CREEPING ERUPTION

I. PendahuluanCreeping eruption disebut juga cutaneus larva migrans (CLM),

“sand worms”, creeping verminous dermatitis, plumber’s itch and duck’s

hunter itch. Disebabkan oleh penetrasi dan migrasi larva nematoda di

dalam epidermis.(1-2)

Cutaneus larva migrans adalah kelainan kulit yang khas berupa

peradangan berbentuk linear atau berkelok-kelok, menimbul dan progresif.

Disebabkan oleh invasi larva cacing tambang yang berasal dari kucing

atau anjing (1)

Penyakit ini banyak terdapat di daerah tropis atau subtropis yang

hangat dan lembab, misalnya di Afrika selatan dan barat, di Indonesia pun

banyak dijumpai.(2)

CLM dapat diterapi dengan beberapa cara yang berbeda, yaitu:

terapi sistemik (oral) atau terapi topikal. Berdasarkan penelitian yang ada,

terapi sistemik merupakan terapi yang terbaik karena tingkat

keberhasilannya lebih baik dari pada terapi topikal.(2,3)

II. Etiologi

Penyebab utama dari creeping eruption adalah larva yang berasal

dari cacing tambang binatang anjing dan kucing, yaitu Ancylostoma

brazilienes (spesies yang paling sering ditemukan pada manusia) dan

Ancylostoma caninum. Di Asia timur umumnya disebabkan oleh

gnatostoma babi dan kucing. Pada bebrapa kasus ditemukan

Echinococcus, Strongyloideus sterconalis, dermatobia maxiales, dan

Lucilia caesar. Selain itu dapat pula disebabkan oleh larva dari beberapa

jenis lalat, misalnya Castrophilus (the horse bot fly) dan cattle fly.

Biasanya larva ini merupakan stadium ketiga siklus hidupnya.(1,3)

III. Patogenesis

1

Creeping eruption disebabkan oleh berbagai spesies cacing

tambang binatang yang didapat dari kontak kulit langsung dengan tanah

yang terkontaminasi feses anjing atau kucing. Hospes normal cacing

tambang ini adalah kucing dan anjing. Telur cacing diekskresikan ke

dalam feses, kemudian menetas pada tanah berpasir yang hangat dan

lembab. Kemudian terjadi pergantian bulu dua kali sehingga menjadi

bentuk inefektif (larva stadium tiga). Manusia yang berjalan tanpa alas

kaki terinfeksi secara tidak sengaja oleh larva dimana larva menggunakan

enzim protease untuk menembus melalui folikel, fisura atau kulit intak.

Setelah penetrasi stratum korneum, larva melepas kulitnya. Biasanya

migrasi dimulai dalam waktu beberapa hari.(2,4)

Larva stadium tiga menembus kulit manusia dan bermigrasi

beberapa cm per hari, biasanya antara stratum granulosum dan stratum

korneum. Larva ini tinggal di kulit bergerak tanpa arah tujuan yang pasti

sepanjang dermoepidermal. Hal ini menginduksi reaksi inflamasi

eosinofilik setempat. Setelah beberapa jam atau hari akan timbul gejala di

kulit.(1,2)

Larva bermigrasi pada epidermis tepat di atas membran basalis dan

jarang menembus ke dermis. Manusia merupakan hospes penderita dan

larva tidak mempunyai enzim kolagenase yang cukup untuk penetrasi

membran basalis sampai ke dermis. Sehingga penyakit ini menetap di kulit

saja. Enzim proteolitik yang diekskresi larva menyebabkan inflamasi

sehingga terjadi rasa gatal dan progresi lesi. Meskipun larva tidak bisa

mencapai intestinum untuk melengkapi siklus hidup, larva sering kali

migrasi ke paru-paru sehingga terjadi infiltrat paru. Kebanyakan larva

tidak mampu menembus lebih dalam dan mati setelah beberapa hari

sampai beberapa bulan.(1,4,5)

IV. Manifestasi Klinis

2

Masuknya larva ke kulit biasanya disertai rasa gatal dan panas.

