การทบทวนวรรณกรรม ·...

การทบทวนวรรณกรรม

สถานการณปจจบนและ

รปแบบการบรการดานโรคไมตดตอเรอรง

Literature Review: The current situation

and care model of non-communicable diseases

ชอหนงสอ การทบทวนวรรณกรรม : สถานการณปจจบนและรปแบบการบรการดานโรคไมตดตอเรอรง

บรรณาธการ แพทยหญงเนตมา คนย

ผชวยบรรณาธการ นางรชนบลย อดมชยรตน

จดพมพและเผยแพร

สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

ถ.ตวานนท อ.เมอง จ.นนทบร 11000 โทร. 0 2590 6395 โทรสาร 0 2965 9844

www.dms.moph.go.th/imrta

พมพครงท1 มนาคม 2557 จำานวน 1,000 เลม

พมพท บรษท อารต ควอลไฟท จำากด

รายนามคณะผจดท�า

1. นายแพทยสมเกยรต โพธสตย สำานกทปรกษา กรมการแพทย

2. แพทยหญงเนตมา คนย สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย

3. นางรชนบลย อดมชยรตน สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย

4. นางสาวพรทพย ปรชาไชยวทย สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย

5. นางสรพร คนละเอยด สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย

6. นายศภลกษณ มรตนไพร สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย

7. นางสาวเกตแกว สายนำาเยน สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย

จากสถานการณปญหาโรคไมตดตอเรอรง ซงสงผลกระทบรนแรงทงดานเศรษฐกจ สงคม และ

การพฒนาในประเทศตางๆ ทวโลก องคการสหประชาชาตจงกำาหนดใหโรคไมตดตอเรอรงเปนวาระสำาคญทรฐบาล

ของประเทศตางๆ ตองเรงรดดำาเนนการ โดยองคการอนามยโลกผลกดนใหเกดการเคลอนไหวระดบนานาชาต

เพอสงเสรมสนบสนนการจดทำายทธศาสตร แนวทางการดำาเนนงานเพอการปองกนและควบคมโรคไมตดตอ

ในระดบสากล และสงเสรมสนบสนนใหรฐบาลของประเทศตางๆ เรงรดผลกดนใหเกดผลในทางปฏบตอยางเปน

รปธรรม โดยมเปาหมายเพอลดอตราการเสยชวตกอนวยอนควรของประชาชน

สำาหรบในประเทศไทย ขอมลจากองคการอนามยโลกในป พ.ศ. 2553 พบวา ประมาณรอยละ 71

ของการเสยชวตทงหมดเกดจากโรคไมตดตอเรอรง และประมาณ รอยละ 29 ของการเสยชวตจากโรคไมตดตอ

เรอรงเกดในผปวยอายนอยกวา 60 ป โดยสดสวนการเสยชวตจากโรคหลอดเลอดหวใจ เปนรอยละ 27 โรคมะเรง

รอยละ 12 โรคระบบทางเดนหายใจ รอยละ 7 และโรคเบาหวาน รอยละ 6 ซงจำานวนผเสยชวตจากโรคดงกลาว

มแนวโนมเพมสงขน และสงผลกระทบตอภาระคาใชจายในการดแลรกษาทงในระดบบคคล ครอบครว และ

ระดบประเทศ

ในการดำาเนนการเพอรวมแกไขปญหาสาธารณสขทสำาคญของประเทศ ซงสอดคลองตอพนธกจของ

กรมการแพทย ดานศกษาวจย และพฒนาองคความรเพอพฒนาคณภาพมาตรฐานการดแลรกษาและการฟนฟ

สมรรถภาพทางการแพทย สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย จงไดศกษาทบทวนวรรณกรรม

“สถานการณปจจบนและรปแบบการบรการดานโรคไมตดตอเรอรง” เพอเปนขอมลพนฐานในการศกษาพฒนา

รปแบบการบรการดานโรคไมตดตอเรอรง สำาหรบสถานบรการสขภาพของประเทศ รวมทง เผยแพรเปนขอมล

ดานวชาการสำาหรบสถาบน/องคกรวชาชพทเกยวของ เพอพจารณาใชประโยชนในการพฒนายทธศาสตร

มาตรการ และแนวทางการปองกน ควบคมโรคไมตดตอเรอรงรวมกนตอไป

นายแพทยสพรรณศรธรรมมา

อธบดกรมการแพทย

ค�าน�า

คำานำา

บทสรปผบรหาร

บทท 1 บทนำา 1

หลกการและเหตผล 1

วตถประสงค 2

บทท2 วธการ 3

คำานยามเชงปฏบตการ 3

กรอบแนวคดของการทบทวนวรรณกรรม 3

วธการสบคน 5

บทท3ผลการทบทวนวรรณกรรม 7

ภาระโรคและสถานการณปญหาของโรคไมตดตอเรอรง 7

เปาหมายและแผนการดำาเนนงานระดบชาตทเกยวของกบโรคไมตดตอเรอรง 13

รปแบบการจดการโรคไมตดตอเรอรง 15

รปแบบการจดการโรคไมตดตอเรอรงในตางประเทศ 21

การจดการโรคไมตดตอเรอรงในประเทศไทย 28

ประโยชนของระบบการจดการโรคไมตดตอเรอรง 30

ปญหาของระบบการจดการโรคไมตดตอเรอรง 35

บทท4แนวทางในการพฒนาระบบบรการดานโรคไมตดตอเรอรง 37

กรอบแนวทางการพฒนาระบบบรการดานโรคไมตดตอเรอรง 37

ขนตอนในการพฒนาระบบบรการดานโรคไมตดตอเรอรงในระดบของผใหบรการ 40

สรปและขอเสนอแนะ 51

เอกสารอางอง 52

สารบญ

ตารางท 1 การสบคนขอมล 5

ตารางท 2 ภาระโรคจากโรคไมตดตอเรอรง 4 โรคสำาคญ พ.ศ. 2552 9

ตารางท 3 รอยละของภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน 9

ตารางท 4 การประเมนคาภาระทางเศรษฐกจทวโลกจากโรคไมตดตอเรอรง

ในป พ.ศ. 2553 และ 2573 11

ตารางท 5 คาใชจายในการรกษาพยาบาลเฉลยของผปวยโรคไมตดตอเรอรง 12

ตารางท 6 ความแตกตางระหวางโรคทมภาวะเฉยบพลนและเรอรง 15

ตารางท 7 องคประกอบของการดแลโรคเรอรง 18

ตารางท 8 สรปรปแบบการจดการโรคไมตดตอเรอรง 19

ตารางท 9 หลกฐานเชงประจกษในการเปลยนแปลงรปแบบการจดการโรคเรอรง 31

ตารางท 10 หลกฐานเชงประจกษในเรองประสทธภาพของการจดการโรคเรอรง 32

ตารางท 11 สรปหลกฐานเชงประจกษของโปรแกรมทมประสทธภาพภายใตองคประกอบตางๆ

ของรปแบบการดแลโรคเรองรง 34

ตารางท 12 ตวอยางการจดทำาแผนและกจกรรมในการดแลประชากรเปาหมายกลมตางๆ

ตามสภาวะสขภาพอยางตอเนอง 39

ตารางท 13 ตวอยางการตดตามประเมนผลในระยะตางๆ 45

รปท 1 กรอบแนวคดของการทบทวนวรรณกรรม 4

รปท 2 ปจจยทมผลตอการเกดโรคไมตดตอเรอรง 7

รปท 3 รอยละของการเสยชวตจากโรคตางๆ ทกกลมอาย พ.ศ. 2554 8

รปท 4 รปแบบการดแลโรคเรอรง (Chronic care model) 17

รปท 5 ตวอยางการจดระดบการดแลผปวยโรคเรอรงในประเทศออสเตรเลย 26

รปท 6 กรอบการพฒนาระบบบรการดานโรคไมตดตอเรอรง 38

รปท 7 ขนตอนในการพฒนาระบบบรการดานโรคไมตดตอเรอรง 40

รปท 8 กรอบแนวคด Model for Improvement 43

สารบญตาราง

สารบญภาพ

บทสรปผบรหาร

ปจจบน โรคไมตดตอเรอรงเปนปญหาสาธารณสขทสำาคญและเรงดวนของประเทศตางๆ ทวโลก

รวมทงประเทศไทย หากผปวยโรคไมตดตอเรอรงไมไดรบการดแลรกษาอยางถกตองตอเนอง จะกอใหเกด

ภาวะแทรกซอนในหลายระบบของรางกาย ทงภาวะแทรกซอนแบบเฉยบพลนและแบบเรอรง ทำาใหเกดความ

พการและตายกอนวยอนควร จากสถตประเทศไทย พบวา ประมาณรอยละ 71 ของการเสยชวตทงหมด

เกดจากโรคไมตดตอเรอรง ปญหาดงกลาว สงผลกระทบตอการดำารงชวต ภาวะเศรษฐกจของผปวยและ

ครอบครว รวมทงประเทศชาต

ประเทศตางๆ ไดมการนำาแนวคดการจดการโรคไมตดตอเรอรงโดยใชรปแบบการดแลโรคเรอรง

(Chronic Care Model) ไปปรบใช เพอใหมการบรณาการความรวมมอในการดแลผปวยในทกภาคสวน

ทเกยวของแบบมปฏสมพนธตอเนอง ระหวางทมสหสาขาวชาชพในสถานบรการทกระดบ ชมชนและทองถน

ตลอดจนผปวยและครอบครว โดยมองคประกอบทสำาคญ 6 องคประกอบ ไดแก 1) การกำาหนดเปนนโยบาย

ใหสถานบรการทกระดบใหความสำาคญในการพฒนาระบบบรการดแลรกษาผปวยโรคเรอรง 2) เชอมโยงระบบ

บรการดแลผปวย 3) พฒนาระบบสารสนเทศทางคลนกทชวยสนบสนนและสงผานขอมลถงกน 4) มระบบการ

สนบสนนการตดสนใจ 5) พฒนาความรวมมอกบชมชนและองคกรบรหารสวนทองถนเพอรวมสนบสนนการ

ดแลสขภาพประชาชน และ 6) สนบสนนใหผปวยและครอบครว สามารถดแลจดการตนเองไดอยางเหมาะสม

ผลจากการศกษาในตางประเทศเรองประโยชนของการใชโปรแกรมการจดการโรคไมตดตอเรอรง

พบวาผปวยมความพงพอใจมากขน ชวยเพมคณภาพการดแลรกษา ลดอตราการนอนโรงพยาบาล ผลลพธ

ทางคลนกดขน และบางการศกษาพบวาชวยลดตนทนและทรพยากรในการดแลรกษาผปวย อยางไรกตาม

ยงไมทราบถงความยงยนของผลทไดรบในระยะสน และยงขาดหลกฐานชดเจนในเรองผลทไดรบในระยะยาว

ในการพฒนาระบบการจดการบรการดานโรคไมตดตอเรอรง เพอใหผปวยมคณภาพชวตทด

จากการดแลรกษาทมคณภาพ จำาเปนจะตองไดรบการสนบสนนทงในระดบนโยบาย ผใหบรการ ชมชน

ผปวยและครอบครว ทงน ควรมองคประกอบสำาคญดานตางๆ ดงน

- นโยบายทสนบสนนและเออตอการจดการโรคเรอรง

- ระบบเงนทนสนบสนนทเพยงพอ โดยเฉพาะในเรองของการสนบสนนการพฒนาโครงสราง

พนฐานและทกษะใหม และการรกษาระบบใหยงยน

- การจดทำายทธศาสตรการจดการโรคไมตดตอเรอรงและพฒนาระบบโครงสรางทสำาคญตาม

องคประกอบตางๆ ของรปแบบการดแลโรคเรอรง (CCM) เพอสนบสนนการดำาเนนกจกรรม

ใหเปนไปอยางมประสทธภาพ

- การจดทำาแผนและกจกรรมในการดแลประชากรเปาหมายกลมตางๆ ทเหมาะสมตามสภาวะ

สขภาพอยางตอเนอง (ตารางท 13)

- การเตรยมความพรอมตอการเปลยนแปลง สำาหรบองคกรและบคลากร

AbbreviationsACIC Assessment of chronic illness care

CCDPC Centre for Chronic Disease Prevention and Control

CCM Chronic care model

CDSMP Chronic disease self-management program

CHF Congestive heart failure

COPD Chronic obstructive pulmonary disease

CVD Cardiovascular disease

DALYs Disability-Adjusted Life Years

DM Diabetes mellitus

DMP Disease management program

DPAC Diet and Physical Activity Clinic

EPC Enhanced Primary Care

HbA1c

Glycosylated (or Glycated) hemoglobin, type A1C

HT Hypertension

ICIC Improving Chronic Illness Care

MBS Medicare benefits schedule

MedResNet Medica Research Network

NCD Non-communicable disease

NHS National Health Service

NIDP National integrated diabetes program

NSTEMI non-ST-elevation myocardial infarction

PACE Program of all-Inclusive care for the elderly

PACIC Patient assessment of chronic illness care

PCTs Primary Care Trusts

PDSA Plan-Do-Study-Act

PIP Practice incentives program

RHAs Regional Health Authorities

SHAs Strategic Health Authorities

SIP Service incentives payments

STEMI ST elevation myocardial infarction

TDR Thailand Diabetes Registry

TES Thai Epidemiologic Stroke study

TRACS Thai Acute Coronary Syndrome Registry

UA Unstable angina

WHO World Health Organization

YLDs Years of Life Lost due to Disability

YLLs Years of Life Lost

การทบทวนวรรณกรรม สถานการณปจจบนและรปแบบการบรการดานโรคไมตดตอเรอรง 1

หลกการและเหตผล

ปจจบน โรคไมตดตอเรอรงเปนปญหาสำาคญระดบโลก ซงสงผลคกคามตอสขภาพของประชาชน

และการพฒนาประเทศ จากรายงานขององคการอนามยในป พ.ศ. 2551 พบวา ทกปทวโลกจะมผเสยชวต

จากโรคไมตดตอเรอรงประมาณ 36 ลานคน (รอยละ 63) โดยประมาณรอยละ 44 เสยชวตกอนอาย 70 ป(1)

จะเหนไดวา ในชวงปทผานมา องคกรระดบชาต ไมวาจะเปน องคการอนามยโลก องคการสหประชาชาต ธนาคารโลก

และรฐบาลจากประเทศตางๆ ลวนใหความสำาคญตอการจดการปญหาโรคไมตดตอเรอรงดงกลาว เกดเปนเครอขาย

ระดบนานาชาตขน โดยเปาหมายของแผนยทธศาสตรโลกในเรองการจดการโรคไมตดตอเรอรง คอ การลดอตรา

การเสยชวตกอนวยอนควร รอยละ 25 ภายในป พ.ศ. 2568(2)

ประเทศตางๆทวโลก ไมวาจะเปนประเทศในแถบยโรป(3) เชน องกฤษ ฝรงเศส ในทวปอเมรกา ไดแก

ประเทศสหรฐอเมรกา แคนาดา(3) ประเทศในแถบเอเชยแปซฟก ไดแก ออสเตรเลย(3) ญปน(4) จน(5) เปนตน หรอ

แมกระทงประเทศไทย ตางกเกดความตนตวในเรองการปองกนปจจยเสยง รวมถงการจดการโรคไมตดตอเรอรง

ทำาใหเกดแผนยทธศาสตรระดบชาตในการดแล ปองกนควบคมโรคไมตดตอเรอรงขน(6) ซงหลายประเทศมการนำา

รปแบบการดแลโรคเรอรงของกลม Improving Chronic Illness Care (ICIC) มาประยกตใชในรปแบบตางๆกน(7)

ซงประโยชนของการนำารปแบบการดแลโรคเรอรงเขามาใชในระบบบรการสขภาพ พบวา สามารถชวยเพมคณภาพ

ชวตของผปวย และชวยควบคมโรค บางการศกษาพบวา สามารถลดอตราการนอนโรงพยาบาล รวมถงลดคาใช

จายทางสขภาพ(8-14)

สำาหรบประเทศไทย ถงแมจะมแผนงานทดำาเนนการเกยวของกบโรคไมตดตอเรอรงตางๆ อนไดแก

แผนพฒนาสขภาพแหงชาต ในชวงแผนพฒนาเศรษฐกจและสงคมแหงชาต ฉบบท 11 พ.ศ. 2555-2559

แผนยทธศาสตรสขภาพดวถชวตไทย พ.ศ. 2554-2563 แผนพฒนาระบบบรการสขภาพ พ.ศ. 2555-2559 และ

แผนงานยทธศาสตรสขภาพ กระทรวงสาธารณสข ดานสงเสรมสขภาพและปองกนโรค พ.ศ. 2556 เปนตน ซงเปาหมาย

ทสำาคญ คอ การจดการโรคสำาคญ 5 โรค ไดแก โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง โรคหวใจ โรคหลอดเลอดสมอง

และโรคมะเรง แตการจดการโรคไมตดตอเรอรงดงกลาวในระดบปฏบตการ ยงมความไมชดเจนในเรองของรปแบบ

โดยเฉพาะบรบทของการใหการบรการ ซงมความแตกตางจากการใหบรการกลมโรคเฉยบพลน ดงนน ควรมการ

ปรบปรงระบบการใหบรการ เพอใหเหมาะสมกบบรบทและแผนยทธศาสตรของประเทศ

บทท 1 บทน�า

การทบทวนวรรณกรรมเรองน มวตถประสงคเพอศกษาสถานการณปจจบนและรปแบบการบรการ

ดานโรคไมตดตอเรอรง โดยทำาการทบทวน สงเคราะหขอมลสถานการณ รปแบบการจดการโรคไมตดตอเรอรง

และภาวะแทรกซอนตางๆ รวมทงระบบการดแลสงตอของสถานบรการสขภาพ พรอมทงศกษาประโยชนและ

ปญหาของรปแบบการบรการดานโรคไมตดตอเรอรง ซงผลทไดจากการทบทวนวรรณกรรมน สามารถนำาไปใชเปน

ขอมลพนฐานในการศกษาและพฒนารปแบบการบรการโรคไมตดตอเรอรงของสถานบรการสขภาพในประเทศไทย

ตอไป

วตถประสงค

วตถประสงคทวไป

- เพอศกษาสถานการณปจจบนและรปแบบการบรการดานโรคไมตดตอเรอรง

วตถประสงคเฉพาะ

1. ใหขอมลภาระโรคและสถานการณปญหาของโรคไมตดตอเรอรงทงในระดบโลกและระดบประเทศ

2. ศกษาเปาหมายและแผนการดำาเนนงานระดบชาตทเกยวของกบโรคไมตดตอเรอรง

3. ศกษารปแบบการบรการดานโรคไมตดตอเรอรงทงในตางประเทศและประเทศไทย

4. สรปประโยชนของการมระบบบรการดแลผปวยโรคไมตดตอเรอรง

5. สรปปญหาของระบบการบรการดานโรคไมตดตอเรอรง

การทบทวนวรรณกรรม สถานการณปจจบนและรปแบบการบรการดานโรคไมตดตอเรอรง2


ค�านยามเชงปฏบตการ

คำานยามเชงปฏบตการทใชในการทบทวนวรรณกรรมไดแก

1. โรคไมตดตอเรอรง(Non-communicablediseases;NCD) หมายถง โรคทมระยะเวลาของโรคนาน

โดยทวไปมการดำาเนนโรคชา(15) ในเอกสารฉบบน จะกลาวถงโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง

โรคหลอดเลอดหวใจ และโรคหลอดเลอดสมองเปนหลก

2. รปแบบการดแลโรคเรอรง (Chronic caremodel; CCM)หมายถง กรอบแนวคดพนฐาน

ในการพฒนาคณภาพการดแลรกษาโรคเรอรงในระบบสขภาพ ซงประกอบดวย 6 องคประกอบ

มความเชอมโยงตงแตระดบชมชน องคกร ผใหบรการและผปวย มตนกำาเนดในประเทศสหรฐอเมรกา

โดย Wagner และคณะเปนผพฒนา ถกใชเปนตนแบบของโปรแกรมการจดการโรคตางๆ(16)

3. โปรแกรมการจดการโรค(Diseasemanagementprogram;DMP)หมายถง ระบบทมการ

วางแผนจดการ ทำางานเชงรก ประกอบดวยหลายองคประกอบ เนนทผปวยเปนศนยกลางในการให

บรการสขภาพ มการใหการดแลรกษาทมการบรณาการตลอดระยะเวลาของการดำาเนนโรคและภาวะ

แทรกซอน การปองกนโรครวม และดานตางๆ ของระบบการใหบรการสขภาพ สวนประกอบ

ทสำาคญ ไดแก การระบประชากรเปาหมาย การใชแนวทางปฏบตหรอเครองมอชวยตดสนใจ

ทางคลนกบนพนฐานของหลกฐานเชงประจกษ การทำากจกรรมหรอโครงการทเกยวของกบผปวย

ผใหบรการ หรอระบบสขภาพ การใชระบบสารสนเทศทางคลนก และการตดตามประเมนผล ซงจะตอง

มการพฒนาคณภาพอยางตอเนอง(17)

กรอบแนวคดของการทบทวนวรรณกรรม

กรอบแนวคดในการทบทวนวรรณกรรมเรองนประกอบไปดวยสวนสำาคญ 4 สวน (รปท 1) คอ

1. การศกษาถงบรบทของปญหาโรคไมตดตอเรอรง โดยเฉพาะสถตทสำาคญตางๆ ทางระบาดวทยา

เพอใหทราบถงภาระโรคและสถานการณทจะตองเผชญ ขอบเขตโรคทศกษา ไดแก โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง

