ANEMIA ANEMIA MEGALOBLASTICAMEGALOBLASTICA

Sunt aSunt anemii prin deficit de nemii prin deficit de maturaţie; Anemii prin maturaţie; Anemii prin tulburarea sintezei de ADN;tulburarea sintezei de ADN;

Esenţial pentru diagnostic:Esenţial pentru diagnostic: Anorexie, dispepsie; limbă lucioasă, Anorexie, dispepsie; limbă lucioasă,

dureroasădureroasă Amorţeli si furnicături inconstante, Amorţeli si furnicături inconstante,

simetrice în membrele inferioaresimetrice în membrele inferioare Paloare cu nuanţă ictericăPaloare cu nuanţă icterică Macrocite ovale, pancitopenie, Macrocite ovale, pancitopenie,

neutrofile ,hipersegmentateneutrofile ,hipersegmentate MO hipercelularaMO hipercelulara

Clasificarea etiologică a Clasificarea etiologică a anemiilor megaloblastice sianemiilor megaloblastice si macrocitaremacrocitare

I. I. Deficit de vitamina B12:Deficit de vitamina B12: Aport insuficient: Aport insuficient: dietă săracă, cu dietă săracă, cu

lipsa proteinelor animale lipsa proteinelor animale (vegetarieni).(vegetarieni).

Tulburări de absorbţieTulburări de absorbţie:: a) anemia Biermer-Addisona) anemia Biermer-Addison, ,

rezecţii largi de stomac, cancer gastric rezecţii largi de stomac, cancer gastric infiltrativ (schiros), producerea de factor infiltrativ (schiros), producerea de factor intrinsec cu structură deficientă.intrinsec cu structură deficientă.

b). b). - enterogene: - enterogene: rezecţii ileale, rezecţii ileale, boala Crohn, boala celiacă, lipsa boala Crohn, boala celiacă, lipsa congenitală a receptorilor ileali pentru congenitală a receptorilor ileali pentru vitamina B12 (sindromul immerslund), vitamina B12 (sindromul immerslund), enterite si enteropatii severe si prelungite, enterite si enteropatii severe si prelungite, malabsorbţia indusă de medicamente malabsorbţia indusă de medicamente (colchicină, PAS) sau paraziţi, enteropatii (colchicină, PAS) sau paraziţi, enteropatii infiltrative (limfoame, sclerodermie), infiltrative (limfoame, sclerodermie), pancreatite cronice, sindrom Zollinger-pancreatite cronice, sindrom Zollinger-Ellison, disbacterioze în anse oarbe sau Ellison, disbacterioze în anse oarbe sau diverticuloze.diverticuloze.

33- - Consum exagerat: Consum exagerat: sarcină, sarcină, boli neoplazice, hipertiroidie, boli neoplazice, hipertiroidie, infestare cuinfestare cu

botriocefalbotriocefal

44. . Utilizare deficitară: Utilizare deficitară: deficienţe enzimatice, lipsa TC deficienţe enzimatice, lipsa TC II, II, proteine serice anormale pentru proteine serice anormale pentru legarea vitaminei B12legarea vitaminei B12

II. Deficit de acid folie:II. Deficit de acid folie: 1. Aport insuficient: 1. Aport insuficient: dieta săracă dieta săracă

în vegetaleîn vegetale

2. Tulburări de absorbţie: 2. Tulburări de absorbţie: sprue, enteropatia glutenică, sprue, enteropatia glutenică, rezecţii sirezecţii si anastomoze jejunale, anastomoze jejunale, sindroame de malabsorbţie.sindroame de malabsorbţie.

3 . Consum crescut:3 . Consum crescut: sarcină sarcină (transfer către făt), stări de (transfer către făt), stări de hiperactivitatehiperactivitate

medulară (anemii hemolitice, medulară (anemii hemolitice, eritropoieză ineficientă, sângerări, eritropoieză ineficientă, sângerări, leucemii),leucemii),

boli neoplazice (îndeosebi boli neoplazice (îndeosebi rnieloproliferări cronice si leucemii rnieloproliferări cronice si leucemii acute),acute),

dermatite exfoliative.dermatite exfoliative.

4. Tulburări de utilizare: 4. Tulburări de utilizare: alcoolism cronic, acţiunea unor alcoolism cronic, acţiunea unor medicamente antifo!ice, medicamente antifo!ice, tuberculostatice, antimalarice, tuberculostatice, antimalarice, anticoncepţionale, anticoncepţionale, fenobarbital), :ciroza hepatică, fenobarbital), :ciroza hepatică, deficite enzimatice.deficite enzimatice.