Mula-mula akan timbul papul, kemudian diikuti bentuk yang khas, yakni

lesi berbentuk linear atau berkelok-kelok (snakelike appearance),

menimbul dengan diameter 2-3 mm, berwarna merah segar, atau merah

muda, dan terasa gatal. Adanya lesi papul yang eritematosa ini

menunjukkan bahwa larva tersebut telah berada di kulit selama beberapa

jam atau hari. Waktu dari terekspos sampai adanya onset dari gejala

biasanya memakan waktu 1-6 hari. (1,2)

Perkembangan selanjutnya papul merah ini menjalar seperti

benang berkelok-kelok, polisiklik, serpiginosa, menimbul dan membentuk

terowongan (burrow), mencapai panjang beberapa milimeter sampai

sentimeter setiap harinya. Bisa terdapat satu lesi maupun beberapa lesi.

Rasa gatal biasanya lebih hebat pada malam hari. Terowongan yang sudah

lama akan mengering dan menjadi krusta dan bila pasien sering

menggaruk akan menimbulkan iritasi yang rentan terhadap infeksi

sekunder.(2,4)

Tempat predileksi adalah tungkai, plantar, tangan (unilateral/

bilateral), pinggang, bahu, anus, bokong dan paha, juga di bagian tubuh di

mana saja yang sering berkontak dengan tempat larva berada.(1,6)

Gambar 1: Memperlihatkan adanya lesi kemerahan dan berkelok-kelok

pada kaki kirinya. Disebabkan oleh penetrasi dari larva.(6)

3

Gambar 2: lesi berkelok-kelok yang khas pada cutaneus larva migrans.(5)

V. Diagnosis

1. Anamnesis

Penderita tinggal atau habis bepergian ke daerah tropis atau

subtropis yang hangat dan lembab. Memiliki kebiasaan sering

berjalan tanpa menggunakan alas kaki atau memiliki kegiatan yang

sering berhubungan dengan tanah atau pasir. Terdapat kucing atau

anjing yang berkeliaran di sekitar tempat tinggal penderita. (2,3)

2. Pemeriksaan Fisis

Dengan inspeksi pada daerah tungkai, plantar, tangan, anus,

bokong atau paha, juga di bagian tubuh di mana saja yang sering

berkontak dengan tempat larva berada, akan tampak adanya lesi

seperti benang yang lurus atau berkelok-kelok, menimbul, dan

terdapat papul dan vesikel di atasnya.(1,2)

3. Pemeriksaan penunjang

Untuk menunjang diagnosis bisa dilakukan biopsi kulit.

Walaupun tidak terlalu bermakna.(3)

Bila infeksi ekstensif bisa dijumpai tanda sistemik berupa

eosinofilia perifer, sindrom loeffler (infiltrat paru yang

berpindah-pindah), peningkatan IgE. Hanya sedikit pasien

yang menunjukkan eosinofilia perifer dan peningkatan IgE.(2,3)

Pemeriksaan histologi bisa juga digunakan dimana akan

tampak larva nematoda terperangkap di antara kanal folikel,

stratum korneum atau di dermis bersama dengan infiltrat

eosinofilik inflamasi.(1,2)

4

VI. Diagnosis Banding(1)

1. Skabies

Etiologi: Sarcoptes scabiei, termasuk filum Arthropoda

Gejala klinis: - Pruritus nokturna, gatal pada malam hari

- Menyerang manusia secara berkelompok

- Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat-

tempat predileksi. Pada skabies terowongan yang

terbentuk tidak sepanjang seperti pada CLM dan

gatal pada malam hari. Pada skabies terdapat papul

atau vesikel yang berpasangan.

- Menemukan tungau

2. Dermatitis insects bite: Papul yang terdapat pada insect bite memiliki

kemiripan terhadap lesi permulaan dari CLM yang berbentuk papul.

3. Herpes zooster: Bila invasi larva yang multipel timbul serentak, papul-

papul lesi ini dapat menyerupai herpes zooster stadium permulaan.