โรคหวใจและหลอดเลอด

บทท 2 วธการ

2. การประเมนเปาหมาย รวมถงการรวบรวมแผนการดำาเนนงานระดบชาตทเกยวของกบโรคไมตดตอ

เรอรง เพอใหเหนภาพรวมของเปาหมายในการจดการโรคไมตดตอเรอรงในระดบประเทศ

3. การศกษารปแบบการจดการโรคไมตดตอเรอรงทงในตางประเทศและประเทศไทย

4. การวเคราะห สรปประโยชน ปญหาและอปสรรคในการนำารปแบบการบรการดานโรคไมตดตอเรอรง

ไปใช

ภาระโรคและสถานการณปญหาของโรคไมตดตอเรอรง

- โรคเบาหวาน

- ความดนโลหตสง

- โรคหวใจ

- โรคหลอดเลอดสมอง

เปาหมายและแผนการดำาเนนงานระดบชาตทเกยวของกบ

โรคไมตดตอเรอรง

รปแบบการบรการดานโรคไมตดตอเรอรงทงในตางประเทศและ

ประเทศไทย

ประโยชนของการจดระบบ

บรการดแลผปวยโรคไมตดตอ

เรอรง

ปญหาของระบบบรการ

ดานโรคไมตดตอเรอรง

ขอแนะนำาการพฒนาบรการดานโรคไมตดตอเรอรง

บรบทของปญหา

เปาหมาย

รปแบบ

ผลลพธ

รปท1 กรอบแนวคดของการทบทวนวรรณกรรม


วธการสบคน

ทำาการสบคนขอมลเพอใชในการทบทวนวรรณกรรมตามกรอบแนวคดรปท 1 จากฐานขอมล

อเลกทรอนกส และแหลงทมาอนๆ (ตารางท 1)

ตารางท1การสบคนขอมล

กรอบแนวคดของการ

ทบทวนวรรณกรรม

ฐานขอมล

อเลกทรอนกสแหลงทมาอนๆ ขอจำากด

1. ภาระโรคและสถานการณ

ปญหาของโรคไมตดตอ

เรอรงทงในระดบโลกและ

ระดบประเทศ

- PubMed

- Web of Science

- The Cochrane

Library

- The Cochrane

Central Register

of Controlled

Trials (CENTRAL)

- WHO

- U.S. Centers for

Disease Control and

Prevention

- Medline Plus

- NCD alliance

- Ministry of Public

Health, Thailand

- Google

- ผเชยวชาญดานโรค

ไมตดตอเรอรง

- สบคนโรค ไดแก โรคเบาหวาน

ความดนโลหตสง โรคหวใจ

และโรคหลอดเลอดสมอง

- คำาทสบคน ไดแก chronic

care model, chronic disease

model, chronic disease

management, integrated

care

- ภาษาองกฤษ และ/หรอภาษา

ไทย

2. เปาหมายและแผนการ

ดำาเนนงานระดบชาตท

เกยวของกบโรคไมตดตอ

เรอรง

3. รปแบบการบรการดาน

โรคไมตดตอเรอรงทงในตาง

ประเทศและประเทศไทย

4. ประโยชนของการม

ระบบบรการผปวยโรค

ไมตดตอเรอรง

5. ปญหาของระบบการ

บรการดานโรคไมตดตอ

เรอรง



1. ภาระโรคและสถานการณปญหาของโรคไมตดตอเรอรง

โรคไมตดตอเรอรงเปนสาเหตของการเจบปวยและการเสยชวตของวยผใหญทวโลก ทงน โรคไมตดตอ

เรอรงทสำาคญ ไดแก โรคหวใจและหลอดเลอด โรคมะเรง โรคเบาหวาน และโรคระบบทางเดนหายใจเรอรง

(โรคปอดอดกนเรอรงและโรคหอบหด) โรคตางๆ ดงกลาว มกมสาเหตจากปจจยเสยงรวมหนงปจจยหรอมากกวา

ไดแก การสบบหร การบรโภคอาหารทไมเหมาะสมตามหลกโภชนาการ การขาดการออกกำาลงกาย และ

ความเครยด ฯลฯ(15)

1.1ปจจยทมผลตอการเกดโรคไมตดตอเรอรง

ปจจยทมผลตอการเกดโรคไมตดตอเรอรงแบงเปน ปจจยทไมสามารถเปลยนแปลงได

(non-modifiable risk factors) เชน อาย เพศ และพนธกรรม และปจจยทเปลยนแปลงได (modifiable risk

factors) เชน การสบบหร การรบประทานอาหารทไมเหมาะสม การขาดการออกกำาลงกาย และการดมแอลกอฮอล

ซงปจจยเหลาน ทำาใหเกดภาวะนำาหนกเกนและโรคอวน ความดนโลหตสง นำาตาลในเลอดสง และภาวะไขมนใน

เลอดผดปกต ซงนำาไปสการเกดโรคตางๆ(18) ดงแสดงในรปท 2

ปจจยสภาวะทางสงคมเศรษฐกจ ประเพณการเมองสงแวดลอม

- โลกาภวตน- ความเปนชมชนเมอง- ประชากรชมชนวย สงอาย

ปจจยทเปลยนแปลงได

- การสบบหร - อาหารทไมเหมาะสม - การขาดการออก กำาลงกาย

ปจจยทไมสามารถเปลยนแปลงได

- อาย- พนธกรรม

Intermediateriskfactors

- นำาหนกเกนและโรคอวน - ความดนโลหตสง- นำาตาลในเลอดสง- ไขมนในเลอดผดปกต

โรคไมตดตอเรอรงทสำาคญ

- โรคหวใจ- โรคหลอดเลอดสมอง- โรคมะเรง- โรคระบบทางเดน หายใจเรอรง- โรคเบาหวาน

ทมา : ดดแปลงจาก World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital investment. Geneva:

World Health Organization; 2005.

รปท2 ปจจยทมผลตอการเกดโรคไมตดตอเรอรง

บทท 3 ผลการทบทวนวรรณกรรม

1.2ภาระโรค(burdenofdisease)

โรคไมตดตอเรอรงเปนสาเหตการเสยชวตทสำาคญทวโลกจากสถตในป 2551(1) พบวาประมาณ

รอยละ 60 ของการเสยชวตทวโลกเกดจากโรคไมตดตอเรอรง และประมาณรอยละ 44 ของผเสยชวตจากโรค

ไมตดตอเรอรงทงหมด เสยชวตกอนอาย 70 ป ทงน รอยละ 80 ของการเสยชวตจากโรคไมตดตอเรอรง เกดจาก

4 กลมโรคทสำาคญ ไดแก โรคหวใจและหลอดเลอด เปนสาเหตการเสยชวตของประชากร 17 ลานคนตอป

โรคมะเรง 7.6 ลานคนตอป โรคทางเดนหายใจ 4.2 ลานคนตอป และโรคเบาหวาน 1.3 ลานคนตอป

สำาหรบประเทศไทย พบรอยละของการเสยชวตจากโรคไมตดตอเรอรงมากเปนอนดบสองในภมภาค

เอเชยตะวนออกเฉยงใต รองจากมลดฟส จากสถตพบวาประมาณรอยละ 71 ของการเสยชวตทงหมด เกดจากโรคไม

ตดตอเรอรง (รปท 3) นอกจากน ยงพบวาอตราการนอนโรงพยาบาลจากโรคไมตดตอเรอรงยงมแนวโนมเพมสงขน(19)

จากการคาดการณสถานการณในป พ.ศ. 2553 พบวา มผเสยชวตจากโรคไมตดตอเรอรงประมาณ 400,000 คน

และประมาณรอยละ 29 ของการเสยชวตจากโรคไมตดตอเรอรงเกดในผปวยอายนอยกวา 60 ป(20)

รอยละของการเสยชวตทงหมด

ทมา : ดดแปลงจาก World Health Organization. Noncommunicable diseases country profiles 2011. Geneva:

World Health Organization; 2011.

รปท3 รอยละของการเสยชวตจากโรคตางๆ ทกกลมอาย พ.ศ. 2554

สำาหรบประเทศไทย จากรายงานการศกษาภาระโรคของประชากรไทย(21) ซงทำาการประเมนภาวะ

การสญเสยดานสขภาพในหนวย “ปสขภาวะทสญเสย (Disability-Adjusted Life Years: DALYs)”จากโรคและ

การบาดเจบของประชากรประกอบดวย“ปสขภาวะทสญเสยไปจากการตายกอนวยอนควร (Years of Life Lost:

YLLs)” กบ “ปสขภาวะทมชวตอยกบความบกพรองทางสขภาพ (Years of Life Lost due to Disability: YLDs)”

ในป พ.ศ. 2552 พบวา โรคหลอดเลอดสมอง โรคหวใจขาดเลอด โรคเบาหวาน โรคปอดอดกนเรอรง และโรคมะเรง

เปนสาเหตการเสยชวตในสบอนดบแรก โดยภาระโรคจากโรคไมตดตอเรอรง 4 โรคสำาคญ แสดงดงตารางท 2


ตารางท2ภาระโรคจากโรคไมตดตอเรอรง 4 โรคสำาคญ พ.ศ. 2552

โรค

จำานวนทเสยชวต

พนคน(%)

YLLs

พนป(%)

YLDs

พนป(%)

DALYs

พนป(%)

ชาย หญง ชาย หญง ชาย หญง ชาย หญง

โรคหลอดเลอดสมอง 25 (10.4) 27 (14.4) 296 (7.9) 262 (10.5) 3 (3.5) 88 (4.7) 369 (6.4) 350 (8.0)

โรคหวใจขาดเลอด 19 (7.7) 17 (8.9) 239 (6.4) 170 (6.8) - - 250 (4.3) 178 (4.0)

โรคปอดอดกนเรอรง 15 (6.0) 4 (2.4) 129 (3.5) 19 (7.7) 77 (3.7) 11 (0.6) 206 (3.5) 56 (1.3)

โรคเบาหวาน 10 (4.0) 18 (9.4) 120 (3.2) 44 (1.8) 99 (4.8) 149 (7.9) 218 (3.8) 380 (8.6)

DALYs: Disability-Adjusted Life Years, YLLs: Years of Life Lost, YLDs: Years of Life Lost due to Disability

1.3สถานการณปญหาของโรคไมตดตอเรอรงทสำาคญของประเทศไทย

1)โรคเบาหวาน

รายงานจากการสำารวจสขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจรางกาย ครงท 4 พ.ศ. 2551 – 2552 พบ

ความชกของโรคเบาหวานในประชากรไทยอาย 15 ปขนไป คดเปนรอยละ 6.9(22) ทงน พบวาหนงในสามของผทเปน

เบาหวานไมเคยไดรบการวนจฉยวาเปนเบาหวานมากอน และมผทไดรบการวนจฉยวาเปนเบาหวานแตไมไดรบการรกษา

คดเปนรอยละ 3.3 ผปวยเบาหวานทสามารถควบคมนำาตาลใหอยในเกณฑทเหมาะสมไดมประมาณรอยละ 40(23) อตรา

การเขาพกรกษาตวในโรงพยาบาลของผปวยทเปนโรคเบาหวานมแนวโนมเพมมากขนอยางตอเนอง ตงแต ป พ.ศ. 2541 – 2551

โดยพบวามอตราเพมขนจาก 175.7 เปน 675.7 ตอแสนประชากร และมผเสยชวตจากโรคเบาหวานใน ป พ.ศ. 2552

ประมาณ 7,019 คน หรอประมาณวนละ 19 คน(24) โดยมรายงานการพบภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน แสดงดงตารางท 3

ตารางท3 รอยละของภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน

งานวจย

ภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน

ป พ.ศ.

ภาวะแทรกซอนทางตา

(diabeticretinopathy)

รอยละ

ภาวะแทรกซอนทางไต

(diabeticnephropathy)

รอยละ

ภาวะแทรกซอนทางเทา(diabetic foot complications)

รอยละของdiabetic

neuropathy

รอยละของpulsedeficit

รอยละของamputation

Thai Multicenter Research Group on Diabetes Mellitus(25)

2537 32.1 18.7 - - 1.3

Thailand diabetes registry (TDR) project(26) 2549 30.7 43.9 - 3.9 1.6

The Diabcare-Asia(27)

Clinical complication in Type 2 diabetes patients สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย กรมการแพทย(28)

25502554

21.023.7

3938.3

34.021.0

-5.3

-0.45

เครอขายวจยกลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย (Medical ResearchNetwork; MedResNet)(23)

2555 7.0 11.6 - - 0.2


2)ความดนโลหตสง

รายงานจากการสำารวจสขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจรางกาย ครงท 4 พ.ศ.2551 – 2552

พบความชกของโรคความดนโลหตสงในประชากรไทยอาย 15 ปขนไปรอยละ 21.4 โดยพบวารอยละ 60 ในชาย และ

รอยละ 40 ในหญงไมเคยไดรบการวนจฉยมากอน และ รอยละ 8-9 ไดรบการวนจฉยแตไมไดรบการรกษา(22)

ทงน จากการศกษาในป 2555 พบวารอยละของผปวยทสามารถควบคมความดนโลหตใหอยในเกณฑทเหมาะสม

มประมาณรอยละ 60(23) การทผปวยสวนใหญไมสามารถควบคมภาวะความดนโลหตสงใหอยในเกณฑทเหมาะสม

สงผลใหเกดภาวะแทรกซอนตางๆ ตามมา ขอมลจากสำานกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข พบวา

ใน ป พ.ศ. 2551(24) อตราการเขาพกรกษาตวในโรงพยาบาลของผปวยทเปนโรคความดนโลหตสงมแนวโนมเพมมากขน

อยางตอเนอง ตงแต ป พ.ศ. 2541 – 2551 โดยพบวา มอตราเพมขนจาก 169.6 เปน 760.5 ตอแสนประชากร

3)โรคหวใจและหลอดเลอด

โรคหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular diseases; CVDs) เปนกลมโรคความผดปกตของ

หวใจและหลอดเลอด(29) ซงหมายรวมถง

- โรคหวใจโคโรนาร (coronary heart disease) เปนโรคของความผดปกตของหลอดเลอด

ทไปเลยงกลามเนอหวใจ

- โรคหลอดเลอดสมอง (cerebrovascular disease) เปนโรคของความผดปกตของ

หลอดเลอดทไปเลยงสมอง

- โรคหลอดเลอดแดงสวนปลาย (peripheral arterial disease) เปนโรคของความผดปกต

ของหลอดเลอดทไปเลยงแขนและขา

- โรคลนหวใจรมาตก (rheumatic heart disease) เปนโรคทมการทำาลายของกลามเนอ

หวใจ และลนหวใจจากไขรมาตก ซงมสาเหตจากการตดเชอแบคทเรย streptococcus

- โรคหวใจพการตงแตกำาเนด (congenital heart disease) เปนความผดปกตของโครงสราง

ของหวใจตงแตแรกเกด

- โรคหลอดเลอดดำาทขาอดกนและภาวะลมเลอดอดกนทปอด (deep vein thrombosis and

pulmonary embolism) เปนภาวะทมการแขงตวของเลอดบรเวณเสนเลอดดำาทขา

ซงลมเลอดอาจหลดไปทหวใจหรอปอด

โรคหวใจและหลอดเลอดเปนสาเหตของการเสยชวตอนดบหนงทวโลก โดยในป 2008 พบวา จำานวน

ผเสยชวตจากโรคหวใจโคโรนาร มประมาณ 7.3 ลานคน และโรคหลอดเลอดสมอง ประมาณ 6.2 ลานคน(1)

โรคหวใจโคโรนาร

จำานวนผปวยโรคหลอดเลอดหวใจ มแนวโนมเพมขนทกป (30)รายงานจากองคการอนามยโลก พบวา

อตราตายจำาเพาะตามอายตอประชากรไทยแสนคนในผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอด ป 2552 เทากบ 87.1 ราย(31)

ขอมลจากสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ ซงไดดำาเนนโครงการThai Acute

Coronary Syndrome Registry (TRACS)(32) มการลงทะเบยนผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลนครงท 1

ในป 2545-2547 และครงท 2 ในป 2550-2551 จากขอมลการดำาเนนการในครงท 2 พบวา มโรงพยาบาล

เขารวมโครงการ 39 แหง จากเดม 17 แหง มจำานวนผปวยทงสน 2,007 ราย พบ ST elevation myocardial

infarction (STEMI) รอยละ 55 Non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI) รอยละ 33 และ


unstable angina (UA) รอยละ 12 ทงน พบอตราตายท 12 เดอนในกลม STEMI ประมาณรอยละ 14 ในกลม NSTEMI

รอยละ 25 และ ในกลม UA รอยละ 14 ซงยงพบอตราตายสงกวาในทวปยโรปหรออเมรกา(33, 34)

โรคหลอดเลอดสมอง

รายงานจากการศกษา Thai Epidemiologic Stroke (TES) study คาดการณความชกของโรค

หลอดเลอดสมองป พ.ศ. 2548-2550 ประมาณรอยละ 1.88(35)รายงานการเฝาระวงโรคไมตดตอเรอรง ป พ.ศ. 2554

พบจำานวนผปวย 18,629 ราย ในจำานวนนมผปวยอมพาตประมาณรอยละ 53 และผปวยเนอสมองตายจากการ

ขาดเลอดประมาณรอยละ 25(30) ทงน รายงานจากองคการอนามยโลก พบวาอตราตายจำาเพาะตามอาย

ตอประชากรไทยแสนคนในผปวยโรคหลอดเลอดสมองเทากบ 123 ราย(31)

1.4ภาระทางเศรษฐกจของโรคไมตดตอเรอรง(Economicburdensofchronicdiseases)

1.4.1ภาระทางเศรษฐกจทวโลก

โรคไมตดตอเรอรงเปนภยคมคามตอเศรษฐกจของโลก ภาระทางเศรษฐกจของโรคไมตดตอ

เรอรง ไมเพยงแตสมพนธกบคาใชจายทเกยวของกบสขภาพ แตรวมไปถงคาใชจายทเกดจากการขาดงาน การสญเสย

ผลผลต ความพการ การเกษยณอายกอนวย การเสยชวตกอนวยอนควร และคาใชจายจากการมผดแล ขอมลจาก

ประเทศสหรฐอเมรกา พบวาคาใชจายจากโรคไมตดตอเรอรงคดเปนรอยละ 75 ของคาใชจายดานสขภาพทงหมด

และคาดการณวาจะเพมสงขนในอนาคต(36)

จากรายงานของ World Economic Forum และ Harvard school of Public Health

ไดประมาณคาภาระทางเศรษฐกจทวโลกจากโรคไมตดตอเรอรง โดยใช 3 วธ(36) ไดแก

1) The cost-of-illness approach เปนวธทนยมใช โดยวดตนทนของโรคไมตดตอเรอรง

จากตนทนทางตรงและทางออม ไดแก ตนทนทเกยวของกบการรกษาพยาบาล เชน คาการตรวจวนจฉย คายา

คาการรกษาแบบผปวยในหรอผปวยนอก เปนตน ตนทนทไมเกยวของกบการรกษาพยาบาล เชน คาเดนทาง

ตนทนอนๆ เชน การสญเสยรายได ความเจบปวดทรมาน เปนตน ภาระทางเศรษฐกจจากการคำานวณโดยใช

วธน แสดงดงตารางท 4

ตารางท4การประเมนคาภาระทางเศรษฐกจทวโลกจากโรคไมตดตอเรอรงในป พ.ศ. 2553 และ 2573

โรคไมตดตอเรอรง

ภาระทางเศรษฐกจรอยละของภาระ

ทเพมขนใน20ปพ.ศ.2553

(พนลานดอลลารสหรฐ)

พ.ศ.2573

(พนลานดอลลารสหรฐ)

โรคเบาหวาน 500 745 49

โรคหวใจและหลอดเลอด 863 1,044 21

2) The value of lost output: the economic growth approach เปนวธทศกษา

ผลกระทบของโรคไมตดตอเรอรงตอผลตภณฑมวลรวมในประเทศ การประมาณการผลผลตทางเศรษฐกจ

ทจะสญเสยไป (loss in output) จากโรคไมตดตอเรอรงทสำาคญ 5 โรค (โรคเบาหวาน โรคหวใจ และหลอดเลอด

โรคมะเรง โรคปอดอดกนเรอรง และโรคสขภาพจต) ในชวงป พ.ศ. 2554-2573 คดเปน 47,000 พนลาน

ดอลลารสหรฐ หรอประมาณรอยละ 5 ของผลตภณฑมวลรวมในประเทศในป 2554


3) The value of statistical life approach เปนวธทคำานงถงความเตมใจจาย (willingness

to pay) เพอทจะลดความเสยงตอการเกดการพการหรอเสยชวตจากโรคไมตดตอเรอรง ภาระเศรษฐกจจากการ

สญเสยชวตจากโรคไมตดตอเรอรงคาดการณวาจะเพมจากป พ.ศ. 2553 เปนสองเทาใน พ.ศ. 2573 (จาก 22.8

เปน 43.3 ลานลานดอลลารสหรฐ) ซงประเทศทมรายไดสงจะมภาระคาใชจายมากในป พ.ศ. 2553 แตในป

พ.ศ. 2573 ประเทศทมรายไดปานกลาง-สงจะมภาระคาใชจายมากกวา

1.4.2ภาระทางเศรษฐกจสำาหรบประเทศไทย

ในป พ.ศ. 2551 ประเทศไทยมคาใชจายในการรกษาพยาบาลเฉลยของผปวยนอกและ

ผปวยใน โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง หลอดเลอดสมอง หวใจ และมะเรง แสดงดงตารางท 5 ทงน สญเสย

คารกษาพยาบาลทงสน 25,225 ลานบาทตอป ภายใตหลกประกนสขภาพถวนหนา ประกนสงคมและสวสดการ

รกษาพยาบาลขาราชการและครอบครว หากคนไทยปวยดวยโรคไมตดตอเรอรง 5 โรค รวม 18.25 ลานคนตอป

มารบบรการทสถานพยาบาล จะตองเสยคารกษาพยาบาลทงสนประมาณ 335,359 ลานบาทตอป คดเปนรอยละ

2.94 ของผลตภณฑมวลรวมภายในประเทศ(37)

ตารางท5คาใชจายในการรกษาพยาบาลเฉลยของผปวยโรคไมตดตอเรอรง

โรค

ผปวยนอก ผปวยใน รวมคารกษา

ทงสน

(ลานบาท

ตอป)

ประมาณการ

จำานวน

ผปวย

(ลานคน)

คารกษา

ทงสน

(ลานบาท

ตอป)

จำานวน

(รายตอแสน

ประชากร

คาเฉลย

(บาท/ราย)

จำานวน

(รายตอแสน

ประชากร)

คาเฉลย

(บาท/ราย)