III. Anemii independente de III. Anemii independente de vitamina B12 si de folaţi: anemii vitamina B12 si de folaţi: anemii macrocitare fără megaloblastoză)macrocitare fără megaloblastoză)

erori înăscute de metabolism: aciduria orotică erori înăscute de metabolism: aciduria orotică si metilmalonică;si metilmalonică;

inhibitori metabolici medicamentosi ai inhibitori metabolici medicamentosi ai sintezei purinelor (6-MP, 6-TG,sintezei purinelor (6-MP, 6-TG,azatioprina), pirimidinelor (citozin-azatioprina), pirimidinelor (citozin-arabinozida, fluorouracil) sau arabinozida, fluorouracil) sau deoxiribonucleotidelor (hidroxiuree).deoxiribonucleotidelor (hidroxiuree).

anemii congenitale diseritropoietice;anemii congenitale diseritropoietice; sindroame mielodisplazice (anemii sindroame mielodisplazice (anemii

refractare);refractare); mixedem;mixedem; hepatopatii cronice (ciroze, hepatite cronice).hepatopatii cronice (ciroze, hepatite cronice).

ANEMIA BIERMERANEMIA BIERMER

Aspecte cliniceAspecte clinice Apare pe fondul unui Apare pe fondul unui defect genetic, defect genetic, cu cu

susceptibilitate crescută pentru susceptibilitate crescută pentru dezvoltarea unei dezvoltarea unei atrofii a mucoasei atrofii a mucoasei gastrice, gastrice, la producerea căreia participa la producerea căreia participa mecanisme autoimune mecanisme autoimune (mediate (mediate celular) cu producerea de anticorpi celular) cu producerea de anticorpi antimucoasă gastrică şi antifactor antimucoasă gastrică şi antifactor intrinsec.intrinsec.

Sindromul anemic Sindromul anemic (instalat după (instalat după vârsta de 45-50 de ani, mai ales la vârsta de 45-50 de ani, mai ales la femei):femei):

- anemie progresivă si severă, mult - anemie progresivă si severă, mult timp bine toierată. pe fondul care timp bine toierată. pe fondul care pot pot aparea: oboseală, astenie, dispnee de aparea: oboseală, astenie, dispnee de efort, tahicardie, ameţeli, angina pectorală efort, tahicardie, ameţeli, angina pectorală (la vârstnici);(la vârstnici);

- - tegumentele sunt foarte palide, cu tegumentele sunt foarte palide, cu nuanţă gălbuie nuanţă gălbuie (icter hemolitic)(icter hemolitic)

Sindromul digestiv Sindromul digestiv (expresia (expresia atrofiei mucoaselor şi inflamaţie atrofiei mucoaselor şi inflamaţie submucoaseisubmucoasei

mucoasă bucală uscată, dureroasă; limba mucoasă bucală uscată, dureroasă; limba lucioasă, roşie, depapilată, cu usturimi lucioasă, roşie, depapilată, cu usturimi (glosita Hunter);(glosita Hunter);

uneori atrofie a mucoasei faringo-esofagiene;uneori atrofie a mucoasei faringo-esofagiene; anorexie, dispepsie, greţuri, vărsături, anorexie, dispepsie, greţuri, vărsături,

epigastralgîi, diaree (prin atrofia neta a epigastralgîi, diaree (prin atrofia neta a mucoasei gastrice si intestinale).mucoasei gastrice si intestinale).

Sindromul neurologic Sindromul neurologic (produs (produs prin demielinizarea fibrelor albe si prin demielinizarea fibrelor albe si efectul toxic al acumulării de acid efectul toxic al acumulării de acid propionic si al sintezei deficitare de propionic si al sintezei deficitare de metionina asupra nervilor periferici, metionina asupra nervilor periferici, cordoanelor medulare şi cordoanelor medulare şi substanţei albe din creier):substanţei albe din creier):

SSindrom de indrom de cordon posterior cordon posterior cu tulburări de sensibilitate cu tulburări de sensibilitate (parestezii (parestezii în în extremităţi, simetric extremităţi, simetric si aspect pseudotabetic), si aspect pseudotabetic), degenerescentă a degenerescentă a cordoanelor cordoanelor laterale laterale (cu tulburări în coordonarea (cu tulburări în coordonarea mişcărilor) si apoi de mişcărilor) si apoi de fasciculelor fasciculelor piramidale piramidale (cu tulburări motorii, (cu tulburări motorii, prezenţa semnului Babinski);prezenţa semnului Babinski);

TTulburări psihice: ulburări psihice: agitaţie, agitaţie, stări depresive, tulburări afective, stări depresive, tulburări afective, amnezie somnolenţă, halucinaţii.amnezie somnolenţă, halucinaţii.