Dimana herpes zooster diakbitkan oleh virus.

VII. Penatalaksanaan

Non-medikamentosa

Infeksi cacing tambang dapat dicegah dengan menghindari kontak

kulit langsung dengan tanah yang tercemar dengan kotoran binatang

dengan memakai alas kaki yang memadai setiap saat. Pengobatan cacing

tambang untuk kucing dan anjing merupakan hal untuk mencegah

creeping eruption. Kotoran binatang harus dipindahkan secara benar dari

area aktivitas manusia. (1,3,5)

Jika dibiarkan saja tanpa pengobatan, larva akan mati dan

diarbsorbsi. Meskipun penyakit ini dapat sembuh sendiri, rasa gatal yang

hebat dan resiko infeksi sekunder memaksa seseorang untuk berobat.

Untuk kasus yang ringan biasanya tidak memerlukan pengobatan. Jika

perlu dapat diberikan secara topikal ditujukan untuk lesi awal yang

5

terlokalisir. Untuk kasus yang lebih berat dapat diberikan obat peroral.

Pengobatan oral untuk lesi yang luas atau gagal dengan topikal.

Antihistamin membantu mengurangi rasa gatal. Jika terjadi infeksi

sekunder oleh bakteri dapat diberikan antibiotik.(3-5)

Medikamentosa

Pengobatan oral

1. Thiabendazole

Merupakan antihelmintes heterosiklik generasi ketiga. Merupakan

drug of choice dari CLM. Menghambat enzim fumarat reduktase

sehingga menginhibisi pembentukan mikrotubuli..(3,5)

Sejak tahun 1963 telah diketahui bahwa antihelmintes berspektrum

luas, misalnya tiabendazole (mintezol), ternyata efektif. Dosisnya

50mg/kgBB/hari, 2 kali sehar, diberikan berturut-turut selama 2 hari.

Dosis maksimum 3gram sehari, jika belum sembuh dapat diulang

setelah beberapa hari. Obat ini sukar didapat. Efek sampingya mual,

pusing, dan muntah.(2)

Topikal thiabendazole 10% krim, walaupun kurang efektif,

merupakan alternatif yang baik untuk anak-anak untuk mencegah efek

samping sistemik dari pengobatan.(6)

Dewasa

Topikal berupa suspensi 10-15% (kadang dicampur dengan

krim kortikosteroid) secara oklusi, 2 kali sehari, selama

minimal 1 minggu. Oral 25-50mg/kgBB/hari, tiap 12 jam,

selama 2-5 hari(2,5)

Anak-anak

Dosis 25-50mg/kgBB/hari setiap 12 jam. Tidak lebih dari

3gr/hari(2)

2. Ivermectin

Antiparasit sistemik makrosiklik yang berspektrum luas terhadap

nematoda. Cara kerjanya dengan menghasilkan paralisis flaksid

6

melalui pengikatan kanal klorida yang diperantarai glutamat. Mungkin

merupakan drug of choice karena keamanan, toksisitas rendah dan

dosis tunggal. Dosis 12mg atau 200 ug/kgBB dosis tunggal(4,5)

3. Albendazole

Merupakan generasi ketiga dari obat heterosiklik antihelmintic. Sudah

digunakan untuk mengobati penyakit parasit pada saluran pencernaan.

Antihistamin spektrum luas yang mengganggu ambilan glukosa dan

agregasi mikrotubuli. Sebagai alternatif pengganti tiabendazole.(5)

Dosis untuk orang dewasa (>2thn), sehari 400mg sebagai dosis

tunggal, diberikan 3 hari berturt-turut atau 2x 200mg sehari

selama 5 hari.(2)

< 2 thn: 200mg/hari selama 3 hari dan diulang 3 minggu

kemudian jika perlu.(2)

