilihan cabang seperti pernyataan yang sebelumnya ditekankan dari panduan praktis

2

ASA, sangat tergantung pada ketrampilan dan pengalaman klinisi. Rincian AAA dapat ditemukan ditempat lain dan disimpulkan di sini: 1. Apakah dibutuhkan pengendalian jalan nafas? Tidak masalah seberapa rutin sedasi atau anestesi umum mempunyai potensi mengakibatkan pasien apnu, sebaiknya selalu dipertimbangkan secara serius dan alternatifnya harus dipertimbangkan 2. Akankah laringoskopi langsung akan sulit? Jika terdapat indikasi dimana laringoskopi langsung akan sulit (berdasarkan pemeriksaan fisik dan riwayat), klinisi dapat melakukan dengan dengan teknik lain (induksi, laringoskopi langsung, LMA, dll)bila sesuai klinis. Ini adalah esensi dari kotak B ASADAA. 3. Dapatkah ventilasi SGA digunakan? Jika klinisi merasa bahwa terdapat suatu alasan fisik bahwa ventilasi SGA (dengan facemask, LMA, atau alat yang lain) akan sulit, suatu titik tidak dapat diintubasi/tidak dapat diventilasi) (CNI/CNV) telah dicapai. Karena ini merupakan algoritme preoperative, kotak A ASA-DAA dipilih 4. Apakah terdapat resiko aspirasi? Seperti dibicarakan di awal, pasien dengan resiko aspirasi bukan kandidat untuk pengunaan SGA elektif. Suatu titik waktu tidak dapat diintubasi/seharusnya tidak diventilasi telah dicapai dan kotak ASA-DAA dipilih 5. Akankah pasien mentoleransi suatu periode apnu? Pertanyaan 3 dari daftar ini sulit dijawab dan sangat sangat tergantung pada ketrampilan dan pengalaman klinisi. Bila intubasi gagal, dan ventilasi tidak adequate, kemampuan pasien untuk mempertahankan saturasi oksigen akan ditentukan kemampuannya untuk mentoleransi periode apnu. Faktor seperti usia, obesitas, status pulmo, komsumsi oksigen abnormal ( mis, demam), dan pilihan obat induksi akan mempengaruhi ini. Faktor ini telah didiskusikan secara terperinci di tempat

3

lain. Untuk mengilustrasikan penerapan klinis AAA, jalur algoritme ini akan diikuti skenaro klinis pada akhir bab ini. Pengecualian terhadap AAA yaitu pasien yang tidak dapat bekerjasama karena retardasi mental, intoksikasi, kecemasan, penurunan derajat kesadaran, atau usia. Pasien ini mungkin masih memasuki kotak A, tetapi intubasi awake mungkin membutuhkan modifikasi teknik yang mempertahankan ventilasi spontan (cth, induksi inhalasi) Persiapan pasien untuk intubasi awake didiskusikan nanti. Pada kebanyakan keadaan, intubasi awake berhasil jika pendekatan dengan perhatian dan kesabaran. Jika intubasi awake gagal, klinisi memiliki sejumlah pilihan. Pertama, dapat dipertimbangkan pembatalan pembedahan. Pada situasi ini. Peralatan atau personil khusus dapat dikumpulkan untuk kembali ke ruang operasi. Jika pembatalan tidak dipilih, dapat dipertimbangkan teknik anestesi regional, atau, jika situasi membutuhkan, jalan nafas bedah (mis, trakeostomi) dapat diilih. Keputusan untuk melanjutkan dengan anestesi regional karena jalan nafas telah dinilai atau terbukti sulit untuk ditangani harus dipertimbangkan dalam hal resiko dan benefit (table 22-15). ASA-DAA benar-benar berguna pada jalan nafas sulit yang tidak diantisipasi (kotak B, tidak dapat diintubasi dengan laringoskopi langsung setelah induksi anestesi). Jika obat induksi (dengan atau tanpa pelemas otot) telah diberikan dan jalan nafas tidak dapat dikendalikan, keputusan manajemen vital vital harus dibuat secara cepat. Secara tipikal, klinisi telah mencoba laringoskopi langsung dan intubasi setelah anestesi ventilasi mask yang berhasil atau gagal (kecuali induksi cepat sedang dilakukan). Bahkan jika saturasi oksigen pasien tetap adequate dengan usaha ini, jumlah usaha laringoskopi sebaiknya dibatasi hingga tiga kali. Seperti didiskusikan di awal, trauma jaringan lunak dapat terjadi akibat laringoskopi multipel, yang memperburuk keadaan. Pertama, ventilasi mask sebaiknya dilaukan. Jika facemask adekuat, jalur nonemergensi ASA-DAA