โรคเบาหวาน 9,702 1,172 845 10,217 3,984 3 47,596

โรคความดนโลหตสง 14,328 831 1,149 4,586 2,465 10 79,263

โรคหวใจ 2,565 1,109 684 28,633 6,906 4 154,876

โรคหลอดเลอดสมอง 980 1,629 257 29,571 2,973 0.5 20,632

โรคมะเรง 1,023 2,486 505 29,940 8,897 0.75 32,991

อยางไรกตาม การศกษาของโรงพยาบาลในป พ.ศ. 2554 พบวาประชากรอายตงแต 19 ปขนไป มจำานวน

การนอนโรงพยาบาลทงหมด 4,863,939 ครง โดยสาเหตจากโรคเบาหวานคดเปนรอยละ 12.6 มอตราเฉลย

นอนโรงพยาบาล 1.66 ครงตอราย และจากความดนโลหตสงรอยละ 17.9 มอตราเฉลยนอนโรงพยาบาล

1.46 ครงตอราย(38) นอกจากน การศกษาในป 2551 พบวาคาใชจายของผปวยเบาหวานหนงคน คดเปนเงน

ประมาณ 28,207 บาทตอป(39)


2. เปาหมายและแผนการด�าเนนงานระดบชาตทเกยวของกบโรคไมตดตอเรอรง

ประเทศตางๆ ทวโลกไดใหความสำาคญกบการจดการโรคไมตดตอเรอรงเปนอยางยง จะเหนไดจากการกำาหนดแผนการปองกนและควบคมโรคไมตดตอเรอรงระดบโลกขน ทงน มการนำาเสนอยทธศาสตรโลก เพอปองกนและควบคมโรคไมตดตอ (global strategy for the prevention and control of non-communicable diseases) เมอ พ.ศ. 2553 และม “แผนปฏบตการระดบโลกในการปองกนและควบคมโรคไมตดตอ 2556–2563 (global action plan for NCD prevention and control 2013-2020)”(2) โดยกำาหนดเปาหมายไว 9 ขอ ไดแก 1. อตราการเสยชวตกอนวยอนควรดวยโรคไมตดตอเรอรง (โรคหวใจและหลอดเลอด, โรคมะเรง, โรคเบาหวาน, โรคปอดอดกนเรอรง) ลดลงรอยละ 25 2. การบรโภคแอลกอฮอลในระดบทเปนอนตรายตอสขภาพตอหวของประชากรตอป ลดลงอยางนอย รอยละ 10 ตามบรบทของประเทศ 3. ความชกของประชากรทกจกรรมทางกายไมเพยงพอ ลดลงรอยละ 10 4. คาเฉลยปรมาณการบรโภคเกลอ/โซเดยมในประชากร ลดลงรอยละ 30 5. ความชกของการบรโภคยาสบในประชากรอายตงแต 15 ปขนไป ลดลงรอยละ 30 6. ความชกของผมความดนโลหตสง ลดลงรอยละ 25 หรอควบคมความชกใหอยในระดบเดมตาม บรบทของประเทศ 7. ความชกของผปวยเบาหวานและโรคอวนไมเพมขน 8. ประชากรกลมเสยงสงไดรบยาและบรการคำาปรกษา (รวมถงการควบคมระดบนำาตาลในเลอด) เพอปองกนโรคหวใจและหลอดเลอด ไมนอยกวารอยละ 50 9. การมเทคโนโลยพนฐานและยาทจำาเปน สำาหรบรกษาโรคไมตดตอเรอรงทสำาคญ ทงในสถานบรการ ของรฐและเอกชน รอยละ 80

ทงน ยงใหความสำาคญกบการกำาหนดนโยบายและจดลำาดบความสำาคญของโรคไมตดตอเรอรง การเพมการมสวนรวมขององคกรระหวางประเทศ การสงเสรมแผนงาน นโยบายและโปรแกรมการจดการโรคไมตดตอเรอรง ระดบชาต ลดปจจยเสยงและสรางสงแวดลอมทเหมาะสมยงยน พฒนาดานการดแลรกษาผปวยโรคไมตดตอเรอรง และพฒนาระบบสขภาพใหเขมแขง มระบบการบรการทครอบคลม รวมถงการพฒนางานวจยทเกยวของ เพอพฒนางานดานโรคไมตดตอเรอรง

สำาหรบประเทศไทย โรคไมตดตอเรอรงเปนปญหาสำาคญระดบประเทศ รฐบาลใหความสำาคญกบการแกไขปญหาดงกลาว โดยนโยบายของรฐบาลในป พ.ศ. 2554 ไดมการกำาหนดนโยบายทจะดำาเนนการภายใน ชวงระยะ 4 ป ซงหนงในมาตรการของนโยบายการพฒนาสขภาพของประชาชน คอการจดใหมมาตรการ สรางสขภาพโดยมเปาหมายเพอลดอตราปวย ตาย และผลกระทบจากโรคไมตดตอเรอรง ทงน นโยบายและ แผนยทธศาสตรตางๆ ทเกยวของกบโรคไมตดตอเรอรงในปจจบน ไดแก

แผนพฒนาสขภาพแหงชาต ในชวงแผนพฒนาเศรษฐกจและสงคมแหงชาต ฉบบท 11พ.ศ.2555-2559(The11thnationalhealthdevelopmentplanunderthenationaleconomicsocialdevelopmentplan2012-2016)มวสยทศนใหประชาชนทกคนมสขภาพด รวมสรางระบบสขภาพพอเพยง เปนธรรม นำาสสงคมสขภาวะ โดยมโรคไมตดตอเรอรง ไดแก โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง หวใจ และหลอดเลอดสมอง มะเรง เปนสวนหนงของเปาหมายในการพฒนา


นโยบายการบรหารงานกระทรวงสาธารณสขพ.ศ. 2556มวสยทศน คอ ภายในทศวรรษตอไป

คนไทยทกคนจะมสขภาพแขงแรงเพมขน เพอสรางความเจรญเตบโตทางเศรษฐกจของประเทศทงทางตรง

และทางออมอยางยงยน โดยมพนธกจในการพฒนาระบบสขภาพใหมประสทธภาพ คณภาพ ทงดานการสงเสรมสขภาพ

ปองกนและรกษาโรค รวมทงฟนฟสภาพ เปนระบบทมความมนคงสามารถสรางรายไดใหกบประเทศ มการทำางาน

ประสานกนแบบบรณาการทงภายในหนวยงานและระหวางหนวยงานภาครฐและภาคเอกชน เพอบรรลวสยทศน

และสนองตอนโยบายของรฐบาล พฒนาระบบการทำางานทขบเคลอนไปสเปาหมายระหวางผทำางานรวมกน

ตลอดจนเกดคณคาตอยอดและความเขาใจซงกนและกน โดยหนงในภารกจเรงดวนคอ การดแลสขภาพ

ตามกลมวย เชน เดก สตร ผสงอาย และกลมโรค เชน โรคเบาหวาน และภาวะความดนโลหตสง

แผนยทธศาสตรสขภาพดวถชวตไทยพ.ศ.2554-2563(Thailandlifestylehealthystrategic

plan 2011-2020) มเปาหมายใหประชาชน ชมชน สงคม และประเทศ มภมคมกนและศกยภาพในการ

สกดกนภยคกคามสขภาพจากโรควถชวตทสำาคญได โดยมงเนนการลดปญหาโรควถชวตทสำาคญ 5 โรค ไดแก

โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง โรคหวใจ โรคหลอดเลอดสมอง และโรคมะเรง ดวยการเพมวถชวตพอเพยง

ใน 3 ดาน ไดแก การบรโภค การออกกำาลงกาย และการจดการอารมณ

แผนพฒนาระบบบรการสขภาพพ.ศ.2555-2559(serviceplan2012-2016)มงพฒนาระบบ

บรการทกระดบตงแตระดบปฐมภม ทตยภม ตตยภม และศนยความเชยวชาญระดบสง สรางระบบทเชอมโยงกน

เปนเครอขาย มการกำาหนดสาขาทเรงรดใหมการพฒนาทงสน 10 สาขา ทงน มสาขาทเกยวของกบโรคไมตดตอ

เรอรงจำานวน 3 สาขา ไดแก สาขาโรคไมตดตอเรอรง (โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง โรคปอดอดกนเรอรง) สาขา

โรคหวใจและหลอดเลอด และสาขาโรคตาและไต แสดงใหเหนวาโรคไมตดตอเรอรงเปนปญหาสาธารณสขทสำาคญ

แผนงานยทธศาสตรสขภาพกระทรวงสาธารณสขดานสงเสรมสขภาพและปองกนโรคพ.ศ.2556

(8 flagship project) กระทรวงสาธารณสขไดกำาหนดเปนแผนงานตามกลมวย 8 แผนงาน แตละแผนงาน

เนนการทำางานรวมกนแบบเบดเสรจระหวาง 4 กรม ไดแก กรมควบคมโรค กรมอนามย กรมสขภาพจต และ

กรมการแพทย มงหวงใหเกดการบรณาการทงดานการพฒนา การแกไขปญหาสขภาพในพนทไดอยางเหมาะสม

โดย แผนงานท 6 คอ แผนงานการปองกนควบคมโรคไมตดตอเรอรง

แผนงานเครอขายควบคมโรคไมตดตอ (amulti-sectoralnetworkfornon-communicable

diseasescontrol;NCDnetwork) โดยกระทรวงสาธารณสขรวมกบองคการอนามยโลก สำานกงานกองทน

สนบสนนการสรางเสรมสขภาพ (สสส.) และสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) มเปาหมาย

เพอใหประชาชน ชมชน สงคม และประเทศ มภมคมกนและศกยภาพในการสกดกนภยคกคามสขภาพจากโรค

วถชวตทสำาคญ วตถประสงคทสำาคญของแผนงาน คอเพอสงเสรมใหเกดความเขมแขงในดานนโยบาย แผนงาน

และมาตรการทจะปองกนควบคมโรคไมตดตอสำาคญ 5 โรค คอ โรคหวใจและหลอดเลอด โรคความดนโลหตสง

โรคเบาหวาน โรคมะเรง และโรคปอดอดกนเรอรง สงเสรมใหเกดความเขมแขงในเรองระบบการตดตามและ

ประเมนผลของนโยบาย และมมาตรการทใชเพอควบคมปองกนโรคไมตดตอ ใหประชาชนมวถชวตเพอสขภาพ

และหามาตรการทมประสทธภาพเพอควบคมปจจยเสยงทสำาคญของการเกดโรคไมตดตอ เชน การสบบหร

การดมสรา การบรโภคอาหารทไมเหมาะสมและการขาดการออกกำาลงกาย


3. รปแบบการจดการโรคไมตดตอเรอรง

3.1ความแตกตางระหวางโรคทมภาวะเฉยบพลนและเรอรง

ในการจดรปแบบบรการมความจำาเปนจะตองเขาใจถงความแตกตางของโรคทมภาวะเฉยบพลน

และโรคเรอรง ซงนอกจากจะมความแตกตางกนในเรองระยะเวลาของการดำาเนนโรคแลว ยงมปจจยอนๆ เชน

สาเหต การวนจฉย ผลการรกษา เปนตน(29) ดงแสดงในตารางท 6

ตารางท6ความแตกตางระหวางโรคทมภาวะเฉยบพลนและเรอรง

ลกษณะ โรคทมภาวะเฉยบพลน โรคทมภาวะเรอรง

ระยะเวลาการเกดโรค ทนททนใด คอยเปนคอยไป

ระยะเวลาการดำาเนนโรค จำากด ยาวนานหรอไมสามารถบอกได

สาเหต มกเกดจากสาเหตเดยว มกเกดจากหลายสาเหตและมการเปลยนแปลง

เมอเวลาผานไป

การวนจฉยและพยากรณโรค มกถกตอง ไมแนนอน

การใชเทคโนโลยใหมๆ มประสทธภาพ อาจมผลขางเคยงเกดขน อาจจะมหรอไมม

ประโยชน

ผลการรกษา รกษาใหหายขาดได ไมสามารถรกษาใหหายขาดได

ความไมแนนอน นอย มาก

ความร แพทยมความรและ

ประสบการณมากกวาผปวย

แพทยและผปวยสามารถหาความรไดเทา

เทยมกนทมา : ดดแปลงจาก Holman H, Lorig K. Patients as partners in managing chronic disease. Partnership is a prerequisite for effective and efficient health care. BMJ (Clinical research ed). 2000 Feb 26;320(7234):526-7.

3.2สาเหตของการเปลยนแปลงรปแบบบรการดานโรคไมตดตอเรอรง

สาเหตสำาคญททำาใหเกดการจดการดานโรคไมตดตอเรอรงซงมความแตกตางจากโรคเฉยบพลน

ไดแก ธรรมชาตของโรคไมตดตอเรอรง และลกษณะรปแบบของระบบสขภาพ ซงสามารถอธบายได(40) ดงน

1. ธรรมชาตของโรคเรอรงตางจากโรคทเปนเฉยบพลน ทงในดานของระยะเวลาการเกดโรค

ซงมลกษณะคอยเปนคอยไป และไมทราบระยะเวลาแนชด เกดจากปจจยหลายสาเหต มความไมแนนอนและอาจ

เปลยนแปลงการวนจฉยได นอกจากนสวนใหญยงไมสามารถรกษาใหหายขาดได ในขณะทผปวยโรคเฉยบพลน

ทราบระยะเวลาการเกดโรคทแนนอน แตผปวยจะไมทราบวาปวยเปนโรคอะไรและไมทราบการรกษามากอน

ดงนน แพทยผใหการรกษาจะมความรและประสบการณมากกวาผปวย แตสำาหรบโรคไมตดตอเรอรง ทงผปวยและ

ผใหบรการสวนใหญมความรดานโรคพอสมควร

2. การจดการโรคเรอรงจำาเปนตองมการปฏสมพนธระหวางระบบสขภาพหลายระดบ ไมวาจะ

เปนระดบปฐมภม ทตยภม และตตยภม ดงนนความตอเนอง (continuity) ความรวมมอ (coordination) และ


ความครอบคลม (comprehensiveness) จงเปนองคประกอบสำาคญของระบบการดแลรกษา อยางไรกตาม

การจดการโรคเรอรงใหความสำาคญอยทผปวยในการจดการโรค เนองจากระยะของโรคทยาวนาน และไมสามารถ

รกษาใหหายขาดได ผปวยจะตองสามารถจดการตนเองและปจจยเสยงตางๆ เชน รบประทานยาอยางสมำาเสมอ

เปนระยะเวลานาน มความรเรองโรคของตนเอง ทราบถงอาการทบงบอกถงการเปลยนสถานะโรค และการปองกน

ความเสยงตางๆ รวมทงการใชยาและเทคโนโลยทางการแพทยใหมๆ ทมบทบาทในการรกษา แตมราคาแพง ดงนน

การประเมนเทคโนโลยทางการแพทย การควบคมยา และการเขาถงการรกษา เปนปจจยทเปนตวกำาหนด

คาใชจายในการจดการโรคเรอรง

3. ปญหาดานความสมพนธระหวางผปวยและผใหบรการในระบบการจดการโรคเรอรง จำาเปน

จะตองอาศยความสมพนธทด เพอใหผใหบรการสามารถตดตามผปวยไดระยะยาว และผปวยสามารถสอบถาม

ปญหาและรสกยอมรบในเรองการจดการโรคดวยตนเอง การขาดความรวมมอกนระหวางผเชยวชาญ แพทย

พยาบาล ผปวย ครอบครวและชมชน จะนำาไปสความลมเหลวของการรกษา อยางไรกตาม ปญหาทสำาคญนอกจาก

การสรางความสมพนธทด คอผใหบรการหรอบคลากรทางการแพทยยงขาดการอบรมเพอใหคำาแนะนำาหรอชวย

ผปวยในการดแลตนเอง การเปลยนแปลงพฤตกรรมการเลอกรบประทานอาหารทเหมาะสม การออกกำาลงกาย

การหยดสบบหร และการจดสภาวะแวดลอมการทำางาน เปนตน

4. การจดการโรคเรอรงผใหบรการและผปวยตองมเวลาในการจดการโรครวมกนเปนระยะเวลานาน

ฉะนน ระบบขอมลทจะชวยในการผสานการดแลรกษาและการตดตามการรกษา จะตองมประสทธภาพ

แตปญหาคอมกจะขาดหรอไมครบถวน

3.3รปแบบในการพฒนาระบบการดแลโรคไมตดตอเรอรง

การจดการโรค หมายถง การจดการดานการดแลผปวยโดยประสานทรพยากรทางดานสขภาพ

สำาหรบผปวยทงหมดในระบบการใหบรการสขภาพ(41) ในประเทศสหรฐอเมรกามการใชกลไกในระบบประกน

สขภาพ เพอพฒนาการจดการดแลโรคเรอรง โดยมการนำารปแบบการดแลผปวยโรคเรอรงทสำาคญมาใช

2 รปแบบ คอ โปรแกรมการจดการโรค (DMP) และรปแบบการดแลโรคเรอรง (CCM) โดยทงสองรปแบบม

องคประกอบทคลายคลงกน แตมความแตกตางกนในแงของยทธศาสตรทใช โดยโปรแกรมการจดการโรค

ใหความสำาคญในการใหบรการโดยตรงกบผปวย แตรปแบบการดแลโรคเรอรง เนนการปฏบตงานของผใหบรการ

ในเรองการปรบบทบาทการใหบรการใหม(42)

สำาหรบโปรแกรมการจดการโรคในประเทศสหรฐอเมรกา เปนชดสทธประโยชนหนงในแผนประกน

สขภาพ เรมจากการคนหาผปวยทมการใชบรการสง และ/หรอผปวยโรคเรอรงตางๆ มกมการใชสอการเรยนร

สำาหรบผปวย มพยาบาลผจดการรายกรณ มการวางแผนการรกษาจากฐานขอมลผปวย ใชระบบสารสนเทศ

ทางคลนก และแนวทางปฏบตจากหลกฐานเชงประจกษในการวางแผนการดแลรกษาใหเหมาะสมกบผปวย

แตละราย ตวอยาง เชน ในการดแลผปวยเบาหวานโดยใชโปรแกรมการจดการโรค บคลากรทางการแพทยทำาการ

คนหาผปวยทไมสามารถควบคมเบาหวานได ใชระบบขอมลทางคลนกบรณาการกบแนวทางปฏบต ในการสราง

ระบบเตอนผปวย เมอระดบนำาตาลในเลอดสงเกนคามาตรฐาน หรอเมอจำาเปนตองมการตรวจรางกาย และตรวจ

ทางหองปฏบตการตางๆ ผปวยอาจไดรบสอการเรยนรเกยวกบโรคเบาหวาน พยาบาลผจดการรายกรณ

อาจมการโทรศพทตดตามผปวยเพอสนบสนนการจดการตนเองและนดตรวจภาวะแทรกซอน เปนตน


สำาหรบรปแบบการดแลโรคเรอรง Wagner และคณะ(43) ไดเสนอแนวทางในการจดระบบการใหบรการ

ใหม เพอสนบสนนการทำางานรวมกน และการเชอมโยงการดแลผปวยโรคเรอรง เนนใหผปฏบตเปลยนการ

ใหบรการ โดยสนบสนนการจดการตนเอง การเชอมโยงสชมชน การพฒนาแนวทางปฏบตจากหลกฐานเชงประจกษ

การตดตามผปวยและการใชสารสนเทศทางคลนก เชน ระบบลงทะเบยนโรค การปรบระบบใหมนอาจรวมถงการ

ใชผจดการรายกรณ การเยยมบานเปนกลมทมสหสาขาวชาชพ และการดแลผปวยโดยกลมทไมใชแพทย ตวอยาง

เชน ในการดแลผปวยเบาหวานโดยใชรปแบบการดแลโรคเรอรง อาจเรมทการพฒนาระบบลงทะเบยนสำาหรบ

ผปวยเบาหวาน ใชระบบสารสนเทศทางคลนกและแนวทางปฏบตในการสรางระบบเตอนผปวยสำาหรบการตรวจ

ตางๆ อาจมการปรบบทบาทโครงสรางหนาทของพยาบาลใหเนนในเรองการจดการตนเองของผปวย พยาบาล

สามารถทำางานประสานรวมกบชมชนในการสงตอผปวย เปนตน

ปจจบน หลายประเทศ มการนำารปแบบการดแลโรคเรอรง (CCM) ไปใชเปนตนแบบในการดแลผปวย

ซงรปแบบดงกลาว อาศยการถายทอดทฤษฎหรอแนวคดบนพนฐานของการปฏบตและหลกฐานทางวทยาศาสตร

ซงมองคประกอบทงสน 6 องคประกอบ(44) (รปท 4 และตารางท 7)

ทมา : ดดแปลงจาก Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? ECP. 1998 Aug-Sep; 1 (1) : 2-4.