Pengobatan Topikal

Thiabendazole, Aplikasi topikal dari 10%-15% thiabendazole

ointment pada daerah lesi memperlihatkan hasil yang memuaskan. Krim

thiabendazole dibuat dari penghancuran 500mg tablet thiabendazole yang

dilarutkan dalam air. Pada kebanyakan penderita, lesi dari traktus migrasi

larva membaik dalam waktu 48 jam pengobatan. Tujuan utama dari

pengobatan topikal adalah untuk mencegah terjadinya efek samping

sistemik.(5)

Albendazole, Aplikasi topikal dari 10% albendazole krim 2 kali

sehari membaik dalam waktu 10 hari.(2)

Agen Pembeku Topikal

Membekukan sesuai dengan alur dari larva yang terdapat pada

kulit dengan sprai ethylene cloride, solid carnbon dioxide, atau nitrogen

cair terkadang berhasil. Cara terapi ialah dengan cryotherapy yakni

menggunakan CO2 snow (dry ice) dengan penekanan selama 45” sampai

7

1’, dua hari berturut-turut. Cara beku dengan menyemprotkan kloretil

sepanjang lesi.(2,5)

VIII. Komplikasi

Ekskoriasis dan infeksi sekunder oleh bakteri akibat garukan

merupakan komplikasi yang sering terjadi. Infeksi umumnya disebabkan

oleh streptococcus pyogenes. Bisa juga terjadi impetigo, reaksi alergi lokal

atau general misalnya edema dan reaksi vesicobullous.(1,5)

IX. Prognosis

Prognosisnya sangat bagus. Creeping eruption merupakan penyakit

yang dapat sembuh sendiri. Manusia merupakan hospes penderita, dimana

ketika larva mati, lesi akan membaik dalam waktu 4-8 minggu, terkadang

waktu 1 tahun. (6)

X. Kesimpulan

Merupakan peradangan berbentuk linear atau berkelok-kelok,

menimbul dan progresif, disebabkan oleh invasi larva cacing tambang

yang berasal dari anjing dan kucing dimana paling banyak disebabkan oleh

ancylostoma braziliense. Banyak terdapat pada daerah tropis dan

subtropis. Beresiko terhadap orang yang sering berhubungan dengan tanah

berpasir dan tidak memakai alas kaki. Manusia terinfeksi melalui kontak

kulit dengan tanah yang terkontaminasi. Manusia merupakan hospes

aksidenta.

Gejala klinis yang timbul berupa gatal, papul, eritematous, kadang

disertai rasa nyeri serta lesi khas yang berbentuk linear berbelok-belok.

Dapat juga terjadi ekskoriasi dan infeksi sekunder yang umumnya

disebabkan oleh streptococcus pyogenes.

CLM dapat diterapi dengan beberapa cara yang berbeda yaitu:

terapi sistemik (oral) atau terapi topikal. Berdasarkan penelitian yang ada,

terapi sistemik merupakan terapi yang terbaik karena tingkat

keberhasilannya lebih baik dari pada terapi topikal.

8

DAFTAR PUSTAKA

1. Aisah S. Creeping eruption. Dalam: Djuanda A., editor. Ilmu Penyakit Kulit

dan Kelamin.Ed-5. Jakarta: Fk-UI; 2010. Halaman 125-6

9

2. Elizabeth M.W., Caumes E. Helminthic infections In: Wolf K., Goldsmith

L.A., Katz S.I., editors. Fizpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7thEd.

New York: McGrawHill; 2008. Page 2023-4

3. Sterry W., Paus R., Burgdorf W. Thieme Clinical Dermatology. New York:

Thieme; 2006. Page 131-2

4. Lopez F.V., Hay R.J. Parasitic Worms and Protozoa. In: Burns T., Breathnach

S., Cox N., Griffiths C., editors. Rook’s Textbook of Dermatology. 7thEd.

Oxford: Blackwell; 2004. Page 32.17-18

5. Caumes E. Treatment of Cutaneous Larva Migrans. CID 2000;30:811-4

6. Vano S.G., Gil M.M., Truchuelo M., Jaen P. Cutaneus larva migrans: a case

report. Cases Journal 2009;2:112

10