4

dimasuki. Klinisi kemudian dapat berubah teknik ke yang paling nyaman dan/atau cocok untuk melakukan intubasi jika dibutuhkan. Ini dapat termasuk, tapi tidak dibatasi, oral blind atau intubasi nasal; intubasi yang difasilitasi dengan bronkoskop fiberoptik, LMA, LMA-Fastrach, bougie, lighted stylet, atau retrograde wire; atau jalan nafas bedah. (Paling luas diterapkan pada prosedur ini, juga teknik baru, didiskusikan di skenario klinis pada bagian selanjutnya bab ini). Jika ventilasi masker gagal, algoritma menyarankan ventilasi supraglotis melalui LMA. Jika berhasil, jalur nonemergensi ASA-DAA telah dimasuki lagi dan teknik alternative intubasi trakea dapat digunakan, jika dibutuhkan (mis, mungkin ventilasi LMA adekuat untuk situasi klinis). Bila ventilasi LMA gagal mempertahankan pasien, jalur emergensi dimasuki. ASA-DAA menyarankan penggunaan Esophageal-Tracheal Combitube, rigid bronkoskopi, oksigenasi transtrakeal, atau jalan nafas bedah. Pada suatu waktu, keputusan untuk membangunkan pasien sebaiknya dipertimbangkan berdasarkan adekuasi ventilasi, resiko aspirasi, dan resiko memelakukan percobaan intubasi atau prosedur pembedahan. Pemposisian LMA kedalam algoritme (pada publikasi ulang tahun 2003) berdasar pada lebbih dari 12 tahun penggunaan klinis di Amerika (dan lebih dari 20 tahun pengalaman di seluruh dunia). Relatif sedikit kasus kegagalan LMA dalam menghadapi situasiCNI/CNV telah dilaporkan. Tiga kategori berperan pada kegagalan ini: sudut oral-faring akut, sumbatan pada level hipofaring, sumbatan di bawah liptan fokal. Sebaliknya banyak kasus penyelamatan dengan LMA pada jala nafas gagal telah dilaporkan. Walau studi control jarang, Parmer mencatat bahwa seluruh kasus CNI/CNV (dengan pengecualian sumbatan subglotis iatrogenic) terjadi pada periode 2 tahun pada satu ruma sakit diselamatkan dengan LMA.

5

MANAJEMEN JALAN NAFAS AWAKE Manajemen jalan nafas awake masih suatu arus utama dari ASA-DAA. Intubasi awake memberikan banyak keuntungan atas keadaan anestesi, termasuk menjaga ventilasi spontan pada keadaan dimana jalan nafas tidak dapat diamankan secara cepat, meningkatkan ukuran dan patensi faring, penempatan relative kedepan pangkal lidah, penempatan posterior laring, dan patensi ruang retropalatum. Efek sdatif dan anestetik umum pada patensi jalan nafas mungkin sekunder terhadap efek langsung pada motorneuron dan system activating reticular. Pada pasien tidur apnu dapat cenderung jadi obstruksi dengan sedasi minimal. Sebagi tambahan, keadaan sadar mempertahankan tonus spinkter esophagus bawah dan atas, sehingga mengurangi resiko reflux. Pada kejadian reflux, pasien dapat menutup glottis dan/atau mendorong benda asing yang diaspirasi dengan batuk menunjukkan bahwa refleks ini tidak ditumpulkan oleh anestetik local. Pasien yang beresiko terhadap sequele neurologist (mis, pasien dengan kelainan tulang servikal yang tidak stabil) mungkin memerlukan monitoring sensoris-motor setelah intubasi takea. Pada situasi emergensi, perlu perhatian (mis, rangsangan kardiovaskuler pada iskemia kardiak atau resiko iskemia, bronkospasme, penigkatan tekanan intra okuler, peningkatan tekanan intracranial) tapi tidak kontraindikasi absolute untuk awake intubasi. Kontraindikasi terhadap elektif awake intubasi termasuk penolakan pasien atau ti