รปท4รปแบบการดแลโรคเรอรง (Chronic care model)

การสนบสนน

การจดการ

ตนเอง

การสนบสนน

การตดสนใจ

การออกแบบ

ระบบการให

บรการ

ระบบ

สารสนเทศทาง

คลนก

หนวยงานบรการสขภาพนโยบายและ

ทรพยากรของ

ชมชน

ผปวยรบร

และม

สวนรวม

ทมผใหบรการ

ทมความพรอม

ทำางานเชงรก

ผลลพธดขน

การปฏสมพนธทมประสทธภาพ


ตารางท7องคประกอบของการดแลโรคเรอรง

องคประกอบ รายละเอยด

1. นโยบายและทรพยากรของชมชน

(Community resources and policy)

หนวยบรการสขภาพจะตองมการประสานงานเพอเชอมโยงชมชนและ

องคกรบรหารสวนทองถน เพอใหตระหนกและสนบสนนทรพยากร

เพอพฒนาการดแลสขภาพผปวยโรคเรอรง

2. หนวยงานบรการสขภาพ (health

Systems organization of health care)

ระบบสขภาพทสนบสนนจากผบรหาร โดยผบรหารมการกำาหนดนโยบาย

และสนบสนนใหสถานบรการทกระดบ ใหความสำาคญในการพฒนา

ระบบบรการดแลรกษาผปวยโรคเรอรง โดยมโครงสรางการเบกจายหรอ

ตอบแทนการดแลรกษาพยาบาลทครอบคลมตอผปวยโรคเรอรง

3. การสนบสนนการจดการตนเอง

(Self- management support)

การสนบสนนใหผปวยและครอบครว มความมนใจในการจดการดแล

ความเจบปวย จดหาอปกรณ เครองมอ หรอวธทใชในการดแลตนเอง

สามารถประเมนปญหาอปสรรคและความสำาเรจในการดแลตนเองเปน

ระยะๆอยางสมำาเสมอ

4. การออกแบบระบบการใหบรการ

(Delivery system design)

ระบบบรการทเชอมโยงตลอดกระบวนการดแลผปวย มการปรบระบบ

บรการ ทสามารถเชอมโยงกนในสถานบรการทกระดบอยางมคณภาพ

มการเตรยมความพรอมของบคลากรเพอการวางแผนดแลผปวย

ระยะยาว รวมทง ระบบการดแลภาวะเฉยบพลน

5. การสนบสนนการตดสนใจ (Decision

support)

มแนวทางเวชปฏบตทมหลกฐานอางองเชงประจกษ เปนแนวทางในการ

ดแลรกษาผปวยโรคเรอรงสำาหรบสถานบรการทกระดบ รวมทง การจดให

มระบบใหคำาปรกษาเมอมความพรอมเพยงพอ

6. ระบบสารสนเทศทางคลนก (Clinical

Information system)

มระบบสารสนเทศทางคลนก ทชวยสนบสนนและสงผานขอมลถงกน

เพอการดแลรกษาผปวยโรคเรอรงใหเปนไปตามแนวทาง

นอกจากการจดการโรคซงม 6 องคประกอบดงกลาว บางประเทศรเรมพฒนารปแบบทมความเฉพาะเจาะจงตอผปวยทมความเสยงสง หรอเนนทองคประกอบของระบบบรการบางสวนเพอทจะพฒนาผลลพธใหดขน รปแบบดงกลาวไดแก 1)การบรณาการการดแลรกษา (Integrated care) การเขามามสวนรวมของผใหบรการและองคกรตางๆ ในการใหบรการดแลรกษาแกผปวย ถายทอดขอมลแลกเปลยนเพมเตม ตวอยาง เชน การบรณาการ หนวยบรการปฐมภม ทตยภม ทมสหสาขาวชาชพ คลนกเฉพาะ พยาบาลเวชปฏบต และการมสวนรวมของชมชน 2)การวางแผนการดแลรกษาโดยใชหลกฐานเชงประจกษ(Evidence-basedcarepathways)ใหแนวทางทมรายละเอยดการใหบรการในแตละระดบ บรการเฉพาะหรอยาทผปวยควรไดรบ จากหลกฐาน เชงประจกษ 3)การจดการผปวยรายกรณ(Casemanagement)สำาหรบผปวยทมความเสยงสงทจะตองไดรบการดแลเปนพเศษ เชน ผปวยทตองนอนโรงพยาบาล ควรมการวางแผนการดแลผปวยบนพนฐานความตองการและความจำาเปนของผปวย การตดตามผล และการตดตอครอบครวของผปวย


4)การรวบรวมขอมลและการตดตาม(Datacollectionandmonitoring)การรวบรวมขอมลทำาใหสามารถตดตามผปวยทมความเสยงตอการนอนโรงพยาบาลหรอเกดภาวะแทรกซอนได 5)การดแลตนเองของผปวย(Patientsself-care)กลยทธทมการใหผปวยเขามามบทบาทในการดแลตนเอง เชน การใหผปวยมสวนรวมในการตดสนใจ การจดการเรองความรของตนเอง การตดตามอาการดวยตนเอง เปนตน สำาหรบ ตนแบบอนๆ ทใชในการจดการกบโรคเรอรง(45) สรปดงตารางท 8

ตารางท8สรปรปแบบการจดการโรคไมตดตอเรอรง

รปแบบ ประเทศตนกำาเนด องคประกอบหลก ประสทธภาพของรปแบบ

1. กรอบแนวคด ในภาพกวาง 1.1 NHS health and social care model

องกฤษ - การประเมนความเสยง- กำาหนดเปาหมายทผใช บรการบอยครงหรอมความ เสยงสง- การจดการรายกรณโดย พยาบาลผเชยวชาญ- การจดการตนเอง

- ไมพบหลกฐาน

1.2 Chronic Care Model and revised ‘Care Model’ and ‘Expanded Chronic Care Model’

สหรฐอเมรกา - ทรพยากรชมชน- ระบบการดแลสขภาพ- การจดการตนเอง- การสนบสนนการตดสนใจ- ระบบบรการทเชอมโยง ตลอดกระบวนการดแลผปวย- ระบบสารสนเทศทางคลนก

- ชวยเพมคณภาพการ ดำาเนนงานและการใช ทรพยากร - ขาดหลกฐานเปรยบเทยบ กบรปแบบอนๆ

1.3 Innovative care for chronic conditions

องคการอนามยโลก - Micro level ไดแก ผปวย ครอบครว บคลากร ทางการแพทย- Meso level ไดแก ชมชน และองคกรสขภาพ- Macro level ไดแก นโยบาย


1.4 Public health model

สหรฐอเมรกา - นโยบายสาธารณะ- กจกรรมชมชน- บรการสขภาพ


1.5 Continuity of care model

สหรฐอเมรกา - สนบสนนการจดการและดแล รกษาตงแตประชากรทวไป ทยงไมปวย จนระยะฟนฟโรค



รปแบบ ประเทศตนกำาเนด องคประกอบหลก ประสทธภาพของรปแบบ

2. รปแบบการบรการ

2.1 Kaiser model สหรฐอเมรกา - ใหการบรการตามการ ประเมนความเสยง- การจดการรายกรณสำาหรบ ผปวยทมภาวะซบซอน- การจดการการดแล (care management)- สนบสนนการจดการตนเอง

- สนบสนนการดแลผปวย แบบบรณาการ- ลดอตราการนอน โรงพยาบาล

2.2 Evercare model สหรฐอเมรกา - เนนการคนหาผปวย กลมเสยงตอการนอน โรงพยาบาล และใชการ จดการผปวยโดยพยาบาล (nurse led case management)

- ลดตนทนทางสขภาพ

2.3 Pfizer model สหรฐอเมรกา - เนนการคนหาผปวย กลมเสยงตอการนอน โรงพยาบาล และการ สนบสนนการจดการตนเอง ทางโทรศพท

- ลดตนทนทางสขภาพ

2.4 Strengths model สหรฐอเมรกา - การสรางอำานาจในตนเอง (self-empowerment)- ระบศกยภาพในตวบคคล


2.5 Veteran’s affairs สหรฐอเมรกา - คลายคลงกบ CCM แตใชใน เฉพาะบางกลม


2.6 Guided care สหรฐอเมรกา - การดแลโดยพยาบาล (nurse-led care)


2.7 The Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE)

สหรฐอเมรกา - การดแลแบบบรณาการ สำาหรบผสงวย- เปาหมาย คอกลมทรบ บรการท day care center- มจดบรการเดยว

- หลกฐานมจำานวนจำากด พบวาลดอตราการนอน โรงพยาบาล และการ ดแลทบานโดยพยาบาล เพมขน

ทมา : ดดแปลงจาก Singh D, Ham C. Improving care for people with long-term conditions. A review of UK and international frameworks. Birmingham: University of Birmingham, HSMC and NHS Institute of Innovation and Improvement; 2006.


4. รปแบบการจดการโรคไมตดตอเรอรงในตางประเทศ

รปแบบการดแลโรคเรอรงถกนำามาใชเปนแนวทางการจดการโรคในหลายประเทศ มการปรบ

องคประกอบตางๆ เพอใหเหมาะสมกบบรบทของประเทศตางๆ ตวอยางประเทศทมการนำารปแบบดงกลาวมาใช

เชน ประเทศออสเตรเลย แคนาดา องกฤษ และเยอรมน เปนตน(3) นอกจากน ประเทศตางๆ ยงนำามการนำาโปรแกรม

การจดการโรคเรอรงมาใชกบโรคเฉพาะ เชน เบาหวาน หวใจและหลอดเลอด อยางไรกตาม สวนใหญยงขาด

การประเมนผลในระยะยาว ตวอยางการพฒนาระบบการจดการโรคเรอรงในประเทศตางๆ(3) ไดแก

4.1ประเทศเยอรมน

ประเทศเยอรมนมระบบหลกประกนสขภาพ 2 ประเภท คอ ระบบประกนสขภาพตามกฎหมาย

หรอกองทนการเจบปวย (statutory health insurance หรอ sickness funds) ซงครอบคลมประมาณรอยละ

90 ของประชากร และระบบประกนสขภาพภาคเอกชน (private health insurance) ซงครอบคลมประมาณ

รอยละ 10 ของประชากร โดยประชาชนทมรายไดในชวงทรฐบาลกำาหนด จะตองจายเงนเขากองทนการเจบปวย

ตามฐานรายได กลมทมรายไดสง สามารถเลอกรบบรการจากระบบประกนสขภาพเอกชนได ซงมขอไดเปรยบ

ในเรองความรวดเรว และความสะดวกสบายของบรการ เนองจากมการจายเงนใหกบผใหบรการหรอโรงพยาบาล

มากกวากองทนการเจบปวย ทงน กองทนการเจบปวยน ดำาเนนการโดยภาคเอกชนซงไมแสวงหากำาไร มการ

กำาหนดชดสทธประโยชนและเบยประกนเองภายใตการกำากบและขอกำาหนดของรฐ ทำาหนาทในการตอรอง

คาใชจายการรกษากบผใหบรการ

จากการทจำานวนผปวยโรคไมตดตอเรอรงเพมขน และพบปญหาเรองของการรกษาทแยกเปนสวนๆ

ไมตอเนอง และขาดการบรณาการ โดยเฉพาะการบรการดแลรกษาผปวยนอกและผปวยใน ซงมระบบการรกษา

ทแยกกนอยางชดเจน รฐบาลของประเทศเยอรมนจงไดวางแผนพฒนาคณภาพและแกปญหาการดแลผปวยโรค

ไมตดตอเรอรง วธการหนงคอการนำาโปรแกรมการจดการโรคชดสทธประโยชนสขภาพ มาใชในระบบประกน

สขภาพตามกฎหมายของเยอรมนอยางเปนทางการ ในป พ.ศ. 2545 ตอมา ในป พ.ศ. 2546 ไดมการนำาโปรแกรม

การจดการโรคมะเรงเตานม และโปรแกรมการจดการโรคเบาหวานชนดท 2 มาใชในปเดยวกน หลงจากนน

มการนำาโปรแกรมการจดการโรคหวใจและหลอดเลอด โรคเบาหวานชนดท 1 และ โรคหอบหด/ทางเดนหายใจ

อดกน มาใชในป พ.ศ. 2547, 2548 และ 2549 ตามลำาดบ โดยมจดประสงค เพอเพมคณภาพบรการดแลรกษา

ผปวยโรคไมตดตอเรอรง หลกการสำาคญของโปรแกรมคอ การรกษาบนพนฐานของหลกฐานเชงประจกษ

การทำางานรวมกนระหวางหนวยงานตางๆ ใหความสำาคญกบการจดการตนเองของผปวย และการรบรองคณภาพ

บรการ

กองทนการเจบปวยสามารถจดโปรแกรมการจดการโรคไดดวยตนเอง แตจะตองผานการรบรอง

จากหนวยงานกลางของรฐ ซงจดใหมการรบรองใหมทก 3 ป ทงน โปรแกรมดงกลาว จะตองมคณสมบตพนฐาน

ตามทกำาหนดคอ

- มกระบวนการและเกณฑในการรบผปวยเขาโปรแกรม

- ทำาการรกษาบนหลกฐานเชงประจกษ


- มระบบรบรองคณภาพ

- มระบบการใหความรแกแพทยและผปวย

- มเวชระเบยนและ electronic medical record

- มการประเมนผล

คลนกทใหการรกษาโดยอสระหรอโรงพยาบาล สามารถเขารวมโปรแกรมการจดการโรคได

อยางไรกตาม ตองมคณสมบตตามทกำาหนด ผปวยสามารถเลอกสมครเขารบบรการโปรแกรมการจดการโรค

ดงกลาว โดยมแพทยเวชศาสตรครอบครวเปนผดแลรกษาและชวยกำากบประสานงานกบหนวยตางๆ และแพทย

จะตองมคณสมบตผานเกณฑทกำาหนด โดยจะตองผานการฝกอบรม ทงน สำาหรบโรงพยาบาลและแพทย

ทเขารวมโปรแกรม จะไดรบเงนตอบแทนเพมขน

สำาหรบขนตอนการรบบรการตามโปรแกรมนน หากแพทยเวชศาสตรครอบครวของผปวยไมไดเปน

สวนหนงของโปรแกรม ผปวยมสทธเลอกแพทยเวชศาสตรครอบครวใหมเปนผดแล เมอเขารบโปรแกรมการจดการ

โรค ผปวยจะไดรบคำาแนะนำาและรายละเอยดตางๆ ทเกยวของตามแนวทางทกำาหนดไว แพทยและผปวยมการ

ตงเปาหมายในการรกษารวมกน แพทยผดแลจะเปนผประสานงานและสงตอเพอพบแพทยเฉพาะทางตางๆ

ผปวยทกคนทเปนสมาชก จะตองปฏบตตามแนวทางและเขารบบรการดานตางๆตามทโปรแกรมจดไว หากไม

สามารถปฏบตตามได ผปวยจะตองออกจากโปรแกรมดงกลาว แตในกรณทมการปฏบตตามอยางสมำาเสมอ

จะไดรบการลดคาใชจายในสวนของคาตรวจของแพทยและคายา

ในสวนของโปรแกรมการจดการโรคจะมการตดตามทก 6 เดอนนอกเหนอจากการรกษา และมการ

บนทกขอมลผานระบบขอมลคอมพวเตอรกลาง จากการศกษาผลของการนำาโปรแกรมการจดการโรคมาใช

ในประเทศเยอรมน(46) พบวาคณภาพบรการ ความพงพอใจของผปวยดขน นอกจากน ยงพบวาอตราการนอน

โรงพยาบาล ระยะเวลานอนโรงพยาบาล ตนทนยา และอตราตายลดลง

4.2ประเทศองกฤษ

ในประเทศองกฤษมระบบหลกประกนสขภาพหลกซงดแลโดยสำานกงานหลกประกนสขภาพ

แหงชาต (National Health Service; NHS) ไดรบเงนจากภาษทรฐจดเกบ เพอสนบสนนการดแลสขภาพ ยกเวน

บรการดานทนตกรรม จกษ และการสงยา มระบบลำาดบชนขององคกร คอ Department of Health and government

offices ทำาหนาทกำาหนดนโยบายสขภาพ ม Strategic Health Authorities (SHAs) 10 แหง กำาหนดยทธศาสตร

การบรการในระดบภมภาค และ Primary Care Trusts (PCTs) เปนองคกรระดบตำากวา SHA ทำาหนาทเปนผซอ

บรการจากผใหบรการแทนประชาชน มการจดสรรงบใหหนวยบรการปฐมภมแบบเหมาจายรายหวตามจำานวน

ประชากรผมสทธ นอกจากระบบหลกประกนสขภาพหลก ยงมระบบประกนสขภาพของเอกชนเพมเตมจากบรการของ NHS

การใหบรการปฐมภมแยกจากระดบทตยภม มการขนทะเบยนของประชาชน โดยประชาชนทอาศย

ในสหราชอาณาจกรสามารถลงทะเบยนกบแพทยเวชศาสตรครอบครวโดยไมเสยคาใชจาย ซงมแพทย พยาบาล

และบคลากรทางการแพทยอนๆ ในทมดแลสขภาพปฐมภมใหการบรการผปวย ซงบรการของแพทยเวชศาสตร

ครอบครวนไดรบเงนสนบสนน PCTs ผานการตอรอง นอกจากนยงมอำานาจผาน commission services

และระบบคณภาพบรการทางคลนก (quality outcome framework) ดวยการวดคณภาพออกมาเปนคะแนน


สำาหรบบรการดานการจดการโรคไมตดตอเรอรง รฐบาลเรมใหความสำาคญตงแตปลายป พ.ศ. 2533

ในป พ.ศ. 2548 มการรเรมรปแบบ NHS health and social care model สนบสนนองคกรการดแลสขภาพ

และสงคม เพอพฒนาการดแลผปวยโรคไมตดตอเรอรง โดยใชกรอบแนวคดของ CCM แผน NHS improvement

plan และ NHS chronic disease management องคประกอบสำาคญของ NHS health and social care

model ไดแก

- การดแลผปวยแบบบรณาการรวมกบทกภาคสวนทเกยวของ

- การคนหาและระบผทมภาวะทตองการการดแลในระยะยาว

- การแบงประเภทผปวย เพอการดแลทเหมาะสม

- การจดการผปวยรายบคคล

- พฒนาระบบทระบผปวยทมาใชบรการสขภาพบอยครง

- การพฒนาทมสหสาขาวชาชพในการบรการปฐมภม

- การพฒนาวธการสนบสนนการจดการตนเอง

- ขยายโปรแกรมการใหความรเรองการจดการตนเอง

- ใชเครองมอและเทคโนโลยทมอยใหเกดประโยชน

ในขณะทรฐบาลมวสยทศนในเรองของการจดการโรคไมตดตอเรอรง รปแบบการใหบรการผปวยยงม

ความแตกตางกนทงในระดบทองถน ภมภาค และระดบชาต อยางไรกตาม องคประกอบหลกทเหมอนกน

ของรปแบบการจดการโรคไมตดตอเรอรงทหลากหลาย ไดแก การใหความรในการจดการตนเอง พยาบาลเปนหลก

ในการจดการคลนกหรอบรการ ทมสหสาขาวชาชพประสานงานรวมกนระหวางบรการดานสขภาพและสงคม

การเปลยนการใหบรการจากโรงพยาบาลสชมชน การประเมนความเสยง การใชระบบคอมพวเตอรในการวเคราะห

ขอมล การจดการผปวย การมพยาบาลเชยวชาญดานโรคไมตดตอเรอรง

แผน NHS improvement plan มการปรบบทบาทใหมสำาหรบพยาบาลททำางานดานโรคไมตดตอ

เรอรง โดยใชวธการจดการผปวยรายกรณในการใหการดแลผปวยทมปญหาซบซอนและผปวยทเสยงตอการ

นอนโรงพยาบาล ซงบทบาทของพยาบาลดงกลาวเรยกวา community matron สวนใหญเปนพยาบาล

ทประจำาในสถานบรการระดบปฐมภม ไดรบการอบรมดานการจดการผปวยรายกรณ ทำาหนาทตดตอประสาน

ระหวางหนวยบรการปฐมภมและทตยภม ทำางานรวมกบเภสชกรในการทบทวนการจายยา องคประกอบหลกของ

รปแบบ community matron คอ

- การคนหาผปวยทมความเสยงสงตอการนอนโรงพยาบาล หรอกลมทมาใชบรการบอยครง

- ใชระบบสารสนเทศทางคลนกในการระบผปวยทมความเสยงสง

- จดการแผนการดแลรกษาผปวยเพอลดความซบซอน ดวยการประสานเชอมโยงกบหนวยงานตางๆ

- สนบสนนการจดการตนเองและการวางแผนการดแลรายบคคล

- มการจดการรายกรณอยางตอเนอง

อยางไรกตาม ผลการประเมนระบบ community matron ตอการลดอตราการนอนโรงพยาบาล

ของผปวย พบวายงไมไดขอสรปทชดเจน ทงน การศกษาทพบวาประสบความสำาเรจนน มการบรณาการบทบาท

ของ community matron ไวในโปรแกรมการจดการโรคเรอรง


การศกษาของ NHS(47) ในเรองปจจยทสนบสนนการเปลยนแปลงจากโรงพยาบาลระดบทตยภมไปส

การใหบรการโดยชมชนมากขน ไดแก

1) การบรณาการการบรการ (integration of services)

- โปรแกรมการจดการการดแลรกษา

- การเปลยนแปลงทศนคตและพฤตกรรมของเจาหนาท

- การทำางานรวมกบหนวยงาน/กลมอาสาสมครตางๆ

2) การทดแทน (substitution)

- พฒนาทมสหสาขาวชาชพ

- ใชทกษะของกลมผใชบรการ

- ทดแทนแพทยดวยพยาบาล

- วางแผนการจำาหนายผปวย

- การตดตามหลงจำาหนายผปวย

- รปแบบโรงพยาบาลทบาน

- การเยยมบาน

- การสนบสนนการดแลอยางตอเนองในหนวยบรการปฐมภม

- การดแลทางไกล

- การใชอปกรณชวยตดตามดวยระบบคอมพวเตอร

- การตดตามดวยตนเอง

- การใหความรดานการจดการตนเอง

3) การจดกลม (segmentation)

- ใชกลมเสยงสงเปนเปาหมายหลก

4) การทำางานทไมซบซอน (simplification)

- แพทยเวชปฏบตทวไปสามารถเขาถงขอมลการตรวจตางๆ ของผปวยไดโดยตรง

- แพทยเวชปฏบตทวไปสามารถเขาถงการรกษาทตองการทมผเชยวชาญ

4.3ประเทศออสเตรเลย

ประเทศออสเตรเลยมระบบหลกประกนสขภาพทวหนา ซงรฐเปนผดำาเนนการทเรยกวา

เมดแคร (Medicare) ครอบคลมประชาชนทกคน นอกจากน ยงมหลกประกนสขภาพของเอกชน ซงประชาชน

สามารถเลอกซอบรการไดตามความสมครใจ แตยงมขอจำากดในเรองของการดแลโรคไมตดตอเรอรง สำาหรบ

Medicare จะมการกำาหนดชดสทธประโยชนในการรกษา ซงเรยกวา Medicare Benefits Schedule (MBS)

ประชาชนจะตองมสวนรวมจาย (co-payment) ในการใชบรการสขภาพ

สำาหรบการดแลผปวยโรคไมตดตอเรอรง ประเทศออสเตรเลยรเรมระบบการดแลโดยทมสหสาขาวชาชพ

ตงแตป พ.ศ. 2542 ภายใตระบบ Enhanced Primary Care (EPC) package ซงพฒนามาจาก CCM

ประกอบดวย 3 โปรแกรมทสำาคญ คอ


1) ชดสทธประโยชนในการรกษา มการจายคาตรวจประเมนสขภาพประจำาปแกผสงอาย และการ

วางแผนการรกษาโดยทมสหสาขาวชาชพ

2) โปรแกรมการใหความรแกแพทยเวชศาสตรครอบครว ผใหบรการทเกยวของในเรองของ EPC

3) มระบบการเชอมตอขอมลในการดแลรกษา

อยางไรกตาม ในป พ.ศ. 2548 มการเพมชดสทธประโยชนในการรกษาสำาหรบโรคไมตดตอเรอรง

ใน Medicare คอ แผนการบรหารจดการแพทยเวชศาสตรครอบครว (general practitioner management plan)