ATENŢIE!ATENŢIE! Tulburările neuro-psihice pot Tulburările neuro-psihice pot

apare în absenţa anemiei, fiind apare în absenţa anemiei, fiind diagnosticate doar prin dozarea diagnosticate doar prin dozarea B12, sau, mai specific, a acidului B12, sau, mai specific, a acidului metilmalonic.metilmalonic.

Investigaţii de laboratorInvestigaţii de laborator

Examenul sângelui periferic:Examenul sângelui periferic: anemie severă cu valori ale Hb adesea sub 6 g/dl si anemie severă cu valori ale Hb adesea sub 6 g/dl si

număr eriitrocitar sub 1 milion/mmc;număr eriitrocitar sub 1 milion/mmc; macrocitoză macrocitoză {cu volum globular mediu peste 100 {cu volum globular mediu peste 100

fl); CHEM normală;fl); CHEM normală; reticulocitopenie reticulocitopenie (eritropoieză ineficientă);(eritropoieză ineficientă); anomalii morfologice eritrocitare anomalii morfologice eritrocitare

(policromatofili , poikilocitoză, macroovalocite, (policromatofili , poikilocitoză, macroovalocite, schizocite);schizocite);

leucopenie cu granulocitopente; leucopenie cu granulocitopente; hipersegmentare a nucleulu polinuclearelor;hipersegmentare a nucleulu polinuclearelor;

număr normal sau scăzut al număr normal sau scăzut al plăcuţelor plăcuţelor sanguine, sanguine, cu prezenţa de macrotrombocite.cu prezenţa de macrotrombocite.

Este deci vorba despre Este deci vorba despre o anemie o anemie normocromă, macrocitară si aregenerativanormocromă, macrocitară si aregenerativa

Examenul măduvei osoase Examenul măduvei osoase (trebuie (trebuie efectuat înaintea administrării deefectuat înaintea administrării devitamina B12):vitamina B12):

modificări ale celorlalte linii: modificări ale celorlalte linii: metamielocite gigante, polinuclearemetamielocite gigante, polinuclearehipersegmentate, megacariocite gigante.hipersegmentate, megacariocite gigante.

valori crescute ale valori crescute ale sideremiei, sideremiei, bilirubinemiei bilirubinemiei (neconjugate) si (neconjugate) si lacticodehidrogenazei lacticodehidrogenazei serice;serice;

concentraţia serică de vitamina B12 concentraţia serică de vitamina B12 sub 100 pg/rnl (dozare radio-sub 100 pg/rnl (dozare radio-imunologică sau microbiologică);imunologică sau microbiologică);

testul Schilling testul Schilling pentru absorbţia vitaminei B12 cu pentru absorbţia vitaminei B12 cu valori sub 5% alevalori sub 5% ale excreţiei urinare de vitamina excreţiei urinare de vitamina B12 (normal: 10-40% din radioactivitateaB12 (normal: 10-40% din radioactivitatea administrată); pentru diagnosticul etiologic al lipsei administrată); pentru diagnosticul etiologic al lipsei de vitamină B1de vitamină B122 testul testulSchilling se efectuează in trei etape;Schilling se efectuează in trei etape;

anaciditate gastrică histamino-refractară;anaciditate gastrică histamino-refractară; gastroscopic: gastroscopic: atrofie pronunţată a mucoasei atrofie pronunţată a mucoasei

gastrice, gastrice, eventual cueventual cuprezenţa unor prezenţa unor polipi polipi (riscul crescut al apariţiei (riscul crescut al apariţiei neoplasmului gastric);neoplasmului gastric);

absenţa factorului intrinsec absenţa factorului intrinsec în sucul gastric;în sucul gastric; anticorpi anti-factor intrinsec anticorpi anti-factor intrinsec (de tip IgG), (de tip IgG),

anticelule parietale gastrice-anticelule parietale gastrice-prezenţi;prezenţi;

excreţie crescută de acid metilmalonexcreţie crescută de acid metilmaloniic c urinar urinar (peste 7mg/urina 24 ore).(peste 7mg/urina 24 ore).