เพอสนบสนนการวางแผนการรกษาของแพทยเวชศาสตรครอบครว และแผนการจดการทมดแล (team care

arrangement) สนบสนนการทำางานของทมสหสาขาวชาชพ นอกจากน โปรแกรมการจดการตนเองยงรวม

อยใน EPC

สำาหรบระบบการจายเงนมการเปลยนจากระบบ fee-for-service เปน payment for performance

เพอพฒนาคณภาพการบรการ โดยจดใหม Practice Incentives Program (PIP) and Service Incentives

Payments (SIP) programmes มระบบทใหคาตอบแทนเปนแรงจงใจในการทำางานสำาหรบแพทย

ตวอยางโปรแกรมการจดการโรคไมตดตอเรอรงในประเทศออสเตรเลย ไดแก National Integrated

Diabetes Program (NIDP) ซงรฐบาลไดมการรเรมในป พ.ศ. 2544 มการใหคาตอบแทนเพอสรางแรงจงใจสำาหรบ

แพทยเวชศาสตรครอบครว ในกรณทมการลงทะเบยนผปวยเบาหวาน และใหบรการผปวยจนครบวงจรการดแล

รกษาประจำาป (การตรวจสขภาพเปนประจำา ไดแก ความดนโลหต ดชนมวลกาย คาระดบนำาตาลในเลอด ไขมน

การประเมนความเสยง และการตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนตางๆ) นอกจากน ยงมคาตอบแทนเพมเตมในรายท

ผปวยสามารถควบคมตวชวดไดตามเปาหมาย และในกรณทผปวยไดรบการดแลโดยทมสหสาขาวชาชพ ในดาน

การใหความรในการดแลตนเอง พยาบาล และนกโภชนาการเปนผจดการรบผดชอบเปนสวนใหญ นอกจากน

ยงมการพฒนาแนวทางทเกยวของเพอใชเปนขอมลในการตดสนใจ จากการประเมนผลโปรแกรมพบวาผปวย

มคณภาพชวตทดขน คาระดบนำาตาลในเลอดลดลง ความดนโลหตลดลง และระดบไขมนในเลอดลดลง

การดำาเนนการจดการโรคไมตดตอเรอรงในประเทศออสเตรเลย สวนใหญเนนทระบบบรการและการ

ดแลตนเอง ซงจะอยทหนวยบรการปฐมภม โดยทกรฐไดมการรเรมโปรแกรมการจดการตนเองสำาหรบโรคเรอรง

(chronic disease self-management program; CDSMP) ทงน ระบบขอมลสารสนเทศทางคลนก

ยงตองการการพฒนาอกมาก อยางไรกตาม มความพยายามรเรมนำาระบบ e-health มาใช เชน การใช

electronic health record รวมกน ตวอยางการจดระดบการดแลผปวยโรคเรอรงในประเทศออสเตรเลย(17)

แสดงดงรปท 5


ทมา: ดดแปลงจาก The Victorian Government Department of Human Services . DHS Primary Health Branch. Revised chronic disease management program guidelines for primary care partnerships and primary health care services October 2008. [Internet]. 2013 [cited 2013 Jun 14]. Available from: http://www.health.vic.gov.au/pch/downloads/cdm_program_guidelines.pdf

รปท5ตวอยางการจดระดบการดแลผปวยโรคเรอรงในประเทศออสเตรเลย

Level1ผปวยโรคเรอรงหรอกลมทตองการ

การดแลทซบซอนและเขาโรงพยาบาลบอย

Level2ผปวยโรคเรอรงทซบซอนซงเสยงตอ

การนอนโรงพยาบาล

Level3

ผปวยโรคเรอรงหรอกลม

ทตองการการดแลทซบซอน

แตยงไมมภาวะแทรกซอนท

อาจจะตองนอนโรงพยาบาล

Level4

ประชากรทวไปทเสยง

ตอโรค

การประสานงานการดแลรกษาอยางเขมขน- การดแลตลอดระยะโรค

- การปองกนระดบตตยภมและทตยภม

- การเลอกผปวย

- การประเมนและวางแผนทครอบคลม

- การใหการรกษาเฉพาะทาง

- ชดการบรการ

- มกจกรรมตอเนอง

- เชอมโยงกบการเฝาระวงอยางตอเนอง

วางแผนจดการและดแลเชงรก- ประเมนและวางแผนการดแล

- ดแลโดยแพทยทวไป

- กจกรรมทสงเสรมการดแลตนเอง

- การใหคำาแนะนำาทางโทรศพท

- การทบทวนแผน, การเตอน

- การจดการและเฝาระวงตอเนอง

การปองกนการลดความเสยง เชน ลดความอวนและเลกบหร


Intensity

4.4ประเทศแคนาดา

ประเทศแคนาดามระบบประกนสขภาพแหงชาตหรอ Medicare มรฐบาลกลางเปนผออกนโยบาย

กำาหนดมาตรฐานระบบ และควบคมกลไกราคายา ทงน การบรหารรฐระดบจงหวด กำาหนดรายละเอยดและ

บรหารระบบประกนสขภาพผานหนวยงาน Regional Health Authorities (RHAs) ซงจดตงตามภมศาสตร

โรงพยาบาลสวนใหญ ดำาเนนการแบบเอกชนทไมมงหวงผลประโยชน แพทยสวนใหญทำางานในภาคเอกชน และ

ไดรบคาตอบแทนแบบ fee-for-service นอกจากน ยงมระบบประกนสขภาพอนๆ เชน ระบบประกนสขภาพ

เอกชนหลากหลาย เพอเพมเตมสวนทระบบประกนสขภาพแหงชาตไมครอบคลม เเละระบบประกนสขภาพลกจาง

เปนตน

เนองจากปญหาประชากรสงวยทเพมมากขน และภาระโรคไมตดตอเรอรง ทำาใหประเทศแคนาดา

เรมมการกำาหนดนโยบายตางๆ เพอแกไขปญหาดงกลาว โดยในป พ.ศ. 2545 ไดรเรมใหมแผน Integrated

Pan-Canadian Healthy Living Strategy ซงผานการเหนชอบในป พ.ศ. 2548 เนอหาของยทธศาสตรดงกลาว

เนนทการสงเสรมสขภาพ ดำาเนนการในสถานทตางๆ ทงในโรงเรยน ททำางาน ชมชน เชน การออกกำาลงกาย

การรบประทานอาหารทดตอสขภาพ และการเลกบหร เปนตน

ตอมาในป พ.ศ. 2547 ไดมการจดตงศนยควบคมและปองกนโรคไมตดตอเรอรง (Centre for Chronic

Disease Prevention and Control; CCDPC) มการเฝาระวงโรค รายงานสถตตางๆ ทเกยวของกบโรคไมตดตอ

เรอรงผานทางเวบไซต ทงน การบรหารรฐระดบจงหวดมแผนยทธศาสตรและโครงการตางๆ แตกตางกนใน

แตละจงหวด เชน รฐบาลของจงหวดบรตช โคลมเบย (British Columbia) มการรวมมอกบหลายหนวยงาน

ในการรเรมโปรแกรมการจดการโรคไมตดตอเรอรงโดยใชกรอบแนวคดของ Expanded Chronic Care Model

รวมถงการสงเสรมสขภาพและการปองกนโรค มการพฒนาทะเบยนโรคไมตดตอเรอรง และเวบไซตในการใหความร

ผปวย และสนบสนนการดำาเนนงานสำาหรบบคลากรทางการแพทย มยทธศาสตรในการลดความชกของปจจยเสยง

ทสำาคญ การสนบสนนการปฏบตทเปนเลศ (best practice) โปรแกรมการใหคาตอบแทนเพอสรางแรงจงใจ

ในการอบรมผปวยใหสามารถจดการตนเอง การเพมศกยภาพในการทำางาน และการใชเทคโนโลยในการดแล

ผปวย เปนตน

จงหวดแอลเบอรตา (Alberta) มการพฒนาระบบ electronic health record หรอทเรยกวา Alberta

NetCare Electronic Health Record โดยเปนระบบขอมลสารสนเทศทมการเชอมตอระหวางแพทย เภสชกร

และทมดแลผปวยทบาน โดยผใชสามารถเขาถงขอมลของผปวยทงในเรองประวตผปวย การรกษา การสงยา และ

ผลทางหองปฏบตการ นอกจากน ยทธศาสตรการจดการโรคไมตดตอเรอรงอนๆ ไดแก การมพยาบาลผจดการ

ผปวย ระบบขอมลสารสนเทศโรคไมตดตอเรอรง การจดทำาแนวทาง/ขอแนะนำาตางๆทเกยวของ การตดตามและ

ระบบสงตอ และระบบสนบสนนการจดการตนเองของผปวย

จงหวดควเบค (Quebec) มความพยายามทจะพฒนาการเขาถงการรกษาใหครอบคลม และการบรณาการ

การดแลรกษาผปวยทซบซอนใหมความตอเนอง ทงน ศนยบรการดานสขภาพและสงคม (Health and social

services centres) เปนเครอขายความรวมมอในระดบทองถน ซงทำางานรวมกบศนยสขภาพชมชนทองถน

โรงพยาบาลชมชน มการใหการบรการทครอบคลมประชากร ตงแตการปองกนโรค การประเมนความเสยง

การวนจฉย การรกษา การฟนฟและการดแลในระยะสดทายของชวต ทงน การบรการคำานงถงความตองการและ

ความเหมาะสมของผปวยแตละราย มระบบการใหบรการทตอเนอง และสงแวดลอมทสนบสนนการมสขภาพทด


นอกจากน ยงมการรเรมกลมเวชศาสตรครอบครว (Family medicine groups) โดยมแพทยเวชศาสตรครอบครว

จดบรการ การประเมนสขภาพ การวนจฉย การดแลรกษาและตดตามผ ปวย รวมถงการปองกนและ

สงเสรมสขภาพ โดยมการใหบรการทกวน

5. การจดการโรคไมตดตอเรอรงในประเทศไทย

โรงพยาบาลตางๆ ภายใตกระทรวงสาธารณสข ไดรเรมใหมการจดการโรคไมตดตอเรอรง ทงน

หลายแหงมการจดตงคลนกโรคไมตดตอเรอรง และคลนกเบาหวาน สำาหรบกลมผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

โดยสวนใหญมการนำาองคประกอบดานตางๆ ของ CCM เปนแนวทางการพฒนา ในป พ.ศ. 2556 มการพฒนา

คลนก NCD ใหมคณภาพ โดยประยกตการจดการโรคเรอรง (integrated chronic care model) และยดผปวย

เปนศนยกลาง โดยมกระบวนการในการทำางาน ไดแก การใหการวนจฉยและลงทะเบยน ประเมนระยะของโรค

ความเสยง โอกาสเสยง และปจจยกำาหนดของผรบบรการ บรการปองกนควบคมโรค และการดแลรกษาทสอดคลอง

กบระยะของโรค โดยทมสหวชาชพ มผประสานงานโรคเรอรง (NCDs case manager/coordinator) ในการ

บรหารจดการดแลในภาพรวม มการเชอมโยง ม งเนนคณภาพผลลพธโดยผ มารบบรการทงกล มโรค

และกลมเสยงสงเปนศนยกลาง และมทมสหวชาชพรวมวางแผน เพอการดแลรกษาผปวยอยางมประสทธภาพ

ทงดานสขภาพทางกาย จต และสงคม มเครอขายการดแลรกษาโรคเรอรงของสถานบรการและเชอมโยงถงชมชน

มระบบสงตอทงไปและกลบททำาใหผรบบรการเขาถงบรการไดงาย และไดรบการดแลทตอเนอง

ดานบคลากร มการพฒนาศกยภาพบคลากรซงรบผดชอบงานโรคไมตดตอเรอรง โดยการปรบบทบาทใหม

จดหลกสตรการอบรมผจดการรายกรณ (case manager) ซงเปนหลกสตรพยาบาลเฉพาะทางโรคเรอรง

4 เดอน เนนการจดการและการดแลผปวย และผจดการระบบ (system manager) เปนหลกสตรสำาหรบ

ผรบผดชอบงาน NCD ของจงหวด เนนในเรองการบรหารจดการระบบ ระบาดวทยา และเทคโนโลยสารสนเทศ

ปจจบน โรงพยาบาลตางๆ มการดำาเนนงานพฒนาศกยภาพขององคประกอบตางๆ ในการจดการโรค

ไมตดตอเรอรง โดยเฉพาะระบบสนบสนนการจดการตนเองของผปวย และระบบขอมลสารสนเทศทางคลนก

อยางไรกตาม การดำาเนนงานในภาพรวมของประเทศมความหลากหลาย โรงพยาบาลแตละแหงไดมการพฒนา

และดำาเนนกจกรรมทแตกตางกน และขาดระบบการตดตามประเมนผลทมประสทธภาพ การพฒนาองคประกอบ

ดานตางๆ ของรปแบบการจดการโรคไมตดตอเรอรงในประเทศไทย ไดแก

1) การสนบสนนการจดการตนเอง (Self- management support)

โรงพยาบาลตางๆ มการดำาเนนโครงการทเกยวของกบการสนบสนนการจดการตนเองของผปวย

ซงมความหลากหลาย ตวอยางเชน โครงการพฒนาคลนก DPAC (Diet and Physical Activity Clinic)

มการสงเสรมกจกรรมทเกยวของกบการปรบเปลยนพฤตกรรมแกผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสง การออกกำาลงกาย

การรบประทานอาหารทเหมาะสม โครงการดแลเทาในผปวยเบาหวาน โครงการตรวจวดระดบความดนโลหตดวย

ตนเอง เปนตน อยางไรกตาม ยงขาดการตดตามประเมนผลในระยะยาว โดยเฉพาะความยงยนของ

รปแบบการจดการตนเองทนำามาใช

2) ระบบสารสนเทศทางคลนก (Clinical Information system)

การพฒนาเทคโนโลยสารสนเทศทางคลนก มความสำาคญในการสนบสนนแพทยและบคลากรทางการ

แพทย ใหสามารถดแลผปวยอยางมประสทธภาพมากขน มการนำาโปรแกรมคอมพวเตอรพฒนาจากหนวยงาน


ตางๆ มาใชในการบนทกขอมลผปวยในโรงพยาบาล ปจจบนโปรแกรมทมการใชอยางกวางขวาง คอ HOSxP

มโรงพยาบาลทงภาครฐและเอกชน มากกวา 600 แหง และโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบลมากกวา 3,000

แหงนำามาใช โปรแกรม HOSxP ถกพฒนาขนในป 1999 โดย ภก. ชยพร สรเตมยกล เปาหมายเพอชวยสนบสนน

แพทยและบคลากรทางการแพทยในการใหบรการแกผปวย และเพมคณภาพการบรการ อยางไรกตาม ปจจบน

โรงพยาบาลจะตองทำาการจดซอโปรแกรมดงกลาวเองจากบรษทผผลต ทงน จากผลการศกษาเรองการใชงาน

โปรแกรม HOSxP พบวา โปรแกรมยงมปญหาในเรองของระบบการเชอมตอขอมล ระบบเมนทไมตอบสนอง

การใชงาน และความพงพอใจของผใชงานอยในระดบปานกลาง(48)

ปจจบน รฐบาลสนบสนนใหมการพฒนาระบบคลงขอมลดานการแพทยและสขภาพ หรอ datacenter

ในสำานกงานสาธารณสขจงหวดทกจงหวด ประกอบดวยขอมลระบบทะเบยนฐานขอมลโรค (disease registry)

โดยเฉพาะทะเบยนโรคเรอรง ระบบการแลกเปลยนและสงตอขอมลการแพทยของผปวย ระหวางสถานบรการ

ไดในทกระดบ ซงจงหวดไดรบขอมลผานระบบเครอขายอนเตอรเนตจากโรงพยาบาลตางๆ ในจงหวด มาเกบไว

ในระดบจงหวด สำานกงานสาธารณสขจงหวดสามารถสงขอมลใหสวนกลาง และนำาขอมลมาประมวลผลเปนภาพ

รวมสขภาพของประชากรในพนท เพอใชในการวางแผนและการจดการดานสขภาพ อยางไรกตามยงมปญหา

ในเรองของความครบถวนของขอมลทสงมายงสวนกลาง และระบบยงไมครอบคลมทกจงหวด

นอกจากน ยงมการพฒนาระบบลงทะเบยนของประชากรในเขตพนท โดยเฉพาะโรคเบาหวานและ

ความดนโลหตสง มการแยกประชากรเปนกลมตางๆ ไดแก กลมปกต กลมเสยง กลมปวย และกลมปวยทมภาวะแทรกซอน

เพอใหงายตอการจดการ

3) การสนบสนนการตดสนใจ (Decision support)

มการพฒนาแนวทางปฏบตสำาหรบดแลรกษาผปวยในระดบจงหวดและโรงพยาบาล ซงสอดคลอง

กบแนวทางปฏบตของประเทศ โดยเฉพาะโรคเบาหวาน สวนใหญยงอยในรปแบบเอกสาร ทงนขอมลผปวย

ในฐานขอมลอเลคทรอนกส ยงขาดการนำามาใชใหเกดประโยชนสงสด โดยเฉพาะระบบการวเคราะหและประเมนผล

4) นโยบายและทรพยากรของชมชน (Community resources and policy)

องคกรบรหารสวนทองถนหลายแหงใหความสำาคญกบโรคไมตดตอเรอรง มการจดทำายทธศาสตร

ทเกยวของเพอชวยลดปญหาและสงเสรมสขภาพประชาชนในพนท ตวอยางโครงการทเชอมโยงกบชมชน เชน

หมบานปรบเปลยนพฤตกรรม ศนยเรยนรองคกรตนแบบไรพง ตำาบลจดการสขภาพ สถานประกอบการปลอดโรค

ปลอดภย กายใจเปนสข เปนตน และยงมการรณรงคผานสอตางๆ ในทองถน เพอใหประชากรเกดความตระหนก

ในเรองโรคไมตดตอเรอรง

5) หนวยงานบรการสขภาพ (Health systems organization of healthcare)

เนองจากปญหาโรคไมตดตอเรอรง เปนปญหาทสำาคญ และมนโยบายระดบประเทศในการจดการ

แกไขปญหาดงกลาว มการตดตามการดำาเนนงานของจงหวดตางๆ ตามแผนการตรวจราชการและนเทศงานของ

หนวยงานสวนกลาง จงหวดตางๆ รบนโยบายและมการจดทำาแผนยทธศาสตรสนบสนนการดำาเนนงานทเกยวของ

แมผบรหารจะเหนความสำาคญและสนบสนนการดำาเนนงาน ยงพบปญหาทสำาคญ คอการสนบสนนในเรองกำาลง

คน และงบประมาณ โดยเฉพาะระบบตอบแทนเพอสรางแรงจงใจใหกบบคลากรทางการแพทยในการทำางาน

ซงมความแตกตางจากตางประเทศอยางชดเจน


6) การออกแบบระบบการใหบรการ (Delivery system design) ปจจบนระบบการใหบรการผปวย

แบงเปน 3 ระดบ คอ

- ระดบปฐมภม ปจจบนพบวามนโยบายและการดำาเนนการในการประเมนและจำาแนกประชากร

กลมเสยง โดยเฉพาะโรคเบาหวานและความดนโลหตสงครอบคลม มการดำาเนนการสรางเสรมสขภาพและเนนการ

ลดปจจยเสยงตางๆ ทเกยวของ แตมการดำาเนนการในรปแบบของกจกรรมหรอโครงการ ซงยงขาดความตอเนอง

และขาดการตดตามประเมนผล

- ระดบทตยภม มเปาหมายในการคนหาภาวะแทรกซอนในผปวยและปองกนชะลอระยะ

การดำาเนนโรค การดำาเนนงานในปจจบน ยงยดหลกในการตงรบ ใหการรกษาโดยการใหยาเปนหลก กจกรรมท

สงเสรมการจดการตนเองยงมนอย มความหลากหลาย และขาดระบบการประเมนผล

- ระดบตตยภม ใหการบรการผปวยทมภาวะซบซอน ปองกนความพการจากโรค อยางไรกตาม

ยงขาดความเชอมโยงของระบบสงตอ แนวทางปฏบตในเรองของการรบ/สงตอ และการเชอมตอขอมลของผปวย

ยงไมชดเจน กจกรรมทเนนในเรองของระบบสนบสนนการจดการตนเองยงมนอย

โดยสรป ประเทศไทยมการดำาเนนงานเพอจดการโรคไมตดตอเรอรง มนโยบายทชดเจน และมการ

สงเสรมใหเกดการปฏบต อยางไรกตาม การดำาเนนงานมความหลากหลายในแตละจงหวด รปแบบการบรการ

ทครอบคลมทกองคประกอบยงไมชดเจนและไมมระบบรองรบ ทงน ยงขาดการบรณาการและขาดระบบ

การตดตามประเมนผลการดำาเนนงานซงเปนภาพรวมของทงประเทศ

6. ประโยชนของระบบการจดการโรคไมตดตอเรอรง

การมระบบการจดการโรคทด จะชวยทำาใหสขภาพของผปวยดขน ชวยประหยดตนทนในระยะยาว

และชวยเพมผลตภาพแรงงาน ขอมลจากองคการอนามยโลก พบวาในชวง 30 ปทผานมาอตราการตายจากโรค

หวใจและหลอดเลอดลดลงรอยละ 3 ตอป ในประเทศทมรายไดสงและมการนำารปแบบการดแลโรคเรอรงมาใช

เชน ออสเตรเลย แคนาดา สหราชอาณาจกรและประเทศสหรฐอเมรกา

จากผลการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบพบวาโปรแกรมการจดการโรค สามารถชวยเพม

คณภาพการดแลรกษา และผลลพธทางคลนกของผปวย ทำาใหคณภาพชวตดขน บางการศกษา พบวาสามารถลด

อตราการนอนโรงพยาบาล อยางไรกตาม พบวาหลกฐานเรองการลดตนทนดานการรกษายงไมชดเจน(49) นอกจากน

ยงไมทราบถงความยงยนของผลทไดรบในระยะสน และยงขาดหลกฐานชดเจนในเรองผลทไดรบในระยะยาว

จากการศกษาของ Singh ในป พ.ศ. 2548(50) ทำาการทบทวนการศกษา 560 เรอง จากทงหมด

35,520 เรอง สรปหลกฐานเชงประจกษในการเปลยนแปลงรปแบบการจดการโรคเรอรง ดงตารางท 9

มหลกฐานเชงประจกษตางๆ มากมาย ทศกษาองคประกอบและผลของการจดการโรคเรอรง โดยใช

หลกการของรปแบบการดแลโรคเรอรงและการบรณาการการดแลรกษา ดงสรปในตารางท 10

ทงน ผลจากการศกษาทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบของ Zwar และคณะในป พ.ศ. 2549(11)

เพอประเมนโปรแกรมทมประสทธภาพขององคประกอบตางๆ ในรปแบบการดแลโรคเรอรง จาก 145 การศกษา

พบหลกฐานเชงประจกษของโปรแกรมทมประสทธภาพและการประเมนผลภายใตองคประกอบตางๆ ของรปแบบ

การดแลโรคเรอรง ดงตารางท 11


ตารางท9หลกฐานเชงประจกษในการเปลยนแปลงรปแบบการจดการโรคเรอรง

สวนประกอบผลกระทบตอ

ประสบการณของผปวยผลกระทบตอ

คณภาพการดแลผลกระทบตอผลทางคลนก

ผลกระทบตอการใชทรพยากร

1. โครงการทเนนการจดการดแลรกษา

1.1 การใชโปรแกรมการจดการผปวย(DMP)

เพมความพงพอใจ เพมคณภาพการดแล

ผลดานสขภาพดขนในบางการศกษา

ลดตนทนในบางการศกษา

1.2 การบรณาการการดแลรกษา

ทมสหสาขาวชาชพอาจเพมความพงพอใจของผปวย

หลกฐานไมเพยงพอ หลกฐานไมเพยงพอ ลดการใชทรพยากรและตนทน

1.3 การใชการดแลปฐมภมและทตยภม

หลกฐานไมเพยงพอ หลกฐานไมเพยงพอ หลกฐานไมเพยงพอ อาจลดตนทนดานสขภาพโดยรวม

2. โครงการทเนนระบบการดแลรกษา

2.1 การหาประชากรกลมเสยง

หลกฐานไมเพยงพอ หลกฐานไมเพยงพอ ผลดานสขภาพดขนในบางการศกษา

หลกฐานไมเพยงพอ

2.2 การจดการรายกรณสำาหรบกลมเปราะบาง

เพมความพงพอใจของผปวย

หลกฐานไมเพยงพอ เนนกลมเสยงอาจทำาให ผลดานสขภาพดขน


2.3 การวางแผนการรกษาบนหลกฐานเชงประจกษ

หลกฐานไมเพยงพอ อาจพฒนากระบวนการดแลใหดขน

หลกฐานไมเพยงพอ หลกฐานไมเพยงพอ

2.4 การเกบรวบรวมขอมลอยางเหมาะสมและการเฝาระวง

หลกฐานไมเพยงพอ เพมคณภาพการดแล



2.5 การแลกเปลยนเรยนรระหวางบคลากรทางการแพทย

หลกฐานไมเพยงพอ เพมคณภาพการดแลในบางการศกษา

หลกฐานไมเพยงพอ หลกฐานไมเพยงพอ

3. โครงการทเนนการจดการตนเองของผปวย

3.1 การใหผปวยมสวนรวมในการตดสนใจ

เพมความพงพอใจ หลกฐานไมเพยงพอ ไมเปลยนแปลง หลกฐานไมเพยงพอ


สวนประกอบผลกระทบตอ

ประสบการณของผปวยผลกระทบตอ

คณภาพการดแลผลกระทบตอผลทางคลนก

ผลกระทบตอการใชทรพยากร

3.2 การเขาถงโครงสรางขอมล

เพมความร รบประทานยาสมำาเสมอขน

ไม เปลยนแปลงหากใชองคประกอบนอยางเดยว


3.3 การเรยนรเรองการจดการตนเอง

เพมความรเพมการดแลตนเองและความพงพอใจ

เพมคณภาพการดแล


ลดการใชทรพยากรและตนทน

3.4 การเฝาระวงดวยตนเองและระบบการสงตอ

หลกฐานไมเพยงพอ เพมคณภาพการดแล

ผลดานสขภาพดขน


ทมา : ดดแปลงจาก Singh D. Transforming chronic care. Evidence about improving care for people with long-term conditions. Birmingham: University of Birmingham Health Services Management Centre; 2005.

ตารางท10 หลกฐานเชงประจกษในเรองประสทธภาพของการจดการโรคเรอรง

การศกษารปแบบการ

ศกษาโรค

ผลลพธ

ทางคลนก

ดขน

เพมคณภาพ

กระบวนการ

ดแลรกษา

เพม

คณภาพ

ชวต

ลด

ตนทน

การรกษา

องคประกอบท

สมพนธกบผลลพธ

ทดขน

Bodenheimeretal.2002(8)

Systematicreview

CHF, asthma, DM

√ √ N/A √ ไมพบองคประกอบใด สำาคญทสด แตการศกษา เกอบทกการศกษาทมระบบการสนบสนนการจดการตนเองพบผลลพธและกระบวนการทดขน

Ofmanetal.(2004)(9)

Systematic review

Depression, DM,rheumatoidarthritis,chronic pain,coronaryartery disease, asthma, heart failure, back pain, COPD, hypertension, hyperlipidemia

√ √ N/A +/- N/A




ผลลพธ


ดขน




เพม

คณภาพ

ชวต

ลด

ตนทน




ทดขน

Tsaietal.2005(10)

Systematicreview(metaanalysis)

Asthma, CHF, depression, diabetes

√ √ √ N/A - มเพยงอยางใดอยางหนงกสมพนธกบผลลพธทางคลนก - องคประกอบทสำาคญไดแก การสนบสนนการจดการตนเอง, ระบบบรการทเชอมโยงตลอดกระบวนการดแลผปวย,

การสนบสนนการตดสนใจ, และระบบสารสนเทศทางคลนก

Zwaretal.2006(11)

Systematicreview

DM, cervical cancer

N/A √ N/A N/A การสนบสนนการจดการ ตนเอง, ระบบบรการทเชอมโยงตลอดกระบวนการดแลผปวย, การสนบสนนการตดสนใจ, ระบบสารสนเทศทางคลนก

Adamsetal.2007(12)


COPD X √ X N/A ตองมอยางนอย 2 องคประกอบ ไดแก การสนบสนนการจดการตนเอง, ระบบบรการทเชอมโยงตลอดกระบวนการดแลผปวย, การสนบสนนการตดสนใจ, และระบบสารสนเทศทางคลนก

Bailieetal.2008(51)


DM √ N/A N/A N/A การสนบสนนการจดการตนเอง,ระบบบรการทเชอมโยงตลอดกระบวนการดแลผปวย

MacAdam2008(13)

Systematicreview

โรคเรอรง √ √ √ √ ทมสหสาขาวชาชพ/

ผจดการรายกรณ, การสนบสนนการตดสนใจ,

ระบบสารสนเทศทางคลนก




ผลลพธ


ดขน




เพม

คณภาพ

ชวต

ลด

ตนทน




ทดขน

Steutenetal.2009(52)

Systematicreview

COPD X X +/- +/- ตองมอยางนอย3 องคประกอบ

Briggs2009(14) Observational

study

(Alberta’s

Chronic

Disease

management)

DM, HT, COPD,

chronic pain,

asthma, CHF,

dyslipidemia,

obesity

√ √ N/A √ -

Stellefsonetal.2013(53)


DM √ N/A N/A N/A - องคประกอบเพยงอยางใดอยางหนงไมทำาใหผลลพธดขน - ควรมการบรณาการองคประกอบตางๆ เขาไวดวยกนในโปรแกรมการดแลผปวย

CHF : congestive heart failure, DM: diabetes mellitus, COPD: chronic obstructive pulmonary disease, HT: hypertension, N/A: not applicable

ตารางท11สรปหลกฐานเชงประจกษของโปรแกรมทมประสทธภาพภายใตองคประกอบตางๆ ของรปแบบการ

ดแลโรคเรองรง

องคประกอบ โปรแกรมทมประสทธภาพ การประเมนผล

1. นโยบายและทรพยากรของชมชน

(Community resources and

policy)

-ขาดหลกฐานทเปนการศกษา

เชงทดลอง

-

2. หนวยงานบรการสขภาพ

(Health systems organization of

healthcare)

-ขาดหลกฐานทเปนการศกษา

เชงทดลอง

-

3. การสนบสนนการจดการตนเอง

(Self- management support)

- การใหความรแกผปวย

- การใหคำาปรกษาแบบสรางแรง

จงใจ

- การใหสอการเรยนร

- การวดผลลพธทางคลนก

- การวดปจจยดานผปวย ไดแก

คณภาพชวต สถานะทางสขภาพ

ความพงพอใจ ปจจยเสยงทาง

พฤตกรรมสขภาพ ความร การใช

บรการ เปนตน


องคประกอบ โปรแกรมทมประสทธภาพ การประเมนผล

4. การออกแบบระบบการใหบรการ

(Delivery system design)

-ทมสหสาขาวชาชพ - การวดผลลพธทางคลนก

- บคลากรทางการแพทยปฏบตตาม

แนวทางทกำาหนด

- การใชบรการของผปวย

5. การสนบสนนการตดสนใจ

(Decision support)

-การพฒนาแนวทางปฏบตตาม

หลกฐานเชงประจกษ

- การประชมความรของทมบคลากร

ทางการแพทย

- การแจกจายสอการเรยนรในกลม

บคลากรทางการแพทย

- การวดผลลพธทางคลนก



6. ระบบสารสนเทศทางคลนก

(Clinical information system)

-ระบบการตรวจสอบและการให

ขอมลยอนกลบ (audit and feed

back)



ทมา : ดดแปลงจาก Zwar N, Harris M, Griffiths R, Roland M, Dennis S, Powell Davies G, et al. A systematic review of chronic disease management. UNSW Research Centre for Primary Health Care and Equity, Canberra: Australian Primary Health Care Research Institute (APHCRI); 2006

7. ปญหาของระบบการจดการโรคไมตดตอเรอรง

ปญหาทเปนอปสรรคตอการจดการระบบการดแลโรคไมตดตอเรอรงทสำาคญ(54-56) มดงน

- ดานโครงสราง ไดแก การทำางานของหนวยงานททำาหนาทเกยวของกบการใหบรการผปวย ยงม

ลกษณะการทำางานทแยกเปนสวนๆ

- ดานกระบวนการ ไดแก ขาดความพรอมในการรบมอกบการเปลยนแปลง ความแตกตางในเรอง

แผนการดแลรกษา และระบบสารสนเทศทขาดความพรอม เปนตน

- ดานความเชยวชาญ ไดแก ความคด เจตคตและคณคาในเรองการดแลผปวยของแพทยและบคลากร

ทางการแพทย การแขงขนระหวางบคลากร ความขดแยงดานผลประโยชน ทำาใหขาดความรวมมอ

ระหวางหนวยงาน เปนตน

- ดานเงนทนสนบสนน ไดแก การขาดเงนทน ความยากลำาบากในการจดการระบบการเงนให

เหมาะสมและจงใจในการทำางาน การจดสรรงบประมาณและทรพยากร เปนตน

- ดานสถานะ ความเปนอสระ และความสนใจขององคกร เปนตน



1. กรอบแนวทางการพฒนาระบบบรการดานโรคไมตดตอเรอรง

ในการพฒนาระบบการจดการโรคไมตดตอเรอรง เพอใหผปวยมคณภาพชวตทด จากการดแลรกษา

ทมคณภาพ จำาเปนจะตองไดรบการสนบสนนทงในระดบนโยบาย ผใหบรการ ชมชน ผปวยและครอบครว

ทงน ควรมองคประกอบสำาคญดานตางๆ(40, 54, 57) (รปท 6) ดงน

- นโยบายทสนบสนนและเออตอการจดการโรคเรอรง

- ระบบเงนทนสนบสนนทเพยงพอ โดยเฉพาะในเรองของการสนบสนนการพฒนาโครงสรางพนฐาน

และทกษะใหม และการรกษาระบบใหยงยน

- การจดทำายทธศาสตรการจดการโรคไมตดตอเรอรงและพฒนาระบบโครงสรางทสำาคญตาม

องคประกอบตางๆ ของ CCM เพอสนบสนนการดำาเนนกจกรรมใหเปนไปอยางมประสทธภาพ

- การจดทำาแผนและกจกรรมในการดแลประชากรเปาหมายกลมตางๆ ทเหมาะสมตามสภาวะสขภาพ

อยางตอเนอง (ตารางท 12)

- การเตรยมความพรอมตอการเปลยนแปลง สำาหรบองคกรและบคลากร

บทท 4 แนวทางในการพฒนาระบบ

บรการดานโรคไมตดตอเรอรง

รปท6 กรอบการพฒนาระบบบรการดานโรคไมตดตอเรอรง

นโยบายทสนบสนนและเออ

ตอการจดการโรคเรอรง

ระบบเงนทนสนบสนนในการดำาเนนงาน

การจดทำาแผนและกจกรรมในการดแลประชากรเปาหมายกลมตางๆ ตามสภาวะสขภาพอยางตอเนอง

การจดทำายทธศาสตรและพฒนาระบบโครงสรางทสำาคญตามองคประกอบตางๆ ของ CCM

การเตรยมความพรอมตอ

การเปลยนแปลง

เพมคณภาพของการดแลรกษา

ประชากรมสขภาวะทด


ตารางท12 ตวอยางการจดทำาแผนและกจกรรมในการดแลประชากรเปาหมายกลมตางๆ ตามสภาวะสขภาพ

อยางตอเนอง

กลมประชากร

เปาหมายกลมปกต กลมเสยง กลมปวยใหม

กลมปวยท

ควบคมโรคได

เปาหมาย ลดการเปลยนแปลง

ไปสกลมเสยง

ชะลอหรอปองกน

ไมใหประชากร

ปวยเปนโรค

- จดการโรคเรอรง

- ชะลอการเกดภาวะแทรกซอน

- ปองกนการกลบเปนซำา

ระดบของการ

ปองกน

การปองกนระดบ

ปฐมภม

การปองกนระดบ

ทตยภมและการ

วนจฉยโรคใน

ระยะแรก

การปองกนระดบตตยภมและการจดการโรค

ยทธศาสตรใน

การจดการ

- เนนปจจยทมผล

ตอสขภาพ และ

ภาวะสขภาพ

- สงเสรมวถชวต

และสงแวดลอม

แบบมสขภาพทด

ตลอดชวงชวต

(lifecouse)

- มงดำาเนนการ

ในภาพรวม

ของประชากร

ทงหมด

- ตรวจคดกรอง

และคนหาโรค

- ตรวจสขภาพ

เปนระยะ

- ใหการดแลตงแต

ระยะแรก

- เนนการควบคม

ปจจยเสยง

- ใหการสนบสนน

การดแลตนเอง

- วนจฉยโรครวดเรว

- ใหการดแลรกษาตาม

best practice

- เนน clinical

intervention

โดยเฉพาะการดแล

รกษาระยะเฉยบพลน

ดแลรกษาแบบม

สวนรวม

- ใหความรและสนบสนน

การจดการตนเอง

- ผปวยเปนศนยกลาง

ในการรกษา

- มการวางแผนการ

ดแลรกษาแบบ

มสวนรวม

- ปองกนและจดการ

ภาวะแทรกซอน

- การใหการดแล

ตอเนอง

- Palliative care

- มการให clinical

intervention

เปนระยะ

- การใหความรและ

สนบสนนการจดการ

ตนเอง

- การฟนฟสมรรถภาพ

(Rehabilitation)


2. ขนตอนในการพฒนาระบบบรการดานโรคไมตดตอเรอรงในระดบของผใหบรการ

ถงแมวากรอบแนวคดของรปแบบการดแลโรคเรอรง (CCM) จะมความชดเจนในเรองของการพฒนา

องคประกอบดานตางๆ เพอเพมคณภาพการดแลรกษาผปวยโรคเรอรง แตยงขาดขนตอนและวธการดำาเนนงาน

ทเฉพาะเจาะจง เพอใชเปนแนวทางสำาหรบองคกร ปญหาทสำาคญคอ จะเรมดำาเนนการอยางไร และมวธการ

อยางไรในการเปลยนแปลงระบบการดแลผปวยแบบเดมทแยกเปนสวนๆ สการดแลผปวยอยางตอเนองตาม

สภาวะสขภาพ และการบรณาการรวมกนของหนวยงานตางๆ ในการดแลโรคไมตดตอเรอรง ดงนน ในป

พ.ศ. 2551 หนวยงาน Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), U.S. Department of

Health and Human Services จงไดพฒนาเครองมอเพอชวยสนบสนนการนำา CCM ไปใช(57) ซงเนนในระดบ

ของผใหบรการ แบงเปน 4 ระยะ (รปท 7) คอ

ระยะท 1 ระยะเรมตน

ระยะท 2 การประเมนขอมลและจดลำาดบความสำาคญของกจกรรมเพอพฒนาคณภาพ

ระยะท 3 การปรบระบบบรหารจดการและการดแลรกษา

ระยะท 4 การพฒนาขดความสามารถอยางตอเนองและยงยน

รปท7ขนตอนในการพฒนาระบบบรการดานโรคไมตดตอเรอรง

ระยะท1ระยะเรมตน รปแบบการดแลโรคเรอรง เนนการเปลยนแปลงความคดในเรองการดแลรกษา จากเดมท เนนความตองการของผปวยแตละรายในการรกษาโรคเฉยบพลน เปนการใหความสำาคญกบการทำางาน อยางเปนระบบ พฒนาคณภาพของการดแลรกษาเชงรก เพอใหผปวยทกคนไดรบการดแลรกษาทเหมาะสม การเรมตนเปลยนแปลงแนวคดดงกลาว จำาเปนตองอาศยผนำาทเขมแขง มประสทธภาพ และมยทธศาสตร ทชดเจนในการพฒนาการดแลรกษา

3.1 การจดระเบยบทมงานในการให

การบรการ

3.2 การกำาหนดกลมผปวยทชดเจน

3.3 การจดระบบทสนบสนนผปวย

ในการมาใชบรการ

3.4 การจดทำาแผนการดแลรกษา

3.5 การจดระบบเพอสนบสนนการ

ดแลตนเอง

2.1 การใชขอมลเพอจดลำาดบ ความสำาคญ2.2 การกำาหนดตวชวดเพอ วดการดำาเนนงาน2.3 การพฒนาระบบเทคโนโลย สารสนเทศ

1.1 การจดตงทมงาน1.2 การจดทำา ยทธศาสตรในการ พฒนา

4.1 การประเมนผลการดำาเนนงาน

และการพฒนาอยางตอเนอง

4.2 ระบบการใหคาตอบแทนเพอ

สรางแรงจงใจในการดแลรกษาผปวย

ระยะท 1

ระยะเรมตน

ระยะท 3การปรบระบบบรการจดการและการดแล

รกษา

ระยะท 4การพฒนา

ขดความสามารถอยางตอเนอง และ

ยงยน

ระยะท 2การประเมนขอมล

และจดอนดบความสำาคญของ

กจกรรม


1.1การจดตงทมงาน ทมงาน ควรประกอบดวยบคลากรทางการแพทยซงเปนตวแทนจากสหสาขาวชาชพ รวมถงฝายบรหารจดการและการเงนการบญช ทงน การดำาเนนงานควรมการประชมตอเนอง และทำางานเชงรกในการพฒนาคณภาพบรการ ประเมนและจดสรรทรพยากรทจำาเปน ทมงานทมประสทธภาพควรประกอบดวยผนำาดานตางๆ อยางนอย 3 สวน คอ 1) System leadership เปนผนำาทมอำานาจในการจดสรรทรพยากร กำาจดอปสรรค และสนบสนน การเปลยนแปลง 2) Clinical expertise ไดแก แพทยและพยาบาลเขาใจสภาวะแวดลอมและกระบวนการดแลรกษา เปนผนำาในการพฒนาและกระตนผรวมงานใหเกดแรงจงใจ ชวยเหลอดานเทคนค การวดผล การเกบขอมล และการแปลผล 3) Day-to-day leadership ไดแก ผนำาการบรหารจดการการรกษาทำาใหการทำางานเปนไปอยาง ราบรน ประสานงานกบหนวยงานทเกยวของโดยเฉพาะอยางยงกบแพทย และกำากบการนำารปแบบ การเปลยนแปลงตางๆ ไปใช

อยางไรกตามปญหาทสำาคญในการจดการผปวยโรคไมตดตอเรอรง คอ การขาดแคลนกำาลงคน เนองจากในระบบการจดการผปวยโรคไมตดตอเรอรง มการเปลยนแปลงบทบาทของบคลากรจากระบบเดมทสำาคญ ไดแก

เนนการทำางานแบบบรณาการและการมสวนรวมของทมสหสาขาวชาชพ การทำางานควรมการเปลยนแปลงจากเดมทมงเนนการบรรลเปาหมาย เปนการทำางานแบบ บรณาการ กลาวคอ บคลากรจะตองมทกษะในการทำางานหลากหลาย มเจตคตทยดหยนในการทำางาน มความสามารถในการทำางานรวมกนเปนทม และตดตอสอสารกบบคลากรสาขาอนๆ ซงมหนาทในการจดการ โรครวมอนๆ การทำางานประสานเชอมโยงกนจะชวยเพมบทบาทความสำาคญของสมาชกในทม นอกจากน การทำางานซงจากเดมเนนทโรงพยาบาลเปนศนยกลางเปนหลก จะตองมการเปลยนแปลง โดยมชมชนและสงคมเขามามสวนรวม และบคลากรมหนาทสำาคญในการประสานใหเกดความเชอมโยง ทงน เพอใหเกดระบบการ สงตอผปวยทมประสทธภาพ

การบรการทยดถอผใชบรการหรอผปวยเปนศนยกลาง(person-centredcare) จากระบบการรกษาเดมทแพทยหรอบคลากรทางการแพทยเปนผมบทบาทในการตดสนใจ ซงพบไดในการดแลรกษาโรคเฉยบพลน จะตองมการเปลยนแปลง โดยใหผใชบรการหรอผปวยมสวนรวมในการรกษา และมการปรบเปลยนพฤตกรรมดวยตนเองในระยะยาว กลาวคอ ผปวยเปนทรพยากรบคคลและเปนสมาชกทสำาคญหนงในทม ซงแพทยตองรบฟงความตองการของผปวย นำาความชอบ ความพรอม และปจจยดานอนๆ ตามมมมอง ของผปวย มารวมพจารณาในกระบวนการรกษา ใหความรและการสนบสนนดานจตใจ เนนการเปลยนจากระบบเดม ซงผใหบรการเปนผนำาและตดสนใจในการรกษา เปนระบบใหบรการโดยผใชบรการหรอผปวยเปนศนยกลาง