Teste de elecţie:Teste de elecţie: Dozarea vitaminei B12 din ser {N: Dozarea vitaminei B12 din ser {N:

200 - 900 pg/ml)200 - 900 pg/ml) Dozarea acidului folie din ser (N: 5 - Dozarea acidului folie din ser (N: 5 -

20 ng/ml)20 ng/ml)

TratamentTratamentAnemia megaloblastică prin deficit de Anemia megaloblastică prin deficit de B12: B12:

Anemia severă la cei cu comorbiditate Anemia severă la cei cu comorbiditate cardio-vasculară necesită pentru început cardio-vasculară necesită pentru început transfuzia a 100 ml MER şi abia apoi transfuzia a 100 ml MER şi abia apoi iniţierea tratamentului de substituţie.iniţierea tratamentului de substituţie.

Anemia moderată: tratament de Anemia moderată: tratament de substituţie cu hidroxicobalamină 100 substituţie cu hidroxicobalamină 100 μμg/zi, g/zi, 7 zile. Ulterior, doza poate fi scăzută, dar 7 zile. Ulterior, doza poate fi scăzută, dar se va administra o DT=2000 se va administra o DT=2000 μμg în primele g în primele 6 săpt. Doza de întreţinere de 100 6 săpt. Doza de întreţinere de 100 μμg/lună g/lună va fi administrată toată viaţa.va fi administrată toată viaţa.

Alternativa la calea i.m. este cea Alternativa la calea i.m. este cea orală, deoarece administrarea unei orală, deoarece administrarea unei doze mari p.o conduce la absorbţia doze mari p.o conduce la absorbţia B12 prin difuziune pasivă, B12 prin difuziune pasivă, independentă de FI. După independentă de FI. După administrarea unei prime doze de administrarea unei prime doze de 1000 1000 μμg i.m., se continuă cu g i.m., se continuă cu tratamentul p.o. în doză de 1000 tratamentul p.o. în doză de 1000 μμg/zi. Nivelul seric de platou este g/zi. Nivelul seric de platou este atins după 3 luni.atins după 3 luni.

Răspunsul la tratament:Răspunsul la tratament:       Eritropoieza megaloblastică începe Eritropoieza megaloblastică începe

să revină la normal după 8 ore şi se să revină la normal după 8 ore şi se normalizează complet după 2 zile.normalizează complet după 2 zile.

    Criza reticulocitară se produce după Criza reticulocitară se produce după 4-5 zile (maxim 7) şi ajunge la 15-4-5 zile (maxim 7) şi ajunge la 15-20%20%

            ±Criză granulocitară (până la ±Criză granulocitară (până la reacţii leucemoide) şi trombocitoză. reacţii leucemoide) şi trombocitoză. Metamielocitul gigant şi Metamielocitul gigant şi hipersegmentarea PMN dispar abia hipersegmentarea PMN dispar abia după normalizarea morfologiei He.după normalizarea morfologiei He.

LEZIUNILE DEGENERATIVE LEZIUNILE DEGENERATIVE AVANSATE GASTRICE ŞI NERVOASE AVANSATE GASTRICE ŞI NERVOASE NU SUNT INFLUENŢATE DE NU SUNT INFLUENŢATE DE TRATAMENT.TRATAMENT.

Absenţa crizei reticulocitare:Absenţa crizei reticulocitare:             Rezistenţă la B12: bătrîni, Rezistenţă la B12: bătrîni,

insuficienţa renală cronică, diabetul insuficienţa renală cronică, diabetul zaharat. Necesită creşterea dozelor zaharat. Necesită creşterea dozelor administrate.administrate.

        InfecţieInfecţie             Deficit concomitent de AFDeficit concomitent de AF             Hipotiroidie.Hipotiroidie.

Anemia megaloblastică prin deficit Anemia megaloblastică prin deficit de AF:de AF:

Tratamentul de substituţie se face cu Tratamentul de substituţie se face cu doze de 1 mg/zi, 1-4 luni. doze de 1 mg/zi, 1-4 luni.

Dacă există însă malabsorbţie, doza Dacă există însă malabsorbţie, doza poate creşte la 5 mg/zi. AF în doză poate creşte la 5 mg/zi. AF în doză mare poate corecta anemia prin mare poate corecta anemia prin deficit de B12, dar nu şi tulburările deficit de B12, dar nu şi tulburările neurologice, care se pot chiar agrava.neurologice, care se pot chiar agrava.

În anemia produsă de inhibitorii În anemia produsă de inhibitorii DHFreductazei necesită tratament cu DHFreductazei necesită tratament cu 100-200 mg/zi acid folinic,100-200 mg/zi acid folinic,