การดำาเนนการในระดบประชากร(population-basedapproaches) ระบบการจดการโรคไมตดตอเรอรงจะเปลยนจากเดม ซงเนนการรกษาโรคในระดบบคคล เปนการขยายการจดการครอบคลมถงปจจยกำาหนดสขภาพในระดบประชากร โดยครอบคลมตงแตการบรการแบบปฐมภม ทตยภม และตตยภม ไดแก การสรางเสรมสขภาพ การปองกนโรค การตรวจคดกรองและการวนจฉยตงแตระยะเรม การรกษา การฟนฟ และการดแลรกษาแบบประคบประคอง


การดำาเนนการในระดบประชากรน ไมขดแยงกบการบรการทเนนผปวยเปนศนยกลาง แตกลบชวยสนบสนนระบบ โดยในขณะทการบรการทผปวยเปนศนยกลาง เนนการตอบสนองดานการรกษาตามปจจย ดานผปวย แตการดำาเนนการในระดบประชากร คำานงถงการบรการตอเนองตามสภาวะสขภาพและปจจยทมผลสขภาพ เชน สถานะทางสงคมและเศรษฐกจ บานเรอน สงแวดลอม และการดำารงชวต เปนตน การเปลยนแปลงทเนนการดำาเนนการในระดบประชากรน มผลตอกำาลงคนในการทำางาน จากเดมทตองดแลผปวยเปนรายๆ เปนการวางแผนและใหบรการในประชากรทรบผดชอบทงหมด ดงนน เพอใหเกดผลสำาเรจ บคลากรทางการแพทยจะตองพฒนาศกยภาพในบทบาทใหม โดยเฉพาะความสามารถในการจดการประชากร การประเมนความตองการดานสขภาพในกลมทหลากหลาย และใหการบรการทเหมาะสมกบสภาวะสขภาพและสงคมของผปวย ซงบคลากรในระดบปฐมภมและทตยภม จำาเปนจะตองมความสามารถในการทำางานรวมกบบรบทของชมชนหรอในสภาวะแวดลอมทประชากรอาศยอย

เนนการเพมคณภาพ การพฒนาคณภาพการใหบรการอยางตอเนองเปนสงสำาคญ โดยเฉพาะดานความปลอดภยของผปวย และความผดพลาดทางการแพทยซงมผลตอผปวย โดยเฉพาะในกลมทมภาวะแทรกซอน การเปลยนแปลงใหเกด คณภาพทดขน จะตองอาศยสภาวะแวดลอมทเกอหนน วฒนธรรมองคกรทเนนความปลอดภย การเปดเผยและ ระบบการจดการความผดพลาดทมประสทธภาพ การใหรางวลพฤตกรรมบคคลและองคกรในการสงเสรม คณภาพ ดงนน การพฒนาศกยภาพบคลากร นอกจากดานทกษะทางคลนกแลว ควรพฒนากำาลงคนใหมความยดหยน สามารถยอมรบและปรบตวกบการเปลยนแปลง มความคดสรางสรรคในการบรหารจดการ เปนผนำา และสามารถแกไขปญหาได

ขอเสนอแนะในการบรหารจดการกำาลงคนในระบบการดแลโรคไมตดตอเรอรง มดงน 1)จดการบทบาทของบคลากร ปญหาการขาดแคลนทรพยากรมนษยในการดแลผปวยโรคไมตดตอเรอรง พบในหลายประเทศ ไมวาจะเปนสหรฐอเมรกา แคนาดา ออสเตรเลย กลยทธทสำาคญในการจดการปญหาเรองการขาดแคลนบคลากรไดแก - กำาหนดบทบาทใหมจากบทบาทเดมทมอย การเปลยนแปลงขอบเขตการทำางานของบคลากรทางการแพทย อาจแบงเปน 4 ประเภท คอ การเพม การทดแทน การมอบหนาท และการเปลยนแปลงบทบาท ปจจบนพบมการเพมบทบาทหนาทพยาบาลใหมความสามารถทหลากหลายขน เชน ในประเทศองกฤษ มการอบรมพยาบาลใหมความเชยวชาญเฉพาะทางดานโรคไมตดตอ โดยทำาหนาทแทนแพทยเวชศาสตรครอบครวในการบรหารจดการคลนก การตดตามผปวยและการใหความรเจาหนาททเกยวของ นอกจากน ยงมบทบาทของพยาบาลเชยวชาญดานวสญญในการจดการปญหาความเจบปวดและการดแลหลงการผาตด ในผปวยโรคไมตดตอเรอรง เปนตน ซงมหลกฐานเชงประจกษวาการขยายบทบาทของพยาบาลใหผลการดแลรกษาผปวยไมแตกตางจากการใหการรกษาโดยแพทยเวชศาสตรครอบครว การเปลยนแปลงขอบเขตการทำางาน ไมจำากดอยเฉพาะพยาบาล แตมการพฒนาบคลากรอนๆ เชน เภสชกร นกสงคมสงเคราะห เปนตน ตวอยางในประเทศองกฤษ พบวามการใหเภสชกรเขามามบทบาท ในการทบทวนยาและการใชยาของผปวย ใหการสงยาซำา และใหบรการดานการเลกบหร เปนตน


- สรางผใหบรการประเภทใหม มความแตกตางจากการกำาหนดบทบาทใหม ในแงของการใชทกษะใหมทแตกตางจากงานเดม เชน การกำาหนดพยาบาลผประสานงาน (coordinator) ในบางประเทศ ซงไมไดทำาหนาทในสวนของทมรกษา ผปวย แตเนนในเรองการประสานงานหลงผปวยออกจากโรงพยาบาลและการฟนฟสมรรถภาพ เปนตน หรอ ผจดการรายกรณ (case manager) ทจะตองประเมนความตองการของผปวย วางแผนการใหการดแล ชวยเหลอผปวยใหไดรบการรกษาทเหมาะสม ตดตามคณภาพชวตและรกษาความสมพนธระหวางผปวย และครอบครว 2)พฒนาสมรรถนะพนฐานทจำาเปน ในดานตางๆ เชน การรกษา การทำางานทเนนผปวยเปนศนยกลางการทำางานรวมกนเปนทม การใชเทคโนโลย และการพฒนาคณภาพบรการ

1.2การจดทำายทธศาสตรในการพฒนา ทมงานจะตองทราบเปาหมายและวธการทจะทำาใหบรรลเปาหมาย โดยการเปลยนแปลงทสำาคญ คอทมจะตองมวสยทศนในเรองของการปฏบตงานทมคณภาพ โดยเรยนรจากรปแบบการดแลโรคเรอรง (CCM) และมยทธวธในการดำาเนนงานเพอพฒนาคณภาพ โดยอาจใช Model for Improvement(2) (รายละเอยด เพมเตม ศกษาไดจากเวบไซต www.ihi.org) ดงแสดงในรปท 8 เปนตน

รปท8 กรอบแนวคดของ Model for Improvement

เปาหมายอะไร

ทตองการทำาใหสำาเรจคออะไร

รไดอยางไร

วาการเปลยนแปลงนำามา

ซงการพฒนา

เปลยนแปลงอะไร

ทมผลใหเกดการพฒนา

ทดขน

PDSA

cycle


ระยะท2การประเมนขอมลและจดลำาดบความสำาคญของกจกรรมเพอพฒนาคณภาพ

2.1การใชขอมลเพอจดลำาดบความสำาคญ

การใชขอมลพนฐานมประโยชนในการประเมนการดแลรกษาซงหนวยงานปฏบตอยในปจจบน และ

ชใหเหนถงสวนทจำาเปนจะตองพฒนาเพอใหบรรลเปาหมาย การเกบขอมลอยางตอเนอง มประโยชนในการประเมน

การดำาเนนงานวาสอดคลองตามแผนหรอไม และมความเปลยนแปลงของผลลพธอยางไร ในการเกบขอมลอาจใช

เครองมอ/แบบสอบถามตางๆ เพอประเมนขอมลเบองตนในเรองตอไปน

- ความพงพอใจของผปวย

- ความพงพอใจของเจาหนาท/บคลากร

- กระบวนการและประสทธภาพของหนวยงาน

- ระบบการเงน

- ทรพยากรทสามารถนำามาใชประโยชนได

2.2การกำาหนดตวชวดผลการดำาเนนงาน

ในการพฒนารปแบบการจดการระบบบรการโรคไมตดตอเรอรง องคประกอบทสำาคญ คอ

การตดตามประเมนผล ซงมจดประสงค เพอ

- ตดตามความกาวหนาตามวตถประสงค

- ตดตามผลลพธ และผลกระทบ ทตองการใหเกด

- ปรบปรงการทำางานหรอระบบบรการใหสะทอนความตองการในปจจบน

- บงชเรองทจำาเปนตองพฒนา

- แสดงองคประกอบทมความกาวหนาและมการเปลยนแปลง

การกำาหนดตวชวดในการปฏบตงาน ควรเปนไปตามหลกฐานเชงประจกษและสอดคลองตอเปาหมาย

ทตองการจะพฒนา ควรมองในภาพกวาง และเลอกวดผลการปฏบตงานทสำาคญ ซงสอดคลองกบดานตางๆ

ในขอ 2.1 โดยตวชวดตองมความเหมาะสม ไมใชเวลาในการเกบมากจนเกนไป ไมเปนภาระตอผเกบขอมล สามารถ

ทำาการเกบไดงาย และมคำานยามในการปฏบตการ การวดจำาเปนจะตองวดตอเนองตลอดทงกระบวนการ ทงน

อาจวดในเรองแนวทางการดำาเนนงาน ผลลพธทางคลนก การวดเชงระบบ รวมถงการวดผลในเรองการสนบสนน

การจดการตนเองของผปวย

ตวอยางรายละเอยดในการประเมนดานตางๆ ทงในสวนของระบบบรการ ผใหบรการ และผใชบรการ ไดแก

1) ระบบบรการและผใหบรการ

- จำานวนผมสวนรวม

- ศกยภาพของหนวยงาน อาจประเมนโดยการใชแบบประเมนการจดการโรคไมตดตอเรอรง

(Assessment of chronic illness care; ACIC) และการประเมนโดยใช continuous

improvement framework เปนตน


2) ผใชบรการ

- ดานสขภาพ ไดแก

• สขภาพดานตางๆ ทเกยวของ

• ตวชวดเฉพาะโรค เชน คาระดบนำาตาลในเลอด คาความดนโลหต เปนตน

• สขภาพจต

• การเลกใชบรการหรอการขาดการตดตอจากผใชบรการ

• การวเคราะหแผนการรกษา

- ดานพฤตกรรมสขภาพ

• เอกสารทเกยวของกบเปาหมายการจดการตนเองของผปวย

• ความสามารถในการจดการตนเอง (self-efficacy) ของผปวย

ทงน กรอบการตดตามประเมนผลอาจแบงเปน 5 องคประกอบ ดงแสดงในตารางท 13

ตารางท13ตวอยางการตดตามประเมนผลในระยะตางๆ

องคประกอบ ตวชวด แหลงขอมล

1)กระบวนการปฏบต - มการจดทำาแผนกลยทธ - รายงานแผนกลยทธ

- การสมภาษณบคคลทเกยวของ

- การดำาเนนงานเปนไปตามแนวทาง เชน

จำานวนผปวยทมารบการตรวจคดกรอง

ผปวยทไดรบความร เปนตน

- ฐานขอมลอเลคทรอนกส

- เวชระเบยน

- แบบสมภาษณ

- แบบสอบถาม

2)ผลลพธระยะสน - ความพรอมของระบบ - การสมภาษณบคคลทเกยวของ

- Assessment of chronic

illness care (ACIC)

- ความรของบคลากรทเกยวของในเรอง

การปองกนและจดการโรคไมตดตอเรอรง

- แบบสำารวจบคลากรทเกยวของ

- ปจจยเสยงทางสขภาพและสภาวะแวดลอม

ทเหมาะสมตอการมพฤตกรรมสขภาพทด

- แบบสำารวจ

- การสมภาษณทางโทรศพท


องคประกอบ ตวชวด แหลงขอมล

3)ผลลพธในระยะ

กลาง

- การใชบรการสขภาพ เชน

การนอนโรงพยาบาล การมาใชบรการหอง

ฉกเฉน เปนตน



- แบบสมภาษณ

- คณภาพการดแล - แบบสำารวจ

- Patient assessment of chronic

illness care (PACIC)

- การเขารวมกจกรรมปองกนโรค - แบบสำารวจ

- การเปลยนแปลงดานการจดการตนเอง - แบบสำารวจ

- Self-Management Assessment

Tool for Community Health

Organisation(developed by

Gill and Wilcox)

4)ผลลพธในระยะยาว - ความชกและอบตการณของโรค - ฐานขอมลอเลคทรอนกส

- ความชกและอบตการณของภาวะ

แทรกซอนตางๆ


- คณภาพชวต - แบบสอบถาม

- สถานะทางสขภาพ - การสมภาษณทางโทรศพท

5)การประเมนทาง

เศรษฐศาสตร

- การใชทรพยากรบรการสขภาพทงหมด - ฐานขอมลอเลคทรอนกส


- ตนทนทงหมด - ตนทนตอหนวยของโรงพยาบาล

2.3การพฒนาระบบเทคโนโลยสารสนเทศ

ระบบการจดการโรคไมตดตอเรอรง ตองทำางานประสาน และบรณาการกบหลายหนวยงาน

จำาเปนจะตองมการแลกเปลยนขอมลระหวางหนวยงาน ดงนน ระบบเทคโนโลยสารสนเทศจงมบทบาทสำาคญ

เปนอยางยง จะเหนไดจากการทประเทศตางๆ ไดมการพฒนาระบบเทคโนโลยสารสนเทศเพอนำามาใชในการดแลผปวย

เชน องกฤษ แคนาดา และออสเตรเลย เปนตน โดยเฉพาะในเรองของระบบ electronic health อยางไรกตาม

ยงพบปญหาตางๆ ทเกดขน ไมวาจะเปนในเรอง คาใชจาย ระบบทยงไมตอบสนองการใชงานของผใชงาน และ

ความปลอดภยของขอมลผปวย เปนตน

สวนประกอบสำาคญในการพฒนาระบบ electronic health ทจำาเปนจะตองม

- โครงสรางพนฐานทรองรบ เชน ระบบการเชอมโยงอนเตอรเนต โปรแกรมการใชงานทเหมาะสม

และความพรอมของอปกรณและเครองคอมพวเตอร


- มาตรฐานขอตกลงดานเทคนค เชน การใชขอมลทางคลนกรวมกน

- ความสามารถทจะบงชตวบคคล ไดแก ผปวย และแพทยผดแล

- ความปลอดภยของขอมล

- ความสามารถในการสอสาร แลกเปลยนขอมล หรอใชงานโปรแกรมระหวางระบบหรอสวนตางๆ

ของ electronic health records

- ระบบสารสนเทศทใชชวยการตดสนใจทางคลนก

ทงน สารสนเทศชวยการตดสนใจทางคลนก มประโยชนในการดแลผปวยโรคไมตดตอเรอรง

ดงตอไปน

- เปนระบบชวยเตอน เชน การสงตรวจทางหองปฏบตการตางๆ การนดผปวยทมปญหาดานตางๆ

- วางแผนการดแลรกษา จดระบบกระบวนการดแลผปวย

- ชวยในการตดสนใจระหวางการดแลผปวย ซงไดขอมลแบบ real-time เชน การปรบขนาดยา

การพจารณาปฏกรยาระหวางยา และการสงยา

- การสบคนขอมล

- การประเมนการทำางานของแพทย

หลกการในการดำาเนนการพฒนาระบบการเกบรวบรวมขอมลเปนโครงสรางสำาคญในการพฒนาผลการ

ปฏบตงาน ไดแก

- บรณาการการใชระบบเทคโนโลยสารสนเทศในการรวบรวมขอมลทมในระบบอยแลว หลกเลยงการ

พฒนาระบบเทคโนโลยสารสนเทศใหมทงหมด เพอการเกบรวบรวมขอมลขอมลทสำาคญตามเปาหมาย

- ใชระบบการประเมนผลเพอพฒนากระบวนการใหมประสทธภาพ

- บรณาการกบระบบอนๆ เพอเพมคณภาพในการวดผลการปฏบตงาน วธการหนงทจะเพมคณภาพ

ทางคลนกและประสทธภาพการทำางาน คอ ทะเบยนผปวยทมการใชผปวยเปนศนยกลาง ไมเจาะจง

ทโรคใดโรคหนงโดยเฉพาะ

ระยะท3การปรบระบบบรหารจดการและการดแลรกษา

3.1การจดระบบทมงานใหบรการ

การมทมดแลรกษาทด เปนหวใจสำาคญของการพฒนาคณภาพ ชวยเพมประสทธภาพของการให

บรการ การดแลรกษาผปวยเปนทม จะตองมการกำาหนดบทบาท หนาท ความรบผดชอบในการดแลผปวยสำาหรบ

บคลากรในทม โดยทกคนจะตองมสวนรวม การจดระบบทมงานใหบรการ มเปาหมายทสำาคญ ดงน

- การดแลผปวยโรคเรอรงมความครอบคลม

- มการใชทรพยากรบคคลอยางคมคา

- เพมความพงพอใจของผปวยและบคลากร

- เกดระบบการดแลทไดมาตรฐาน เพมคณภาพและประสทธภาพ

อาจดำาเนนการ ดงน

- กระตนบคลากรใหมความเขาใจแนวคดของการดแลรกษาผปวยเปนทม


- วางแผนการทำางาน โดยเรมจากการศกษาแผนและรายละเอยดของกระบวนการดแลรกษา

ทมอยเดม เชน การตรวจเทาประจำาปของผปวยเบาหวาน มการประเมนวาเปาหมายในการดแล

รกษาผปวยสวนใดทยงไมสามารถบรรล หรอสามารถเปลยนแปลงใหบคลากรทเหมาะสมทำา

- กำาหนด บทบาทหนาทความรบผดชอบของสมาชกในทมงานใหเหมาะสม

- ทดสอบกระบวนการใหมในการดแลผปวย โดยมการใชวงรอบ Plan-Do-Study-Act (PDSA

cycle) เพอการพฒนา เชน จดใหมการประชมเปนประจำา โดยเฉพาะในเรองการทบทวน

กรณศกษาของผปวย การประเมนผลลพธทางคลนก และปรบบทบาทหนาทความรบผดชอบ

ตามความเหมาะสม

ทงน สมาชกในทมควรไดรบการอบรมตามความจำาเปน และควรมการประเมนประสทธภาพของ

ทมงานเปนระยะ

3.2การกำาหนดกลมผปวยทชดเจน

ความเขาใจในเรองของประชากรผปวยทรบผดชอบมความสำาคญ ในกรณทหนวยงานหรอองคกร

ไมมขอมลประชากรผปวยในระบบฐานขอมลอเลคทรอนกส ควรมการจดทำาฐานขอมลดงกลาว เมอสามารถระบ

ผปวยได ควรจะพจารณาถงความเหมาะสมของผใหบรการตอจำานวนผปวย เชน ทำาการศกษา วเคราะหการปฏบตงาน

ในแตละวน สปดาห หรอเดอน วาชวงใดมจำานวนผปวยมากนอยเพยงใด เพอใหงายตอการบรหารจดการ

ทำาใหเกดความสมดลระหวางการใหบรการและความตองการใชบรการ

3.3การจดระบบทสนบสนนผปวยในการมาใชบรการ

การจดระบบทสนบสนนผปวยในการมาใชบรการแตละครง ควรนำาองคประกอบบางสวนของ

CCM มาปรบใช ไดแก

- การจดทำาและบรณาการแผนการรกษา โดยเนนความเขาใจในเรองความตองการของผปวย

และการจดลำาดบความสำาคญของการใหการรกษา

- ความพยายามในการสงเสรมความรใหกบผปวย อาจใชวธ teach-back techniques

เพอประเมนความเขาใจของผปวย

- คำานงถงอยเสมอวาการมารบบรการของผปวยแตละครงเปนกระบวนการหนงททำาใหเกด

ปฏสมพนธระหวางแพทยและผปวยอยางตอเนอง เพอใหผปวยไดรบการบรการทครอบคลม

ความจำาเปนทงหมด อาจมการประเมนโรครวมหรอภาวะซมเศราตางๆ และกระตนใหกลบมา

รบบรการตามนด

3.4การจดทำาแผนการดแลรกษา

แผนการดแลรกษาเปนแผนทมการออกแบบ วางแผนและจดระบบลวงหนาเพอใหการดแลรกษา

เปนไปตามแนวทางปฏบต โดยมการปฏสมพนธกบผปวย ตวอยางของการวางแผนการดแลรกษาทเหนไดชด เชน

การฝากครรภของหญงตงครรภ การวางแผนการดแลรกษา เปนการใหบรการเชงรก และผใหบรการเปนฝายรเรม

ทงน การนดตดตามผปวยโรคเรอรง ควรมขอมลความตองการของผปวย มการกำาหนดความคาดหวงของแพทย

และผปวยในแตละครง เพอเพมประสทธภาพในการบรการ


3.5การจดระบบเพอสนบสนนการดแลตนเอง

คำานยามของ การดแลตนเอง (self-care) การจดการตนเอง (self-management) และการ

สนบสนนการจดการตนเอง (self-management support) มความหมายแตกตางกน(59,62) ดงน

- การดแลตนเอง เปนคำาทมความหมายกวาง การดแลตนเองในชวตประจำาวน ซงอาจมความ

ยากลำาบากในผทมภาวะโรคเรอรง

- การจดการตนเอง เปนกระบวนการในการพฒนาทกษะทจะจดการตนเองในการดำาเนนชวต

ใหสอดคลองกบสภาวะสขภาพ

- การสนบสนนการจดการตนเอง เปนการพฒนาระบบบรการทมองคประกอบทงผปวย ผให

บรการ และระบบสขภาพ โดยมเปาหมายเพอชวยใหผปวยสามารถจดการตนเองได เชน

การจดโปรแกรมหรอกจกรรมตางๆ เพอปรบทศนคต พฒนาทกษะ ใหความสำาคญและมการ

ตดสนใจ กำาหนดเปาหมายรวมกบผปวย ในการจดการตนเอง

การเปลยนแปลงใหผปวยเกดวฒนธรรมในการดแลตนเอง โดยมเปาหมาย ความเชอ ความชอบและ

ขดความสามารถของผปวยเปนศนยกลางของการดแล จำาเปนจะตองทำาใหผปวยตระหนก เกดความร โดยเฉพาะ

ในกลมทมโรครวมหลายโรค สงสำาคญทตองคำานงถงในการพฒนาระบบทสนบสนนใหผปวยสามารถดแลตนเอง

ใหมประสทธภาพ ไดแก

1) สงเสรมใหผปวยเกดความรบผดชอบตอสขภาพของตนเอง และสนบสนนใหผปวยทกรายมสวนรวม

ในการปองกนโรค เชน การออกกำาลงกาย การรบประทานอาหารทเหมาะสม และการเลกบหร เปนตน

2) การจดการตนเองจำาเปนจะตองพฒนาใหครอบคลมทงระบบ ทงน ในระบบสขภาพจำาเปนจะ

ตองมระบบการตอบแทนแกผใหบรการทสนบสนนการจดการตนเองอยางเหมาะสม นอกจากน ตองมการ

จดสรรทรพยากรทเพยงพอในการสนบสนนใหเกดระบบสนบสนนการจดการตนเองของผปวย

3) บคลากรทางการแพทยจำาเปนจะตองไดรบการพฒนาศกยภาพในการสนบสนนผปวยอยางม

ประสทธภาพมากขน ซงตองมการเปลยนแปลงจากเดมทแพทยเปนผตดสนใจ เปนการตดสนใจรวมกน โดยยด

ปจจยดานผปวยเปนหลก

4) ทมงานทำางานกบผปวยในการวางแผนกจกรรม โดยจะตองเขาใจถงความชอบของผปวย และคำานง

ถงวฒนธรรมของผปวย เพอใหกจกรรมการดแลตนเองเหมาะสมสำาหรบผปวย นอกจากน จะตองมการตดตาม

ประเมนผล เพอแกปญหา และกำาหนดเปาหมายใหม

5) ตองมการทำางานรวมกนและประสานงานกนของทมงานผใหบรการดานตางๆ โดยไมตกเปนภาระ

ของแพทยผดแลผปวยเพยงผเดยว

6) รวบรวมทรพยากรทมอยในชมชน สนบสนนและประสานงานกบชมชนของผปวย เพอชวยใหผปวย

สามารถจดการตนเองได

ทงน การพฒนาระบบสนบสนนใหผปวยสามารถจดการตนเอง ความเกยวของกบพฤตกรรม ดงนน

ผเกยวของ ควรมความรความเขาใจทฤษฎทางสงคมทเกยวของ เชน ทฤษฏ Rational choice theory,

Self-regulation model, Trans-theoretical model of change และ Self-determination theory เปนตน

เพอนำาทฤษฏเหลานมาใชเปนกรอบแนวคดในการพฒนากจกรรมทเกยวของ


ปจจบน มหลกฐานเชงประจกษจากหลายการศกษา พบวาระบบทสนบสนนใหผปวยสามารถดแล

ตนเองอยางมประสทธภาพ ชวยทำาใหผลลพธทางคลนกอยางใดอยางหนงดขน อยางไรกตาม ปญหาทพบทสำาคญ

คอ ความซบซอนของโรคไมตดตอเรอรง ซงการพฒนาระบบสนบสนนใหผปวยสามารถดแลตนเอง ทผานมา

เนนเฉพาะโรคใดโรคหนง แตในความเปนจรง ผปวยมกปวยดวยโรคหลายๆ โรค ทำาใหการพฒนามความ

ยงยาก นอกจากน ปญหาการขาดทรพยากร และการทผปวยขาดแรงจงใจในการดแลตนเอง ยงเปนอปสรรคทสำาคญ

ตอการพฒนาระบบ

ตวอยางรปแบบ/เครองมอทสนบสนนการดแลตนเอง ไดแก

• Stanford model(58) เนนทกษะทวไป การตงเปาหมาย การแกไขปญหา การจดการอาการ และการ

ทำากจกรรมกลม

• Flinders model(33) เนนการประเมนและวางแผนการดแลรกษาผปวยเปนรายๆ การปรบเปลยน

พฤตกรรม การตงเปาหมาย

• 5 A’s Behavior Change Model Adapted for Self-Management Support Improvement(59)

• The Health Action Process Approach(60)

โดยวธการปฏบตอาจใชรปแบบของ Motivational interviewing(61) หรอ Health coaching เปนตน

ระยะท4การพฒนาขดความสามารถอยางตอเนองและยงยน

4.1การประเมนผลการดำาเนนงานและการพฒนาอยางตอเนอง

ในการดำาเนนงาน แมจะประสบความสำาเรจ แตไมควรหยดการพฒนา ควรมการประเมนผลลพธ

ทงทางคลนก เงนทน และเปาหมาย เพอใหเกดการพฒนาอยางตอเนอง ตวอยางเครองมอทใช ไดแก Change

Flow Chart(1) ของสถาบน Improving Chronic Illness Care, การใช process mapping เปนตน

4.2ระบบการใหคาตอบแทนเพอสรางแรงจงใจในการดแลรกษาผปวย

ในหลายประเทศ เชน แคนาดา ออสเตรเลย มการสนบสนนการเปลยนแปลงจากระบบการ

รกษาแบบเดมเปนระบบใหม โดยในชวงแรกมการสนบสนนเงนงบประมาณจำานวนหนงในการทำางาน ซง

วธการดงกลาวอาจจะไมยงยนในระยะยาว หากไมมการสนบสนนเงนทนตอเนอง การจดการทจะชวยใหระบบ

คงอยในระยะยาว จำาเปนจะตองบรณาการงานในระบบใหมเขากบงานประจำาททำา การสนบสนนเงนทนทเพยงพอ

อยางตอเนองเปนสงจำาเปน หลายประเทศมการใหเงนสงเสรมแรงจงใจในการทำางานสำาหรบผใหบรการ

หรอผจายในระบบบรการ เชน ประเทศออสเตรเลย เดนมารก ฝรงเศส และองกฤษ เปนตน

ระบบการใหคาตอบแทนเพอสรางแรงจงใจเปนสวนหนงททำาใหการดำาเนนงานเกดความยงยน

อยางไรกตาม ควรมการศกษารปแบบการตอบแทนตามความเหมาะสมของบรบท และควรบรณาการเขากบ

การพฒนาคณภาพของการดแลรกษาตามองคประกอบของรปแบบการดแลโรคเรอรง


3. สรปและขอเสนอแนะ

โรคไมตดตอเรอรงเปนปญหาสำาคญระดบประเทศ โดยจำานวนผปวยมแนวโนมสงขนทกป ดงนน จงมความจำาเปน

ทจะตองจดการปญหาดงกลาวอยางเรงดวน โดยเฉพาะการพฒนาระบบบรการสาธารณสขจากเดม ซงถก

ออกแบบมาเพอใหการบรการโรคทมภาวะเฉยบพลนเปนสวนใหญ ใหสามารถรองรบปญหาโรคไมตดตอเรอรง

ไดอยางมประสทธภาพ ทงนการพฒนาระบบบรการดานโรคไมตดตอเรอรง เพอรองรบผปวยทเพมมากขนจำาเปน

จะตองมนโยบายทสนบสนนและเออตอการจดการโรคเรอรง ระบบเงนทนสนบสนนทเพยงพอ ผใหบรการจะ

ตองมความพรอมตอการเปลยนแปลง และมศกยภาพในการพฒนาโครงสรางทสำาคญ โดยเฉพาะระบบการ

สนบสนนการจดการตนเอง และระบบเทคโนโลยสารสนเทศเขามาชวยในการจดการ ทงน จำาเปนจะตองอาศย

ความรวมมอจากทกภาคสวน ทงในระดบบคคล ชมชน สงคมและประเทศ


เอกสารอางอง

1. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases

2010. Geneva: World Health Organization; 2011.

2. World Health Organization. Global action plan for the prevention and control of

noncommunicable diseases 2013-2020. Geneva: World Health Organization; 2013.

3. Nolte E, McKee M, Knai C editor. Managing chronic conditions: experience in

eight countries. Copenhagen: World Health Organization 2008, on behalf of the European

Observatory on Health Systems and Policies; 2008.

4. Kobayashi A. Launch of a National Mandatory Chronic Disease Prevention Program

in Japan. Disease Management & Health Outcomes. 2008;16(4):217-25.

5. World Bank. Toward a healthy and harmonious life in China: stemming the rising

tide of non-communicable diseases. The world Bank. Beijing: World Bank, Human Development

Unit, East Asia and Pacific Region; 2011.

6. World Health Organization, Global Noncommunicable Disease Network (NCDnet). The

WHO global forum: addressing the challenge of noncommunicable diseases [Internet]. [cited 2013

Jun 14]. Available from: http://www.who.int/nmh/events/global_forum_ncd/forum_report.pdf

7. Improving Chronic Illness Care. The chronic care model [Internet]. [cited 2013 Jun 14].

Available from: http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=The_Chronic_Care_

Model&s=2

8. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with

chronic illness: the chronic care model, Part 2. JAMA. 2002 Oct 16;288(15):1909-14.

9. Ofman JJ, Badamgarav E, Henning JM, Knight K, Gano AD, Jr., Levan RK, et al. Does

disease management improve clinical and economic outcomes in patients with chronic diseases?

A systematic review. Am J Med. 2004 Aug 1;117(3):182-92.

10. Tsai AC, Morton SC, Mangione CM, Keeler EB. A meta-analysis of interventions to

improve care for chronic illnesses. Am J Manag Care. 2005 Aug;11(8):478-88.

11. Zwar N, Harris M, Griffiths R, Roland M, Dennis S, Powell Davies G, et al. A systematic

review of chronic disease management. UNSW Research Centre for Primary Health Care and

Equity, Canberra: Australian Primary Health Care Research Institute (APHCRI); 2006.

12. Adams SG, Smith PK, Allan PF, Anzueto A, Pugh JA, Cornell JE. Systematic review of

the chronic care model in chronic obstructive pulmonary disease prevention and management.

Arch Intern Med. 2007 Mar 26;167(6):551-61.


13. MacAdam M. Frameworks of integrated care for the elderly: a systematic review.

CPRN Research Report 2008. Ottawa: Canadian Policy Research Networks; 2008. [cited 2013 Jun

21]. Available from: http://www.cprn.org/documents/49813_EN.pdf

14. Briggs T. Performance Measurement in Chronic Disease. Calgary, AB: Alberta Heath

Services Calgary Health Region; 2009.

15. World Health Organization. Chronic diseases and health promotion [internet]. [cited

2013 Jun 14]. Available from: http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/part2_ch1/en/

index1.html

16. Improving Chronic Illness Care. About ICIC and Our Work [Internet]. [cited 2013 Jun

10]. Available from: http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=About_US&s=6

17. The Victorian Government Department of Human Services . DHS Primary Health

Branch. Revised chronic disease management program guidelines for primary care partnerships

and primary health care services October 2008. [Internet]. 2013 [cited 2013 Jun 14]. Available

from: http://www.health.vic.gov.au/pch/downloads/cdm_program_guidelines.pdf

18. Delon S, Mackinnon B, Alberta Health CDMAC. Alberta’s systems approach to chronic

disease management and prevention utilizing the expanded chronic care model. Healthc Q.

2009 Oct;13 Spec No:98-104.

19. World Health Organization. Global health observatory data repository

(South-East Asia region) [Internet]. 2013 [cited 2013 Jun 14]. Available from: http://apps.who.

int/ghodata/?region=searo

20. World Health Organization. Noncommunicable Diseases Country Profiles 2011 [Internet].

[cited 2013 Jun 14]. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241502283_

eng.pdf

21. สำานกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ. รายงานภาระโรคและการบาดเจบของประชากร

ไทย พ.ศ. 2552 [อนเทอรเนต]. [เขาถงเมอ 25 ม.ค. 2556]. เขาถงไดจาก: http://www.thaibod.net/en/

report/category/6--2009-.html

22. วชย เอกพลากร บรรณาธการ. รายงานการสำารวจสขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจรางกาย

ครงท 4 พ.ศ. 2551 -2. นนทบร: เดอะ กราฟโก ซสเตมส; 2553.

23. ราม รงสนธ. ปยทศน ทศนาววฒน. การประเมนผล การดแลผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 และ

ความดนโลหตสงของโรงพยาบาลในสงกดกระทรวงสาธารณสขและโรงพยาบาลในสงกดกรงเทพมหานคร

ประจ าป 2555[อนเทอรเนต]. [เขาถงเมอ 1 ก.ย. 2556]. เขาถงไดจาก: http://www.nhso.go.th/download-

file/fund/CRCN_55/3.รายงานวจยฉบบสมบรณ/1.%20รายงานวจยฉบบสมบรณป2555.pdf

24. สำานกนโยบายและยทธศาสตร สำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข. ขอมลสถต [อนเทอรเนต].

[เขาถงเมอ 1 ม.ค. 2555]. เขาถงไดจาก: http://bps.ops.moph.go.th/index.php?mod=bps&doc=5


25. Thai Multicenter Research Group on Diabetes Mellitus. Vascular complications

in non-insulin dependent diabetics in Thailand. Diabetes research and clinical practice. 1994

Aug;25(1):61-9. 26. Rawdaree P, Ngarmukos C, Deerochanawong C, Suwanwalaikorn S, Chetthakul T, Krittiyawong S, et al. Thailand diabetes registry (TDR) project: clinical status and long term vascular complications in diabetic patients. J Med Assoc Thai. 2006 Aug;89 Suppl 1:S1-9. 27. Nitiyanant W, Chetthakul T, Sang AkP, Therakiatkumjorn C, Kunsuikmengrai K, Yeo JP. A survey study on diabetes management and complication status in primary care setting in Thailand. J Med Assoc Thai. 2007 Jan;90(1):65-71. 28. Potisat S, Krairittichai U, Jongsareejit A, Sattaputh C, Arunratanachote W. A 4-Year Prospective Study on Long-Term Complications of Type 2 Diabetic Patients: The Thai DMS Diabetes Complications (DD.Comp.) Project. J Med Assoc Thai. 2013; 96(6):637-43. 29. Holman H, Lorig K. Patients as partners in managing chronic disease. Partnership is a prerequisite for effective and efficient health care. BMJ. 2000 Feb 26;320(7234):526-7. 30. Thonghong A, Thepsittha K, Jongpiriyaanan P, Gappbirom T. Chronic Diseases Surveillance Report, 2011. Weekly Epidemiological Surveillance Report 2013; 44: 145-152. 31. World Health Organization. Global Atlas on cardiovascular disease preven-tion and control [internet]. [cited 2013 Jun 14]. Available from: http://whqlibdoc.who.int/ publications/2011/9789241564373_eng.pdf 32. Tamura K, Tsurumi-Ikeya Y, Wakui H, Maeda A, Ohsawa M, Azushima K, et al. Therapeutic potential of low-density lipoprotein apheresis in the management of peripheral artery disease in patients with chronic kidney disease. Ther Apher Dial. 2013 Apr;17(2):185-92. 33. Flinders University. The Flinders Program [Internet]. [cited 2013 Jun 10]. Available from: http://www.flinders.edu.au/medicine/sites/fhbhru/self-management.cfm 34. Montalescot G, Dallongeville J, Van Belle E, Rouanet S, Baulac C, Degrandsart A, et al. STEMI and NSTEMI: are they so different? 1 year outcomes in acute myocardial infarction as defined by the ESC/ACC definition (the OPERA registry). Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1409-17. 35. Hanchaiphiboolkul S, Poungvarin N, Nidhinandana S, Suwanwela NC, Puthkhao P, Towanabut S, et al. Prevalence of stroke and stroke risk factors in Thailand: Thai Epidemiologic Stroke (TES) Study. J Med Assoc Thai. 2011 Apr;94(4):427-36. 36. Bloom DE, Cafiero ET, Jané-Llopis E, Abrahams-Gessel S, Bloom LR, Fathima S, et al. The Global Economic Burden of Noncommunicable Diseases. Geneva: World Economic Forum; 2011. 37. สำานกงานคณะกรรมการพฒนาการเศรษฐกจและสงคมแหงชาต, กระทรวงสาธารณสข, มหาวทยาลยมหดล. แผนยทธศาสตรสขภาพดวถชวตไทย พ.ศ. 2554–2563 [อนเทอรเนต]. [เขาถงเมอ 1 ก.ย. 2556]. เขาถงไดจาก: http://www.moph.go.th/ops/oic/data/20110316100703_1_.pdf


38. Tatsanavivat P, Thavornpitak Y, Pongchaiyakul C. Comparative effectiveness of three national healthcare schemes in Thailand: in-hospital medical expenses for diabetes and hypertension in 2010. J Med Assoc Thai. 2012 Jul;95 Suppl 7:S254-61. 39. Chatterjee S, Riewpaiboon A, Piyauthakit P, Riewpaiboon W, Boupaijit K, Panpuwong N, et al. Cost of diabetes and its complications in Thailand: a complete picture of economic burden. Health Soc Care Community. 2011 May;19(3):289-98. 40. Nolte E, McKee M. Caring for people with chronic conditions. A health system perspective. Berkshire: Open University Press/McGraw Hill Education; 2008. 41. Ellrodt G, Cook DJ, Lee J, Cho M, Hunt D, Weingarten S. Evidence-based disease management. JAMA. 1997 Nov 26;278(20):1687-92. 42. Leeman J, Mark B. The chronic care model versus disease management programs: a transaction cost analysis approach. Health Care Manage Rev. 2006 Jan-Mar;31(1):18-25. 43. Lorig K, Ritter PL, Pifer C, Werner P. Effectiveness of the Chronic Disease Self-Management Program for Persons with a Serious Mental Illness: A Translation Study. Community Ment Health J. 2013 Jun 8. 44. Jaglal SB, Haroun VA, Salbach NM, Hawker G, Voth J, Lou W, et al. Increasing access to chronic disease self-management programs in rural and remote communities using telehealth. Telemed J E Health. 2013 Jun;19(6):467-73. 45. Singh D, Ham C. Improving care for people with long-term conditions. A review of UK and international frameworks. Birmingham: University of Birmingham, HSMC and NHS Institute of Innovation and Improvement; 2006. 46. Altenhofen, Lutz; Hansen, Leonhard; Starke, Dagmar; Stock, Stephanie. Disease-Management Programs Can Improve Quality of Care for the Chronically Ill, Even in a Weak Primary Care System: A Case Study From Germany. Commonwealth Fund . Nov 3, 2011 47. Singh D. Making the shift: key success factors: a rapid review of best practice in shifting hospital care into the community. Birmingham: University of Birmingham Health Services Management Centre and NHS Institute for Innovation and Improvement; 2006. 48. Thamwipat K, Urapha W. A study on usage behaviors and satisfaction of the public health personnel towards hosxp software and after-sales service of bangkok medical software company limited [internet]. [cited 2013 Jun 14]. Available from: http://www.wseas.us/e-library/conferences/2012/Paris/CICOCOM/CICOCOM-12.pdf 49. Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Evidence on the Chronic Care Model in the new millennium. Health Aff (Millwood). 2009 Jan-Feb;28(1):75-85. 50. Singh D. Transforming chronic care. Evidence about improving care for people with long-term conditions. Birmingham: University of Birmingham Health Services Management Centre; 2005.


51. Si D, Bailie R, Weeramanthri T. Effectiveness of chronic care model-oriented interventions to improve quality of diabetes care: a systematic review. Prim Health Care Res Dev. 2008; 9(1):25–40. 52. Steuten LM, Lemmens KM, Nieboer AP, Vrijhoef HJ. Identifying potentially cost effective chronic care programs for people with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2009;4:87-100. 53. Stellefson M, Dipnarine K, Stopka C. The chronic care model and diabetes management in US primary care settings: a systematic review. Prev Chronic Dis. 2013 Feb;10:E26. 54. Rundall TG, Shortell SM, Wang MC, Casalino L, Bodenheimer T, Gillies RR, et al. As good as it gets? Chronic care management in nine leading US physician organisations. BMJ. 2002 Oct 26;325(7370):958-61. 55. Hardy B, Mur-Veemanu I, Steenbergen M, Wistow G. Inter-agency services in England and The Netherlands. A comparative study of integrated care development and delivery. Health Policy. 1999 Aug;48(2):87-105. 56. Hroscikoski MC, Solberg LI, Sperl-Hillen JM, Harper PG, McGrail MP, Crabtree BF. Challenges of change: a qualitative study of chronic care model implementation. Ann Fam Med. 2006 Jul-Aug;4(4):317-26. 57. Integrating chronic care and business strategies in the safety net. (Prepared by Group Health’s MacColl Center for Health Care Innovation, in partnership with RAND and the California Health Care Safety Net Institute, under Contract No./Assignment No: HHSA2902006000171). AHRQ Publication No. 08-0104-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2008. . 58. Stanford School of Medicine. Chronic Disease Self-Management Program [Internet]. [cited 2013 Jun 10]. Available from: http://patienteducation.stanford.edu/programs/cdsmp.html 59. Improving Chronic Illness Care. 5 A’s Behavior Change Model Adapted for Self-Management Support Improvement [Internet]. [cited 2013 Jun 10]. Available from: http://www.improvingchroniccare.org/downloads/3.5_5_as_behaviior_change_model.pdf 60. Schwarzer R. he Health Action Process Approach (HAPA) [Internet]. [cited 2013 Jun 10]. Available from: http://userpage.fu-berlin.de/health/hapa.htm 61. Schoo AMM. Motivational interviewing in the prevention and management of chronic disease: Improving physical activity and exercise in line with choice theory. The International Journal of Reality Therapy. 2008;27(2):26-29. 62. Diabetes in the UK. Improving supported self-management for people with diabetes; November 2009. [Internet]. [cited 2014 Feb 07]. Available from: http://www.diabetes.org.uk/ Documents/Reports/ Supported_self-management.pdf


การทบทวนวรรณกรรม ·...

Documents

Transcript of การทบทวนวรรณกรรม ·...